Plastiikkakirurgia Erkki Tukiainen ja Sinikka Suominen Kudoskielekkeet rekonstruktiivisen plastiikkakirurgian arkea Kudoskielekkeiden käyttö kirurgiassa on kehittynyt huomattavasti viimeisten vuosikymmenien aikana. Kielekkeitä 1970- ja 1980-luvuilla kehittäneet plastiikkakirurgit kokivat vastustusta, ja kudoskielekkeiden käyttöä pidettiin haitallisena tai vähintään tarpeettomana. Nykyisin niiden merkitys on kiistaton; kaikki operatiiviset alat tarvitsevat ja käyttävät kielekkeitä kudospuutosten rekonstruktiossa tai toiminnan palauttamisessa. M onet kirurgian edistysaskeleet perustuvat verisuonittuneiden kudosten käyttämiseen erilaissa rekonstruktioissa. Näin voidaan hoitaa vammoja ja sairauksia, jotka jäivät aikaisemmin hoidon ulkopuolelle tai joissa ainoa vaihtoehto oli mutiloiva kirurgia, kuten proksimaalinen amputaatio. Elimistön omista kudoksista preparoidut kielekkeet tarjoavat mahdollisuuden suorittaa tapaturman, infektion tai kasvaimen vaatima kudospoisto riittävän radikaalisti. Tämän jälkeen kudospuutos on mahdollista korjata niin, että tärkeät elimet tai kudokset tulevat suojatuiksi. Esimerkiksi tuumorin poiston jälkeen raaja voidaan pelastaa uhkaavalta amputaatiolta ja tarvittava onkologinen jatkohoito toteuttaa ilman haavan paranemisongelmia ja tästä johtuvaa viivytystä (Kim ym. 2004). Plastiikkakirurginen tietämys eri kudoskerrosten ja varsinkin ihon ja lihasten anatomiasta samoin kuin käsitykset kunkin kielekkeen käyttöaiheista ovat tarkentuneet. Enää ei riitä, että kudospuutos täytetään. Pyrkimyksenä on korvata puutosalue sellaisella kudoksella, joka ominaisuuksiltaan ja koostumukseltaan muistuttaa mahdollisimman hyvin puuttuvia kudoksia. Poistettu verisuoni tai hermo voidaan usein rekonstruoida. Puuttuva lihastoiminto voidaan Duodecim 2007;123:987 97 korvata jännerekonstruktiolla tai -transpositioilla tai mikroneurovaskulaarisella lihaskielekkeellä (Wechselberger ym. 2006). Tällöin siirretyn lihaksen hermo yhdistetään puutosalueella olevaan motoriseen hermoon, jolloin siirretty lihas alkaa toimia. Lisäksi lopputuloksen tulee olla kosmeettisesti hyväksyttävä. Ihokielekkeiden väri, konsistenssi ja karvoitus pyritään ottamaan huomioon ottokohtaa valittaessa. Leikkauksen onnistumisen edellytykset Mikrokirurginen kielekerekonstruktio on aina pitkä ja vaativa leikkaus. Siihen liittyvät komplikaatiot ja riskit, kuten tromboosi, vuoto ja infektio, on aina punnittava huolellisesti. Myös kielekkeen ottokohtaan aiheutuva haitta on suhteutettava kielekkeellä hoidettavaan puutokseen. Leikkaustekniikan paranemisen lisäksi hoidon muutkin osa-alueet ovat kehittyneet huomattavasti. Nämä kehitysaskeleet liittyvät potilaiden valintaan, toimenpiteen valmisteluun, leikkauksen aikaiseen anestesiaan sekä postoperatiiviseen hoitoon ja seurantaan. Mikrokirurginen leikkaus vaatii aina kokeneen anestesiatyöryhmän sekä asiantuntevan jälkihoidon ja seurannan. Leikkauksen aikana ja välittömässä leik 987
Taulukko 1. Viitteet kielekkeen vakavasta verenkiertohäiriöstä. Laskimoverenkierron häiriössä kieleke muuttuu tummaksi viilenee alkaa turvota vuotaa tummaa laskimoverta Valtimon tukkeuduttua kieleke muuttuu kalpeaksi ja viileäksi ei vuoda neulanpistosta tärkeämmäksi. Aikaisemmin plastiikkakirurgi täytti syntyneen kudospuutoksen usein jälkeenpäin. Nykyisin hän on alusta alkaen mukana työryhmässä suunnittelemassa hoitoa ja tekemässä haavan revisiota tai laajaa kasvaimen poistoa niin, että rekonstruktio voidaan suunnitella optimaaliseksi vastaamaan poistettua kudosta komponenteiltaan, mitoiltaan ja ulkonäöltään. kauksenjälkeisessä vaiheessa on huolehdittava, että kudossiirteiden verenkierto-olosuhteet pysyvät optimaalisina. Esimerkiksi kipu, alhainen ruumiinlämpö, matala verenpaine, riittämätön sydämen minuuttitilavuus tai hyytymishäiriöt altistavat kielekkeen verenkierto-ongelmille ja menettämiselle. Leikkauksen jälkeen kudossiirteen verenkiertoa seurataan tunneittain. Rutiinimenetelmänä on verenkierron kliininen tarkkailu (kapillaarireaktio, väri, lämpötila, neulanpisto). Tarvittaessa käytetään koneellisia tutkimustapoja, joita ovat mikrodialyysi (Papp ym., tässä numerossa), kudoksen happiosapaineen mittaus sekä dopplerkaikututkimus. Näitä käytetään varsinkin silloin, kun kielekettä ei ole helppoa tarkastella kliinisin menetelmin. Taulukossa 1 on esitetty löydökset, jotka voivat ennakoida kielekkeen menettämistä. Jos kielekkeen verenkierrossa havaitaan häiriöitä, leikkaus on tehtävä viivyttelemättä ongelman korjaamiseksi. Tavallisin syy verenkierto-ongelmiin on anastomoosissa oleva hyytymä. Myös mekaaniset syyt kuten kiertyminen, kiristys tai hematooma kielekkeen suonten ulkopuolella voivat aiheuttaa verenkierron vajauksen. Kudoskielekkeiden ja mikrovaskulaaristen rekonstruktioiden aiheet ja ajoitus ovat laajentuneet ja selkiytyneet. Nykyisin hoidetaan kudospuutoksia päälaelta jalkaterään. Potilaiden ikä vaihtelee vastasyntyneistä vanhuksiin (Serletti ym. 2000, Ozkan ym. 2005, Lin ym. 2006). Toisaalta osa kudospuutoksista voidaan hoitaa myös uusilla menetelmillä (esim. V.A.C. ) (Juutilainen ym., tässä numerossa), joita on mahdollista yhdistää mikrokirurgisiin menetelmiin. Yhteistyö eri erikoisalojen kanssa tulee yhä Kielekkeiden valitseminen Tiedot ihon ja ihonalaisen kudoksen sekä lihasten verisuonten anatomiasta ja fysiologiasta ovat lisääntyneet ja tarkentuneet. Lihasten ja ihon verenkierron anatomiaa ja fysiologiaa on selvitetty tarkoin anatomisin dissektioin (kuvat 1 ja 2) (Mathes ja Hansen 2005). Ihon ja ihonalaisen kudoksen verisuonet kulkevat joko lihasvälikalvoista (septokutaaniset suonet) tai suoraan lihasten lävitse (muskulokutaaniset suonet). Näitä lihasvälikalvoa läpäiseviä suonia sanotaan perforanteiksi. Ne ovat yhteydessä toisiinsa ihonalaisen verisuonipunoksen kautta. Näin yksi perforantti voi suonittaa oman alueensa lisäksi myös lähialuetta. Tästä syystä yhden tai useamman viereisen perforantin alue voidaan dissektoida kielekkeeksi, joka sisältää ihoa, subkutaanikudosta ja usein myös lihaskalvon. Yhden perforantin suonittamaa ihoaluetta sanotaan angiosomiksi. Niitä on arvioitu olevan ihmisellä yli 300. Kielekemenetelmien kehittymisen myötä ihon ja subkutaanikerroksen verenkierron tutkiminen ja etenkin perforanttisuonien tarkka paikantaminen ennen leikkausta on tullut tärkeäksi. Perforanttisuonien sijainnissa ja niiden yhtymisessä suurempiin, syvempiin suonirunkoihin esiintyy suuria anatomisia vaihteluita. Kielekeleikkausta suunniteltaessa perforanttisuonet pyritään paikantamaan käyttäen dopplertutkimusta, tietokonetomografiaa, magneettiangiografiaa tai lämpökuvausta (lämpökamera). Verisuonien tarkka paikantaminen mahdollistaa leikkauksen yksilöllisen suunnittelun ja»free style» kielekkeiden kehittämisen tavanomaisten kielekkeiden vaihtoehdoiksi. Kielekkeen valintaan vaikuttavia tekijöitä on 988 E. Tukiainen ja S. Suominen
Tyyppi I Tyyppi II Tyyppi III Tyyppi IV Tyyppi V Musculus tensor fasciae latae Musculus gracilis Musculus gluteus maximus Musculus sartorius Musculus latissimus dorsi Kuva 1. Lihaskielekkeiden luokittelu verenkierron perusteella, Mathes Nahain mukaan Tyyppi A Tyyppi B Tyyppi C Kuva 2. Faskiokutaanisten kielekkeiden verenkierto Mathes Nahain mukaan. esitetty taulukossa 2. Kieleke valitaan niin, että se sisältää leikkauskohteesta puuttuvia kudoskomponentteja, kuten ihoa, subkutaanikudosta, faskiaa, lihasta, jännettä, hermoa tai luuta tai näiden yhdistelmiä. Kudossiirteen valintaan vaikuttavat kudospuutoksen sijainti, koko ja muoto, tarve jonkin toiminnon palauttamiseen (jänne, lihas) sekä se, pyritäänkö siirteen käytöllä samalla myös infektion torjumiseen tai luutumisen edistämiseen ja onko tarkoituksena antaa sädehoitoa leikkauksen jälkeen. Jos tavoitteena on alueen tai raajan verenkierron parantaminen, se tulee ottaa huomioon kielekettä valittaessa. Esimerkiksi iskeemisen alaraajan kudospuutoksen korjauksessa voidaan Kudoskielekkeet rekonstruktiivisen plastiikkakirurgian arkea käyttää kielekettä, jonka verenkierto on vilkas ja joka siten auttaa osaltaan pitämään verisuoniohitusta (esim. femoropedaalinen valtimo-ohitus) avoinna. Joskus kieleke valitaan niin, että sen valtimo toimii samalla raajan valtimosiirteenä. Kyynärvarsikielekkeen värttinävaltimo voi korvata esimerkiksi traumassa vaurioituneen valtimon. Lihaskielekkeitä valittaessa otetaan huomioon lihaksen koko ja muoto, varren pituus, läpimitta ja varren valtimon mahdollinen verisuonisairaus. Lisäksi huomioidaan perustaudin ja kielekeleikkauksen vaatimukset leikkausasennon suhteen sekä lihaksen poistosta aiheutuva haitta (voiman tai liikkeen rajoitus) sekä muut otto 989
Taulukko 2. Kudoskielekkeen valintaan vaikuttavat tekijät. Kudospuutoksen etiologia, sijainti, koko ja syvyys Rekonstruoitavat kudoskomponentit (iho, subkutaanikerros, faskia, lihas, luu) Ympäröivän kudoksen laatu (infektio, tulehdus, sädehoito) Paikallisen verenkierron tila (diabetes, verisuonisairaus) Haavan paranemisedellytykset Käytettävissä olevat ottokohdat, vartalon muoto Potilaan yleistila (kardiovaskulaarinen tila) Potilaan ikä (kasvuikäiset, vanhukset) kohdan komplikaatiot (esim. tyrän riski, kun suoraa vatsalihasta otetaan kielekkeeksi). Myös kielekkeen ottokohtaan syntyvä puutos ja arpi otetaan huomioon kielekettä valittaessa. Esimerkiksi ns. kiinalaisen kyynärvarsikielekkeen (radial forearm flap) käyttö akillesalueen puutoksen hoidossa tarjoaa erinomaista liukukudosta ja ihoa paljaan tai rekonstruoidun jänteen peitoksi, mutta ottokohtaan ranteen volaaripuolella jää helposti häiritsevä ihonsiirtoarpi, joka on esteettisesti haittaava ja vaikeasti peitettävissä (taulukko 3). Toisaalta se on varsin luotettava kieleke, sen verenkierto on muuttumaton, eikä valtimosairaus yleensä vaikeuta ratkaisevasti kielekkeen käyttöä. Se on edelleen Taulukko 3. Tavallisimmat käytössä olevat mikrokirurgiset kielekkeet. Ihon ja subkutaanikerroksen kielekkeet kyynärvarsikieleke (radial forearm flap, RFA) anterolateraalinen reisikieleke (anterolateral thigh flap, ALT) olkavarsikieleke (lateral arm flap) skapulaarikieleke nivuskieleke (groin flap) Lihaskielekkeet latissimus dorsi gracilis tensor fasciae latae rectus abdominis Luukielekkeet pohjeluu suoliluun harjun etuosa lapaluun ulkoreuna Muut varvassiirre vatsapaita ohutsuoli amputoidusta raajasta saatava kieleke käytössä esimerkiksi eräissä pään ja kaulan tuumoreiden korjauksessa, jolloin tarvitaan ohutta, muotoiltavaa ja luotettavaa kielekettä. Siihen kuuluvat suonet, valtimo ja laskimot, ovat läpimitaltaan riittävän suuria ja varsi on pitkä Avomurtumien hoito Vaikeat avomurtumat hoidetaan ortopedin ja plastiikkakirurgin yhteistyöllä tapaturmakeskuksissa, joissa on riittävä päivystysvalmius. Suuren vammaenergian aiheuttama avomurtuma edellyttää aina päivystysleikkausta. Haava puhdistetaan kirurgisesti, tehdään tarvittaessa lihaskalvojen halkaisut (faskiotomiat) ja kiinnitetään murtuma. Sääri- ja reisiluun diafyysin murtumien kiinnityksessä käytetään nykyisin yhä useammin kairattua ydinnaulaa. Ydinnaulaus edellyttää leikkauksen tekemistä 6 8 tunnin kuluessa vammasta ja varmuutta asianmukaisesta, radikaalista haavakirurgiasta; likaa, vierasesineitä tai kuollutta kudosta ei saa jäädä haavaan komplikaatioita aiheuttamaan. Ulkoista kiinnitystä käytetään eräissä niveleen ulottuvissa tai metafyysialueen murtumissa, vaikeasti kontaminoituneissa vammoissa tai tilanteissa, joissa potilaan muut vammat tai huono yleistila eivät salli muiden menetelmien käyttöä (kuvat 3 ja 4). Näissäkin tapauksissa haavakirurgia, faskiotomiat ja murtuman stabilointi ovat välttämättömiä lisävahinkojen estämiseksi (»damage control surgery»). Vammaa seuraavina tunteina erityisesti lihakset turpoavat. Tähän on varauduttava tekemällä tarvittaessa vamma-alueelle kaikkien lihasaitioiden faskiotomia ja riittävä ihon pitkittäinen avaus. Faskia-aitio-oireyhtymä kehittyy nopeasti nuorille, lihaksikkaille miehille, ja sen oireet (lihasten iskeeminen kipu ja pareesi) voivat jäädä huomaamatta, varsinkin jos potilas on tajuton tai hänellä on epiduraalipuudutus. Avomurtumissa haava jätetään tavallisesti sulkematta, koska kiristyksellinen sulku voi johtaa kudoskuolioon ja infektioon. Ensivaiheessa haava pidetään kosteana ja tarvittava kielekerekonstruktio tehdään seuraavien päivien aikana (taulukko 4). Nykyisen käsityksen mukaan faskiokutaaniset ja lihaskielekkeet ovat yhtä hy 990 E. Tukiainen ja S. Suominen
A B C D E Kuva 3. Proksimaalisen avosäärimurtuman hoito. A) Tilanne haavanpuhdistusleikkauksen jälkeen. B) Luupuutos korjattu suoliluun harjusta otetuilla mikrovaskulaarisella siirteellä, hohkaluusiirteillä ja lyhentämällä. C) Pehmytkudospeittona mikrovaskulaarinen m. latissimus dorsi kieleke, jonka päälle levitetään ihonsiirteet. D) Sääriluun lyhennys ja proksimaalinen kulmavirhe korjataan Ilizarovin menetelmällä. Venytys tehtiin vamma-alueen alapuolelta. E) Lopputilanne. A B Kuva 4. A) Kyynärvarren avomurtuma, jossa on sekä luu- että pehmytkudospuutos. B) Tilanne puhdistusleikkauksen jälkeen. C) Pohkeesta nostetaan iho-lihaskielekettä, jossa on pohjeluun keskiosa ja perforantin varassa ihosaareke. D) Kieleke paikallaan kyynärvarressa. C D viä kudospeitteitä avomurtumissa (luutuminen, infektiot, kielekkeiden onnistuminen ym.), ja kieleke valitaankin puutoksen koon ja muodon perusteella (Yazar ym. 2004). Myös tarvittavan kielekkeen verisuonivarren pituus ja läpimitta sekä ottokohtaan syntyvä mahdollinen haitta vaikuttavat valintaan. Pintakudosten laajoihin puutoksiin käytetään faskiokutaanisia kielekkeitä, ja syvät ontelot täytetään mieluiten lihaskielekkeillä. Puutoksen peittämiseen tarvittava kudos valitaan puutosalueen koon ja paikan mukaan siten, että ensin harkitaan paikallista, Kudoskielekkeet rekonstruktiivisen plastiikkakirurgian arkea sitten varrellista ja lopulta mikrokirurgista kielekettä. Pirstaleiseen avomurtumaan liittyviä pehmytkudos- ja luupuutoksia sekä uhkaavaa luutumishäiriötä voidaan hoitaa torakodorsaalisuonistoon perustuvilla kielekkeillä. Ne voivat sisältää ihoa ja subkutaanikudosta, latissimus dorsi- tai serratuslihasta sekä lapaluun lateraalireunan luun (Lin ym. 2006). Tämä verisuonittunut luukappale voi olla 1 x 2 x 8 10 cm:n kokoinen, ja sen on todettu nopeuttavan pirstalemurtuman luutumista. 991
Taulukko 4. Tavallisia kielekerekonstruktioiden aiheita. Rintarekonstruktio varrellinen latissimus dorsi kieleke mikrokirurgiset vatsakielekkeet (TRAM, DIEP tai SIEA) Säären avomurtumat varrelliset: gastrocnemius-, soleus- ja suralis kielekkeet Suusyöpä (paikalliset kielekkeet, ALT, kyynärvarsikieleke, pohjeluu) Akillesalue (suralis, kaksikantainen ihokieleke, ALT-mikro, gracilis) Polviproteesin haavakomplikaatiot Lantion alueen painehaavat Ihosyövät; paikalliset kielekkeet Kasvohermohalvaus, hartiapunosvaurio, toiminnalliset lihaskielekkeet Pehmytkudossarkoomat Alaraajan replantaatiot ja amputaatiotyngän korjaukset Yläraajan vammoihin verrattuna alaraajan traumaattiset amputaatiot ovat harvinaisia. Niiden syynä on tavallisesti murskavamma, kun taas terävät irti leikkautumiset ovat harvinaisia. Pehmytkudosta ja luuta murskaantuu laajasti, ja replantaatio johtaa huomattavaan lyhentymiseen ja raajojen väliseen pituusepäsuhtaan. Siksi replantaatio on harvoin aiheellinen näissä vammoissa. Poikkeuksena ovat molemminpuoliset traumaattiset sääriamputaatiot (Tukiainen ym. 1999), jolloin lyhentymä voidaan sallia molemmissa alaraajoissa tai vain yksi raaja on mahdollista pelastaa. Viimeksi mainitussa tapauksessa voidaan parempi raaja istuttaa parempaan tynkään ja tarvittaessa myös ristikkäin (ns. heterotooppinen replantaatio). Toisinaan tyngän pituutta voidaan lisätä amputaation yhteydessä plastiikkakirurgisella kielekerekonstruktiolla. Trauman tai tuumorin vuoksi tehty amputaatio saattaa johtaa tilanteeseen, jossa luun pituus olisi riittävä mutta pehmytkudospeitto jää huonoksi. Tällöin tyngän pituus voidaan säilyttää kielekerekonstruktiolla. Murskaantunut, replantaatioon kelpaamaton raaja tai tuumorin takia amputoidun raajan distaaliosa saattaa tarjota hyvän mikrokirurgisen kielekkeen tyngän peitoksi. Kroonisissa amputaatiotyngän pehmytkudosongelmissa (infektio, arvet, fistelit) voidaan pehmytkudosrekonstruktio tehdä käyttäen mikrokirurgista latissimus dorsi- tai ALT-kielekettä (kuva 5) (Tukiainen ym. 2002). Tavallisesti on kyse polvinivelen säilyttämisestä, kun reisiamputaatio on uhkaamassa ilman pehmytkudoskorjausta. Luupuutosten hoito Luupuutosten etiologiana on trauma, infektio, tuumorin poisto, synnynnäinen puutos tai synnynnäinen valenivel. Yli 4 6 cm:n luupuutosta pidetään yleisesti mikrokirurgisen luusiirteen käytön aiheena, koska tavanomaiset menetelmät eivät johda luutumiseen tai hoito kestää liian kauan, varsinkin jos raajan verenkierto tai A B C Kuva 5. Reisitynkä ja latissimus dorsi kieleke. A) Huonosti parantunut säären amputaatiotynkä diabeetikolla. B) Potilaalle on tehty haavanpuhdistusleikkaus, peitto mikrokirurgisella latissimus dorsi iho-lihaskielekkeellä ja anastomoosit on tehty polven yläpuolelle, jossa on avoimet suonet. C) Tilanne vuoden kuluttua. 992 E. Tukiainen ja S. Suominen
alueen pehmytkudospeitto ovat huonot (Yazar ym. 2004). Pitkien luiden diafyysipuutosten hoidossa käytetään pohjeluusiirrettä joko yksinkertaisena (olkaluu, kyynärluu, värttinäluu ja usein sääriluu) tai joskus kaksinkertaisena (reisi- tai sääriluu) (Kremer ym. 2006). Isojen, kantavien luiden metafyysialueen tai nivelen seudun puutoksissa käytetään myös mikrokirurgista suoliluun harjun siirrettä. Myös Ilizarovin menetelmä, asteittainen luunpidennystekniikka, on käytössä. Se voidaan tarvittaessa yhdistää muihin menetelmiin. Tavallisimmin hoidetaan pehmytkudospuutos lihas- tai faskiokutaanisella kielekkeellä ja pehmytkudostilanteen rauhoittumisen jälkeen aloitetaan luupuutoksen korjaus»bone transport» menetelmällä, jolloin luun alkuperäinen pituus säilytetään ja luusegmenttiä siirretään puutoksen ylä- tai alapuolelta 0,5 1 mm päivässä. Venytyskohtaan muodostuu uutta luuta, ja puutos saadaan vähitellen kurotuksi kiinni. Kasvojen luupuutoksissa käytetyimpiä kielekkeitä ovat pohjeluu ja suoliluun harju, mutta yläleuan defekteissä myös lapaluu voi olla käyttökelpoinen. Kaikkiin luukielekkeisiin voidaan ottaa mukaan myös lihasta tai ihoa, mieluummin kukin kudoskomponentti oman perforanttinsa varassa, jotta komponentit on helpompi asetella oikeille paikoilleen kolmiulotteisesti. Avaskulaarinen luunekroosi on yksi mikrokirurgisten luusiirteiden käytön aihe. Luunekroosit havaitaan nykyisin aikaisempaa varhaisemmin magneettikuvauksella, ja ne ovat osoittautuneet luultua yleisemmiksi. Valituissa tapauksissa luunekroosi hoidetaan vaskulaarista luusiirrettä käyttäen. Reisiluun pään avaskulaarisessa nekroosissa pää tyhjennetään hohkaluusta, ja tilalle asetetaan hohkaluusiirrettä sekä saman raajan säärestä otettu mikrovaskulaarinen pohjeluusiirre, joka viedään ison sarvennoisen alapuolelta reisiluun kaulan kautta reisiluun päähän. Telaluun avaskulaarinen nekroosi voidaan tarvittaessa hoitaa suoliluun harjusta otettua mikrovaskulaarista siirrettä käyttäen, jolloin kokoon painuva telaluu korvataan elävällä luukappaleella. Samalla on tehtävä nilkan jäykistys, mutta pituus säilytetään. Kudoskielekkeet rekonstruktiivisen plastiikkakirurgian arkea Luutuumoreiden hoidossa tarvitaan joskus pehmytkudoskielekkeitä, jos radikaalin resektion jälkeen tuumoriproteesi tai allografti jää vaille kunnollista pehmytkudospeittoa. Alaraajan iskemiaan ja diabetekseen liittyvät kudospuutokset Iskeemisen alaraajan kudospuutosten korjaaminen edellyttää hyvää yhteistyötä verisuoni- ja plastiikkakirurgian välillä. Pieni osa kriittiseen alaraajaiskemiaan liittyvistä kudospuutoksista vaatii parantuakseen sekä valtimorekonstruktion että mikrovaskulaarisen kudoskielekkeen. Iskemian tai neuropatian aiheuttama perifeerinen haava vaatii parantuakseen peiton elävällä kudoksella. Tavanomaiset paikalliset tai varrelliset kielekkeet eivät kuitenkaan tavallisesti menesty näissä huonosti verisuonittuneissa raajoissa. Tällöin ainoa vaihtoehto proksimaaliselle amputaatiolle on yhteisleikkaus, jossa tehdään sekä femorodistaalinen verisuoniohitus että mikrovaskulaarinen kielekerekonstruktio (kuva 6). Potilaan sopivuus toimenpiteeseen on erityisen tärkeä seikka. Huono yleistila (ASA-luokka III tai IV), yli 10 cm:n läpimittainen haava sekä kantaluun osteiitti näyttivät ennustavan amputaatiota HYKS:n aineistossa (Tukiainen ym. 2006). Vatsanpeitteiden puutokset Vatsanpeitteiden puutokset ovat seurausta infektioista, tuumorin poistoista tai vatsan alueen katastrofeista. Viimeksi mainittujen seurauksena vatsaonteloa ei ole voitu sulkea, viskeraaliset elimet on peitetty ihosiirteillä ja on kehittynyt jättityrä. Vatsanpeitteiden puutosten korjauksessa käytetään omia kudoksia ja tarvittaessa tekomateriaaleja (erilaiset verkot), jos puutos ei ole suljettavissa haavan reunoja lähentämällä. Vatsanpeitteiden faskiakerrosten diskisio (»component separation» tekniikka) ja lähikielekkeet ovat ensimmäiset vaihtoehdot. Jos ne eivät ole käytettävissä tai jos ne eivät riitä peittämään puutosaluetta, voidaan käyttää mikrokirurgista kielekettä. Tavallisesti käytetään reiden etulateraaliosista otettavaa tensor fasciae latae (TFL) 993
A B C D Kuva 6. A) Iskeeminen kuolio diabeetikon jalkaterässä pienamputaation revision jälkeen. B ja C) Potilaalle on tehty femorodistaalinen verisuoniohitus laskimosiirteellä, joka on yhdistetty suoraan latissimus dorsin valtimoon. Lihas peittää puutoksen. D) Lopputilanne kolmen kuukauden kuluttua. kielekettä, joka sisältää lihaksen, faskiaa, subkutaanikerrosta ja ihoa. Kieleke voi olla jopa 35 40 cm pitkä ja 20 25 cm leveä. Se voidaan ottaa selkä- tai kylkiasennossa, eikä sen otosta jää merkittävää toiminnallista haittaa (kuva 7). Funktionaalisena kielekkeenä on käytetty neuromikrovaskulaarista latissimus dorsi iho-lihaskielekettä, jonka hermo on yhdistetty vatsanpeitteiden motoriseen hermohaaraan. Lihas supistuu, kun vatsalihakset supistuvat. Rekonstruktiometetelmän valintaan vaikuttavat potilaan yleistila ja perussairaudet, puutosten koko ja sijainti, käytettävissä olevat menetelmät ja infektioriski. Kontaminaatiotapauksissa (fistelit, stooma) on usein viisasta välttää vierasesineiden (verkko) käyttöä ja valita menetelmä, jossa rekonstruktio tehdään käyttäen riittävän vahvaa ja elinkykyistä omaa kudosta. Korjausleikkauksen ajoitus, sulkumenetelmän valinta ja mahdolliset muut samanaikaiset (fistelien tai avanteiden vaatimat) toimenpiteet edellyttävät hyvää yhteistyötä gastrokirurgin kanssa (Nozaki ym. 2005) Rintakehän seinämän puutokset Rintaontelon seinämän puutokset ovat tavallisesti infektion, tuumorin tai sädehoidon aiheuttamia. Infektiossa ja osteoradionekrooseissa kelvoton kudos poistetaan, tarvittaessa toistetulla puhdistusleikkauksella. Tuumoritapauksissa puutos syntyy siten, että kaikki rintakehän kerrokset poistetaan radikaalisti riittävän tervekudosmarginaalin saavuttamiseksi. Resekoitu rintakehän seinämä saadaan tukevaksi käyttämällä polypropyleeniverkkoa ja kylkiluusiirteitä. Stabiloitu rintakehän seinämä peitetään kielekkeellä (Knoetgen ym. 2005). Rintalastan alueen puutokset ovat tavallisesti seurausta sternotomian jälkeisestä infektiosta tai kondrosarkooman resektiosta. Alueen korjauksessa käytetään ensisijaisesti vasikielekkeitä kuten rintalihasta, leveää selkälihasta tai vatsapaitaa. Kookkaat lateraaliset, torakoabdominaaliset tai»fore quarter» amputaation jälkeen ilmenevät puutokset voidaan peittää isolla mikrovaskulaarisella TFL-kielekkeellä (kuva 8). A B C Kuva 7. A) Rintalastan kondrosarkooma on poistettu radikaalisti. B) Stabiliteetti on saavutettu käyttämällä kaksinkertaista verkkoa ja luusementtiä. C) Pehmytkudosrekonstruktio tensor fascia latae kielekkeellä 994 E. Tukiainen ja S. Suominen
A B C Kuva 8. A) Vatsanpeitteiden puutos tuumorin poiston jälkeen. B) Potilaalle on tehty rekonstruktio mikrokirurgisella tensor fasciae latae kielekkeellä ja anastomoosit nivuksen suoniin. C) Ihonsiirre kielekkeen ottokohdassa. Tähän voidaan ottaa mukaan suora tai ulompi reisilihas, jos tarvitaan lihaskudosta täyttämään empyeman jälkeen pleuraonteloa tai peittämään suljettua fistelialuetta (Tukiainen ym. 2003). Rintarauhasen rekonstruktiot on esitetty toisaalla tässä numerossa (Jahkola ym.). Pään ja kaulan puutokset Pään ja kaulan ihossa esiintyy runsaasti erityyppisiä kasvaimia, ja vaikka iäkkäillä ihon ylimäärä saattaa sallia suurenkin puutoksen suoran sulun, joudutaan usein käyttämään paikallisia transpositio- tai rotaatiokielekkeitä riittävän marginaalin varmistamiseksi. Kasvojen alueella esteettinen tulos on luonnollisesti tärkeää, minkä vuoksi pyritään käyttämään lähialueen kudoksia, jotta ihon väri pysyisi yhtenäisenä. Esimerkiksi nenän alueella on vähän ylimääräistä ihoa ja paikalliset vaihtoehdot ovat edelleen parhaita, jos puutos ei ole suuri. Kaksiliuskainen kieleke tai Rintalan»advancement»-kieleke nenänselästä ovat käyttökelpoisia. Isompiin puutoksiin voidaan käyttää varrellisia kielekkeitä otsasta, leuan alta (submentaalikieleke), kaulasta (supraklavikulaarikieleke) tai rintakehästä (deltopektoraalikieleke). Submentaalikieleke on työläs preparoida mutta käyttökelpoinen. Se voidaan nostaa joko fasiaalisuonien varassa tai retrogradisesti nasolabiaalisuonten varassa, jolloin se yltää koko posken ja nenänkin alueelle. Laajojen syöpäresektioiden jälkeisessä hoidossa mikrokirurgiset kielekkeet ovat vakiinnuttaneet asemansa, nimenomaan suuontelon, nielun ja silmäkuopan alueiden (Thoma ja Levis 2005) sekä kallonpohjan kasvaimia (Gullane ym. 2005) hoidettaessa (kuva 9). Tämän alueen rekonstruktiot ovat niin moninaisia, että niitä A B Kuva 9. Tuumorin poiston jälkeinen rekonstruktio mikrovaskulaarisella ALT-kielekkeellä. Kudoskielekkeet rekonstruktiivisen plastiikkakirurgian arkea 995
A B Kuva 10. Sama kieleke voidaan nostaa eri tavoilla. Anterolateraalinen reisikieleke (ALT) A) perforanttikielekkeenä, B) muskulokutaanisena, C) jaettuna kahden perforantin varaan ja D) toiminnallisena motorisesti hermottuneena kielekkeenä. C D ei voi tässä käsitellä yksityiskohtaisesti. Pään ja kaulan rekonstruktiossa tarvitaan usein ohutta joustavaa kudosta, ja kyynärvarsikieleke on käytetyin ratkaisu tällä alueella. Anterolateraalinen reisikieleke on viime vuosina tullut kuitenkin suositummaksi monimuotoisuutensa (kuva 10) ja ottokohdan edullisuuden takia. Silmäkuopan tai kallon peittämisessä ohut iso lihaskieleke ja ihonsiirto antavat hyvän, ohuen, alustastaan liikkumattoman peitteen. Luupuutoksissa käytetyimpiä ratkaisuja ovat verisuonittunut pohjeluu tai suoliluun harja. Pään ja kaulan tuumoritapauksissa potilaat ovat usein monisairaita. On hyvä pitää mielessä rekonstruktiiviset tikapuut ja myös paikalliset vaihtoehdot, esimerkiksi ohimolihas, nasolabiaalikielekkeet ja submentaalikieleke sekä tietysti tavanomainen varrellinen rintalihas (taulukko 4). Toiminnalliset lihassiirteet Ensimmäiset toiminnalliset lihassiirteet on tehty kasvohermohalvauspotilaille ja Volkmannin kontraktuuran jälkeen kyynärvarren alueelle y d i n a s i a t Paikalliset tai mikrokirurgiset kudoskielekkeet ovat rutiinikäytössä monien kudospuutosten korjauksessa. Ihon ja ihonalaisen kudoksen verenkierron selvittäminen ja perforanttisuonien paikantaminen luovat perustan nykyaikaisten iho-subkutiskielekkeiden valinnalle. Kieleke pyritään valitsemaan niin, että se sopii ominaisuuksiltaan hyvin puutosalueella ja että ottokohtaan syntyvä haitta on vähäinen ja suhteessa hoidettavaan puutokseen. Usein kieleke voidaan nostaa puutoskohdan lähialueilta kielekkeeseen tulevien suonten varassa. Jos tämä ei ole mahdollista, turvaudutaan mikrokirurgisiin siirteisiin, jolloin kieleke nostetaan etäämpää ja sen laskimo ja valtimo ommellaan vastaanottaviin suoniin. 996 E. Tukiainen ja S. Suominen
sormien koukistuksen aikaansaamiseksi. Pysyvän kasvohermohalvauksen hoidossa paras tulos saavutetaan kaksivaiheisella leikkauksella, jossa terveen puolen kasvohermosta uhrataan muutama poskihaara ja näihin kiinnitetään suralishermosiirre, joka tunneloidaan sairaalle puolelle. Noin puolen vuoden kuluttua hermo on kasvanut siirteen läpi, ja toisessa leikkauksessa siihen yhdistetään motorisesti hermottunut gracilis tai latissimus, joka asennetaan muodostamaan hymyä. Myös paikallisilla vaihtoehdoilla, kuten temporalis- tai masseter transpositioilla saadaan aikaan hymyilykyky, vaikka nämä lihakset eivät ole yhtä vahvoja kuin gracilis. Yläraajojen alueella hermopunosvaurion tai muun trauman jälkeen voidaan transponoida latissimus olkavarren alueelle kyynärnivelen fleksion tai ekstension aikaansaamiseksi. Sormien toimintaa varten kyynärvarren alueelle tarvitaan mikrovaskulaarinen motorisesti hermottunut lihas, esimerkiksi gracilis. Virtsarakon puuttuvaa supistusvoimaa voidaan korjata latissimus dorsilla, jonka hermo yhdistetään alavatsaan tulevaan motoriseen intercostalikseen. Näin rakko saadaan supistumaan oikea-aikaisesti (Ninkovic ym. 2003). Lopuksi Tulevaisuudessa pehmytkudosten ja luun kasvutekijät ja kudosteknologia muuttavat varmasti hoitokäytäntöjä. On luultavaa, että niiden käyttö tullaan yhdistämään autograftikielekkeiden käyttöön paranemisen nopeuttamiseksi ja ottokohdan puutoksen pienentämiseksi. Elinsiirtojen tapaan myös rekonstruktiivisessa kirurgiassa on käytetty allograftisiirteitä. Niillä on rekonstruoitu puuttuvia yläraajoja, ja myös ensimmäinen kasvojensiirto on suoritettu. Näihin toimenpiteisiin liittyy kuitenkin hankalia hylkimisreaktiota varsinkin verisuonten endoteelin ja ihon osalta sekä eettisiä ongelmia. Toistaiseksi nämä siis ovat vielä erikoistapausten kokeellisia hoitomuotoja. Oman elimistön siirteet tulevat säilyttämään paikkansa tapaturma- ja tuumorikirurgiassa. Kirjallisuutta Gullane PJ, Lipa JE, Novak CB, Neligan PC. Reconstruction of skull base defects. Clin Plast Surg 2005;32:391 9. Kim JY, Subramanian V, Yousef A, Rogers BA, Robb GL, Chang DW. Upper extremity limb salvage with microvascular reconstruction in patients with advanced sarcoma. Plast Reconstruct Surg 2004;114:400 8. Knoetgen J, Johnson Craig H, Arnold P G. Reconstruction of the chest. Kirjassa: Mathes SJ, Heinz VR, toim. Plastic Surgery, 2. painos. Saunders 2005, s. 411 40. Kremer T, Bickert B, Germann G, Heitman C, Sauerbier M. Outcome assessment after reconstruction of complex defects of the forearm and hand with osteocutaneous free flaps. Plast Reconstr Surg 2006;118:443 54. Lin CH, Mardini S, Wei FC, Lin YT, Chen CT. Free flap reconstruction of foot and ankle defects in pediatric patients: long-term outcome in 91 cases. Plast Reconstr Surg 2006(a);117:2478 87. Lin CH, Wei FC, Lin YT, Yeh JT, Rodriguez Ede J, Chen CT. Lateral circumflex artery system: warehouse for functional composite free-tissue reconstruction of the lower leg. J Trauma 2006(b);60:1032 6. Mathes S, Hansen S L. Flap classification and applications. Kirjassa: Mathes SJ, Heinz VR, toim. Plastic Surgery, 2. painos. Saunders 2005, s. 365 482. Ninkovic M, Stenzl A, Schwabegger A, Bartsch G, Prosser R, Ninkovic M. Free neurovascular transfer of latissimus dorsi muscle for the treatment of bladder acontractility; II. Clinical results. J Urol 2003;169:1379 93. Nozaki M, Sasaki K, Huang T. Reconstruction of the abdominal wall. Kirjassa: Mathes SJ, Heinz VR, toim. Plastic Surgery, 2. painos. Saunders 2005, s. 1175 96. Ozkan O, Ozgentas HE, Islamoglu K, Bortug N, Bigat Z, Dikici MB. Experiences with microsurgical tissue transfer in elderly patients. Microsurgery 2005;25:390 5. Serletti JM, Higgins JP, Moran S, Orlando GS. Factors affecting outcome in free-tissue transfer in the elderly. Plast Reconstr Surg 2000;106:66 70. Serletti JM. Current trends in pediatric microsurgery. Clin Plast Surg 2005; 32:45 52. Thoma A, Levis C. Oromandibular reconstruction after cancer research. Clin Plastic Surg 2005;32:361 75. Tukiainen E, Suominen E, Asko-Seljavaara S. Replantation, revascularization and reconstruction of both legs after amputation. J Bone Joint Surg Am 1994;76:1712 6. Tukiainen E, Saray A, Kuokkanen H, Asko-Seljavaara S. Salvage of major amputation stumps of the lower extremity with latissimus dorsi free flaps. Scand J Plast Rec Surg Hand Surg 2002:36:85 90. Tukiainen E, Popov P, Asko-Seljavaara S. Microvascular reconstructions of full-thickness oncological chest wall defects. Ann Surg 2003;238:749 801. Tukiainen E, Kallio M, Lepäntalo M. Advanced leg salvage of the critically ischemic leg with major tissue loss by vascular and plastic surgeon teamwork. Ann Surg 2006;244:949 58. Wechselberger G, Ninkovic M, Pelzl P, Schoeller T. Free functional rectus femoris muscle transfer for reconstruction of knee extension and defect after trauma. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2006;59:994 8. Yazar S, Lin CH, Wei FC. One-stage reconstruction of composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower extremities. Plast Reconsr Surg 2004;114:1457 66. ERKKI TUKIAINEN, professori erkki.tukiainen@hus.fi SINIKKA SUOMINEN, LT, erikoislääkäri HYKS:n plastiikkakirurgian klinikka PL 266, 00029 HUS 997