AIHA ERIKOISTUVIEN PÄIVÄT KUOPIO 11.4.2019 EL ANNASOFIA HOLOPAINEN
Sidonnaisuudet Kongressimatkat/koulutukset: Roche, Sanofi, Amgen, Abbvie, Celgene
AIHA - taustaa AIHA = Autoimmuunihemolyyttinen anemia Hemolyysissä punasolut hajoavat ja niiden elinikä lyhenee 120 vrk:sta jopa muutamiin minuutteihin Hemolyysi voi olla Kompensoitua, jolloin punasolujen lisääntynyt tuotanto kompensoi kulutuksen, eikä anemiaa synny Kompensoimatonta, jolloin kehittyy myös anemia
AIHA - taustaa Potilaan oma immuunijärjestelmä tekee autovasta-aineita, jotka kohdistuessaan punasolukalvojen rakenneproteiineihin aiheuttavat punasolujen hajoamisen Ilmaantuvuus n. 1-3/100 000 Esiintyvyys n. 17/100 000 Yli 2/3 yli 50-vuotiaita Hankinnaisia, harvoin perinnöllinen tausta
AIHA - hemolyysin osoitus Duodecim taulukko Taulukko: Eeva Juvonen ja Inna Sareneva: Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2018
AIHA - Coombsin koe Positiivinen Coombsin koe Kuva: Eeva Juvonen ja Inna Sareneva: Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2018 Jako kahteen pääluokkaan: lämmin ja kylmä vasta-aineiden optimilämpötila sitoutua punasoluihin in vivo
AIHA - Coombsin koe Lämmin-AIHA (n. 80%) Lämpimässä (sopivin 37 C), punasolujen pinnalta löytyy pääsääntöisesti IgG:tä (tai IgG:tä +heikommin C3d:tä) Vasta-aineet yleensä IgG-tyyppiä, hemolyysi ekstravaskulaarista (perna) Kylmä-AIHA (n. 20%) Kylmässä (sopivin 4 C), punasolujen pinnalta löytyy C3d:tä Vasta-aineet (kylmäagglutiniinit) tavallisesti IgM-tyyppiä (IgM-kappa) Hemolyysi tapahtuu 37 C:ssa komplementtivälitteisesti pääosin ekstavaskulaarisesti (maksa), osin myös intravaskulaarisesti Alle 10%:lla AIHA-potilaista sekä kylmässä että lämpimässä reagoivia vasta-aineita
Lämmin-AIHA Kuva: Lääkärin tietokannat: perifeerisen veren morfologiaa
Kylmä-AIHA Kuva: Lääkärin tietokannat: perifeerisen veren morfologiaa
AIHA - Coombsin koe Joskus vasta-ainetta on niin vähän, affiniteetti heikko tai autovastaaine on IgA:ta tai IgM:ää, jolloin koe jää negatiiviseksi (n. 5% AIHAtapauksista) Osalla potilaista Coombsin koe positiivinen, vaikkei hemolyysiä Voi liittyä esim. lääkitykseen, taustasairauteen tai infektioon Voi esiintyä myös ns. perusterveellä Ei oikeuta AIHA-diagnoosiin ilman osoitusta hemolyyttisestä anemiasta
AIHA - etiologia Primaarinen eli idiopaattinen Sekundaarinen (n. puolet tapauksista) Autoimmuunisairaus (SLE, nivelreuma, Sjögrenin tauti, koliitti) Lymfoproliferatiiviset sairaudet (KLL, Waldenström) Maligniteetit Infektiot (mm. virusinfektiot, mykoplasma, mononukleoosi, CMV) Lääkkeet Rokotteet, verensiirrot Immuunipuutostilat Allogeenisen kantasolusiirron/ elinsiirron jälkeen
Taulukko: Eeva Juvonen ja Inna Sareneva: Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2018
T Taulukko: How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults. Klaus Lechner and Ulrich Jäger. Blood 2010 116:1831-1838
AIHA - etiologiset selvittelyt Anamneesi: sairastetut infektiot, lääkitys, aiemmat autoimmuunisairaudet, verensiirrot, rokotteet Status: perna, imusolmukkeet, infektiofokukset, reumasairaudet Kuvantaminen: keuhkot ja vatsa Luuydinnäyte ja verikokeet luuydinaspiraatti ja -biopsia Immonoglobuliinit, virtsan ja seerumin immunofiksaatiot, s- vapaat kevytketjut, tumavasta-aineet Kylmä-AIHA: Kylmähemagglutiniinitiitteri (S Kyhemag yli 64)
AIHA - oireet Ensisijaisesti anemian oireet Väsymys, rintakipu, päänsärky, hengenahdistus, tykytys Kuumeilu Ikterus, tumma virtsaisuus Kylmä-AIHA: Kärkijäsenten sinerrys ja kipu, akrosyanoosi, Raynaud n oire, livedo reticularis, ihonekroosit Kylmä-AIHA:ssa infektiot ja traumat voivat kiihdyttää kroonista hemolyysia komplementin tuotannon lisääntyessä
AIHA - hoito Oireisen anemian korjaus punasolusiirroin: Uskallettava antaa! Siirretään parhaiten sopivia (ABO- ja Rh-ryhmän mukaisia) Muista yhteistyö veripalvelun kanssa Voi antaa kortisonisuojassa, esim. hyrdokortisoni 100mg i.v. Kylmä-AIHA:ssa siirto lämmittimen kautta Hemolyysin rauhoittaminen lääkehoidolla Foolihappolisä Lievä/kompensoitu AIHA: selvittely ja seuranta avoterveydenhuolto
Lämmin-AIHA:n hoito Prednisolon p.o. /metyyliprednisoloni i.v. Estää pernassa tapahtuvaa punasolutuhoa sekä vasta-aineiden tuotantoa Annos 1-2 mg/kg/vrk 80-90 % potilaista vastaa hoitoon 3 viikossa (Hb nousee yli 100) Jos ei vastetta 3 viikossa, hoito tehoton Haittojen vuoksi tavoite vähentää annos alle 15mg/vrk Luuston suojaus, verensokerin ja verenpaineen seuranta ja hoito
Lämmin-AIHA:n toisen linjan hoito Harkitaan, jos kortisonilla ei hoitovastetta 3 viikossa tai kortisoniannos jää yli 15mg/vrk tai hankalia sivuvaikutuksia Rituksimabi 375mg/m2 i.v. viikon välein x4 (vaste 45-75 %:lle) Hoidon voi tarvittaessa uusia Pernan poisto (vaste 2/3:lle) Harkittavia: syklofosfamidi, atsatiopriini, siklosporiini, mykofenolaatti, vinkristiini, danatsoli I.v. immunoglobuliini (1g/kg 2 vrk tai 0.4g/kg 5 vrk) Hätätilanteissa plasmafereesi (teho heikko), C1-inhibiittori
Taulukko: How I treat autoimmune hemolytic anemia. Ronald S. Go, Jeffrey L. Winters and Neil E. Kay. Blood 2017 :blood-2016-11-693689
Kylmä-AIHA:n hoito Lievässä anemiassa kylmän välttäminen ja suojautuminen Hoidon aihe oireinen anemia ja toistuvat punasolusiirrot Rituksimabi ensilinjan hoito (45-60 % hyötyy), hoitovasteet lyhyehköjä Taustasairauden hoito Kortisoni ja pernan poisto tehoavat yleensä huonosti Harkittavia: rituksimabi-fludarabiini, bortetsomibi-pohjainen hoito, klorambusiili, syklofosfamidi Akuutti vaikea hemolyysi: plasmafereesi, ekulitsumabi
Taulukko: How I treat autoimmune hemolytic anemia. Ronald S. Go, Jeffrey L. Winters and Neil E. Kay. Blood 2017 :blood-2016-11-693689
Paroksysmaalinen kylmähemoglobinuria Lapsilla ylähengitystieinfektion tai mononukleoosin jälkeen, aikuisilla nykyään harvinainen (aiemmin liittyi tertiäärikuppaan) Kuumeilu, intravaskulaarinen hemolyysi, anemia, hemoglobinuria, vatsakivut Vasta-aine IgG:tä (Donath Landsteinerin vasta-aine) Sitoutuu punasoluihin alle 20 C:ssa perifeerisessä verenkierrossa ja aktivoi komplementin hajottamaan punasoluja 37 C:ssa sentraalisessa verenkierrossa Coombsin koe on joko negatiivinen tai positiivinen C3d:lle Hemolyysi usein vaikea ja Hb laskee usein alle tason 50 g/l Diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan. Tauti kestää tyypillisesti 2 3 viikkoa, rauhoittuu itsekseen ja ennuste hyvä. Hoitona punasolujen siirrot ja potilaan lämpimänä pitäminen
Lääkkeisiin liittyvä AIHA Ilmaantuvuus 1/1 000 000/vuosi Yleisimpiä aiheuttajia mm. kefalosporiinit, penisilliinit, fludarabiini Yli 100 eri lääkettä voi aiheuttaa Voi alkaa heti lääkkeen aloituksen jälkeen tai vasta kuukausien kuluttua Yleensä Coombsin koe positiivinen Tarvittaessa kortisonihoito, yleensä lääkkeen lopettaminen riittää Rauhoittuu yleensä parissa viikossa Erottaminen idiopaattisesta haastavaa
AIHA - take home message AIHA on autoimmuunisairaus, jossa autovasta-aineet hemolysoivat omia punasoluja AIHA voi olla idiopaattinen tai sekundaarinen, jolloin taustalla toinen autoimmuunisairaus, lymfaattinen sairaus, maligniteetti, infektio tai potilaan käyttämä lääkitys Oireilevalle aneemiselle potilaalle tulee siirtää punasoluja, vaikka AIHA:n aiheuttanut vasta-aine häiritsisi verensiirtotutkimuksia AIHA:n luokittelu lämmin- tai kylmävasta-aineen aiheuttamaksi oleellista erilaisten hoitolinjojen vuoksi
Lähteet How I treat autoimmune hemolytic anemia: Ronald S. Go, Jeffrey L. Winters and Neil E. Kay. Blood 2017 129:2971-2979 How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults: Klaus Lechner and Ulrich Jäger. Blood 2010 116:1831-1838 Duodecim: Veritaudit- oppikirja Autoimmuunihemolyyttinen anemia AIHA : Eeva Juvonen ja Inna Sareneva. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim: 2018;134(10):1027-34 UpToDate: Warm autoimmune hemolytic anemia: Clinical features and diagnosis. Stanley L Schrier, MD, Carlo Brugnara, MD Hematology 2018. ASH Education Program: Autoimmune hemolytic anemia. Anita Hill and Quentin A. Hill
Kiitos!