Lääkkeet ja lihominen, hormonit eri ikäisten naisten elämässä Tiina Koskela Koivisto Erikoislääkäri Naistentaudit ja synnytykset, Lisääntymislääketiede HYKS Naistenklinikka Hormonipkl
Esityksen sisältöä Lihavuudesta yleistä ja erityistä Hormonit murrosiässä Kuukautiskierron säätely Ehkäisyvalmisteet Fertiili iän hormonimyrskyt Lapsettomuushoidot Raskaudet Menopaussi Vaihdevuosien hormonikorvaushoito
Ylipaino ja lihavuus Lihavuus on 10 vuodessa lisääntynyt suomalaisten 15 64 vuotiaiden naisten keskuudessa 8,8% 16% (WHO) Vyötärölihavuus ja siihen liittyvä viskeraalinen rasva haitallisempaa kuin lantiolihavuus enemmän hormonaalisia ongelmia Jo BMI>27kg/m² heikentää insuliiniherkkyyttä Vyötärölihavuuteen liittyy enemmän endokrinologisia ja metabolisia muutoksia ja se on terveyden kannalta haitallisempaa: WHR >0.8, 0.1 yksikön lisäys heikentää hedelmöittymisen todennäköisyyttä 30% (Zaadstra 1993)
Ylipaino ja lihavuus 12 18v nuoret 1977 1999 kyselytutkimus: Ylipaino ja lihavuus lisääntyivät kaikissa ikäryhmissä Tytöillä suurin lisäys 18 vuotiailla Tyttöjen ylipaino lisääntyi x2 4.0% 9.8% Tyttöjen lihavuus lisääntyi x3 0.4% 1.4% Kautiainen et al 2002
Lihavuuden terveyshaitat Kohonnut verenpaine Tyypin 2 diabetes Sepelvaltimotauti Syöpäsairaudet Tuki ja liikuntaelimistön ongelmat Unihäiriöt Itsetunto ongelmat Gynekologiset ja lisääntymisterveyden ongelmat
Sairaus lihomisen taustalla? Äärimmäisen harvoin Kilpirauhasen vajaatoiminta Kortisolin ylituotanto Kromosomipoikkeavuudet Hypotalaamiset tilat (esim. kasvaimet) Liikuntakykyä rajoittavat tilat
Mitä lihominen on? Millä se mitataan? Puntarilla? Mittanauhalla? Kehonkoostumusmittauksella? Farkkujen mahtumisella?
Mikä lihottaa? E pillerit? Autolla ajaminen? Burana? Tupakoinnin lopettaminen? Kuntosalilla käyminen? ylimääräinen suklaakeksi, olut jne?
Murrosiän fyysisten muutosten taustaa Sukupuolista kypsymistä ja lisääntymistoimintoja säätelee hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja sukupuolirauhasten muodostama järjestelmä. Endokrinologinen kypsyminen alkaa jo paljon ennen murrosikää: Em. hypotalamus aivolisäke sukupuolirauhas akseli alkaa toimia jo sikiökaudella Syntymän jälkeen toiminta kiihtyy, vaimenee kahden vuoden ikään mennessä. Lapsuusiästä murrosiän alkuun tämä järjestelmä on toiminnallisesti sammutettu.
Murrosiän fyysisten muutosten taustaa Tytöillä n. 6 vuoden ja pojilla vuotta myöhemmin aivolisäkkeen kortikotropiini (ACTH) saa aikaan lisämunuaisen kuorikerroksen heikkojen androgeenien (miessukuhormonien) erityksen lisääntymisen: Joillakin tämä adrenarke on niin voimakas, että lisääntynyt ihon ja tukan rasvoittuminen rasvoittuminen, aikuistyyppinen hienhaju ja akne herättävät epäilyn ennenaikaisesta murrosiästä Yksiselitteistä vastausta kysymykseen, mikä puberteetin käynnistää ei vieläkään ole olemassa Hypotalamuksen herkkyys jarrutusvaikutukselle vähenee GnRH eritys vahvistuu ensin öisin, sitten myös päiväsaikaan Sukupuolihormonien tuotannon lisääntyminen jne.
Muutokset hypotalamus aivolisäkejärjestelmän säätelyssä puberteetin aikana. Esimurrosiässä gonadotropiinien pitoisuudet ovat pieniä hypotolamuksen gonadotrooppisten vapauttajahormonien (GnRH:n) esitykseen kohdistuvan voimakkaan keskushermostovälitteisen estovaikutuksen vuoksi. Murroisiän alussa tämä estovaikutus heikkenee, GnRH:n eritys hypotalamuksesta voimistuu ja gonadotropiinien pitoisuudet lisääntyvät. Aikuisella sukupuolisteroidit ja inhibiini, sekä mahdollisesti aktiviini ja follistatiini ovat keskeisiä hypotalamus aivolisäkejärjestelmän säätelyssä.
Sukupuolihormonien vaikutukset Estrogeenien (naissukuhormonien) vaikutukset Sisägenitaalit Kohdun kasvu ja sen limakalvon paksuuntuminen Ulkogenitaalit Pienten häpyhuulien kasvu ja emättimen limakalvon muutokset Rintojen kasvu ja feminiininen rasvan jakautuminen Androgeenien (miessukuhormonien) vaikutukset Ulkogenitaalit Karvoitus Eturauhasen ja rakkularauhasen kasvu Äänen madaltuminen Libido
Lihavuus ja puberteetti Puberteetin alkamisikä määräytyy pääasiallisesti geneettisesti, mutta se varhentuu lihavuuden myötä Ohimenevä fysiologinen insuliiniresistenssi, joka häviää normaalisti puberteetin jälkeen. Lihavilla tytöillä näin ei välttämättä tapahdu
Lihavuus ja puberteetti Munasarjaperäinen androgeenien ylimäärä Polykystiset munasarjat, akne, hirsutismi Lihavilla tytöillä esiintyy useammin kuukautiskierron häiriöitä: oligo/amenorreaa kuukautisten epäsäännöllisyyttä pitkittyneitä vuotoja Lihavuus murrosiässä lisää fertiliteettiongelmien riskiä aikuisiässä
Lihavuuden vaikutus kuukautiskiertoon Kuukautiskierron häiriöiden riski normaalipainoisiin verrattuna on 3 kertainen 45% naisista, joilla on amenorrea, ovat lihavia 9 13% naisista, joilla on säännöllinen kuukautiskierto ovat ylipainoisia. Hypotalamus aivolisäke ovarioakselin toiminnanhäiriö johtaa ovulaatiohäiriöihin 30 47%:lla
Kuukautiskierron säätely
Koskela-Koivisto, Juuti, Tiitinen Duodecim 2012
First Comes Love, Then Comes Marriage, Then Comes Weight Gain? 70 60 50 40 30 20 10 0 Erään naisen painonkehitys Painonkehitys
First Comes Love, Then Comes Marriage, Then Comes Weight Gain? 100 80 60 40 20 0 Jonkun toisen painonkehitys Painonkehitys
Raskauden ehkäisy Lihavilla potilailla hormonipitoisuudet seerumissa pienemmät, mahdollisesti kiihtynyt maksaentsyymien toiminta, aineenvaihduntamuutokset tai pillerihormonien katoaminen rasvakudokseen BMI>27,3, ei toivotun raskauden riski 60% suurempi (Holt 2005)
Raskauden ehkäisy Cochrane katsaus 2010 11 tutkimusta, 39531 naista osassa tutkimuksista BMI, osassa paino BMI tutkimuksista (n=3) yhdessä todettiin korkeampi raskausriski ylipainoisilla ja obeeseilla BMI>25 OR 1.91 Laastariehkäisyn käyttäjissä suurempi paino assosioituu raskauksiin (BMI ei) Injisoitavan progestiinin suhteen BMI:llä ei vaikutusta ehkäisytehoon ehkäisykapselien osalla yli 70kg painolla ei vaikutusta ehkäisytehoon ainakaan kolmen ensimmäisen käyttövuoden aikana
Raskauden ehkäisy Ehkäisyn pettämisen kannalta käytön virheet ja unohdukset tärkein syy Obeesilla tytöllä itsetuntoasiat voivat aiheuttaa välinpitämätönta suhtautumista raskauden ja sukupuolitautien ehkäisyyn Luotettava ja helppokäyttöinen ehkäisy on ensiarvoisen tärkeää myös tällä potilasryhmällä. E pilleriä voi käyttää ellei muita kontra indikaatiota Kapseliehkäisy ja hormoni/cu kierukka, jos yhdistelmäehkäisyn vasta aiheita
E pillerit lihottavat? Painonnousu yleensä johtuu nesteen kertymisestä/turvotuksesta, lihasmassan lisääntymisestä tai rasvan määrän lisääntymisestä Syy seuraussuhdetta e pillereiden ja painonnousun välillä ei ole voitu osoittaa Mahdollisia mekanismeja painonnousulle ovat 1)nesteen kertyminen, joka vaikuttaa mineralokortikoidiaktiivisuuteen reniiniangiotensiinisysteemin kautta.2) anaboliset ruokahalua lisäävät vaikutukset ja 3)androgeenien vaikutukset lihasmassan lisääntymisen kautta (epätodennäköinen vaikutusmekanismi e pillereillä)
Ehkäisyvalmisteiden vaikutus painoon Cochrane 2013: Keltarauhashormoniehkäisy Minipillerit, ehkäisykapselit, hormonikierukka ja injektiot 16 tutkimusta, erilaisia vertailuja: valmisteiden välisiä, erilaisten annostelumuotojen välisiä, verrattu ei hormonaaliseen ehkäisyyn jne. Painonnousua esiintyi useimmissa tutkimuksissa, mutta yleensä vahemmän kuin 2kg/vuosi
Ehkäisyvalmisteiden vaikutus painoon Cochrane 2013: Keltarauhashormoniehkäisy DMPA injektio/ kierukka: keskimääräinen painonnousu (kg) 2 ja 3 vuoden aikana, Pantola 2010 BMI n/ryhmä DMPA Kierukka <25 226 3,5 /4,5 0,8/1,2 25 29.99 109 2,8/3,4 0,2/0,2 >30 44 1,4/1,9 0,1/0,6 Levonorgestreeli kapseli/ kierukka 6kk (n: 49/50)/1v (n:188/136)/2v(n:130/60), Sule 2005 Norplant Kierukka 1,39/2,5/4,8 0,92/1,4/3,9
Ehkäisyvalmisteiden vaikutus painoon Cochrane 2013: Keltarauhashormoniehkäisy Hormonikierukka/kuparikierukka, n=76, 12kk:n seuranta Dal Ava 2012 Hormonikierukka Kuparikierukka Painonmuutos (kg) 2,9 1,4 Sentraalisen ja perifeerisen rasvan 1,6 0,2 osuuden muutos (%) Rasvamassan muutos (%) 2,5 1,3 Rasvattoman massan muutos (%) 1,4 1,0
Ehkäisyvalmisteiden vaikutus painoon Cochrane 2014: yhdistelmäehkäisyvalmisteet Yhdistelmäehkäisypillerit, rengas ja laastari 52 tutkimusta, joissa vertailtiin eri valmisteita keskenään, erilaisia annoksia/annostelumuotoja, joitakin placebokontrolloituja tutkimuksia jne Ei selkeää yhteyttä painonnousuun (>2kg/6kk), osassa paino jopa laski
Apinamalli: Edelmann ym 2011 10 fertiili ikäistä rhesus apinaa 5 norm.painoista BMI 22.5 27.3, 5 ylipainoista BMI 32.5 35.1 30µg EE+150µg LNG pilleriä 237vrk Dieetti, aktiivisuus, paino, rasvaprosentti, kehonkoostumus ja metaboliset muutokset
Apinamalli Ei muutoksia ruokailussa, aktiviteettitasossa tai rasvattoman massa osuudessa. Normaalipainoisilla ei merkittävää muutosta painossa( 0,73%) tai rasvaprosentissa ( 1.78%) Ylipainoisilla painon lasku 8, 58% ja rasvaprosentin muutos 12,13% olivat merkittäviä, samoin leptiinitasossa nähtiin merkittävä muutos Molemmissa ryhmissä e pillerin käyttö sai aikaan merkittävän lisäyksen perusmetaboliassa
Infertiliteetin hoidossa käytettävät lääkkeet Frequently Asked Questions ISIS Regional Fertility Centre Q12. What can be done to prevent weight gain during infertility treatment? Obesity is known to have a negative effect on reproduction. Both fertility and pregnancy outcomes are better when a woman is of normal weight. Weight gain during infertility treatment is not known to be a effect of the medications used during infertility treatment (clomiphene citrate, injectable gonadotropins). Weight gain in these situations may be due to other contributing factors such as anxiety leading to compulsive eating or fear of exercising. Some women may find some weight gain due to water retention that may be related to ovulation but this would be minor. Prevention of weight gain is commonsense exercise, eat in moderation, watching what you eat.
Painonnousu raskauksien myötä Naisten keskimääräinen painonnousu 18 50 v välillä on n 11kg tai 0,35kg/vuosi Synnyttäneisyys lisää painonnousua 0,55kg/ elävänä syntynyt lapsi tai 0.09kg/elävänä syntynyt/vuosi Jos naisella on 1 tai 2 synnytystä paino on keskimäärin matalampi kuin synnyttämättömillä tai 3 tai useamman lapsen synnyttäneillä
Hormonaaliset muutokset menopaussissa Munasarjojen toiminnan hiipuessa myös estrogeenituotanto vähenee, munarakkulan kypsymisen ja kehittyminen häiriytyy ja anovulatoriset vuotohäiriöt lisääntyvät Estrogeenipitoisuuden väheneminen aiheuttaa tyypillisiä vaihdevuosioireita, ylipainoisilla potilailla nämä ovat yleensä hankalampia Estrogeenin ja testosteronin suhde muuttuu, mikä johtaa insuliiniresistenssin lisääntymiseen ja rasvan epäedullisempaan viskeraaliseen kertymiseen Hormonikorvaushoidolla ei näyttäisi olevan painoa lisäävä vaikutus, mahdollisesti jopa päinvastoin Cochrane 03
N Macdonald ym 2003 painon muutokset perimenopausaalisilla naisilla Premenopausal 51 Painon muutos Perimenopausal 117 Postmenopausal 328 Past HRT use 115 Present HRT use 284 kg 3.08±4.45 3.68±5.29 3.02±5.32 4.41±5.19 2.99±4.63 % 4.73±6.45 5.77±7.93 4.92±8.07 7.05±7.88 5.01±7.66 %/y 0.78±1.16 0.96±1.32 0.77±1.26 1.09±1.20 0.79±1.20 N 50 116 325 113 281 Energian saannin muutos MJ 0.54±1,70 0.30±1.98 0.26±2.04 +0.16±2.37 0.53±1.98 N 50 115 324 113 281 Fyysisen akt. muutos 0.016±0.37 0.024±0.29 0.025±0.34 0.071±0.34 +0.008±0.32
20 vuotta ja 20kg 1kg rasvaa = 7000kcal n. 20kcal ylimäärä päivittäin 1 ylimääräinen suklaakeksi (60kcal) päivittäin muutaman vuoden ajan=2,7kg rasvaa
Pienillä valinnoilla suuria vaikutuksia Vanha tapa Uusi tapa Säästynyt energia (kcal/vrk) Ranskalaiset perunat (120g) Kevyt maito (3lasia) Kermajuusto (3viip.) Keitetyt perunat (2kpl) Rasvaton maito (3lasia) Kevyt juusto 3(viip) 155 8 185 10 50 3 Meetvursti (4viip) Palvikinkku (30g) 95 5 Voi (6tl) Margariini 40% 110 6 (6tl) Suklaapatukka Omena/appelsiini 140 7 (35g) Sokeri (8palaa) Ei sokeria 80 4 Säästynyt rasva (kg/v) Jääskeläinen, Suomen Menopaussitutkimusseura 3/2013
Lopuksi Painonhallinnan ongelmista kärsivän naisen hoito on yksilöllistä ja vaatii usein moniammatillista yhteistyötä. Lihavuuden ehkäisyn tulee olla mieluummin terveys kuin painokeskeistä. Hormoneista niin omistamme kuin lääkkeinä käytetyistä ei löydy syntipukkia lihomiselle Terveyskasvatus, itsetunnon ja seksuaalisen identiteetin tukeminen tärkeää erityisesti nuorilla.