TIETEESSÄ JAANA SUVISAARI LT, dosentti, akatemiatutkija MARKO MANNINEN PsM, tutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Käytöshäiriön ennusteeseen vaikutetaan parhaiten puuttumalla ongelmiin varhain Käytöshäiriöllä tarkoitetaan lapsuus- tai nuoruusiässä alkavaa pitkäkestoista ja toistuvaa epäsosiaalista käyttäytymistapaa, joka rikkoo muiden perusoikeuksia ja ikäkauteen kuuluvia sosiaalisia normeja. Käytöshäiriötä esiintyy pojista 3 5 %:lla lapsuusiässä ja noin 6 8 %:lla nuoruusiässä. Tytöillä häiriö on 2 4 kertaa harvinaisempi. Käytöshäiriö lisää merkittävästi aikuisiän mielenterveys- ja päihdehäiriöiden, rikollisuuden, sosioekonomisten vaikeuksien ja monien ruumiillisten terveysongelmien riskiä. Alle 10-vuotiaana alkavaan, lapsuusajan läpi jatkuvaan oireiluun liittyy huonompi ennuste kuin murrosiässä alkavaan käytöshäiriöön. Käytöshäiriöiden ennusteeseen voidaan vaikuttaa sitä paremmin, mitä varhaisemmassa vaiheessa ongelmiin puututaan. Tehokkaimmat varhaisen puuttumisen ja hoidon menetelmät ovat moniammatillisia ja sisältävät sekä lasta, perhettä, koulua että sosiaalista verkostoa tukevia toimenpiteitä. Käytöshäiriöllä tarkoitetaan pitkäkestoista ja toistuvaa epäsosiaalista käyttäytymistapaa, joka rikkoo muiden perusoikeuksia ja ikäkauteen kuuluvia sosiaalisia normeja. Poikien käytöshäiriön yleisyys on noin 3 5 % lapsuusiässä ja 6 8 % nuoruusiässä (1). Poikien häiriö on lapsuusiässä noin neljä kertaa ja nuoruusiässä noin kaksi kertaa yleisempi kuin tyttöjen (1). Amerikkalaistutkimuksen mukaan käytöshäiriön diagnostiset kriteerit täyttyvät jossain elämän vaiheessa miehistä 12 %:lla ja naisista 7 %:lla (2). Käytöshäiriön diagnostiset kriteerit Käytöshäiriön diagnostiset kriteerit Suomessa käytössä olevan ICD-10-tautiluokituksen mukaan on esitetty taulukossa 1. Oireiden on täytynyt kestää vähintään kuusi kuukautta. ICD-10 jakaa käytöshäiriöt perheen sisäiseen, epäsosiaaliseen ja sosiaaliseen käytöshäiriöön. ICD-10 määrittelee erillisiksi diagnooseiksi hyperkineettisen käytöshäiriön, jolla tarkoitetaan samanaikaista käytös- ja tarkkaavaisuushäiriötä, sekä samanaikaiset käytös- ja tunnehäiriöt, joissa erotellaan vielä masennusoireinen käytöshäiriö ja muu samanaikainen käytös- ja tunnehäiriö. ICD-10 sisällyttää käytöshäiriöiden ryhmään myös uhmakkuushäiriön. Uhmakkuushäiriössä oireilu on lievempää kuin varsinaisissa käytöshäiriöissä, eikä siihen liity lain rikkominen tai muiden perusoikeuksien loukkaaminen. Tässä katsauksessa käsitellään varsinaisia käytöshäiriöitä. Perheen sisäisessä käytöshäiriössä oireilu rajoittuu lähes yksinomaan perheen sisälle, kun taas vuorovaikutussuhteet kodin ulkopuolella ovat normaaleja. Oireilu perheen sisällä on kuitenkin vakavaa, kuten väkivaltaisuutta, omaisuuden tuhoamista ja perheenjäseniltä varastamista. Epäsosiaaliseen käytöshäiriöön liittyy epäsosiaalisen tai aggressiivisen käytöksen lisäksi pitkäkestoisia vaikeuksia muodostaa toverisuhteita muihin lapsiin. Epäsosiaalisesta käytöshäiriöstä kärsivät lapset eivät kykene läheisiin, vastavuoroisiin ihmissuhteisiin samanikäisten lasten kanssa, ja he jäävät yleensä ikätovereiden muodostaman kaveripiirin ulkopuolelle. Lapsilla, joilla on sosiaalinen käytöshäiriö, on läheisiä ihmissuhteita ikätovereidensa kanssa. Usein kaveriporukka syyllistyy epäso- Suomen Lääkärilehti 27 32/2009 vsk 64 2459
Kirjallisuutta 1 Frick PJ, Dickens C. Current perspectives on conduct disorder. Curr Psychiatry Rep 2006;8:59 72. 2 Nock MK, Kazdin AE, Hiripi E, Kessler RC. Prevalence, subtypes, and correlates of DSM-IV conduct disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Psychol Med 2006;36:699 710. 3 Gelhorn H, Hartman C, Sakai J, Mikulich-Gilbertson S, Stallings M, Young S, Rhee S, Corley R, Hewitt J, Hopfer C, Crowley T. An item response theory analysis of DSM-IV conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:42 50. 4 Achenbach TM. Assessment and taxonomy of child and adolescent psychopathology. Developmental clinical psychology and psychiatry series; Vol. 3. 1985, Beverly Hills, California: SAGE. 200 s. 5 Lepistö J, Marttunen M, Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö ja käytöshäiriöt päihdehäiriöisillä nuorilla. KTL/ MAO ja HYKS, Peijaksen sairaala, Nuoriso - psykiatrian vastuualue 2005. http://www.ktl.fi/julkaisut. 6 Viding E, Blair RJR, Moffitt TE, Plomin R. Evidence for substantial genetic risk for psychopathy in 7-year-olds. J Child Psychol Psychiatry 2005;46:592 7. 7 Baker LA, Jacobson KC, Raine A, Lozano DI, Bezdjian S. Genetic and environmental bases of childhood antisocial behavior: a multiinformant twin study. J Abnorm Psychol 2007;116:219 35. 8 Nigg JT, Breslau N. Prenatal smoking exposure, low birth weight, and disruptive behavior disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:362 9. 9 Disney ER, Iacono W, McGue M, Tully E, Legrand L. Strengthening the case: prenatal alcohol exposure is associated with increased risk for conduct disorder. Pediatrics 2008;122:1225 30. 10 Kim-Cohen J, Moffitt TE, Taylor A, Pawlby SJ, Caspi A. Maternal depression and children s antisocial behavior: nature and nurture effects. Arch Gen Psychiatry 2005;62:173 81. 11 Tully EC, Iacono WG, McGue M. An adoption study of parental depression as an environmental liability for adolescent depression and childhood disruptive disorders. Am J Psychiatry 2008;165:1148 54. 12 Moffitt TE, Lynam D Jr. The neuropsychology of conduct disorder and delinquency: implications for understanding antisocial behavior. Prog Exp Pers Psychopathol Res 1994:233 62. 13 Raine A, Moffitt TE, Caspi A, Loeber R, Stouthamer-Loeber M, Lynam D. Neurocognitive impairments in boys on the life-course persistent antisocial path. J Abnorm Psychol 2005;114:38 49. 14 Sourander A, Elonheimo H, Niemelä S ym. Childhood predictors of male criminality: a prospective population-based follow-up study from age 8 to late adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:578 86. siaaliseen käyttäytymiseen yhdessä, mutta näin ei aina ole. Yhdysvalloissa ja kansainvälisessä tutkimuksessa eniten käytetty DSM-IV-diagnoosiluokitus jaottelee käytöshäiriön alaryhmiin ainoastaan epäsosiaalisen käyttäytymisen alkamisiän perusteella. Lapsuusiässä alkavassa käytöshäiriössä ainakin yksi käytöshäiriön oirekriteereistä täyttyy jo alle 10-vuotiaana, kun taas nuoruusiässä alkava käytöshäiriö on alkanut myöhemmin. Myös ICD-10 suosittelee tämän jaottelun käyttämistä, vaikkei lapsuusja nuoruusiässä alkaville käytöshäiriöille ole- TAULUKKO 1. kaan erillistä diagnoosikoodia. DSM-IV luokittelee käytöshäiriön oireet neljään alaryhmään, joista vähintään kolmen oireita täytyy esiintyä, jotta diagnostiset kriteerit täyttyisivät. Ryhmät ovat aggressiivisuus ihmisiä ja eläimiä kohtaan, omaisuuden tuhoaminen, vilpillisyys tai varkaus ja vakava sääntöjen rikkominen. DSM-IV ei aseta tiukkoja poissulkukriteereitä muiden häiriöiden osalta. Tässä artikkelissa kuvattavat tutkimukset on tehty lähes poikkeuksetta DSM-IV-diagnoosijärjestelmään pohjautuen. Poikien ja tyttöjen oireilussa on joitain eroja Käytöshäiriön diagnostiset kriteerit Suomessa käytössä olevan ICD-10-tautiluokituksen mukaan. I. Toistuva ja pitkäaikainen käytösmalli, jossa rikotaan toisten perusoikeuksia tai iänmukaisen sosiaalisen käyttäytymisen perusnormeja tai -sääntöjä. Kesto on vähintään 6 kuukautta. Lapsella tai nuorella on kolme tai useampia seuraavista oireista, joista vähintään kolme on kohdista 9-23: 1 Kehitystasoon nähden epätavallisen paljon tai vaikeita kiukkukohtauksia 2 Riitelee usein aikuisten kanssa 3 Kieltäytyy usein aktiivisesti toteuttamasta aikuisten pyyntöjä tai uhmaa sääntöjä 4 Tekee usein ilmeisen tarkoituksellisesti asioita, jotka ärsyttävät muita ihmisiä 5 Syyttää usein muita omista virheistään tai huonosta käytöksestään 6 Suuttuu herkästi tai on helposti toisten ärsytettävissä 7 On usein vihainen tai harmistunut 8 On usein ilkeä tai kostonhaluinen 9 Usein valehtelee tai rikkoo lupauksia saadakseen hyötyä tai suosiota tai välttääkseen velvollisuuksia 10 Aloittaa usein fyysisiä tappeluita (ei sisällä sisarusten välisiä tappeluita) 11 On käyttänyt asetta, joka voi aiheuttaa vakavaa fyysistä vahinkoa toiselle 12 Viipyy usein yömyöhään ulkona vanhempien kiellosta huolimatta (alkanut alle 13-vuotiaana) 13 Kohdistaa toisiin ihmisiin fyysistä julmuutta 14 Kohdistaa fyysistä julmuutta eläimiin 15 Tuhoaa tahallaan muiden omaisuutta 16 Sytyttää tarkoituksella tulipaloja, joissa vakavan vahingon riski 17 Varastaa tärkeitä tai arvokkaita esineitä kotoa tai muualta 18 Pinnaa usein koulusta (alkanut alle 13-vuotiaana) 19 On karannut kotoa tai sijaiskodista vähintään kahdesti ja vähintään kerran pidemmäksi aikaa kuin yhdeksi yöksi (paitsi jos lapsi pakenee fyysistä tai seksuaalista väkivaltaa) 20 Tekee rikoksen uhria vahingoittaen 21 Pakottaa toisen henkilön sukupuoliyhteyteen kanssaan 22 Kiusaa ja pelottelee usein toisia 23 Murtautuu toisen henkilön asuntoon, muuhun rakennukseen tai autoon Kohdissa 11, 13, 15, 16, 20, 21 ja 23 mainittujen oireiden esiintyminen vain kerran riittää kriteerin täyttymiseen. II. Vähintään yksi kohtien 9 23 sisältämistä oireista on oltava kestoltaan vähintään kuusi kuukautta. III. Ei ole diagnosoitavissa seuraavia sairauksia: skitsofrenia, mania, vakava masennus, epäsosiaalinen persoonallisuus - häiriö, laaja-alainen kehityshäiriö, hyperkineettinen häiriö, samanaikainen käytös- ja tunnehäiriö, lapsuusiässä alkava tunne-elämän häiriö. 2460 Suomen Lääkärilehti 27 32/2009 vsk 64
TIETEESSÄ 15 Monuteaux MC, Faraone SV, Gross LM, Biederman J. Predictors, clinical characteristics, and outcome of conduct disorder in girls with attention-deficit/hyperactivity disorder: a longitudinal study. Psychological Medicine 2007;37:1731 41. 16 Jaffee SR, Moffitt TE, Caspi A, Taylor A. Life with (or without) father: The benefits of living with two biological parents depend on the father s antisocial behavior. Child Dev 2003;74:109 26. 17 Barker ED, Seguin JR, White HR, ym. Developmental trajectories of male physical violence and theft: relations to neurocognitive performance. Arch Gen Psychiatry 2007;64:592 9. 18 Eme RF. Sex differences in childonset, life-course persistent conduct disorder. A review of biological influences. Clin Psychol Rev 2007;27:607 27. 19 Raine A. Annotation: the role of prefrontal deficits, low autonomic arousal, and early health factors in the development of antisocial and aggressive behavior in children. J Child Psychol Psychiatry 2002;43:417 34. 20 Lehto-Salo P, Marttunen M. Tyttöjen käytöshäiriön erityis - piirteitä. Suom Lääkäril 2008;63:4429 35. 21 Sourander A, Jensen P, Davies M ym. Who is at greatest risk of adverse long-term outcomes? The Finnish From a Boy to a Man study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:1148 61. 22 Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE, Harrington H, Milne BJ, Poulton R. Prior juvenile diagnosis in adults with mental disorder. Developmental follow-back of a prospectivelongitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry 2003;60:709 17. 23 Elkins IJ, McGue M, Iacono WG. Prospective effects of attentiondeficit/hyperactivity disorder, conduct disorder, and sex on adolescent substance use and abuse. Arch Gen Psychiatry 2007;64:1145 52. 24 Spira EG, Fischel JE. The impact of preschool inattention, hyperactivity, and impulsivity on social and academic development: a review. J Child Psychol Psychiatry 2005;46:755 73. 25 Odgers CL, Caspi A, Broadbent JM ym. Prediction of differential adult health burden by conduct problem subtypes in males. Arch Gen Psychiatry 2007;64:476 84. 26 Odgers CL, Moffitt TE, Broadbent JM ym. Female and male antisocial trajectories: from childhood origins to adult outcomes. Dev Psychopathol 2008;20:673 716. 27 Olsson M, Hansson K, Cederblad M. A long-term follow-up of conduct disorder adolescents into adulthood. Nord J Psychiatry 2006;60:469 79. 28 Lahey BB, Loeber R, Burke J, Rathouz PJ. Adolescent outcomes of childhood conduct disorder among clinic-referred boys: predictors of improvement. J Abnorm Child Psychol 2002;30:333 48 esimerkiksi fyysinen väkivalta on pojilla yleisempää kuin tytöillä. Pääsääntöisesti käytöshäiriön diagnostiset kriteerit soveltuvat tyttöjen ja poikien arviointiin yhtä hyvin ja erottelevat vakavan oireilun lievemmistä käytösongelmista (3). Käytöshäiriön arvioiminen Käytöshäiriön diagnosoinnissa on tärkeää kerätä tietoja useasta eri lähteestä. Lapsen tai nuoren tutkimisen lisäksi on tärkeää haastatella vanhempia, ja opettajalta saadut tiedot koulussa ilmenevistä vaikeuksista ovat myös hyödyllisiä. Kyselylomakkeet, kuten Achenbachin kyselylomakkeet Youth Self Report (YSR) lapsen itsearvioon ja Child Behavior Checklist (CBCL) vanhempien arvioon lapsesta (4), auttavat arvioinnissa. Selvitykseen voidaan käyttää myös lapsille tarkoitettuja strukturoituja psykiatrisia haastatteluja, kuten Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC), jolloin myös samanaikaissairastavuus saadaan kartoitetuksi kattavasti (5). Käytöshäiriön riskitekijät Perinnöllinen alttius vaikuttaa merkittävästi käytöshäiriön kehittymiseen (6,7). Perimä vaikuttaa erityisesti tunteettomuuteen ja aggressiivisuustaipumukseen (6,7). Varhaisimpia ympäristöön liittyviä riskitekijöitä ovat äidin raskauden aikainen tupakointi (8) ja alkoholin käyttö (9). Äidin vakava masennus lisää myös lapsen käytöshäiriön riskiä (10,11). Kasvuympäristön riskitekijöitä ovat lapseen kohdistuva väkivalta ja hyväksikäyttö, rikkonainen perhetausta ja pitkäaikaiset perheen sisäiset ristiriidat, vanhempien heikot kognitiiviset kyvyt ja matala sosioekonominen asema (12,13,14,15). Mikäli lapsi asuu samassa kodissa rikollisesti käyttäytyvän biologisen isän kanssa, hänellä on korkea riski käytöshäiriön kehittymiselle (16). Tutkimuksissa, joissa on kartoitettu vaikeasti käytöshäiriöisten lasten neuropsykologista profiilia, on yleisesti havaittu verbaalisen kyvyn ja toiminnanohjauksen puutoksia (12,17). On esitetty, että verbaaliset puutokset lapsuusiässä johtavat heikkoon sisäiseen puheeseen ongelmanratkaisukeinona, mikä edelleen johtaa väkivallan käyttöön ja sitä kautta ongelmiin kaveripiirissä ja koulussa (18). Väkivaltaisesti oireilevilla lapsilla on usein anamneesissa päähän kohdistuneita, voimakkaita iskuja, joista on seurannut tajuttomuus (13,19). Iskut ovat saattaneet vahingoittaa oman toiminnan säätelyn kannalta tärkeää etuotsalohkoa. Poikien käytöshäiriö on selvästi yleisempi kuin tyttöjen (1). Tyttöjen sairastumisriski on suurimmillaan vasta nuoruusiässä, kun taas pojat sairastuvat usein jo lapsuusiässä (20). Käytöshäiriöiden riskitekijöissä on myös joitain eroja esimerkiksi fyysisen ja seksuaalisen hyväksikäytön uhriksi joutuminen on tytöillä tavallisempaa (20). Tyttöjen käytöshäiriön erityispiirteitä on kuvattu tarkemmin äskettäin Lääkärilehdessä julkaistussa yleiskatsauksessa (20). Käytöshäiriön ennuste aikuisiässä Käytöshäiriöiden ennustetta on tutkittu väestöaineistoissa, joissa koko väestöä edustavasta otoksesta lapsia on määritetty käytöshäiriöiden esiintyvyys, ja lasten terveyttä, sosiaalista sopeutumista ja opintomenestystä on sen jälkeen seurattu aikuisikään asti. Toisaalta käytöshäiriöiden ennustetta on tutkittu niiden lasten joukossa, jotka ovat olleet lasten- tai nuorisopsykiatrisessa hoidossa käytöshäiriön vuoksi. Suomalaisessa Pojasta mieheksi -tutkimuksessa, joka kattaa 10 % vuonna 1981 syntyneistä pojista, käytösongelmien esiintyminen määriteltiin poikien ollessa 8-vuotiaita lasten vanhemmille ja opettajalle lähetetyllä kyselylomakkeella. Ne 10 % pojista, joilla oli korkeimmat pisteet käytösongelmia kartoittaneessa osiossa, arvioitiin merkittävistä käytösongelmista kärsiviksi. Käytöshäiriön diagnostisten kriteerien ei siis edellytetty täyttyvän. Poikien seuranta toteutettiin 10 vuotta myöhemmin kutsuntatarkastuksen yhteydessä syksyllä 1999. Lisäksi tietoja kerättiin muun muassa armeijan diagnoosirekisteristä ja poliisin syyterekisteristä (21). Tutkimuksessa havaittiin, että eniten vaikeuksia nuoressa aikuisuudessa oli niillä pojilla, joilla 8-vuotiaana todettiin sekä merkittäviä käytösongelmia että tunne-elämän häiriöitä. Tunne-elämän häiriötä kartoittavat kysymykset liittyivät ujouteen, jännittyneisyyteen ja sosiaalisista suhteista vetäytymiseen. 8-vuotiaista pojista 4 % kärsi sekä käytös- että tunne-elämän häiriöistä. Näistä pojista kol- Suomen Lääkärilehti 27 32/2009 vsk 64 2461
29 Storm-Mathisen A, Vaglum P. Conduct disorder patients 20 years later: a personal follow-up. Acta Psychiatr Scand 1994;89:416 20. 30 Sourander A, Piha J. Three-year follow-up of child psychiatric inpatient treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry 1998;7:153 62. 31 Loeber R, Green SM, Keenan K, Lahey BB. Which boys will fare worse? Early predictors of the onset of conduct disorder in a six-year longitudinal study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:499 509. 32 Loeber R, Green SM, Lahey BB, Kalb L. Physical fighting in childhood as a risk factor for later mental health problems. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:421 8. 33 Kokko K, Pulkkinen L. Aggression in childhood and long-term unemployment in adulthood: a cycle of maladaptation and some protective factors. Dev Psychol 2000;36:463 72. 34 Biederman J, Petty CR, Dolan C ym. The long-term longitudinal course of oppositional defiant disorder and conduct disorder in ADHD boys: findings from a controlled 10-year prospective longitudinal follow-up study. Psychol Med 2008;38:1027 36. 35 Dalsgaard S, Mortensen PB, Frydenberg M, Thomsen PH. Conduct problems, gender and adult psychiatric outcome of children with attention-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry 2002;181:416 21. 36 Masi G, Milone A, Manfredi A, Pari C, Paziente A, Millepiedi S. Conduct disorder in referred children and adolescents: clinical and therapeutic issues. Compr Psychiatry 2008;49:146 53. 37 Moffitt TE, Arseneault L, Jaffee SR ym. Research review: DSM-V conduct disorder: research needs for an evidence base. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:3 33. 38 Kazdin AE, Whitley MK. Comorbidity, case complexity, and effects of evidence-based treatment for children referred for disruptive behavior. J Consult Clin Psychol 2006;74:455 67. 39 Ebeling H, Hokkanen T, Tuominen T, Kataja H, Henttonen A, Marttunen M. Nuorten käytöshäiriöiden arviointi ja hoito. Duodecim 2004;120:33 42. 40Connor DF, Carlson GA, Chang KD, ym. Juvenile maladaptive aggression: a review of prevention, treatment, and service configuration and a proposed research agenda. J Clin Psychiatry 2006;67:808 20. 41 Ritakallio M, Kaltiala-Heino R, Pelkonen M, Marttunen M. Miten ehkäistä nuorten käytöshäiriöitä? Duodecim 2003;119:1752 60. 42 Marttunen M, Kataja H, Henttonen A, Hokkanen T, Tuominen T, Ebeling H. Hyötyykö käytöshäiriöinen nuori nuorisopsykiatrisesta osastohoidosta? Duodecim 2004;120:43 9. 43 Woolfenden S, Williams KJ, Peat J. Family and parenting interventions in children and adolescents with conduct disorder and delinquency aged 10-17. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD003015. DOI: 10.1002/14651858.CD003015. masosalla oli jonkin mielenterveyshäiriön diagnoosi armeijan diagnoosirekisterissä, lähes puolella jokin rikos poliisin syyterekisterissä ja 43 % ilmoitti kärsivänsä tunne-elämän vaikeuksista kutsuntatarkastuksessa. He tupa - koivat ja joivat humalahakuisesti useammin kuin muu ikäryhmä. Pojilla, joilla 8-vuotiaana oli ollut pelkästään käytösongelmia, oli samantyyppisiä vaikeuksia, mutta ne eivät olleet yhtä tavallisia kuin sekä käytös- että tunne-elämän häiriöistä kärsineiden ryhmässä (21). Kansainväliset tutkimustulokset tukevat suomalaislöydöksiä. Lapsuus- ja nuoruusiän käytöshäiriö lisää päihdehäiriöiden ja epäsosiaalisen persoonallisuuden kehittymisen riskin moninkertaiseksi (22,23), mutta käytöshäiriö altistaa myös aikuisiän mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöille ja psykooseille (22). On kuitenkin syytä muistaa, että suurella osalla varhaislapsuuden käytösoireet lievittyvät iän myötä, vaikka ne osalle ovatkin merkki kasautuvien ongelmien kehityskulusta (24). Uusiseelantilaisessa syntymäkohorttitutkimuksessa on pystytty seuraamaan käytöshäiriöoireilun pitkittäiskulkua syntymästä 32 vuoden ikään. Tutkimuksessa todettiin, että kahdella kolmasosalla lapsista, joilla on merkittäviä käytöshäiriöoireita 7-vuotiaina, oireet häviävät murrosikään tultaessa. Näiden lasten aikuisiän terveys ja sosiaalinen sopeutuminen ei eroa niistä, joilla ei missään vaiheessa ole ollut merkittäviä käytöshäiriöoireita. Sen sijaan kolmasosalla 7-vuotiaina käytöshäiriöoirein oireilevista oireilu säilyy koko lapsuus- ja nuoruusiän kehityksen ajan. Näitä lapsuusiässä alkaneita, pysyviä käytöshäiriöitä leimaa kasvuympäristön riskitekijöiden kasautuminen sekä moniongelmaisuus aikuisiässä: valtaosalla on mielenterveys- ja päihdehäiriöitä, väkivaltaisuutta, heikentynyt fyysinen terveys ja alhainen sosioekonominen asema. Nuoruusiässä alkanut käytöshäiriöoireilu on pojilla pysyvämpää kuin tytöillä. Siihen liittyy pojilla aikuisiän mielenterveys- ja päihdeongelmia, väkivaltaisuutta ja heikko sosioekonominen asema, mutta vaikutus ei ole niin voimakas kuin lapsuusiästä jatkuneella käytöshäiriöllä. Tyttöjen nuoruusiässä alkava käytösoireilu yhdistyi aikuisiässä suurempaan päihdeongelmien kehittymisen riskiin ja heikkoon sosioekonomiseen asemaan, mutta ei muihin ongelmiin. Nuoruusiässä alkavaan käytöshäiriöön ei liity samanlaista kasvuympäristön riskitekijöiden kasaantumista kuin lapsuusiässä alkaneeseen käytöshäiriöön (25,26). Väestötutkimuksissa todetut käytöshäiriöt sisältävät myös häiriön lievempiä muotoja, jotka eivät koskaan päädy hoitojärjestelmän piiriin. Lapsuus- ja nuoruusiässä hoitoa vaatineen käytöshäiriön ennusteesta on melko vähän tietoa. Äskettäin julkaistussa ruotsalaistutkimuksessa seurattiin nuorisopsykiatrisessa osastohoidossa käytöshäiriön vuoksi olleita keskimäärin 22-vuotiaana. Näillä keskimäärin 15-vuotiaina käytöshäiriön vuoksi osastohoidossa olleilla nuorilla aikuisilla oli vakavia ja laaja-alaisia psykososiaalisia ongelmia. Sekä tyttöjen että poikien koulutustaso oli jäänyt alhaiseksi: peruskoulun jälkeen opintoja oli jatkanut alle 40 %. Viimeisen vuoden aikana rikokseen oli syyllistynyt 62 % pojista ja 38 % tytöistä ja huumeita oli käyttänyt 32 % pojista ja 20 % tytöistä. Teini-ikäisenä vanhemmaksi oli tullut tytöistä 13 % ja pojista 3 %. Vain 17 %:lla tytöistä ja 9 %:lla pojista ei todettu mitään merkittäviä psyykkisiä oireita tai ongelmia sosiaalisessa tai ammatillisessa toimintakyvyssä (27). Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa, jossa seurattiin käytöshäiriön vuoksi psykiatriseen avohoitoon ohjattuja 7 12-vuotiaita lapsia 7 vuoden ajan, pysyvästi käytösoireista oli toipunut vain 12 % lapsista (28). Varhaisemmassa norjalaistutkimuksessa psykiatriseen arvioon ohjattujen, käytöshäiriödiagnoosin saaneiden lasten ja nuorten ennuste 20 vuotta myöhemmin oli vaihteleva (29). Lähes puolet oli psyykkisesti terveitä ja heidän toimintakykynsä oli hyvä, mutta toisaalta puolet oli syyllistynyt rikok - siin, lähes puolet oli ollut vankilassa, neljäsosalla todettiin päihdehäiriö ja miehistä lähes puolella ja naisista neljäsosalla epäsosiaalinen persoonallisuus (29). Suomalaistutkimuksessa, jossa tutkittiin lastenpsykiatrisessa osastohoidossa olleita lapsia kolme vuotta hoidon jälkeen, käytöshäiriön vuoksi hoidossa olleilla oli huonompi ennuste kuin masennus- tai ahdistushäiriön vuoksi hoidossa olleilla (30). Tutkimukset osoittavat siten yhtenevästi, että käytöshäiriö on vakava lapsuusajan häiriö, johon liittyvät ongelmat jatkuvat usein aikuisikään ja ilmenevät laaja-alaisina psyykkisinä ja sosiaalisina vaikeuksina. 2462 Suomen Lääkärilehti 27 32/2009 vsk 64
TIETEESSÄ 44Harley M, Murtagh A, Cannon M. Conduct disorder: psychiatry s greatest opportunity for prevention. Psychol Med 2008;38:929 31. Sidonnaisuudet: Jaana Suvisaari on saanut apurahaa Suomen Akatemialta tämän artikkelin kirjoittamista varten. Marko Mannisella ei ole ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Käytöshäiriöiden ennusteeseen vaikuttavat tekijät Keskeisiä käytöshäiriön ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä on lueteltu taulukossa 2. Varhain alkavalla, lapsuusajan jatkuvalla käytöshäiriöllä on huonompi ennuste kuin nuoruusiässä alkaneella (25), ja varhaiseen käytöshäiriöön liittyvä väkivaltaisuus heikentää ennustetta edelleen (18,31,32,33). Varhainen väkivaltainen käytös voidaan edelleen jakaa kahteen alaryhmään: reaktiivisessa/impulsiivisessa väkivaltaisessa käytöksessä tekijällä on riittämättömät keinot hallita ristiriitatilannetta tai tunnekuohua, kun taas instrumentaalinen (välineellinen) väkivalta on laskelmoitua, eikä siihen liity kuin vähäisiä tunnereaktioita. Instrumentaalisen väkivallan käyttöä on ehdotettu korkeimman riskin lapset parhaiten erottelevaksi tekijäksi käytöshäiriöisten lasten ryhmässä (1). Instrumentaalinen väkivallan käyttö on yhteydessä emotionaaliseen kylmyyteen ja tunteettomuuteen. Lapsuusiän emotionaalinen kylmyys ja tunteettomuus ovat psykopaattisia piirteitä ja liittyvät jo lapsilla vakavampiin käytösoireisiin, väkivaltaisuuteen ja suurempaan rikollisuuden riskiin. Toisaalta pienten lasten tunteettomuus usein vähenee iän myötä, ja pienten lasten empatiakyvyn kehittymistä voidaan auttaa (1). Tarkkaavaisuushäiriö ja käytöshäiriö esiintyvät usein yhdessä. Hoidossa olleilla lapsilla, joilla on todettu molemmat häiriöt, on huomattavasti vaikeuksia nuoressa aikuisuudessa. Äskettäin julkaistun seurantatutkimuksen mukaan tarkkaavaisuushäiriö itsessään ei lisää poikien epäsosiaalisen käytöksen riskiä (34). Sen sijaan pojista, joilla oli lapsuusiässä todettu sekä tarkkaavaisuus- että käytöshäiriö, yli puolella todettiin aikuisiässä epäsosiaalinen persoonallisuus ja päihdehäiriö. Valtaosalla oli myös merkittäviä vaikeuksia opintojen ja työelämään sijoittumisen kanssa sekä jonkinasteista rikollisuutta (34). Tytöillä, joilla on todettu sekä tarkkaavaisuus- että käytöshäiriö, todettiin murrosiässä ja varhaisaikuisuudessa suuri mieliala-, ahdistuneisuus- ja päihdehäiriöiden riski, merkittäviä vaikeuksia opinnoissa ja myös rikollisuuden riski, joka oli kuitenkin selvästi pienempi kuin käytös- ja tarkkaavaisuushäiriöisillä pojilla (15). Tanskalaistutkimuksessa selvitettiin tarkkaavaisuushäiriön vuoksi hoitoa saaneiden lasten aikuisiän psykiatrista sairastavuutta ja todettiin, että samanaikainen käytöshäiriö lisää huomattavasti aikuisiän epäsosiaalisen persoonallisuuden ja päihdehäiriöiden, mutta myös muiden psykiatristen häiriöiden riskiä (35). Edellä mainituissa tutkimuksissa on selvitetty käytöshäiriön merkitystä tarkkaavaisuushäiriön ennusteelle. Vaikutus on vähemmän selvä toisin päin: joidenkin tutkimusten mukaan tarkkaavaisuushäiriön oireet heikentävät käytöshäiriön ennustetta (28), toisissa tutkimuksissa tarkkaavaisuushäiriöllä ei ole ollut itsenäistä vaikutusta ennusteeseen, kun muiden ennusteeseen vaikuttavien tekijöiden vaikutus on otettu huomioon (36). Lapsilla, joilla on kognitiivisia ja kielen kehityksen ongelmia, käytöshäiriöoireilu on pysyvämpää (24). Vastaavasti kielellinen lahjakkuus on yhteydessä hyvään ennusteeseen (28). Perheenjäsenillä esiintyvä epäsosiaalinen käyttäytyminen ja rikollisuus ovat yhteydessä huonompaan käytöshäiriön ennusteeseen. Tämä liittyy moniin tekijöihin: voimakkaampaan geneettiseen alttiuteen, perheessä useammin esiintyvään väkivaltaisuuteen ja vihamielisyyteen sekä vaikeuksiin sitouttaa perhe lapsen pitkäjänteiseen hoitoon (37). Myös muilla kuin epäsosiaalisuuteen liittyvillä perheen sisäisillä vaikeuksilla on merkitystä. Yleisesti erityyppisten vaikeuksien, kuten perheen sisäisten ristiriitojen, vaikeiden elämäntapahtumien ja taloudellisten vaikeuksien, kasautumi- TAULUKKO 2. Käytöshäiriön ennustetta heikentäviä tekijöitä. Pitkäaikaisen oireilun alkaminen alle 10-vuotiaana. Väkivaltaisuus, erityisesti välineellisen (instrumentaalisen) väkivallan käyttö. Emotionaalinen kylmyys ja tunteettomuus persoonallisuuden piirteinä. Samanaikainen tarkkaavaisuus- ja yliaktiivisuushäiriö. Vanhempien epäsosiaalinen persoonallisuus. Vanhempien rikollisuus. Pitkäaikaiset ristiriidat ja vaikeudet perheessä. Heikko kielellinen kyvykkyys. Suomen Lääkärilehti 27 32/2009 vsk 64 2463
Käytöshäiriöisillä lapsilla ja nuorilla on usein myös muita saman - aikaisia psyykkisiä häiriöitä. nen perheeseen heikentää käytöshäiriön ennustetta (24). Muut samanaikaiset mielenterveyshäiriöt heikentävät käytöshäiriön ennustetta (29), joskaan kaikissa tutkimuksissa komorbiditeetin vaikutus ei ole tullut esiin (38). Samanaikaisten mielenterveyshäiriöiden hoito on tärkeää ja usein helpottaa myös käytösoireilua (39,40). Monet ennustetta heikentävät tekijät kasaantuvat nimenomaan varhain alkavaan, lapsuusajan läpi jatkuvaan käytöshäiriöön: perheen sisäiset vaikeudet, vanhempien epä - sosiaalisuus, kognitiiviset vaikeudet ja usein myös raskauden aikaiset komplikaatiot (25,26). Nuoruusiässä alkavassa käytöshäiriössä ei esiinny riskitekijöiden kasautumista. Sen sijaan oireilu liittyy usein kaveripiirin epä - sosiaaliseen käytökseen (37). Nuoruusiässä alkavan käytöshäiriön uskottiin aikaisemmin usein rajoittuvankin nuoruusikään. Sittemmin on kuitenkin havaittu, että myös nuoruusiässä alkavaan käytöshäiriöön liittyy merkittäviä vaikeuksia aikuisiässä, erityisesti lisääntynyt päihdehäiriöiden ja rikollisuuden riski (25,26,37). Voidaanko käytöshäiriön ennusteeseen vaikuttaa? Käytöshäiriöiden ennusteeseen voidaan vaikuttaa sitä paremmin, mitä varhaisemmassa vaiheessa ongelmiin puututaan (40,41). Varhainen puuttuminen on tuloksellisempaa kuin myöhemmin aloitettu hoito (40,42). Tehokkaimmat varhaisen puuttumisen menetelmät ovat moniammatillisia ja sisältävät sekä lasta, perhettä että sosiaalista verkostoa tukevia toimenpiteitä (1,40,41). Lapsen sosiaalisia taitoja ja ongelmanratkaisukykyä voidaan vahvistaa joko yksilö- tai ryhmäohjauksessa. Vanhempiin kohdistuvassa ohjauksessa pyritään vanhempien kasvatustaitojen edistämiseen ja perheen ilmapiirin parantamiseen (43). Menetelmiin kuuluu myös kouluun tai päiväkotiin kohdistuvaa tukea ja ohjausta. Varhaisen puuttumisen menetelmiä ovat kuvanneet tarkemmin Ritakallio ym. (2003) (41) ja Connor ym. (40). Käytöshäiriön hoidolla voidaan vaikuttaa ennusteeseen, vaikkakaan teho ei ole yhtä hyvä kuin varhaisen puuttumisen. Hoitomuotojen teho riippuu lapsen iästä. Vanhempiin ja vanhemmuuteen keskittyvät hoitomuodot auttavat pieniä lapsia paremmin, kun taas kognitiivis-behavioraaliset ongelmanratkaisukykyä, sosiaalisia taitoja ja tunteiden hallintaa parantamaan pyrkivät menetelmät auttavat paremmin vanhempia lapsia (40). Paras hoitotulos saadaan menetelmillä, joissa erityyppisiä menetelmiä yhdistetään yksilöllisesti kunkin lapsen ja perheen erityistarpeiden vaatimalla tavalla (1,39,42). Käytöshäiriöisillä lapsilla ja nuorilla on usein myös muita samanaikaisia psyykkisiä häiriöitä, ja niiden hoitaminen on ennusteen kannalta olennaista (39,40). Haasteena on saada lapsi ja perhe sitoutumaan pitkäaikaiseen hoitoon (40,42). Mitä enemmän oireilussa on mukana psykopaattisia piirteitä, sitä heikompi hoitotulos yleensä on (1,40). Mielialaa tasaavilla lääkkeillä ja pieniannoksisella psykoosilääkityksellä voidaan vaikuttaa impulsiiviseen aggressiivisuuteen ja tunteiden hallinnan vaikeuteen (40). Lääkehoito valitaan kuitenkin erityisesti psykiatrisen komorbiditeetin perusteella (40). Suomessa käytöshäiriöiset lapset ja nuoret ohjautuvat useammin lastensuojelun palveluihin kuin lasten- tai nuorisopsykiatriseen avohoitoon, mikä johtuu osin avohoidon resurssipulasta, osin käytöshäiriöiden hoitoon soveltuvien palvelujen puutteesta. Mikäli käytöshäiriöinen lapsi tai nuori ohjautuu lastensuojelun sijoituspaikkaan, on suositeltavaa liittää lasten- tai nuorisopsykiatrinen asiantuntemus osaksi lapsen tai nuoren hoidon kokonaisuutta (5). Lopuksi Jonkinasteiset käytösoireet ovat lapsuus- ja nuoruusiässä tavallisia ja useimmiten ohimeneviä. Lapsuusiässä alkava, aikuisikään jatkuva käytöshäiriö on kuitenkin vakava uhka aikuisiän terveydelle ja sosiaaliselle sopeutumiselle. Mitä varhaisemmin ja kokonaisvaltaisemmin ongelmiin puututaan, sitä suotuisampi on käytöshäiriön ennuste. Onkin esitetty, että käytöshäiriöiden varhainen ja tehokas hoito on tehokkainta vakavien ongelmien ennaltaehkäisyä, jota psykiatriassa voidaan tehdä (44). English summary www.laakarilehti.fi > in english 2464 Suomen Lääkärilehti 27 32/2009 vsk 64