Terveydenhuoltotutkimus tieteessä Heli Tuppurainen LT, ma. ylilääkäri oikeuspsykiatrian yksikkö heli.tuppurainen@niuva.fi Päivi Kivistö tutkimuskoordinaattori oikeuspsykiatrian yksikkö Eila Repo-Tiihonen dosentti, johtava lääkäri oikeuspsykiatrian yksikkö Jari Tiihonen professori, ylilääkäri Karoliininen Instituutti, kliinisen neurotieteen osasto, Tukholma ja oikeuspsykiatrian yksikkö, Skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen toteutuminen ssa Lähtökohdat Tutkimuksia psykiatristen hoitosuositusten toteutumisesta ja vaikuttavuudesta on julkaistu vähän. Vaikutukset potilaiden hoitotuloksiin ja hoitotahojen toimintaan ovat tutkimusten mukaan olleet pääosin korkeintaan kohtalaisia ja lyhytkestoisia. Tässä tutkimuksessa selvitettiin, voidaanko hoidon laatua kohentaa henkilöstölle tiedottamalla ja sitä kannustamalla. Lisäksi selvitettiin, missä määrin skitsofrenian hoidon laatukriteerit täyttyvät kaikilla skitsofreniaa sairastavien ryhmässä sekä yksittäisten, jopa kaikkein vaikeimmin sairaiden potilaiden kohdalla. Menetelmät Skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen laatukriteereitä muokattiin n toimintaympäristöön sopivammiksi, jolloin joitakin kansallisen suosituksen kriteerejä jätettiin soveltumattomina pois ja muutamia omia kriteereitä otettiin käyttöön. Potilaskohtaiset tiedot selvitettiin toukokuussa 2011 hoidossa olleista 259 aikuispotilaasta, jotka sairastivat skitsofreniaa tai skitsoaffektiivista häiriötä. Tuloksia verrattiin vuoden 2010 tietoihin. Tulokset ssa skitsofrenian hoidon laatukriteereistä toteutui 91,3 % (n = 259) vuonna 2011, kun vastaava luku oli 81,5 % (n = 242) vuonna 2010. Vuonna 2011 kymmenestä laatukriteeristä toteutuneiden kriteerien jakauma vaihteli 6 10, ja 78 %:lla potilaista täyttyi vähintään 9 kriteeriä. Päätelmät Hoitosuosituksista tiedottaminen ja koulutus sekä palkkaukseen liittyvä motivointi lisäävät hoitosuositusten noudattamista, mikä kohentaa potilaiden hoidon tasoa. Psykiatrisissa yksiköissä tulisi kiinnittää huomiota hoitosuositusten noudattamiseen ja jatkuvaan seurantaan hoidon laadun kohentamiseksi. Vertaisarvioitu VV Ensimmäinen suomalainen skitsofrenian hoitoa koskeva Käypä hoito -suositus julkaistiin loppuvuodesta 2001 (1). Tavoitteena oli yhdenmukaistaa ja tehostaa alueellisia skitsofrenian hoitopalveluja ottamalla käyttöön näyttöön perustuvia ja tehokkaiksi osoittautuneita hoito- ja toimintamalleja. Keskeisenä viestinä mielenterveystyötä tekeville oli palvelujen järjestäminen eriasteisesti oireileville potilaille joustavasti ja integroidusti perustuen pitkäjänteiseen hoitosuhteeseen sekä tutkimukseen perustuvaan ja potilaslähtöiseen hoitosuunnitelmaan. Suositukseen kirjattiin myös suuntaviivat psykiatrisissa toimintayksiköissä seurattavista laatukriteereistä skitsofrenian hoidossa. Selvityksiä tai tutkimuksia skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen laatukriteerien toteutumisesta psykiatrian yksiköissä ei ole tähän saakka Suomessa kuitenkaan julkaistu. Suomessa on ollut viime vuosina käynnissä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) yhdessä sairaanhoitopiirien asiantuntijoiden kanssa kehittämä PERFECT (Performance, effectiveness and cost of treatment episodes) -hanke, jossa arvioidaan systemaattisesti eri rekisteri- ja tilastotietojen perusteella potilaiden ominaisuuksia, annettua hoitoa, kustannuksia ja vaikuttavuutta kymmenessä erikoissairaanhoidon suuressa tautiryhmässä (2). Esimerkiksi lonkkamurtuman ja sydäninfarktin hoitosuositusten toteutumisen sekä hoitotulosten on voitu osoittaa merkittävästi kohentuneen seurantaaikana PERFECT-hankkeen tulosten perusteella (3,4). Ensimmäisen skitsofreniaa koskevan 2549
Terveydenhuoltotutkimus Kirjallisuutta 1 Salokangas RKR. Skitsofrenia. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2001;117:2640 57. 2 Malmivaara A, Roine RP. Hoidon arkivaikuttavuuden seuranta ja edistäminen. Suom Lääkäril 2013;17:1249 53. 3 Sund R, Sipilä R, Malmivaara A, Forsström J, Ketola E, Huusko T. Paljastavatko rekisteritiedot miten lonkkamurtuman hoitosuositukset toteutuvat? Suom Lääkäril 2011;66:1655 62. 4 Hartikainen J. Sydäninfarktin hoidon tulokset ja kustannukset Suomessa. Duodecim 2013;129:279 81. 5 Karvonen M, Peltola M, Isohanni M ym. PERFECT Skitsofrenia: Skitsofrenian hoito, kustannukset ja vaikuttavuus. Stakes, Työpapereita 8/2008. 6 Häkkinen U. The PERFECT project: measuring performance of health care episodes. Ann Med 2011;43(suppl 1):S1 3. 7 Gaebel W, Weinmann S, Sartorius N, Rutz W, McIntyre JS. Schizophrenia practice guidelines: international survey and comparison. Br J Psychiatry 2005;187:248 55. 8 Stiegler M, Rummel C, Wahlbeck K, Kissling W, Leucht S. European psychiatric treatment guidelines: is the glass half full or half empty? Eur Psychiatry 2005;20:554 8. 9 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Skitsofrenia: Käypä hoito -suositus, 1. päivitys, 2008. www.kaypahoito. fi 10 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Skitsofrenia: Käypä hoito -suositus, päivitetty 14.2.2013. www.kaypahoito.fi 11 Weinmann S, Koesters M, Becker T. Effects of implementation of psychiatric guidelines on provider performance and patient outcome: systematic review. Acta Psychiatr Scand 2007;115:420 33. 12 Drake RE, Bond GR, Essock SM. Implementing evidence-based practices for people with schizophrenia. Schizophr Bull 2009;35:704 13. 13 Weinmann S, Hoerger S, Erath M, Kilian R, Gaebel W, Becker T. Implementation of a schizophrenia practice guideline: clinical results. J Clin Psychiatry 2008;69:1299 306. 14 Barbui C, Girlanda F, Ay E, Cipriani A, Becker T, Koesters M. Implementation of treatment guidelines for specialist mental health care. Cochrane Database Syst Rev 2014;1:CD009780. 15 Tiihonen J, Suokas JT, Suvisaari JM, Haukka J, Korhonen P. Polypharmacy with antipsychotics, antidepressants, or benzodiazepines and mortality in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2012;69:476 83. PERFECT-osahankkeen raportin mukaan alueellisia eroja todettiin ilmaantuvuudessa, hoitojaksojen ja lääkehoidon toteutumisessa sekä kuolleisuudessa (5). Skitsofrenian hoidon seurantatietoja ei ole kuitenkaan saatavilla avohoitotietojen puutteen vuoksi (6). Viime vuosikymmenien aikana on maailmanlaajuisesti laadittu lukuisia näyttöön perustuvia psykiatrisia hoitosuosituksia, joiden taso on arvioitu vaihtelevaksi (7,8). Skitsofrenian hoitosuosituksia on verrattu vuonna 2005 julkaistussa artikkelissa, jossa suomalainen suositus menestyi vertailujoukossa keskitasoisesti (7). Suomalainen skitsofrenian hoitosuositus arvioitiin menetelmällisesti varsin laadukkaaksi, joskin suurimpana puutteena suosituksen kehittämistyössä todettiin potilaiden ja heidän omaistensa näkökulman puuttuminen, mikä koski myös valtaosaa muita arvioituja suosituksia. Kansallista skitsofrenian hoitosuositusta on sittemmin päivitetty kahdesti. Ensimmäisessä päivityksessä painotettiin erityisesti potilaan alaikäisten lasten tilanteen huomioimista ja tuen tarpeen selvittelyä, avohoidossa pysymistä ja somaattisen terveydentilan säännöllistä seurantaa (9). Viimeisen laaditun päivityksen painopisteiksi on kirjattu potilaan läheisten huomioiminen, masennuksen hyvä hoito ja ennakko-oireiden aktiivinen lääkehoito (10). Tutkimuksia psykiatristen hoitosuositusten vaikuttavuudesta on julkaistu vähän. Suurimassa osassa tutkimuksia vaikutukset potilaiden hoitotuloksiin ja hoitavien tahojen (psykiatri tai yleislääkäri) toimintaan todettiin kohtalaisiksi ja lyhytaikaisiksi (11). Suosituksen jakaminen tai sen ilmestymisestä tiedottaminen ei yksinomaan muuttanut toimintatapoja, jolloin valtaosan skitsofreniaa sairastavista potilaista ei katsottu saaneen näyttöön perustuvaa, asianmukaista hoitoa (12). Esimerkiksi hoitosuosituksen mukaisia muutoksia skitsofrenian lääkehoidon osalta saavutettiin vasta intensiivisen koulutuksen ja jatkuvan ohjauksen myötä, joka edellytti suurta panostusta uusien hoitomenetelmien omaksumisessa (13). Äskettäin julkaistussa Cochrane-katsauksessa todettiin, että vähäisen tutkimustiedon valossa on edelleen epäselvää, missä määrin psykiatristen hoitosuositusten käyttöönotto kohentaa hoitojärjestelmien toimintaa tai potilaiden hoitotuloksia (14). on toinen valtion mielisairaaloista, joka vastaa valtakunnallisten oikeuspsykiatristen erityistason sairaanhoidollisten palvelujen ja mielentilatutkimusten tuottamisesta, toimii Itä-Suomen yliopiston oikeuspsykiatrian klinikkana sekä tuottaa sairaanhoidollisia palveluja sairaanhoitopiireille ja kunnille. Sairaalan palvelujärjestelmää on kehitetty laatukriteereitä (King s Fund) käyttäen ja ulkoiset auditoijat ovat säännöllisesti arvioineet toimintaa vuodesta 1999 alkaen. Sairaalassa hoidettavana olevat aikuispotilaat ovat mielenterveyslain mukaisesti tahdosta riippumattoman hoidon tarpeessa olevia. Noin 50 % potilaista on mielisairaudesta johtuvan syyntakeettomuuden vuoksi rikoksesta tuomitsematta jätettyjä henkilöitä ja noin 47 % potilaista on vaarallisuuden ja/tai vaikeahoitoisuuden takia sairaanhoitopiirin lähetteellä sairaalaan otettuja potilaita. Kaikista hoidettavana olevista potilaista yli 80 % sairastaa skitsofreniaa. Potilaiden erityisongelmina korostuvat kyvyttömyys hallita väkivaltaista käyttäytymistä sekä päihdeongelmat. Kaikkein vaikeimmin sairaiden potilaiden suhteellisen osuuden on todettu lisääntyneen sairaalassa merkittävästi viime vuosina. ssa hoidon laadun seurantaa varten sovellettiin skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen keskeisiä muuttujia jo syksyllä 2010 laaditussa selvityksessä. Vuoden 2010 tuloksista informoitiin henkilöstöä alkuvuodesta 2011 järjestetyssä tilaisuudessa, jossa käytiin yksityiskohtaisesti läpi toimintaympäristön olosuhteisiin sovelletut kansallisen suosituksen laatukriteerit perusteineen. Henkilöstölle tiedotettiin myös skitsofrenian Käypä hoito -kriteerien toteuman sisällyttämisestä osaksi uutta, vuonna 2011 käyttöön otettua tulospalkkausjärjestelmää. Vuoden 2011 selvityksen tarkoituksena oli tuottaa tietoa vain sisäiseen käyttöön edellisen vuoden tapaan, eikä kirjallista tutkimussuunnitelmaa tästä syystä laadittu. Tavoitteena oli arvioida, voidaanko hoidon laatua kohentaa käytännössä henkilöstölle tiedottamalla ja sitä kannustamalla, sekä missä määrin skitsofrenian laatukriteerit täyttyvät kaikilla hoidossa olevien skitsofreniaa sairastavien ryhmässä sekä yksittäisten, jopa kaikkein vaikeimmin sairaiden potilaiden kohdalla. Aineisto ja menetelmät Sairaalan erityisluonteesta johtuen skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen laatukriteereitä muokattiin vuonna 2010 ja tarkennettiin alku- 2550
tieteessä 16 Heilä H, Haukka J, Suvisaari J, Lönnqvist J. Mortality among patients with schizophrenia and reduced psychiatric hospital care. Psychol Med 2005;35:725 32. 17 Cowdry RW ja Gardner DL. Pharmacotherapy of borderline personality disorder. Alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry 1988;45:111 9. 18 Pedersen CG, Olrik Wallenstein Jensen S, Johnsen SP, Nordentoft M, Mainz J. Processes of in-hospital psychiatric care and subsequent criminal behaviour among patients with schizophrenia: a national population-based, follow-up study. Can J Psychiatry. 2013;58:515 21. kesästä 2011 olosuhteisiin sopivammiksi, jolloin joitakin kansallisen suosituksen kriteerejä jätettiin soveltumattomina pois ja muutamia omia, mm. tuoreeseen tutkimusnäyttöön perustuvia kriteerejä otettiin käyttöön (taulukko 1). n käytännön mukaisesti psykologi perehtyy moniammatillisen työryhmän jäsenenä hoitoon tulevan potilaan tilanteeseen. Psykologisen tutkimuksen tarkoituksena on lisätä potilaan ja hoitotiimin ymmärrystä potilaan tilanteesta. Koska jokaisen potilaan kohdalla tulisi tehdä psykologisen tutkimuksen tarpeen arvio moniammatillisesti pian hoitoon saavuttua, tämä kriteeri lisättiin seurattavaksi. Bentsodiatsepiinien pitkäaikaisen yhdistämisen psykoosilääkitykseen on osoitettu liittyvän skitsofreniapotilaiden kohonnutta kuolleisuutta ja erityisesti itsemurhia (15). Lääkehoitosuositusten mukaan bentsodiatsepiinilääkityksen keston tulisi olla alle 2 kk sisältäen tänä aikana annoksen asteittaisen laskun ja lopettamisen. Pitkäaikaista bentsodiatsepiinilääkityksen määräämistä päätettiin seurata yhtenä laatukriteereistä. Alkuvuodesta 2011 henkilöstöä informoitiin vuoden 2010 skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen tuloksista sekä kriteerien toteuman sisältymisestä jatkossa vuonna 2011 käyttöön otettavaan tulospalkkausjärjestelmään. Skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen toteutuman painoarvoksi tulospalkkausjärjestelmässä asetettiin 20 % yhtenä kuudesta tulosmittarista. Sairaalan maksullisen toiminnan ylijäämäisyys on määritelty edellytykseksi tulospalkkioiden maksamiselle ja tulospalkkion maksimiksi 5,0 % tulospalkkioon oikeuttavasta vuosipalkkasummasta. Loppukesällä 2011 järjestettiin osasto kohtaiset tiedotustilaisuudet seurattavista kriteereistä, joita henkilökunnan oli mahdollisuus myöhemmin kerrata laaditun kirjallisen informaation Taulukko 1. Muokatut skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen laatukriteerit ja niiden toteutuminen ssa vuosina 2011 (259 potilasta) ja 2010 (242 potilasta), %. Laatukriteeri v. 2011 v. 2010 Onko yksikössä kirjallista paikallista skitsofrenian hoito-ohjelmaa, jossa otetaan huomioon diagnostiikassa 100 100 tarvittavat tutkimukset, potilaan psykososiaalinen ja lääkehoito, perheintervention ja potilasohjauksen toimintalinjat sekä hoidon jatkuvuuden turvaaminen hoitoketjussa? Onko potilaan sairauskertomuksessa ajantasainen kirjallinen hoitosuunnitelma (tehty 3 kk:n sisällä)? 87,6 66,9 Onko sairaalasta koskaan otettu yhteyttä perheeseen tai lähiverkostoon? 93,4 74,4 Saako potilas tällä hetkellä korkeintaan kahta antipsykoottia samanaikaisesti? 97,3 94,2 Onko potilaalle määrätty tällä hetkellä bentsodiatsepiineja yli 4 viikon ajan yhtäjaksoisesti? (ei-vastauksia) 1 86,5 73,1 Saako tai onko potilas saanut viimeisen vuoden aikana hoitosuunnitelman mukaista psykososiaalista hoitoa? 100 100 Yksilöpsykoterapia 2,7 16,9 Psykoedukaatio 61,4 100 Perheinterventio 5,4 5,0 Ryhmäpsykoterapia 42,5 40,1 Luovat terapiat 79,5 89,7 Arkielämän taitojen opettelu 95,4 92,6 Sosiaalisten taitojen opettelu 18,9 11,6 Kognitiiviset kuntoutusohjelmat 0 0,4 Ammatillinen kuntoutus 4,2 1,7 Onko sairaalasta kotiutettu skitsofreniapotilas palannut uuteen ennakolta suunnittelemattomaan sairaala hoitoon 100 100 kuukauden kuluessa? (ei-vastauksia) Onko skitsofreniapotilaan kanssa tehty vuoden aikana kotikäynti tai perhetapaaminen? 49,0 32,2 Onko potilaalle tehty somaattisten pitkäaikaissairauksien ja niiden riskitekijöiden selvittelyn sisältävä somaattinen 100 100 tutkimus? Onko potilaalle tehty psykologisen tai neuropsykologisen tutkimuksen tarpeen arviointi? 1 99,2 74,4 Laatukriteerien toteutumisen keskiarvo 91,3 81,5 1 n omat laatukriteerit 2551
Terveydenhuoltotutkimus Hoitolinjaukset noudattivat suosituksen laatukriteereitä varsin hyvin. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Jari Tiihonen: Advisory Boardin jäsen lääkeyrityksissä (AstraZeneca, Janssen Cilag, Otsuka), konsultointipalkkiot (Lundbeck, Organon, Janssen Cilag, Eli Lilly, AstraZeeneca, F. Hoffman La Roche, Bristol Myers Squibb), asiantuntijalausuntopalkkiot (Bristol Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Otsuka), apurahat (Stanley Foundation), luentopalkkiot (Janssen Cilag, Bristol Myers Squibb, Eli Lilly, Pfizer, Lundbeck, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Novartis). Muut kirjoittajat: ei sidonnaisuuksia. pohjalta lähiesimiehen johdolla mm. henkilökuntakokouksissa. Vuoden 2011 tiedot kerättiin syys-marraskuussa 2011 ssa toukokuussa 2011 hoidossa olleista aikuispotilaista, jotka sairastivat skitsofreenistyyppisiä psykooseja. Selvityksen ulkopuolelle jäivät mielentilatutkimuksessa olevat ja alaikäiset sairaalassa hoidetut potilaat. Potilasaineisto koostui 259 potilaasta, joiden päädiagnoosi kuului ICD-10-tautiluokituksen ryhmiin F20 Skitsofrenia (F20.0 F20.9) tai F25 Skitsoaffektiiviset häiriöt (F25.0 F25.9). Vertailukohtana tuloksille oli vuonna 2010 kerätyt vastaavat tiedot, jotka oli kerätty ilman edeltävää, erillistä informaatiota tai kriteereistä tiedottamista. Tiedot potilaskohtaisten kriteerien toteutumisesta keräsi henkilö, joka ei ole mukana suorassa potilastyössä (PK). Tulokset Skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen laatukriteereistä toteutui 91,3 % (n = 259) Niuvanniemen sairaalan skitsofreniaa tai skitsoaffektiivista häiriötä sairastavilla potilailla vuonna 2011 (taulukko 1). Vuonna 2010 laatukriteerit toteutuivat 81,5 %:ssa (n = 242). Kymmenestä laatukriteeristä toteutuneiden kriteerien jakauma vaihteli 6 10 eri potilailla vuonna 2011, ja 78 %:lla potilaista täyttyi vähintään 9 kriteeriä (taulukko 2). Kansallisessa suosituksessa hoidon laatua suositellaan seuraamaan myös laskemalla yksikössä hoidettujen skitsofreniapotilaiden ikä- ja sukupuolivakioitu kuolleisuus verrattuna alueen väestön kuolleisuuteen. Vuonna 2011 n skitsofreniapotilaiden Taulukko 2. Skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen toteutuneiden laatukriteerien jakauma ssa vuonna 2011. Toteutuneiden kriteerien lukumäärä Frekvenssi Osuus, % 6 1 0,4 7 5 1,9 8 50 19,3 9 106 40,9 10 97 37,5 Yhteensä 259 100 kuolleisuus oli 2,3-kertainen ja vuonna 2010 2,4-kertainen normaaliväestöön verrattuna eli samaa luokkaa tai vähän pienempi kuin Suomessa skitsofreniassa yleensä (16). Pohdinta ssa vuonna 2011 hoidossa olleiden, skitsofreniaa tai skitsoaffektiivista häiriötä sairastavien aikuispotilaiden hoitolinjaukset noudattivat näyttöön perustuvaa skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen laatukriteereitä varsin hyvin. Kymmenestä kriteeristä täyttyi tutkituilla 259 potilaalla keskimäärin yhdeksän, joskin frekvenssi vaihteli eri potilaiden välillä. Heikoiten kriteerit täyttyivät kaikkein vaikeimmin sairailla potilailla, joiden hoidossa joudutaan käyttämään usein mielenterveyslain mukaisia erityisiä rajoituksia (mm. eristys ja leposide-eristys). Nämä potilaat eivät pysty psyykkisen oireilunsa vuoksi osallistumaan mm. psykososiaalisen kuntoutuksen tiettyihin muotoihin tai kotikäynneille. Osalla potilaista yhteydet omaisiin tai muuhun lähiverkostoon olivat katkenneet kriminaaliteon tai pitkäaikaisen vaikean oireilun takia. Henkilökunnan yhteydenpito omaisiin toteutui hyvällä tasolla eli yli 90 %:lla potilaista. Vuonna 2011 kymmenestä laatukriteeristä neljä toteutui kaikilla potilailla ja kuudessa todettiin vähintään lievää kohentumista edelliseen vuoteen verrattuna. Suurinta vuosittaista vaihtelua havaittiin yhden laat u- kriteerin eli psykososiaalisen hoidon alaryhmien välillä, millä ei ollut vaikutusta kokonaistulokseen. Hoitosuunnitelman mukaisen psykososiaalisen hoidon (taulukko 1) tulkittiin toteutuneen, mikäli yksikin vuoden sisällä laadittuihin hoitosuunnitelmalomakkeisiin merkityistä seurattavista hoitomuodoista toteutui. Valtaosalla potilaista toteutui kuitenkin useita yhdeksästä eri hoitomuodosta, ja kaikki potilaat saivat jotakin psykososiaalista hoitoa. Psykososiaalisen hoidon muodoista korostuivat arkielämän taitojen harjoittelu, luoviin terapioihin osallistuminen ja psykoedukaatio. Nimikesuojatun psykoterapeutin toteuttamaa yksilöpsykoterapiaa potilaat saivat harvoin ja siinä todettiin laskua edelliseen vuoteen verrattuna. Tulos selittyi pääosin tämän kriteerin tarkennuksella edelliseen vuoteen verrattuna, mikä oli nähtävissä myös psyko edukaation kohdalla samasta syystä. Toisaalta sairaalan jokaisen potilaan hoito perus- 2552
tieteessä Hoitosuosituksista tiedottaminen paransi hoidon tasoa. tuu luottamukselliseen hoitosuhteeseen ja potilaille nimetään hoidon alkupäivinä ns. omahoitaja toteuttamaan säännöllisiä hoitosuhdetapaamisia. Sairaalan useat työtekijät ovat hakeutuneet psykoterapeuttikoulutukseen, joten potilailla on ollut vuoden 2011 jälkeen lisääntyvässä määrin mahdollisuus yksilöpsykoterapioihin. Useamman kuin kahden psykoosilääkkeen käyttö oli harvinaista potilaiden vaikea-asteisesta oireilusta huolimatta, joskin pitkäaikaisen, yli 4 viikkoa jatkuneen bentsodiatsepiinilääkityksen käyttöä esiintyi lähes 15 %:lla. Bentsodiatsepiinien käyttö oli kuitenkin merkittävästi vähentynyt vuodesta 2010, jolloin luku oli 25 %. Viimeaikaisen tutkimustiedon valossa bentsodiatsepiinien pitkäaikaiseen käyttöön liittyy skitsofreniapotilailla merkittävästi kohonnut kuolleisuuden ja itsemurhien riski (15). Lisäksi bentsodiatsepiinien käytön on osoitettu liittyvän impulsiivisen ja aggressiivisen käyttäytymisen lisääntymiseen mm. epävakaassa persoonallisuushäiriössä (17). Edellä mainitun tutkimustiedon perusteella kansallisen suosituksen laatu kriteereihin lisättiin seurattavaksi sairaalan omana lisäkriteerinä pitkäaikaisella bentsodiatsepiinilääkitysellä olevien osuus. Bentsodiatsepiinien määräämiseen on kiinnitetty Niuvanniemen sairaalassa edelleen erityistä huomiota ohjeistamalla lääkäreitä alkuvuodesta 2012 lääke hoitosuositusten mukaisiin käytäntöihin bentsodiatsepiinien määräämisessä. Laaditussa selvityksessä on lukuisia rajoituksia, jotka vaikeuttavat tulosten yleistämistä mm. sairaalan ja potilasaineksen erityislaatuisuudesta johtuen. Lisäksi lähtökohtana oli sairaalan kehittämistyö, eikä sitä suunniteltu tieteellisen tutkimuksen tasoiseksi. Strukturoitu ja standardoitu tutkimusasetelma olisi voinut lisätä tulosten ja johtopäätösten luotettavuutta, joskin tutkimuksen toteutus tässä mittakaavassa kaikkia sairaalassa olevia skitsofreniaa sairastavia aikuispotilaita koskevaksi olisi muodostunut vaativaksi. Toisaalta hoitosuositusten toteutumisen arviointi käytännön tilanteessa, kuten nyt tehdyssä selvityksessä, ja sen liittäminen jatkossa hoidon arkivaikuttavuuden arviointiin voi auttaa rajallisten resurssien käytön suuntaamista tehokkaisiin ja hyödyllisiin hoitomuotoihin (2). Selvityksen valmistumisen jälkeen tuloksista tiedotettiin henkilöstölle alkuvuodesta 2012 järjestetyssä tiedotus- ja keskustelutilaisuudessa sekä sairaalan sisäisillä kotisivuilla. Skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen laatukriteerien toteutumista on selvitetty sittemmin vuosittain osana sairaalan säännöllistä toiminnan laadun arviointia, jolla pyritään tehostamaan ja jatkamaan selvityksessä käytetyn intervention vaikutusta. Paikallista skitsofrenian Käypä hoito -suositusta ssa päivitettiin vuonna 2012, mihin liittyen täsmennettiin myös seurattavia laatukriteereitä. Vuosittain kerättäviä tuloksia on tarkoitus käyttää jatkossa hoitomenetelmien ja toimintatapojen kehittämisessä vaikuttaviksi todettuihin hoitomuotoihin painottuen, sekä myös henkilöstörakenteen ja henkilöstön osaamisen kehittämisen suuntaamiseksi havaittujen potilaslähtöisten tarpeiden mukaan. Viime vuosikymmenen aikana on laadittu maailmanlaajuisesti lukuisia psykiatrisia hoitosuosituksia tavoitteena nostaa potilaiden saaman hoidon tasoa. Tähän saakka tietoa hoitosuositusten noudattamisen vaikuttavuudesta käytännössä on ollut vain vähän saatavilla. Äskettäin julkaistussa tanskalaisessa tutkimuksessa havaittiin, että korkealaatuista psykiatrista sairaalahoitoa saaneilla skitsofreniaa sairastavilla potilailla oli pienempi riski rikolliseen käyttäytymiseen sairaalasta uloskirjoituksen jälkeen (18). Erityisesti psykoosilääkehoito-ohjeiden noudattaminen ja henkilökunnan yhteydenotto omaisiin oli yhteydessä vähäisempään rikolliseen käytökseen. Hoitosuosituksista tiedottamisen ja koulutuksen sekä palkkaukseen liittyvän motivoinnin voitiin tässä selvityksessä saatujen tulosten perusteella todeta kohentavan asetettujen laatukriteerien toteutumista ja siten myös parantavan potilaiden hoidon tasoa ilman huomattavaa ajallista tai taloudellista panostusta. Laatukriteerien toteutumisen säännöllinen seuranta on otettava huomioon potilastietojärjestelmää kehitettäessä. Psykiatrisissa yksiköissä tulisi kiinnittää huomiota hoitosuositusten noudattamiseen ja jatkuvaan seurantaan potilaiden saaman hoidon laadun kohentamiseksi. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Implementation of the Finnish Current Care guideline of schizophrenia in Niuvanniemi hospital 2553
english summary Heli Tuppurainen MD, PhD, chief physician University of Eastern Finland, Department of Forensic Psychiatry, Niuvanniemi Hospital heli.tuppurainen@niuva.fi Päivi Kivistö Eila Repo-Tiihonen Jari Tiihonen Language checked by JC Callaway, PhD. Implementation of the Finnish Current Care guideline of schizophrenia in Niuvanniemi hospital during 2011 Background In spite of the increasing number of psychiatric guidelines, only a few implementation studies have been made. Surveys have suggested that patients with schizophrenia are unlikely to receive evidencebased care. Methods The aim of this study was to analyze the adherence of the Finnish Current Care guideline of schizophrenia in Niuvanniemi hospital. During 2010 2011, hospital staff were trained and informed to take guideline criteria into account on the process of care. Previously, the fulfilment of the main guideline criteria was evaluated in 2010, without prior informing. Some minor adjustments to the original criteria were made. The assessment concerned 259 adult inpatients with schizophrenia or schizo-affective disorder who were admitted in May 2011. Results The accomplishment of Current Care guideline of schizophrenia criteria achieved 91,3 % in 2011, compared to 81,5 % in 2010. The frequency of fulfilled criteria varied from six to ten of the 10 main criteria. The lowest scores were observed among the most severely ill patients. Conclusions Higher guideline adherence can be achieved by feedback and support of mental health specialist teams. In psychiatric units, greater attention should be drawn to the implementation of specific guidelines and effective practices. 2553a