Levinneisyyden ja leikkauskelpoisuuden arvionti keuhkosyövässä 12.10.2017 Heikki Koskela
Sidonnaisuudet Heikki Koskela Dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri Päätoimi Ma professori, keuhkosairaudet, UEF Sivutoimet Ei Koulutustoiminta Luentoja eri lääkealan yritysten sponsoroimissa koulutuksissa (Mundipharma, Eli Lilly Finland, Orion Pharma, Boehringer-Ingelheim) Luottamustoimet terveydenhuollon alalla FILHA, valtuuston varajäsen Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa Ei Muut sidonnaisuudet Osakkeen omistaja Orion Oyj Kokousmatka (ERS 2013) Takeda Leiras Kokousmatka (BTS 2015) Mundipharma Kokousmatka (ERS 2016) Boehringer
Kirjallisuutta 1. Käypä Hoito. Keuhkosyöpä 2017. www.kaypahoito.fi 2. Madsen PH, Holdgaard PC, Christensen JB, Hoilund-Carlsen PF. Clinical utility of F-18 FDG PET-CT in the initial evaluation of lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016. 3. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, Rocco G, Sculier JP, Varela G, Licker M, Ferguson MK, Faivre-Finn C, Huber RM, Clini EM, Win T, De Ruysscher D, Goldman L, European Respiratory Society and European Society of Thoracic Surgeons joint task force on fitness for radical therapy. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). Eur Respir J 2009; 34: 17-41. 4. Brunelli A, Kim AW, Berger KI, Addrizzo-Harris DJ. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013; 143: e166s-e190s. 5. Kallianos A, Rapti A, Tsimpoukis S, Charpidou A, Dannos I, Kainis E, Syrigos K. Cardiopulmonary exercise testing (CPET) as preoperative test before lung resection. In Vivo 2014; 28: 1013-1020.
Keuhkosyövän tutkiminen on vaativa prosessi, sillä samanaikaisesti edetään neljällä linjalla: 1. Diagnoosin varmistaminen: histologisen (sytologisen) näytteen otto. 2. Kirurginen leikkauskelpoisuus (muu kuratiivinen hoito): levinneisyystutkimukset 3. Lääketieteellinen leikkauskelpoisuus: onko potilaan yleistila ja keuhkojen toiminta riittävä leikkaukseen 4. Ammattisyöpätutkimukset: onko potilas ammatissaan altistunut keuhkosyöpää aiheuttaville aineille
Levinneisyystutkimukset Kliinisessä statuksessa tutkitaan kaulan, soliskuoppien ja kainaloiden imusolmukkeet. Maksa palpoidaan ja mahdolliset rumpupalikkasormet kirjataan ylös. Rintakehän ja ylävatsan varjoainetehosteinen tietokonekuvaus tehdään kaikille potilaille. PET-TT-kuvaus suositeltava lähes kaikille leikkaukseen soveltuville potilaille. Poikkeuksena on radiologisesti IA levinneisyysluokan (T1N0M0) kasvain, jossa se ei ole välttämätön (= 3 cm tai alle suurimmalta poikkimitaltaan) Invasiivinen välikarsinan imusolmukkeen tutkimus (EBUS tai mediastinoskopia) jos -muuten leikkaukseen soveltuvalla potilaalla todetaan välikarsinassa lyhyimmältä poikkimitaltaan yli 1 cm läpimittaisia imusolmukkeita tai PET positiivisia imusolmukkeita - vaikka TT:ssä mediastinumin imusolmukkeet olisivatkin alle 1 cm kokoisia ja PET negatiivisia, invasiivinen tutkimus tulee tehdä sentraalisissa kasvaimissa tai epäiltäessä N1 imusolmukelevinneisyyttä
PET malignissa pleuriitissa Sun Y et al. PLoS ONE 2016;11(8): e0161764 176 potilasta, joilla pleuranestettä, 108:lla maligni effuusio Integroitu PET/CT malignin effuusion toteamisessa: Sensitiviteetti 93.5 % (CT yksin 75.0 %) Spesifisiteetti 92.6 % PET tulkinta: 18F-FDG uptake higher than mediastinal activity
18 F-FDG PET/CT integrated imaging of 54- year old woman with left lung cancer and malignant pleural effusion 18F-FDG PET/CT integrated imaging of 72-year old man with tuberculous pleural effusion. Muistettava: - pleuran infektiot ja pleurodeesin jälkitila lataavat PET merkkiainetta
PET rajoituksia (Madsen PH et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016. 1. ei ole riittävän herkkä sulkemaan pois maligniteettia alle 9-10 mm pyörövarjoissa 2. ei ole riittävän herkkä sulkemaan pois maligniteettia mattalasia sisältävissä tuumoreissa 3. ei ole riittävän herkkä sulkemaan pois välikarsinan imusolmukemetastasointia
Lääketieteellinen leikkauskelpoisuus. Vaihe 1:Toimintakyky. Aktiivista hoitoa suositellaan, jos suorituskyky on WHO:n luokkaa 0 2. Kykeneekö potilas itse syömään, pukeutumaan, käymään wc:ssä ja suihkussa?
Lääketieteellinen leikkauskelpoisuus. Vaihe 2: Sydämen toiminnan arviointi. Konsultoi kardiologia mikäli vähintään kolme ehtoa seuraavista täyttyy (RCRI): -korkean riskin leikkaus (lohkon- tai keuhkonpoisto) -sepelvaltimotauti -sydämen vajaatoiminta -insuliinihoitoinen diabetes -aivoverenkiertohäiriö (myös TIA) -S-kreatiniini > 2 mg/dl (177 µmol/l) Konsultoi kardiologia myös, mikäli yksikään näistä täyttyy: -mikä tahansa sydänsairaus johon on lääkitys -tuore epäily sydänsairaudesta -kyvyttömyys nousta portaissa kaksi kerrosväliä
Lääketieteellinen leikkauskelpoisuus. Vaihe 3: sydämen ja keuhkojen toimintareservien arviointi.
Leikkauksen jälkeisen keuhkojen toiminnan arviointi laskukaavat viittaavat keuhkojen toimintaan 1 3 kk kuluttua leikkauksesta. Välittömässä postoperatiivisessa vaiheessa keuhkojen toiminta on huonompaa suunnitteilla lohkon/lohkojen poisto: Segmenttilaskenta suunnitteilla keuhkon poisto: Keuhkojen alueellisen toiminnan gammakuvaus
Segmenttilaskenta Ensin arvioidaan, montako segmenttiä potilaalla on toiminnassa. Jos kasvain ei ole aiheuttanut atelektaaseja, toimivien segmenttien määrä on 19. (Oikeassa keuhkossa 10: 3 ylälohkossa, 2 keskilohkossa, 5 alalohkossa. Vasemmassa keuhkossa 9: 5 ylälohkossa ja 4 alalohkossa). Määritetään preoperatiivinen FEV1 joka on määritetty tehokkaimman mahdollisen hoidon aikana, postbronkodilaatiopuhalluksesta Laskukaava postoperatiiviselle FEV1 arvolle: Jäljelle jäävien segmenttien määrä Preoperatiivinen toimivien segmenttien määrä x Preoperatiivinen FEV1 Näin laskettu postoperatiivinen FEV1 suhteutetaan potilaan viitearvoon Vastaavasti lasketaan postoperatiivinen diffuusiokapasiteetti
Voidaanko ergospirometria korvata vähemmän laitteistoja vaativalla testillä? (Brunelli ERS/ESTS 2009) Shuttle walk test: Ei kykene riittävällä varmuudella ennustamaan komplikaatioita Porraskävelytesti: should be used as a first-line functional screening test to select those patients that can undergo safely to operation (height of ascent 22 m) or those who need more sophisticated exercise tests
Brunelli A, Kim AW, Berger KI, Addrizzo-Harris DJ. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines. Chest 2013; 143: e166s-e190s.
Muista lisäksi Tupakointi lopetettava ennen leikkausta, laskee komplikaatioden määrää ja nostaa pitkäaikaisennustetta Preoperatiivinen kuntoutuksen rooli vielä epäselvä