Katsaus Tapani Salmi Kriittisesti sairaan potilaan neuropatia ilmenee useimmiten lihasheikkoutena, vaikeutena selvitä tehohoidossa ilman respiraattoria ja raajojen velttohalvauksena. Perussairauden sekä metabolisten ja sentraalisten syiden lisäksi lihasheikkouden syynä voi olla akuutisti tehohoidon aikana kehittyvä ääreishermojen vaurio, aksonaalinen polyneuropatia, jota on alettu kutsua kriittisesti sairaan polyneuropatiaksi (critical illness polyneuropathy). Polyneuropatia on vaikea ja hidastaa etenkin alkuvaiheessa toipumista. Sen vaikeusaste on mahdollista arvioida melko varhaisessa vaiheessa ENMG-tutkimuksen avulla. Pienehköjen potilassarjojen perusteella tiedetään merkittävää polyneuropatiaa esiintyvän jopa 70 %:lla yli kahden viikon ajan tehohoitoa tarvinneista. Se liittyy vakavaan perustautiin, sepsikseen ja monielinvaurioon, mutta etiopatogeneesiä ei tunneta tarkasti. Tämä polyneuropatiamuoto kehittyy akuutisti, mutta on korjaantuva ja lihasvoimat palaavat kuukausien kuluessa. Mikäli potilas toipuu vakavasta perussairaudesta, on neuropatian aiheuttaman lihasheikkouden ennuste suhteellisen hyvä. Kriittisesti sairaalla potilaalla ilmenevä lihasheikkous on erotusdiagnostinen ja hoidollinen ongelma, joka on opittu tuntemaan tehohoidon kehittyessä (Bolton 1996, Hund 1996). Alkuvaiheessa tehohoitopotilaan lihasheikkous, esimerkiksi hengitysvajaus, aiheutuu perussairaudesta ja sen keskushermostovaikutuksista, mm. septisestä tai anoksisesta enkefalopatiasta. Tajunnan parantuessa lihasheikkous voi kuitenkin säilyä merkittävän hankalana. Tällöin ongelma tulee esiin potilaan vaikeutena selvitä ilman respiraattoria ja raajojen velttohalvauksena. Mikäli perustauti tai sentraalinen häiriö, esimerkiksi aivojen hypoksisen vaurion jälkitila, ei selitä heikkoutta, tulee sulkea pois mahdollinen taustalla oleva neurologinen hermo-lihassairaus kuten polyradikuliitti, myasthenia gravis, motoneuronitauti ja myopatia (Bella ja Chad 1998). Usein kuitenkin kyseessä on tehohoidon aikana kehittynyt kriittisesti sairaan polyneuropatia (critical illness polyneuropathy), joka itsenäisenä tekijänä aiheuttaa vaikean velttohalvauksen ja vaatii respiraattorihoidon jatkamista. Esiintyvyys ja etiologia Yksittäistapausten jälkeen kriittisesti sairaan polyneuropatiasta on julkaistu potilassarjoja, joiden perusteella neuropatian kliininen kuva on selkenemässä (Bolton ym. 1986, Zochodne ym. 1987, Witt ym. 1991, Leitjen ym. 1997). Kyse on diffuusisti jakautuneesta, aksonaalisesta, akuutista, usein vaikeasta polyneuropatiasta, joka ilmaantuu tehohoitoa vaativaa vakavaa sairautta potevalle. Useimmiten kyseessä on gramnegatiivisen bakteerin aiheuttama sepsis liittyneenä monielinvaurioon tai pitkittynyt respiraattorihoitoa vaativa keuhkokuume. Tilaan johtavana syynä voi olla pankreatiitti, kardiovaskulaarinen sokki, elvytyksen jälkitila tai pitkittyneeseen tajuttomuuteen liittyvä enkefalopatia. Neuropatia voi syntyä myös kirurgisen tehohoidon aikana, esimerkiksi sydänleikkauksen jälkeen (Thiele ym. 1997) tai vamman esimerkiksi palovamman hoidon aikana (Hund 1996). Neuropatian esiintyminen näyttää liittyvän sepsikseen, perustaudin vakavuuteen ja tarvitun 114 Duodecim 1999; 115: 114 8 T. Salmi
tehohoidon intensiteettiin. Monielinvaurion ja pitkittyneen respiraattorihoidon yhteydessä polyneuropatiaa on esiintynyt 60 70 %:lla potilaista (Witt ym. 1991, Leitjen ym. 1995, Hund ym. 1997). Esiintyvyys on luonnollisesti suurempi, jos neuropatian diagnostiikkaan käytetään kliinisen arvion lisäksi ENMG-tutkimusta (Leitjen ym. 1997). Tila on kuvattu myös lapsipotilailla (Dimachie ym. 1995). Spesifistä yhteyttä mihinkään mikrobiin tai patogeeniin, toksiseen tai metaboliseen tekijään ei ole voitu osoittaa. Gramnegatiivisen patogeenin aiheuttama sepsis liittyneenä mahdolliseen monielinvaurioon on tavallisin etiologia (Bolton 1996). Hermo-lihasliitokseen vaikuttavat lihasrelaksantit ja isot kortikosteroidiannokset voivat aiheuttaa harvinaisen akuutin myopatian, mutta nämä lääkkeet eivät ole selvästi yhteydessä kriittisesti sairaan polyneuropatiaan. Koska polyneuropatia liittyy useimmin juuri sepsikseen, ovat eri tutkijaryhmät esittäneet patogeneesin olevan sama kuin sepsiksen muissa elinvaurioissa ja liittyvän tulehduksen välittäjäaineisiin (Parillo 1993). Bolton (1996) on ehdottanut käyttöön patogeneesia kuvaavaa termiä»systemic inflammatory response syndrome» (SIRS), joka on analoginen sepsistasoiselle tulehdukselliselle häiriölle. Kun monielinvauriossa kehittyy SIRS-tilanne, sytokiinit, interleukiinit, tuumorinekroositekijä (TNF), histamiinit jne. toimivat tulehduksen välittäjäaineina ja johtavat mm. komplementin aktivoitumisen kautta vaskulaarisiin komplikaatioihin (Witt ym. 1991). Bolton (1996) esittää mekanismin vaurioittavan myös perifeerisiä aksoneita, jolloin kehittyy kriittisesti sairaan polyneuropatia. Tulehduksen välittäjäaineista esimerkiksi TNF huonontaa myös in vitro lihaskontraktiota (Wilcox ym. 1994). Yksinkertaistaen voidaan ajatella, että kyse on monielinvaurioon liittyvästä neurologisesta elinmanifestaatiosta. Sitä voisi kutsua analogisesti septisen enkefalopatian mukaan myös septiseksi polyneuropatiaksi. Kliininen kuva ja potilaan tutkiminen Taulukko 1. n tyypillisiä piirteitä. Pitkittynyt hengitysvajaus tehohoidossa Edeltävänä tekijänä usein sepsis Raajojen nopeasti kehittynyt velttohalvaus Kasvojen tai silmien motoriikka säilynyt Tunto osin säilynyt Tajuttomuus tai aivojen, selkäytimen tai hermojuurten vaurio ei selitä tilaa n kliinistä kuvaa ja oireita on esitetty taulukossa 1. Useimmiten epäily tehohoitopotilaan poikkeavasta lihasheikkoudesta syntyy hengitysvajauksen vaatiessa jatkuvaa respiraattorihoitoa, kun keuhkojen, kardiovaskulaarijärjestelmän tai keskushermoston tila ei selitä hengitysvajausta. Keskushermoston vaurion pois sulkeminen voi vaatia aivojen kuvantamista ja EEG-tutkimusta. Selkäytimen tulehduksellisen tai neoplastisen prosessin aiheuttama akuutti tetrapareesi tulee sulkea pois. Neurologisessa tutkimuksessa havaitaan laaja-alainen veltto pareesi, jossa usein raajojen lihasvoima ei voita painovoimaa. Kehittyvän lihasatrofian arvioiminen voi olla hankalaa potilaan laihtuessa nutritionaalista syistä ja joskus myös laajojen turvotusten takia. Eräissä tapausselostuksissa on esitetty mukana olevan kasvolihasten heikkoutta, mutta yleensä kasvojen voiman ja silmien liikkeiden on kuvattu säilyvän suhteessa parempana (Bolton 1996). Tämä on ollut myös oma havaintomme. Jänneheijasteet ovat yleensä sammuneet, mutta mikäli häiriöön kuuluu heijasteiden keskushermostoperäinen poikkeva kiihtyminen, voivat jänneheijasteet tulla esiin (Hund ym. 1996). Jänneheijasteiden esiin tuleminen ei siis tällöin sulje pois vakavaa neuropatiaa! Tyypillisesti alaraajat ja yläraajojen distaalilihakset ovat veltot, kasvoissa ja hartioissa esiintyy liikettä, mutta hengityslihasten voima ei riitä ventilaatioon. Tunnon testaus on hankalaa pareettisella respiraattoripotilaalla septisen ja joskus anoksisen enkefalopatian sekä myös käytettyjen sedatiivisten lääkkeiden takia. Potilas voi pystyä esimerkiksi silmien räpytyksellä ilmaisemaan reaktion kipuun ja tuntoärsykkeeseen. Hän on siis tajuissaan. Yleensä todetaan distaalinen sensoriikan 115
häiriö, joka on suhteessa lievempi kuin motorinen halvausoire. ENMG-löydökset ENMG-tutkimus (elektroneuromyografia) (Lang ym. 1991) tehohoitoympäristössä on hankalampi suorittaa kuin laboratoriossa, mutta se on aiheellinen epäiltäessä kriittisesti sairaan polyneuropatiaa. Julkaistuissa potilassarjoissa diagnoosi on usein perustunut kliinisen kuvan lisäksi juuri ENMG-löydöksiin (Zochodne ym. 1987, Witt ym. 1991, Leitjen ym. 1995). ssa aksonivaurio on vaikea ja motorisiin säikeisiin painottuva (Hund ym. 1997). Neula-EMG-tutkimuksessa nähtävä fibrillaatiotoiminta on runsasta (Hund ym. 1996, Schwarz ym. 1997). Se kehittyy omien kokemusten mukaan jo ensimmäisen viikon jälkeen ja etenee täydelliseksi löydökseksi kolmessa viikossa. Yleensähän aksonaalisessa neuropatiassa (aiheuttajana esim. vamma tai juurivaurio) neula-emg-tutkimuksessa nähtävä denervaatioon liittyvä spontaanitoiminta, fibrillaatiotoiminta, kehittyy hitaasti 2 3 viikon kuluessa. Denervaation nopea ilmaantuminen sopii esitettyyn diffuusiin, toksiseen mekanismiin, joka vioittaa proksimaalisia ja distaalisia hermosäikeitä samanaikaisesti (Bolton 1996). Potilaan tahdonalainen lihasaktivaatio on yleensä vähäistä, mikä sopii kliiniseen velttohalvaukseen. Usein raajalihaksissa ei aktivoidu lainkaan tahdonalaisesti neula-emg:llä rekisteröitävää lihastoimintaa tai vain yksittäiset motoriset yksiköt aktivoituvat. Johtonopeusmittauksissa nähdään samoin selvä aksonivaurioon sopiva löydös. Hermojen sähköstimulaatiolla syntyvät lihasvasteet ovat poikkeavan vaimeat (Hund ym. 1997). Alkuvaiheessa esiintyy usein johtumissalpautumaa, distaalisella sähköstimulaatiolla saadaan vaimea vaste ja heilahdus, proksimaalisella vielä pienempi vaste, eikä potilas saa tahdonalaisesti lihasta aktivoitumaan. Myeliinivauriolle (demyelinisaatio) tyypillistä löydöstä ei esiinny, ja distaaliviipeet ja johtonopeusarvot ovat suhteessa yllättävän normaaleja, mikä erottaa löydöksen esimerkiksi polyradikuliitista (Bolton ym. 1986, Hund ym. 1996). Sensoriset hermovasteet ovat usein vaimentuneet (Bolton 1996), mutta omien kokemusteni mukaan ne ovat säilyneet paremmin kuin motoriset vasteet. Kun ongelmana on usein hengitysvajaus, voidaan ENMG:n yhteydessä tutkia palleahermon stimulaatiolla myös pallealihaksen motorinen vaste (Witt ym. 1991, Brander ym. 1996). Vahvassa neuropatiatilanteessa vaste usein puuttuu tai on huomattavasti vaimentunut. Eri lihasten vasteiden amplitudien huolellinen mittaaminen ja dokumentointi on tärkeää myös silloin, kun tilaa halutaan seurata neurofysiologisella mittauksella. Korjautuminen vaatii aksonien uudiskasvua (terminaalinen ja kollateraalireinnervaatio) (Lang ym. 1991, Schwarz ym. 1997). Reinnervaatio näkyy neula-emg:ssä motoristen yksikköpotentiaalien muodon muutoksina, monivaiheisten yksikköpotentiaalien (polyfasia) kehittymisenä. Tämä on erityisen herkästi osoitettavissa erikoistekniikoilla, kuten säie-emg:llä (Schwarz ym. 1997). Laboratoriolöydökset Likvoritutkimusten tulokset ovat yleensä olleet normaaleja potilassarjoissa (Hund ym. 1996). Likvorin tutkiminen on tärkeää mm. suljettaessa pois polyradikuliittia (Guillain Barrén polyradikuliitti), jossa likvorin proteiinipitoisuus on suurentunut. Lihasentsyymien erityisesti kreatiinikinaasin aktiivisuus voi olla suurentunut neurogeenisessa pareesissa, mutta erittäin suuret arvot liittyvät lihasnekroosiin, akuuttiin myopatiaan ja myoglobinuriaan (Bolton 1996). Morfologisina löydöksinä kriittisesti sairaan polyneuropatiassa on todettu motoristen ja sensoristen säikeiden aksonivauriota, joka johtaa lihasbiopsiassa nähtävään laajaan denervaatioatrofiaan (Hund ym. 1996). Myös etusarven solujen ja sensorisen ganglion vaurioita on kuvattu (Zochodne ym. 1987). Lihasbiopsia on tarpeen, mikäli lihasheikkouden diagnoosi jää epävarmaksi (Latronico ym. 1996). Erotusdiagnostiikka Mikäli ENMG-tutkimuksen tulos tehohoitopotilaan lihasheikkoutta tutkittaessa ei sovi neu- 116 T. Salmi
ropatiaprosessiin, tulisi tutkimusta jatkaa toistostimulaatiolla hermo-lihasliitoksen toiminnan selvittämiseksi (transmissiohäiriö, myasthenia gravis, lihasrelaksanttien vaikutus). Polyradikuliitille tyypillinen myeliinivaurio näkyy ENMGtutkimuksen johtonopeusmittauksissa. Alkuvaiheessa esiintyy heijaste- ja myöhäisvasteiden poikkeavuutta ja myöhemmin johtonopeusmittauksissa todetaan huomattavia muutoksia. Tehohoidon aikana kehittyvä akuutti myopatia kuvattiin alun perin status astmaticuksen pitkittyneeseen respiraattorihoitoon liittyen. Erityisesti tila on liitetty suuriin kortikosteroidiannoksiin (Hirano ym. 1991, Lacomis ym. 1996). Lihasbiopsiassa todetaan huomattava filamenttivaurio ja myopatialöydös (Giostra ym. 1994). Lihasentsyymiarvot ovat usein selvästi suurentuneet. Tilaa on pidetty selvästi harvinaisempana kuin neuropatiaa, mutta esimerkiksi Lacomisin ym. (1998) runsaasti elinsiirtopotilaita sisältäneessä sarjassa myopatiadiagnoosiin päädyttiin useammin kuin neuropatiaan. Akuutissa myopatiassa tahdonalaisesti toimivien lihassäikeiden määrä on säilynyt paremmin ja voidaan nähdä myopatiaan sopiva neula-emg-löydös. Johtonopeusmittauksissa sensoriset vasteet tulevat normaalisti esiin. Kirjallisuudessa»kriittisesti sairaan myopatia» -diagnoosin kriteerit eivät ole vielä vakiintuneet, mikä aiheuttanee esiintymistaajuuksien erot eri julkaistujen sarjojen välillä (Lacomis ym. 1998). Tehohoidossa käytettävien hermo-lihasliitoksen transmissiotoimintaan vaikuttavien ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien pitkittynyt vaikutus voi aiheuttaa poikkeavan lihasheikkouden (Raps ym. 1994, Watling ja Dasta 1994). Sepsiksen hoitoon käytetyillä aminoglykosidiantibiooteilla on myös hermo-lihasliitoksen toimintaa lamaavia vaikutuksia. ENMG-tutkimuksessa nähdään toistostimulaatiossa motorisen vasteen pieneneminen, mikä sopii hermo-lihasliitoksen transmissiohäiriöön (Lang ym. 1991). Käytännössä tila on harvinainen (Lacomis ym. 1998). Hoito ja ennuste kehittyy siis akuutisti muutamassa päivässä. Koska polyneuropatian spesifistä syytä ei tunneta, ovat hoitomahdollisuudet vähäiset. Laskimoon annettavasta gammaglobuliinista on saatu ristiriitaisia tuloksia, mahdollisesti se parantaa ennustetta alkuvaiheessa annettuna (Mohr ym. 1997). Potilaat, joille neuropatia ilmaantuu, ovat keskimäärin vaikeammin sairaita kuin muut tehohoitoon päätyneet, ja heidän ennusteensa on siitä syystä keskimääräistä huonompi (Leitjen ym. 1995). Mikäli perustauti (sepsis, monielinvaurio) korjautuu, on neuropatian ennuste suhteellisen hyvä, eikä polyneuropatia sinänsä välttämättä viittaa huonompaan ennusteeseen (Bolton 1996). Respiraattorihoito pitenee kriittisesti sairaalla polyneuropatian takia, mutta respiraattorista vieroittaminen onnistuu yleensä (Leitjen ym. 1996). Lihasvoimat palautuvat reinnervaatioprosessin avulla kuukausien kuluessa (Coronel ym. 1990, Jarret ja Mogelof 1995, Leitjen ym. 1995). Distaalialueille voi jäädä atrofiaa ja puutoksia, tyypillisesti esimerkiksi peroneuspareesi (Hund ym. 1996). Painevaikutuksen aiheuttamien paikallisten hermovammojen syntyä voidaan estää potilaan asentoon vaikuttavalla hoidolla (Hund 1996). Joskus olemme päätyneet diagnoosiin vasta kauan tehohoitojakson jälkeen tyypillisen jälkitilalöydöksen perusteella. Lopuksi a tulee osata epäillä yksiköissä, joissa hoidetaan kriittisesti sairaita. Diagnoosin tarkentamiseen tarvitaan usein kliinisen neurofysiologin suorittamaa ENMG-tutkimusta. Oikea diagnoosi selventää näilläkin potilailla hoitolinjoja, vähentää lisätutkimuksia ja tarkentaa ennustetta. 117
Kirjallisuutta Bella I, Chad D A. Neuromuscular disorders and acute respiratory failure. Neurol Clin 1998; 16: 391 417. Bolton C F, Laverty D A, Brown J D, Witt N J, Hahn A F, Sibbald W J. Critically ill polyneuropathy: electrophysiological studies and differentiation from Guillain-Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986; 49: 563 73. Bolton C F. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: neuromuscular manifestations. Crit Care Med 1996; 24: 1408 16. Brander P E, Järvinen V, Lohela P, Salmi T. Palleahalvaus sädehoidon myöhäiskomplikaationa. Duodecim 1996; 112: 1304 6. Coronel B, Mercatello A, Couturier J C, ym. Polyneuropathy: potential cause of difficult weaning. Crit Care Med 1990; 18: 486 9. Dimachie M M, Austin S G, Slopis J M, Vriesendorp F J. Critical illness polyneuropathy in adolescence. J Child Neurol 1995; 10: 409 11. Giostra E, Magistris M R, Pizzolato G, Cox J, Chevrolet J C. Neuromuscular disorder in intensive care unit patients treated with pancuronium bromide. Chest 1994; 106: 210 20. Hirano M, Ott B R, Raps E C, ym. Acute quadriplegic myopathy: a complication of treatment with steroids, nondepolarizing blocking agents, or both. Neurology 1992; 42: 2082 7. Hund E F. Neuromuscular complications in the ICU: the spectrum of critical illness-related conditions causing muscular weakness and weaning failure. J Neurol Sci 1996; 136: 10 6. Hund E F, Fogel W, Krieger D, DeGeorgia M, Hacke W. Critical illness polyneuropathy: clinical findings and outcomes of a frequent cause of neuromuscular weaning failure. Crit Care Med 1996; 24: 1328 33. Hund E, Genzwurker H, Bohrer H, Jakob H, Thiele R, Hacke W. Predominant involvement of motor fibres in patients with critical illness polyneuropathy. Br J Anaesth 1997; 78: 274 8. Jarret S R, Mogelof J S. Critical illness polyneuropathy: diagnosis and management. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 688 91. Lacomis D, Giuliani M J, Vancott A, Kramer D J. Acute myopathy of intensive care clinical, electromyographic, and pathological aspects. Ann Neurol 1996; 40: 645 54. Lacomis D, Petrella J T, Giuliani M J. Causes of neuromuscular weakness in the intensive care unit: a study of ninety-two patients. Muscle Nerve 1998; 21: 610 17. Lang H, Larsen T A, Häkkinen V, Partanen J, toim. Sähköiset hermomme. Turku: Suomen Kliinisen Neurofysiologian yhdistys, 1991. Latronico N, Fenzi F, Recupero D, ym. Critical illness myopathy and neuropathy. Lancet 1996; 347: 1579 82. Leitjen F S, Harinck-deWeerd J E, Poortvliet D C, de Weerd A W. The role of polyneuropathy in motor convalescence after prolonged mechanical ventilation. JAMA 1995 274: 1221 5. Leijten F S, De Weerd A W, Poortvliet D C, De Ridder V A, Ulrich C, Harink De Weerd J E. Critical illness polyneuropathy in multiple organ dysfunction syndrome and weaning from the ventilator. Int Care Med 1996 22: 856 61. Leijten F S S, Poortvliet D C J, DeWeerd A W. The neurological examination in the assessment of polyneuropathy in mechanically ventilated patients. Eur J Neurol 1997; 4: 124 9. Mohr M, Englisch l, Roth A, Burchardi H, Zielmann S. Effects of early treatment with immunoglobulin on critical illness polyneuropathy following multiple organ failure and gram-negative sepsis. Int Care Med 1997; 23: 1144 9. Parillo J E. Mechanisms of disease: pathogenetic mechanisms of septic shock. N Engl J Med 1993; 328: 1471 7. Raps E C, Bird S J, Hansen-Flaschen J. Prolonged muscle weakness after neuromuscular blockade in the intensive care unit. Crit Care Med 1994; 10: 799 813. Schwarz J, Planck J, Briegel J, Straube A. Single-fiber electromyography, nerve conduction studies, and conventional electromyography in patients with critical-illness polyneuropathy: evidence for a lesion of terminal motor axons. Muscle Nerve 1997; 20: 696 701. Thiele R I, Jakob H, Hund E, ym. Critical illness polyneuropathy: a new iatrogenically induced syndrome after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 826 35. Watling S M, Dasta J F. Prolonged paralysis in intensive care unit patients after the use of neuromuscular blocking agents: a review of the literature. Crit Care Med 1994; 22: 884 93. Witt N J, Zochodne D W, Bolton C F, ym. Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure. Chest 1991; 99: 176 84. Wilcox P G, Wakai Y, Walley K R, Cooper D J, Road J. Tumor necrosis factor α decreases in vivo diaphragm contractility in dogs. Crit Care Med 1994; 150: 1368 73. Zochodne D W, Bolton C F, Wells G A, ym. Critical illness polyneuropathy. A complication of sepsis and multiple organ failure. Brain 1987; 110: 819 41. TAPANI SALMI, dosentti, erikoislääkäri, osastonylilääkäri tapani.salmi@huch.fi HYKS:n neuroklinikka, kliinisen neurofysiologian osasto PL 300, 00029 HYKS Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle 22.6.1998 118