Jukka Vadén Ylilääkäri, keuhkosairaudet KHKS 6.10.2011
Varhaisdiagnostiikkaa? 56-vuotias mies Tupakointi 40 askivuotta, 16 -vuotiaasta 54-vuotiaaksi Rakennustyö, vesieristäjä viimeiset 5 työvuottaan, fyysisesti rasittavaa. Ei diagnosoituja sairauksia. Ei lääkkeitä. Terveenä pidetty.
Varhaisdiagnostiikkaa? 2 v. kokenut hengenahdistusta ylämäissä tai portaissa. Tasaisella omaan tahtiin ei mitään vaikeuksia. Kylmä ilma ja pölyt käyvät henkeen
Varhaisd.. Tehtiin spirometria FVC 3.38 / 70 % FEV1 0.70 / 18 % Erittäin vaikea obstruktio
Keuhkoahtaumatauti Krooninen bronkiitti : Pitkäaikainen limannousu > 3 kk ainakin kahtena peräkkäisenä vuotena. ( Eikä muuta selittävää keuhkosairautta ) Keuhkolaajentuma l. Emfyseema : keuhkorakkuloiden tuhoutumisesta aiheutuva pysyvä keuhkokudoksen vaurio Pienten ilmateiden pysyväisluonteinen ahtauma Systeeminen tulehdusreaktio, johon liittyy suurentunut sydän-ja verisuonisairauksien riski ja jossa esiintyy kakeksiaa ja lihasheikkoutta
Epidemiologiaa Joka kymmenennellä suomalaisista on keuhkoahtaumatauti Yli puolet tapauksista on löytämättä Tärkein yksittäinen syy on tupakointi Altistuminen tupakansavulle >20v : 1/3:lla keuhkoahtaumatauti, >40 v. 2/3:lla keuhkahtaumatauti Duodecim: Käypä hoito suositus : Keuhkoahtaumatauti 2008 Kotaniemi et al J Chron Obstr Pulm Dis 2005
Muista kuitenkin Alfa-1-antitrypsiinin puutos: huomattava keuhkoahtaumataudin riskitekijä tupakoitsijalla, ZZhomotsygootilla keuhkoahtaumatauti voi tulla ilman omaa tupakointia Työperäinen altistus pölyille, käryille, kaasuille ja huuruille lisää tupakoimattoman keuhkoahtaumatautiriskiä Duodecim : Käypä hoito- suositus, keuhkoahtaumatauti 2008
Keuhkoahtaumatauti -oireet Yskä, limaisuus Rasitushengenahdistus etenevänä Hengityksen vinkuna Toistuvat hengitystie-infektiot
Keuhkoahtaumatauti ja Astma- eroja taudinkuvassa - käypä hoito 2009 mukaillen Taudinkuva Keuhkoahtaumatauti Astma Hidas taudinkulku +++ + Pitkä tupakointi +++ +/- Atopia - ++ Kohtauksittainen hengenahdistus + (pahenemisvaiheet) +++ Yöllinen hengenahdistus - ++ Obstruktion palautuvuus +/- ++ Vaste steroidihoidolle - +++
Varhaisdiagnostiikka- tavoitteet Löytää alkuvaiheen keuhkoahtaumatautia sairastavat ennen toimintakykyä merkittävästi rajoittavan pysyvän toiminnanvajeen kehittymistä Näiden potilaiden tupakoinnin lopettamiseen panostaminen
Onko seulonta hyödyllistä? Jos tupakoijan keuhkofunktio on normaali, kannustaako jatkamaan tupakointia (Keuhkoni kestävät mitä vaan ) Oireettoman potilaan lääkehoidosta ei ole osoitettu olevan olennaista hyötyä, jos tupakointi jatkuu Tupakoinnin lopettamisesta saatava hyöty ei ole riippuvainen jo kehittyneestä keuhkojen toiminnan häiriöstä
Seulonta on hyödyllistä! Oireet kehittyvät monesti vasta taudin myöhäisvaiheessa seulonta mahdollistaa aikaisemman hoidollisen intervention Saattaa toimia tupakoinnin lopettamisen motivaattorina Keuhkoahtaumatauti on merkittävä leikkausten (anestesia)komplikaatioiden riskitekijä eikä riittävän usein tiedossa preoperatiivisesti
Keuhkoahtaumatauti - diagnostiikka Diagnoosi perustuu anamneesiin JA keuhkojen toimintakokeessa osoitettuun palautumattomaan obstruktioon Kriteerit: FEV1/FVC,VC < normaalin viitearvon alarajan : Suomessa Viljasen viitearvoihin suhteutettuna < 88 % viitearvosta GOLD- kriteerien mukaan absoluuttinen suhde < 0.7 on diagnostinen keuhkoahtaumataudille. Käytetään bronkodilatoivan lääkityksen jälkeisiä tai suurimpia FEV1 ja FEV1/FVC - arvoja
Varhaisdiagnostiikka Perustuu myöskin keuhkofunktiomittaukseen Rytilä P et al 2008 : > 20 askivuotta tupakoineita, n = 611, ei minkään keuhkosairauden diagnoosia. 44%:lla alentunut FEV1 mikrospirometriassa ja näistä 94%:lla FEV1/FVC alentunut spirometriassa Mikrospirometria on luotettava keuhkoahtaumataudin seulonnassa
Mikrospirometrian rooli Oikein tehtynä korreloi hyvin spirometrian kanssa, vaatii kuitenkin harjoittelua, tutkimuksia tulisi tehdä säännöllisesti Poikkeava tulos tulee varmistaa varsinaisella spirometrialla Pitäisi tehdä jokaiselle tupakoivalle aikuiselle Normaali mikrospirometria ei poissulje merkittävääkin keuhkosairautta ( Astma, emfyseema, krooninen bronkiitti)
Varhaisdiagnostiikka -sudenkuopat Keuhkoahtaumatauti pitkään oireeton, potilas adaptoituu alentuneeseen suorituskykyyn - ei hakeudu tutkimuksiin. Kroonisen bronkiitin aamupainotteinen limayskä tulee monesti esiin vain erikseen kysymällä Rasituksen siedon alenemista on myös osattava erikseen kysyä ja tarkentaa
Siis - miten toimia? Kysy tupakoitsijan hengitystieoireista erikseen Tee spirometria kaikille tupakoitsijoille joilla oireita. Jos tupakointianamneesi on pitkä, >20v, tee spirometria myös oireettomalle. Muista bronkodilataatiokoe. Mikrospirometriaa voidaan käyttää seulonnassa. PEF- seuranta kuuluu keuhkoahtaumataudin tutkimuksiin
Steroidihoitokoe- milloin? Ainakin jos todetaan keskivaikea / vaikea obstruktio ja potilaalla oireita ( vaikka obstruktio spirometriassa vaikuttaisi palautumattomaltakin ) Esim. Budesonidi / Beclometasoni 800mcg x2 tai flutikasoni 500 mcg x 2 tai siklesonidi 320 mcg x 1, 6 viikkoa Vaihtoehtoisesti p.o steroidi 30-40mg / vrk n. 2-3 viikkoa Vaste arvioidaan spirometrialla ja /tai PEFtutkimuksella
Steroidihoitokoe- tulkinta Merkittävä hoitovaste : FEV1 paranee 15 % ja > 200ml tai PEF seurannan keskimääräiset arvot paranevat vähintään 20%. Vertaillaan hoitokokeen 5:ttä ensimmäistä vuorokautta ja 5:ttä viimeistä Näitä potilaita hoidetaan kuten astmapotilaita ja ovat myös oikeutettuja lääkkeiden erityiskorvaukseen astmadiagnoosilla
Spirometria Mittaa hengityskaasujen tuuletusta sisään ja ulos keuhkoista Parhaiten toistettava keuhkojen toimintakyvyn mittari Tutkimuksen hyödyllisyys riippuu tutkimuksen toteutuksen laadusta. Spirometrioita ohjaavan ja toteuttavan henkilökunnan jatkuva ohjaus ja koulutus on olennaista.
Keskeiset spirometriamuuttujat FEV1 = sekuntikapasiteetti FVC = nopea vitaalikapasiteetti VC = vitaalikapasiteetti MEF 50 = puhalluksen keskiosan virtausarvo FEV1/ FVC = mittaa virtauksen rajoittumista obstruktiossa
Spirometriakäyrä Sovijärvi ym. Moodi 2009
Kysymyksenasettelu Diagnostinen tutkimus ( lääketauot!! ) : Astman diagnostiikka Lääkityksen tehon arvio Leikkaushoidon (anestesian ) riskiarvio Toimintakykyarvio Seulonta ( työterveyshuolto )
Bronkusobstruktion vaikeusasteet Sovijärvi ym. Moodi 2009
Muutosten asteen luokittelu Sovijärvi ym. Moodi 2009
Spirometriatulkintaongelmia Tarkista viitearvot : sukupuoli, pituus, rotu Tarkista, onko potilas noudattanut lääkeohjeita - lue hoitajan teksti!! Älä tulkitse (väärin) teknisesti epäonnistunutta tutkimusta Tarkista onko puhallustekniikka muuttunut kokeen aikana ( PEF- bronkodilataatiokoe)
Spirometria - laatukriteerit lyhyesti Jokainen hyväksytty puhallus on tasainen, alku on puhdikas, ei yskää, puhallus ei lopu kesken Kolme rinnakkaista mittausta, joissa : Kahden parhaan FEV1 ja FVC ero maksimissaan 150ml, jos FVC <1 l, raja 100ml PEF 2 parasta 10% sisällä Bronkodilataatiokokeessa puhallustekniikka ei sa muuttua
Diagnostiikka- miten siis edetä? Epäily : anamneesi Keuhkofunktio : vastaanotolla mikrospirometria, jos poikkeava, jatketaan diagnostisella spirometrialla Diagnostista spirometriaa ei kannata tehdä pahenemisvaiheen aikana. PEF- seuranta kuuluu obstruktion perusselvityksiin Keuhkoahtaumatautipotilaalla voi olla myös astma Irreversiibeliltä vaikuttava obstruktio voi korjaantua merkittävästi steroidihoidolla ( pitkään jatkunut hoitamaton astma ). Muista steroidihoitokoe!