Tuusulan kunta Ssiaali- ja terveystimiala POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSRAPORTTI 2017 Ssiaali- ja terveystimialan jhtryhmäkäsittely 14.3.2018 Ssiaali- ja terveyslautakuntakäsittely 16.5.2018 1/9
1 Sisällys 1. POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUDEN SEURANTAYHMÄN TOIMINTA VUONNA 2017... 3 1.1 POTILAS- ASIAKASTURVALLISUUDEN SEURANTARYHMÄN KOKOONPANO VUONNA 2017... 3 1.2 SEURANTARYHMÄN KÄSITTELEMÄT ASIAT... 3 1.3. POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSYHDYSHENKILÖN TOIMINTA... 3 2. POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSKOULUTUKSET... 3 3. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI... 4 3.1. YLEISKATSAUS JA YLEISET JOHTOPÄÄTÖKSET VUODEN 2017 TULOKSISTA... 4 3.2. TAPAHTUMAN LUONNE... 4 3.3. LOMAKKEEN TÄYTTÄJÄ (AMMATTIRYHMÄ)... 4 3.4.TAPAHTUMAN TYYPPI... 5 3.5. SEURAUS POTILAALLE... 6 3.6. SEURAUS HOITAVALLE YKSIKÖLLE... 6 3.7. TAPAHTUMAN SYNTYYN MYÖTÄVAIKUTTANEET TEKIJÄT... 7 3.8. EHDOTUKSET TOIMENPITEIKSI, JOILLA TAPAHTUMAN TOISTUMINEN ESTETÄÄN... 7 3.9. RISKILUOKAT... 7 3.10. VAKAVAT VAARATAPAHTUMAT... 8 4. ARVIOINTI SUUNNITELMAN 2017-2019 TOTEUTUMISESTA... 8 5. POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUDEN PAINOPISTEALUEET VUODELLE 2018... 9 2/9
1. POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUDEN SEURANTAYHMÄN TOIMINTA VUONNA 2017 1.1 Ptilas- asiakasturvallisuuden seurantaryhmän kknpan vunna 2017 Ptilas- ja asiakasturvallisuuden seurantatyöryhmä valmistelee ptilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelman ja vastaa sen päivittämisestä vusittain. Ptilas-ja asiakasturvallisuusyhdyshenkilö valmistelee ptilas-ja asiakasturvallisuusraprtin ja esittelee sen työryhmälle hyväksyttäväksi. Työryhmä kkntui 6 kertaa. Seurantatyöryhmän jäsenet vunna 2017: Susanna Pitkänen, jhtajaylilääkäri (pj) Pirkk Lett, jhtava hammaslääkäri, ptilas- ja asiakasturvallisuusyhdyshenkilö 22.10.2017 saakka Reija Ah, kuntutustimen sastnhitaja, ptilas- ja asiakasturvallisuus yhdyshenkilönä 23.10.2017 alkaen Marja-Liisa Palsaari, ssiaalipalvelujen päällikkö Päivi Klami, hallint- ja kehittämispäällikkö Sirpa Nylander-Lemmelä, jhtava farmaseutti Ulla Kpnen, sastnhitaja Hanna Hyytiäinen, hygieniahitaja Seurantaryhmän kknpana täydennettiin vuden alussa vanhuspalvelujen päällikkö Marj Liimataisen tullessa mukaan työryhmään. 1.2 Seurantaryhmän käsittelemät asiat HaiPr vaaratapahtumat Tuusulan Ssiaali- ja terveystimialan ptilasturvallisuussuunnitelman päivittäminen Päivitetty HaiPr:n työpari yksiköittäin vudelle 2017 Osallistuttu alueelliseen ptilasturvallisuus päivään ja keskusteltu päivän annista kkuksessa. Keskusteltu HaiPr kirjaamiskäytänteiden kulutuksen tarpeellisuudesta, sekä hjeistuksien selkeyttämisestä ja täsmentämisestä. Yhteyshenkilö timinut verkstyhteistyössä alueellisella taslla (Hysa /Hus) 1.3. Ptilas- ja asiakasturvallisuusyhdyshenkilön timinta Yhdyshenkilö n krdininut saltaan ptilas- ja asiakasturvallisuustyön kehittämistä, sekä valmistellut ptilas- ja asiakasturvallisuuden kehittämistimia. Yhteyshenkilö n timinut verkstyhteistyössä alueellisella taslla. Hän n timinut HaiPr-järjestelmän pääkäyttäjänä ja vastannut raprttien laatimisesta. 2. POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSKOULUTUKSET Ptilasturvallisuutta taidlla verkkkulutus n kaikilta ammattilaisilta edellytettävä ptilasturvallisuuskulutus. Kyseessä n WHO:n verkkkulutukseen phjautuva knsepti, jta hallinni Huperman Oy:n (Ptilasturvaprtti). Jkainen uusi työntekijä surittaa ptilasturvallisuutta taidlla- 3/9
verkkkulutuksen. Kulutus n sa työhön perehdytystä ja sen tteutumisesta vastaavat työyksiköiden lähiesimiehet. 3. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI 3.1. Yleiskatsaus ja yleiset jhtpäätökset vuden 2017 tulksista Vunna 2017 HaiPr-ilmituksia tehtiin yhteensä 478 kappaletta, mikä n hieman enemmän kuin edellisenä vunna (450). Eniten HaiPr ilmituksia tehtiin vanhus- ja vammaispalveluissa, yhteensä 324 ilmitusta. HaiPr-raprtintia käyttävät j lähes kaikki yksiköt, jskin edelleen käyttöaktiivisuus vaihtelee vielä yksiköittäin. Sairaalahidn ilmituksia li 89 ja Terveyspalveluissa 42, jsta perheiden terveyspalveluissa 7 ilmitusta, sairaanhidssa 29 ilmitusta, suun terveydenhullssa 2, sekä työterveyshullssa 4 ilmitusta, ssiaalipalveluissa tehtiin yhteensä 10 ilmitusta. Keskeneräisten ilmitusten määrä li nussut edellisvudesta 21 %, mikä sittain jhtui käsittelijöiden vaihtumisesta ja käsittelijäpuustn virheellisyydestä. Myös teknisiä vaikeuksia ilmitusten käsittelyssä ilmeni. Jatkssa käsittelyajat tulee saada lyhemmiksi ja hjeistuksia niiden käsittelystä tulee tarkentaa. Ilmitusten keskimääräinen reagintiaika li 50 pv ja keskimääräinen käsittelyaika 92 päivää. Käsittelyn pitkä aika hidastaa kehittämistiminnan edistämistä. Taulukk 1. Haipr ilmitukset ajalla 1.1. 31.12.2017 (suluissa vertailuluvut vudelta 2016) Kaikki yhteensä 478 (450) Odttaa käsittelyä 135 (74) Odttaa lisätietja 1 (0) Käsittelyssä 15 (51) Valmis 327 (325) 3.2. Tapahtuman lunne Tapahtui ptilaalle- ilmituksia tehtiin 361 kpl ja läheltä piti tapahtumia 115 kpl. Läheltäpiti tapahtumien ilmitusherkkyys kuvaa ennakivaa turvallisuuskulttuuria. Tavitteena nkin, että näiden määrä jatkssa nusee. 3.3. Lmakkeen täyttäjä (ammattiryhmä) Valtasan HaiPr-ilmituksista tekivät lähihitajat 54,16 %, sekä sairaanhitajat 25,16 %, muiden ammattiryhmien suus li yhteensä 20,68 %. Phdittavaksi jää miten ilmitusherkkyyden kynnystä edelleen matalitetaan ja ilmitusten tekemisen hjaamista vahvistetaan muiden ammattiryhmien salta. Opiskelijat vat maksuneet Haipr-ilmituskäytännöt, mikä hyvin sittaa, että HaiPr ilmituskäytänteet kuuluivat hjaukseen. Opiskelijahjauksessa tulee edelleen painttaa HaiPr käytänteiden tärkeyttä ptilas-ja asiakasturvallisuudessa. 4/9
Kuva 1. Ilmittajan ammattiryhmä 3.4.Tapahtuman tyyppi Aikaisempien vusien tapaan yleisimmät tapahtumatyypit livat lääke- ja nestehitn liittyvät tapahtumat (52,53 %) sekä ptilaiden /asiakkaiden tapaturmat ja nnettmuudet (26,26 %). Yhteensä nämä kaksi tapahtumatyyppiä edustavat lähes 80 % kaikista haittatapahtumista. Mlempien ryhmien ilmitettujen tapahtumien lukumäärät vat vusien aikana laskeneet mm. sastfarmasian ja iäkkäiden lääkehidn kknaisarviinnin tehstamisen myötä, mutta edelleen haittatapahtumat vaativat humita ja timinnan kehittämistä. Kuva 2. Tapahtuman tyyppi 5/9
3.5. Seuraus ptilaalle Suurin sa Tuusulan kunnan ssiaali- ja terveystimialan vaaratapahtumista eivät aiheuttaneet haittaa ptilaalle (49,85 %) tai ptilaalle aiheutunut haitta li lievä (31,86 %). Vakavaksi haitta määriteltiin vain 0.8 %:ssa tapauksista ja khtalaiseksi 3,54 %:ssa tapahtumista. Ptilaalle aiheutunut seuraus ei llut tiedssa13,86 % ilmituksista, ja tähän tuleekin jatkssa kiinnittää humita syy seuraussuhteen selvittämiseksi. Kuva 3. Seuraus ptilaalle 3.6. Seuraus hitavalle yksikölle Lähes pulet (47,62 %)Tuusulan kunnan ssiaali- ja terveystimialan vaaratapahtumista li sellaisia, jista kitui seurausta hitavalle yksikölle tai tapahtumasta aiheutui lisätyötä tai vähäisiä hittimia. HaiPr-järjestelmän tuttaman tiedn avulla ei vida tarkasti arviida tapahtumien taludellisia vaikutuksia, mutta jatkssa esimiesten tulisi kiinnittää humita niiden tapahtumien käsittelemiseen, jilla n taludellista merkitystä rganisaatin kannalta (materiaalivahink, lisäkustannuksia, lisätyötä, pidentynyt hit, henkilöstölle aiheutunut vahink tai muille henkilöille kitunut vahink). Henkilöstölle aiheutunutta vahinka vidaan arviida työtapaturmailmitusten avulla. Kuva 4. Seuraus hitavalle yksikölle 6/9
3.7. Tapahtuman syntyyn myötävaikuttaneet tekijät Yleisimmät tapahtumaan myötävaikuttavat tekijät livat ptilas ja läheiset 22,16 %, timintatavat 18,11 % sekä ei tunnistettavat ja myötävaikuttavat tekijät 29,73 %. Ptilaiden ja asiakkaiden hyvään hjaukseen n syytä paneutua kaikessa timinnassa. Työyksiköiden timintatapjen standartiminen, kirjaaminen ja etenkin yhdyspintatyöskentelyyn humin kiinnittäminen vat keskeisiä tekijöitä haittatapahtumien vähentämiseksi. Kuva 5. Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät 3.8. Ehdtukset timenpiteiksi, jilla tapahtuman tistuminen estetään Yleisin krjaava timenpide vaaratapahtumaan liittyen li infrminnin lisääminen työyksiön sisällä tai sidsryhmien välillä (78.03 %). Infrminti kski suurimmaksi saksi erilaisia suritekäytänteitä, timinta- ja kirjaamistapja, jista yksikössä keskusteltiin ja svittiin krjaavat timenpiteet. 17,92 %:ssa ilmituksista ei tettu kantaa miten tapahtuma vitaisiin jatkssa estää. Kehittämistimenpide-ehdtus kirjattiin 3,18 %:ssa tapauksista ja asiaa esitettiin käsiteltäväksi ylemmällä taslla 0,87 %:ssa tapauksissa. Yhtään krjaavaa ehdtusta ei tullut ptilas-ja asiakasturvallisuustyöryhmän käsiteltäväksi. 3.9. Riskilukat Ilmituksien riskilukista ilmituksissa li merkityksetön riski 156 ilmituksessa. Vähäinen riski li 122 ilmituksessa, khtalainen 35 ja vakava riski 2 ilmituksessa. Vakavia vaaratapahtumailmituksia li 3, mikä n ristiriidassa riskilukitusilmitusten kanssa. Ristiriita selittyy sillä, että yksi läheltä piti tilanne li virheellisesti arviitu vakavaksi riskiksi. Riskilukituksissa li nähtävillä epäjhdnmukaisuutta ja jatkssa sekä henkilökunnalle että ilmitusten käsittelijöille tulee antaa lisäkulutusta lukitusarviintiin. 7/9
3.10. Vakavat vaaratapahtumat Vunna 2017 li 3 vakavaa vaaratapahtuma, jtka käsiteltiin työyksiköissä, ei kuitenkaan seurantatyöryhmässä. Jatkssa vakavat tapaturmat sekä ilmitukset, jissa riskilukkana n llut vakava tai khtalainen riski käsitellään ptilas-ja asiakasturvallisuus työryhmässä turvallisuustiminnan kehittämisen ja vahinkjen ennaltaehkäisyn suunnittelemiseksi. 4. ARVIOINTI SUUNNITELMAN 2017-2019 TOTEUTUMISESTA Tuusulan ssiaali- ja terveystimialalla ptilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelman tavitteet ja painpistealueet n laadittu vusiksi 2017-2019: 1. Henkilöstö perehdytetään ptilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelmaan ja kulutus tteutetaan Ptilasturvallisuutta taidlla -verkkkulutuksen avulla. Arviinti: timialan kulutuksien tteutumisen seurantaa varten ei le käytettävissä seurantajärjestelmää. Kulutukset kirjataan HR:n Ppulus-järjestelmään, mutta sen avulla ei saada yhteenveta esimerkiksi Haipr kulutuksen käyneiden määrästä. Perehdytyksen yhteydessä kaikki uudet työntekijät surittavat Ptilas-taidlla verkkkulutuksen. Työyksiköiden kulutusten seurannasta vastaavat esimiehet, jille työntekijä timittaa tdistuksen kulutuksen tteutumisesta. Esimieshjeistus tteutettiin syksyllä 2017 SOTE-esimiespäivillä. 2. Kehitetään Haipr- ilmitusten käsittelyä ja tietjen hyödyntämistä Ptilasturvallisuusvastaaville ja Haipr-käsittelijöille järjestetään yhteinen tapaaminen Kartitetaan yksiköiden kkemukset Haipr-ilmitusten käsittelystä. svitaan yhtenäiset Haipr-ilmitusten käsittelymenettelyt, jiden phjalta työyksiköt hyödyntävät Haipr tieta ptilasturvallisuuden kehittämisessä. Järjestetään henkilöstölle Ptilas- ja asiakasturvallisuus -teemapäivä keväällä 2018 Arviinti: Haipr-ilmitusten käsittelyn ja saatujen tietjen hyödyntämiseen tullaan kiinnittämään erityishumi vunna 2018. Lppuvudesta 2017 perustettiin teemaryhmä suunnittelemaan esimiesten ja henkilökunnan tietiskumaista kulutustimintaa ptilas-ja asiakasturvallisuus asiiden vakiinnuttamiseksi ja kehittämiseksi. 3. Uusi Lääkehitsuunnitelma tetaan käyttöön työyksiköissä Arviinti: Ssiaali- ja terveystimialatasinen Lääkehitsuunnitelma valmistui ja hyväksyttiin Ssiaali- ja terveystimialan jhtryhmässä 16.8.2017. Työyksikkötasisten lääkehitsuunnitelmien laadinta alitettiin ja työ viedään päätökseen keväällä 2018. 4. Kehitetään ptilaiden kaatumisten ja tapaturmien ennaltaehkäisyn kehittämistimenpiteitä. Arviinti: Vuden 2017 lpussa perustettu ns. teema-ryhmä, valmistaa ptilas- ja asiakasturvalisuuskulutuksia varten materiaalipaketteja työyksiköiden timinnan hjausta ja itsepiskelua varten. Materiaalipakettien sisällössä krstuu ptilas- ja asiakastapaturmien ennaltaehkäisy, näistä suurimpana ryhmänä vat kaatumiset 5. Ptilas- ja asiakasturvallisuuden seurantatyöryhmän työskentely vunna 2017: a. Ptilas-ja asiakasturvallisuussuunnitelma päivitettiin vusille 2017-2019. Suunnitelma hyväksyttiin Ste-lautakunnassa 30.8.2017 ja suunnitelmaan tehtiin lppuvunna Ssiaali- ja terveyslautakunnan hjeistamat muutkset. 8/9
b. Seurantatyöryhmä päätti, että Haipr pääkäyttäjä tuttaa jatkssa työyksiköille HaiPr-raprtit esimiesten asiakas- ja ptilasturvallisuustyön kehittämisen tukemiseksi. c. Vunna 2017 aikana esiintyneet 3 vakavaa vaaratapahtumaa käsiteltiin tapahtumayksiköissä, mutta niitä ei tutu ptilas-ja asiakasseurantaryhmän käsiteltäväksi. Ptilasja asiakasturvallisuuden kehittämiseksi ja seurannan jäntevöittämiseksi svittiin, että kaikki riskilukan III IV läheltä piti tai tteutuneista vaaratapahtumista tulee yksikön Haipr-käsittelijän ilmittaa yhteyshenkilö Reija Ahlle, jka nstaa asiat seurantatyöryhmän asialistalle tiedksi ja jatkkäsiteltäviksi. d. Suunniteltua ptilas-ja asiakasturvallisuussivusta ei ehditty mudstaa kunnan intranettiin, Kaikuun. Tehtävä siirrettiin vuden lpussa perustetun teema-ryhmän tehtäväksi vuden 2018 aikana. e. Keski-Uudenmaan Ssiaali- ja terveydenhulln järjestämissuunnitelma 2018 2022 linjaa alueellisen asiakas- ja ptilasturvallisuus ja laadunhallinnan painpisteet. Seurantaryhmän jäseniä sallistui alueelliseen ptilas-ja asiakasturvallisuustyöryhmiin ja kulutuksiin. f. HaiPr -pääkäyttäjä sekä ptilas-ja asiakasturvallisuus yhteyshenkilö vaihtui vuden 2017 lpussa. 5. Ptilas- ja asiakasturvallisuuden painpistealueet vudelle 2018 1. Ptilas-ja asiakasseurantatyöryhmän työskentelyn kehittäminen kehitetään Haipr- ilmitusten käsittelyä ja tietjen hyödyntämistä. Kaikki vaaratapahtumat ja riskilukka III-IV lukan ilmitukset tudaan seurantaryhmän tiedksi ja käsittelyyn seurantaryhmän yhteyshenkilö kautta. Haipr pääkäyttäjä tuttaa esimiestyöskentelyn tukemiseksi yksikkötasiset seurantaraprtit 4x vudessa. Tavitteena n pureutua yksityiskhtaisemmin Haiprilmitusten sisältöön ja sitä kautta ilmitustietjen hyödyntämiseen yksikkötasisessa jatkuvassa kehittämistyössä Kehitetään ptilas-ja asiakasturvallisuusraprtin sisältöä infrmatiivisemmaksi. 2. Kulutus Ptilasturvallisuutta taidlla-verkkkulutus kuuluu perehdytyshjelmaan. Laskentayksiköiden esimiehet vastaavat perehdytyksen tteutumisesta. Vunna 2018 tarkistetaan pistkkein yksiköiden tteutuneet kulutukset. Teema-työryhmä tuttaa ptilas-ja asiakasturvallisuusmateriaalia teemista, jiden suus krstuu haittatapahtumailmituksissa. Teemjen aiheita vat esimerkiksi kaatumisen ennaltaehkäisy, lääke-, infekti ja rkteturvallisuus. Teemjen esillä pitämiseksi esimiehet vivat kutsua teemaryhmän jäseniä yksikköönsä pitämään tietiskuja em. ptilasturvallisuusaiheista sekä hyvän Haipr-ilmituksen laatimisesta ja käsittelemisestä. Teemamateriaaleja varten mudstetaan Kaikuun ptilas- ja asiakasturvallisuussivust. 3. Ptilas- ja asiakasturvallisuusseurantatyöryhmä sallistuu malta saltaan alueellisen asiakas- ja ptilasturvallisuus ja laadunhallinnan kehittämistyöhön. 9/9