Rohdon ulkoinen arvio Rohdon itsearvio

Rohdon ulkoinen arvio Rohdon itsearvio 2007

Rohdon ulkoinen arvio Rohdon itsearvio

Esipuhe Lääkehoidon kehittämiskeskus Rohdon toiminta alkoi asteittain vuonna 2003. Rohdon ensimmäinen tulossopimuskausi 2004 2007 on päättymässä ja on aika arvioida Rohdon alkuvaiheen toimintaa. Rohdon ulkoinen arviointi toteutettiin syksyllä 2007. Ulkoisen arvioinnin tarkoituksena on antaa tarvittavaa tietoa, palautetta ja ehdotuksia: 1. 2. 3. Lääkehoidon kehittämiskeskukselle sen toiminnan suuntaamiseksi ja kehittämiseksi Sosiaali- ja terveysministeriölle keskuksen toiminnan tulosohjauksen kehittämiseksi Yhteistyökumppaneille (sairaanhoitopiirejä, terveyskeskuksia ja muita) yhteistyön vakiinnuttamiseksi ja kehittämiseksi Ulkoisen arvioinnin toteutti sosiaali- ja terveysministeriön asettama arviointiryhmä, jonka puheenjohtajana toimi professori Mats Brommels. Arviointiryhmän raportti ja kuvaus sen toiminnasta muodostaa osan I. Ulkoisen arvioinnin pohjaksi Rohto on koonnut laajan itsearvion, joka muodostaa osan II. Lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto on asiantuntijayksikkö, joka edistää väestön terveyden ylläpitoa ja parantamista kokoamalla ja välittämällä rationaalista lääkehoitoa edistävää tietoa ja saattamalla sitä käytännön toiminnaksi. Rationaalinen lääkehoito on tehokasta, turvallista, taloudellista ja tarkoituksenmukaista lääkehoitoa. Rohtoa koskevan lain (1080/2002) mukaan kehittämiskeskuksen tehtävänä on koota ja arvioida kliinistä lääkehoitoa koskevaa tietoa sekä koulutuksen ja tiedonvälityksen avulla kehittää lääkehoitokäytäntöjä. Lääkehoidon kehittämisessä keskeisin kohderyhmä ovat kaikki lääkärit, erityisesti perusterveydenhuollossa. Rohdon toiminnan sisältöä suuntaavat ministeriön kanssa sovitut painopistealueet. Rohdon ulkoinen arviointi muodostaa hyvän pohjan Rohdon toiminnan kehittämiselle. Haluan lämpimästi kiittää arviointiryhmää ja Rohtoa työstä, jonka myötä saatiin arviot eri näkökulmista sekä Rohdon tähänastisesta toiminnasta että tarpeista kehittää rationaalista lääkehoitoa ja muuta toimintaa edelleen. Raportti antaa runsaasti eväitä jatkaa Rohdon työtä tästä eteenpäin. Marja-Liisa Partanen Apulaisosastopäällikkö, Sosiaali- ja terveysministeriö 1

Lääkehoidon kehittämiskeskus Rohdon arviointi 05.11.2007 OSA I Ulkoisen arviointiryhmän LOPPURAPORTTI Mats Brommels Ulf Bergman Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi Berit Mørland Amos Pasternack Helena Varonen Sinikka Sihvo 2

Sisällysluettelo 1.1. Arviointitehtävä...4 1.2. Arvioinnin tarkoitus...4 1.3. Arvioinnin kohteet...4 1.4. Arviointiryhmä...4 1.5. Arviointiprosessi...5 1.6. Havainnot ja johtopäätökset...6 1.6.1. Lainmukaiset tehtävät vs. strategiat ja voimavarojen suuntaaminen...6 1.6.2. Tulossopimukseen 2004-2007 kirjattujen tulostavoitteiden saavuttaminen...6 1.6.3. Voimavarat suhteessa tehtäviin ja niiden asianmukainen käyttö...6 1.6.4. Henkilöstön osaamisen asianmukaisuus ja riittävyys...7 1.6.5. Rakenteiden ja ydinprosessien tehokkuus...7 1.6.6. Tuotosten asianmukaisuus ja riittävyys...7 1.6.7. Tulosten vaikuttavuus...7 1.7. Suositukset...8 1.8. Lopuksi...9 3

1.1. Arviointitehtävä Lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto on sosiaali- ja terveysministeriön alainen tilivirasto, joka aloitti toimintansa vuonna 2003. Sen ensimmäinen tulossopimuskausi päättyy vuoden 2007 lopulla. Rohto-keskus laati toimintansa arvioinnista alustavan arviointisuunnitelman ja järjesti sitä koskevan seminaarin, johon kutsuttiin kotimaisten sidosryhmien edustajien lisäksi myös kansainvälisiä asiantuntijoita. Suunnitelmaa on käsitelty Rohto-keskuksen neuvottelukunnassa mm. toukokuussa 2007. Sen perusteella Rohto-keskus teki esityksen sosiaali- ja terveysministeriölle ulkoisen arvioinnin suorittamisesta sekä laati sen tueksi yksityiskohtaisen itsearvioinnin. Sosiaali- ja terveysministeriö asetti arviointiryhmän 28.09.2007 sekä päätti arvioinnin kohteista. 1.2. Arvioinnin tarkoitus Ulkoisen arvioinnin tarkoituksena on antaa tietoa, palautetta ja ehdotuksia: 1. Lääkehoidon kehittämiskeskukselle se toiminnan suuntaamiseksi ja kehittämiseksi. 2. Sosiaali- ja terveysministeriölle keskuksen toiminnan tulosohjauksen kehittämiseksi. 3. Yhteistyökumppaneille (mm. sairaanhoitopiirit ja terveyskeskukset) yhteistyön vakiinnuttamiseksi ja kehittämiseksi. 1.3. Arvioinnin kohteet Sosiaali- ja terveysministeriö pyysi arviointiryhmää erityisesti ottamaan kantaa seuraaviin kysymyksiin: 1. Ovatko keskuksen strategiat, voimavarojen suuntaaminen ja toiminta sen lainmukaisten tehtävien ja sosiaali- ja terveysministeriön sille asettamien tulostavoitteiden mukaisia? Miten tulossopimuksiin 2004 2007 kirjatut tulostavoitteet on saavutettu? Miten sosiaali- ja terveysministeriön asettamat tulostavoitteet edistävät rationaalista lääkehoitoa? 2. Ovatko keskuksen voimavarat oikeassa suhteessa sen tehtäviin ja onko niitä käytetty asianmukaisesti ja tehokkaasti? 3. Onko keskuksen ja sen henkilöstön osaaminen asianmukainen ja riittävä vastaamaan nykyisiin ja tuleviin tarpeisiin? Onko keskus huolehtinut riittävästi osaamisen kehittämisestä sekä sen täydentämisestä yhteistyön ja verkottumisen kautta? 4. Ovatko keskuksen rakenteet ja ydinprosessit linjakkaita sekä tehokkaasti järjestettyjä ja johdettuja (tehokkuus)? 5. Ovatko keskuksen ydinprosessien tuotokset olleet asianmukaisia ja riittäviä (tuottavuus)? 6. Ovatko keskuksen toiminnan tulokset olleet asianmukaisia ja riittäviä (vaikuttavuus)? 1.4. Arviointiryhmä Sosiaali- ja terveysministeriö kutsui arviointiryhmän jäseniksi seuraavat asiantuntijat, jotka edustavat arvioinnin kannalta keskeisiä osaamisalueita: professori Mats Brommels, Helsingin yliopisto ja Karolinska Institutet (terveydenhuollon arviointitutkimus) (puheenjohtaja) professor Ulf Bergman, Karolinska Institutet (kliininen farmakologia) professori Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi, Oulun yliopisto (yleislääketiede) ass. direktør, dr. odont. Berit Mørland, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Norge (terveydenhuollon teknologian arviointi) professori (emeritus) Amos Pasternack, Tampereen yliopisto; puheenjohtaja, Lääkäreiden ammatillisen kehittämisen arviointineuvosto (lääketieteellisen koulutuksen arviointi) ylilääkäri, dosentti Helena Varonen, Kirkkonummen terveyskeskus (yleislääketiede, hoitokäytäntöjen arviointitutkimus) erikoistutkija, dosentti Sinikka Sihvo, Stakes (sihteeri) 4

1.5. Arviointiprosessi Arviointiryhmä kokoontui kolmena päivänä 24. 28.09.2007. Arviointiryhmän työskentely perustui kirjalliseen materiaaliin tutustumiseen, haastatteluihin ja kyseisten lähteiden antaman tiedon pohdintaan. Arviointiryhmän suomalaiset jäsenet perehtyivät kirjalliseen aineistoon sekä haastattelivat Rohto-keskuksen johtajaa, henkilökuntaa, keskuksen asiakkaita ja sidosryhmien edustajia 24 25.09.2007. He esittivät yhteenvedon havainnoistaan ja alustavat johtopäätöksensä ulkomaisille jäsenille 28.09.2007. Ulkomaiset jäsenet olivat ennakkoon tutustuneet tehtäväksi annon ja itsearviointiraportin englanninkielisiin käännöksiin. Yhteiset kannanotot muotoiltiin 28.09.2007 ja ne esitettiin suullisesti Rohto-keskuksen henkilökunnalle ja sidosryhmien edustajille samana päivänä. Kirjallisesta aineistosta tärkein oli Rohdon tuottama itsearviointiraportti. Lisäksi käytettävissä oli Rohdon toimintakertomukset, uutiskirjeet, julkaisuluettelo, Suomen Lääkärilehdessä julkaistuja katsausartikkeleita ja muuta tuotettua materiaalia. Haastatellut henkilöt ilmenevät taulukosta 1.1. Rohto-keskuksen johtaja Taina Mäntyranta haastateltiin erikseen ja loput Rohdon henkilökunnasta ryhmähaastattelulla. Henkilökunnasta kahta lukuun ottamatta kaikki osallistuivat haastattelutilaisuuteen. Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi haastatteli Oulun ja Lapin läänien terveyskeskusten edustajat ja Sinikka Sihvo haastatteli Lauri Nuutisen (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri) ja Jaana Jalava-Bromanin (Turun terveyskeskus). Loput haastatteluista tehtiin Lääkehoidon kehittämiskeskuksen tiloissa arviointiryhmän suomalaisten jäsenten toimesta. Taulukko 1.1. Lääkehoidon kehittämiskeskuksen arviointiin kuuluneet haastattelut Organisaatio Rohto-keskus Sairaanhoitopiirit Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Terveyskeskukset Espoon terveyskeskus Helsingin terveyskeskus Rovaniemen terveyskeskus Iin terveyskeskus Siikalatvan terveyspalvelualue Turun terveyskeskus Asiantuntijat Sosiaali- ja terveysministeriö Duodecim Helsingin yliopisto Haastateltava johtaja Taina Mäntyranta muu henkilöstö (läsnä 12/14) johtajaylilääkäri Lauri Nuutinen terveyskeskuslääkäri Osmo Saarelma terveyskeskuslääkäri Liisa Grönhagen terveyskeskuslääkäri Pekka Reinikainen johtava lääkäri H. Tapio Hanhela terveyspalvelujohtaja Markku Oinaala johtava ylilääkäri Pauliina Sarajärvi ylilääkäri Jaana Jalava-Broman lääkintöneuvos Terhi Hermanson päätoimittaja Eeva Ketola, Käypä hoito professori Pertti Neuvonen Arviointiryhmän muotoili 28.09.2007 yhteisen englanninkielisen kannanoton havaintoineen, päätelmineen ja suosituksineen ja esitti sen ranskalaisin viivoin. Kyseinen dokumentti on tämän julkaisun liitteenä 7. Suomenkielinen raportti laadittiin kyseisen dokumentin pohjalta. Raporttiluonnos esitettiin Rohto-keskuksen johtajalle mahdollisten asiavirheiden korjaamiseksi. Hänen kommenttiensa perusteella tehtiin lopulliseen raporttiin muutama tarkennus. Arviointiraportti on jäsennelty sosiaali- ja terveysministeriön arviointia koskevan päätöksensä perustelumuistiossa esitettyjen kuuden kysymyksen mukaan. Arviointiryhmä laati näitä koskeneiden johtopäätösten perusteella myös joukon suosituksia. 5

1.6. Havainnot ja johtopäätökset 1.6.1. Lainmukaiset tehtävät vs. strategiat ja voimavarojen suuntaaminen Ovatko keskuksen strategiat, voimavarojen suuntaaminen ja toiminta sen lainmukaisten tehtävien ja sosiaali- ja terveysministeriön sille asettamien tulostavoitteiden mukaisia? Arviointiryhmä toteaa: Yleistä toimintastrategiaa ei ole liitetty esitettyihin asiakirjoihin. Rohto-keskuksen johtajan mukaan strategia-asiakirja on laadittu, mutta sen viimeistelyä on tietoisesti lykätty, koska tarkoituksena on ottaa huomioon arviointiryhmän kannanotot. Kaksi strategista linjausta on kuitenkin tehty: 1) on keskitytty perusterveydenhuollon lääkäreihin ja 2) tietoisesti priorisoitu koulutus- ja kehittämistehtävää julkaisu- ja tutkimustehtävän kustannuksella. Rohto-pajatoiminta on koettu hyödylliseksi osallistujien keskuudessa. Alueellisesti se kattaa tässä vaiheessa noin puolet Suomesta. Terveyskeskuslääkäreille vuonna 2006 tehdyn kyselyn mukaan Rohto-toiminta on hyvin tunnettu. Lääkärilehden julkaisemat Rohto-keskuksen tuottamat artikkelit tunnetaan myös hyvin (luku 6). Julkaistu aineisto on Rohto-keskuksen henkilökunnan tai pyydettyjen asiantuntijoiden laatimaa. Kaikilta asiantuntijoilta edellytetään sidonnaisuusilmoitus. 1.6.2. Tulossopimukseen 2004 2007 kirjattujen tulostavoitteiden saavuttaminen Miten tulossopimuksiin 2004 2007 kirjatut tulostavoitteet on saavutettu? Tulossopimus määritteli vuoden 2007 tavoitetilan seuraavasti: Maahan on saatu aikaan koko maan kattava toimintakykyinen rationaalisen lääkehoidon tukiverkosto. Keskukseen on luotu erityisesti uusien lääkkeiden informaatiokäytäntö ja toimiva lääkekäytäntöjen palautejärjestelmä. Arviointiryhmä toteaa: Tukiverkosto (Rohto-pajat) on suunnattu palvelemaan perusterveydenhuollon lääkäreitä sosiaali- ja terveysministeriön kanssa sovittujen linjausten mukaisesti. Tavoite on toteutunut, mutta toiminta kattaa vain puolet maasta. Uusien lääkkeiden informaatiokäytäntö. Uusien lääkkeiden informaatiokäytäntö on luotu. Tehtävän hoitamiseksi on osoitettu yhden asiantuntijan työpanos. Henkilövaihdos ja osapäiväinen tehtävän hoito on rajoittanut toiminnan laajuutta. Tähän on myös vaikuttanut Rohto-keskuksen päätös priorisoida tukiverkostotoimintaa informaatiotehtävän kustannuksella. Rohto-keskus on sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannosta laatinut ehdotuksen (14.09.2007) systemaattisten lääkearviointien järjestämiseksi Suomessa. Lääkekäytäntöjen palautejärjestelmä. Lääkäreiden halukkuus käyttää palautetietoja on Rohto-keskuksen tekemän terveyskeskuskyselyn perusteella vielä alhainen, mutta saatujen kokemusten perusteella suhtautuminen muuttuu myönteisemmäksi Rohto-pajoihin osallistumisen jälkeen. Keskus on kehittänyt palautejärjestelmän paikallisten lääkekäytäntöjen seuraamiseen ja tuottanut Kelan reseptitietokannasta alueellista ja paikallista tietoa lääkemääräyksistä aluevastaaville. Vuonna 2006 toimitettiin 29 Kelan reseptitietoihin perustuvaa palautetta. Laajemman rekisteripohjaisen arvioinnin esteenä on ollut potilastietojärjestelmien huono hyödynnettävyys. Rationaalisen lääkehoidon seurantaindikaattoreita on kehitetty Kelan ja muiden asiantuntijoiden kanssa. Mainittujen ongelmien johdosta palautejärjestelmien kattavuus ja toimivuus on vielä jäänyt alhaiseksi. 1.6.3. Voimavarat suhteessa tehtäviin ja niiden asianmukainen käyttö Ovatko keskuksen voimavarat oikeassa suhteessa sen tehtäviin ja onko niitä käytetty asianmukaisesti ja tehokkaasti? Arviointiryhmä toteaa: Julkaisu- ja tutkimustoiminta. Yksi asiantuntija, joka toimii osa-aikaisesti, on vastannut toiminnasta. Tämä on tehtävän laajuuteen verrattuna riittämätöntä ja tekee toiminnan haavoittuvaksi. Toimintaa tukee kuitenkin kansallinen asiantuntijaverkosto. Koulutus- ja kehittämistoiminta. Toiminta pystytään ylläpitämään nykylaajuudessaan nykyisillä voimavaroilla. Toiminnan laajentaminen sen kattavuuden lisäämiseksi edellyttää kuitenkin lisäpanostusta. Koulutus- ja kehittämistoiminnan priorisointi on ollut perusteltua ja tarkoituksenmukaista ottaen huomioon Rohto-keskuksen hyvin rajalliset henkilöstövoimavarat. Toiminnan tulokset ovat erinomaisia. 6

1.6.4. Henkilöstön osaamisen asianmukaisuus ja riittävyys Onko keskuksen ja sen henkilöstön osaaminen asianmukainen ja riittävä vastaamaan nykyisiin ja tuleviin tarpeisiin? Onko keskus huolehtinut riittävästi osaamisen kehittämisestä sekä sen täydentämisestä yhteistyön ja verkottumisen kautta? Arviointiryhmä toteaa: Julkaisu- ja tutkimustoiminnassa tarvitaan kliinisen farmakologian tuntemusta ja tutkimustaustaa. Toiminnasta vastaava ylilääkäri on väitellyt kliininen farmakologi, jolla on tukenaan asiantuntijaverkosto. Panostus on kuitenkin riittämätön mikäli uusia lääkkeitä koskeva tiedotus halutaan saada kattavaksi. Koulutus- ja kehittämistoiminta. Koulutus- ja kehittämistoimintaan osallistuvilla Rohto-keskuksen asiantuntijoilla on laajaa ja monipuolista aikuisoppimisen ja ryhmätyöskentelyn ohjaamisen osaamista, mistä kielii Rohto-pajatyöskentelyn innostunut vastaanotto ja Rohto-pajojen osallistujien antama palaute. Toiminnan nopea laajentaminen on edellyttänyt erittäin hyvää organisointikykyä. Koulutus- ja kehittämistoiminnan vaikuttavuuden arviointi on toistaiseksi tapahtunut voittopuolisesti osallistujien omiin ilmoituksiin nojautuen. Suunnitellessaan tätä kunnianhimoisempaa vaikuttavuuden arviointia Rohto-keskuksen tulee aktiivisesti hakeutua tutkimusyhteistyöhön ulkopuolisten tahojen kanssa. Rohto-keskuksen henkilökuntaan kuuluvat ovat sopineet keskuksen johtajan kanssa henkilökohtaisesta kehittämissuunnitelmasta. 1.6.5. Rakenteiden ja ydinprosessien tehokkuus Ovatko keskuksen rakenteet ja ydinprosessit linjakkaita ja tehokkasti järjestettyjä ja johdettuja? Arviointiryhmä toteaa: Henkilökunnan vastuita ja toimenkuvia on määritelty ja tarkennettu vuoden 2007 aikana. Rohto-keskuksen pienen henkilökuntamäärän vuoksi yleissääntönä on, että työntekijät vastaavat yksin omista vastuualueistaan. Tämä tekee toiminnan haavoittuvaksi. Siihen liittyviä riskejä voidaan osittain vähentää tiimityöskentelyllä. Henkilökunnan motivoimiseksi ja osaamisen hyödyntämiseksi tulee vastuun ja toimivallan kohdata. Pienellä henkilökunnalla ylläpidetään suhteellisesti ottaen suuri toimintavolyymi hyvin tuloksin, mikä on merkki korkeasta sisäisestä tehokkuudesta. 1.6.6. Tuotosten asianmukaisuus ja riittävyys Ovatko keskuksen ydinprosessien tuotokset olleet asianmukaisia ja riittäviä (tuottavuus)? Arviointiryhmä toteaa: Kuten edellä on korostettu Rohto-keskuksen toiminta on voimavaroihin nähden ollut erittäin laajaa. Keskuksen tuottavuus on korkea. Sekä tiedotus- että koulutustoiminnoissa on voitu hyödyntää monipuolisia asiantuntijaverkostoja. 1.6.7. Tulosten vaikuttavuus Ovatko keskuksen toiminnan tulokset olleet asianmukaisia ja riittäviä (vaikuttavuus)? Arviointiryhmä toteaa: Toiminnan vaikutuksia lääkemääräyskäytäntöihin ei pystytä kansallisella tasolla arvioimaan. Suuntaa antavaa näyttöä koulutus- ja kehittämistoiminnan vaikuttavuudesta voidaan saada paikallisista ja alueellisista lääkekäytäntöjen palautejärjestelmistä. Niiden laajempi hyödyntäminen on ensiarvoisen tärkeää. Suoritettu kysely pääasialliseksi kohdejoukoksi valittujen terveyskeskuslääkäreiden keskuudessa osoittaa, että Rohto-keskuksen julkaisutoimintaa tunnetaan hyvin. Rohto-pajojen osallistujapalaute sisältää itsearviointeja valmiudesta muuttaa hoitokäytäntöjä ja toteutetuista muutoksista. Koska itsearviointi tältä osin tiedetään korreloivan todellisten muutosten kanssa, on syytä jatkaa asianomaisen tiedon keräämistä. Sen lisäksi tulisi panostaa edellä esitetyn mukaisesti lääkepalautejärjestelmien käyttöön. 7

1.7. Suositukset Arviointiryhmä ehdottaa: Riittävien voimavarojen turvaaminen. Jos Rohto-keskuksen koulutus- ja kehittämistoiminta halutaan ulottaa koko maahan, on voimavaroja lisättävä 50%:lla. Julkaisu- ja tutkimustoiminta Yleisperiaatteena tulee olla, että kaikilla toiminta-alueella on vähintään kaksi asiantuntijaa. Julkaisu- ja tutkimustoimintaa tulee siten vahvistaa nykyisestä. Julkaisutoiminta tulee keskittää jatkossakin Suomen Lääkärilehteen. Ensisijaisena tietolähteenä on syytä käyttää systemaattisia katsauksia. Rohdon näkyvyyttä tulee parantaa. Esimerkiksi Terveysporttia yleisimmin käytettynä tietokanavana tulee hyödyntää. Tutkimustoiminnassa on vaikuttavuustutkimus asetettava etusijalle. Erityisesti tulee panostaa Rohto-toiminnan vaikutusten arviointiin lääkemääräyskäytäntöihin. Osallistuminen päätöksenteon tukijärjestelmän kehittämiseen on kannatettavaa. EBMeDS-projekti on esimerkki innovatiivisesta tutkimushankkeesta, jonka käynnistymiseen Rohto-keskus on ratkaisevasti vaikuttanut. Tutkimustoiminnassa on edelleen syytä verkostoitua. Pieni organisaatio voi yhteistyön kautta moninkertaistaa tutkimuspanokset tärkeiksi katsomiin alueisiin. Koulutus- ja kehittämistoiminta Rohto-pajatoiminta tulee ulottaa kattamaan koko maa. Toiminta tulee toteuttaa yhteistyössä alueellisten palvelujärjestelmien kanssa. Alueellinen koulutus- ja kehittämistoiminta voi hyödyntää Rohto-keskuksen osaamista, ja samalla Rohto-toiminta saa tehokkaat alueelliset ja paikalliset kanavat omalle toiminnalleen. Rohto-keskuksen tulee edelleen vastata alueellisen ja paikallisen koulutuksen sisällöstä ja välittää asiantuntijoita koulutus- ja kehittämistilaisuuksiin. Kun alueellisten ja paikallisten organisaatioiden rooli kasvaa koulutuksessa, on huolehdittava siitä, että Rohto-toiminnan painopiste edelleen on rationaalisessa lääkehoidossa. Rohto-pajatoiminnassa tulee korostaa moniammatillisen työskentelyn merkitystä. Rohto-pajatoiminta tulee laajentaa kattamaan myös yksityissektori, mikä on otettava huomioon voimavarasuunnittelussa. Rahoitusta Rohto-pajatoiminnasta ei ole syytä siirtää yksinomaan kuntien vastuulle. Rohto-toiminnan alueellinen koordinaatio tapahtuu sairaanhoitopiirin tai kunnan koulutus- ja kehittämistoiminnan osana aluevastaavien tulee sen lisäksi Rohtokeskuksen rahoittamana osallistua kansalliseen yhteistyöhön. Myönteisen insentiivin varmistamiseksi on Rohto-pajojen vetäjille jatkossakin suoritettava palkkio. Lääkemääräyskäytäntöjen palautejärjestelmä Palautetietojen käyttöä on lisättävä. Rohto-keskuksen tulee jatkaa KELAn reseptitietojen keräämistä ja välittämistä paikalliseen ja alueelliseen koulutukseen. Pitkällä aikavälillä myös toimintayksiköiden potilasrekisterejä tulee hyödyntää lääkekäytäntöjen seurannassa ja arvioinnissa. Rohto-keskuksen on syytä jatkossakin perehtyä potilaskertomustietojen hyödyntämiseen paikallisesti sekä tarjota asiantuntija-apua yhteistyökumppaneilleen, sekä myötävaikuttaa kansalliseen terveydenhuollon tietojärjestelmien kehitystyöhön. Rohtokeskusta koskeva tulosohjaus Tulosohjauksen tulee olla pitkäjänteistä. Sisällyttäessä uusia tehtäviä tulossopimukseen tulee ne samalla resursoida. Organisaatio ja johtamisjärjestelmät Nykyinen organisaatio ja johtamiskäytäntö ovat tarkoituksenmukaisia ja niitä on syytä jatkossakin ylläpitää. Tehdyt suunnitelmat toimenkuvien tarkentamiseksi tulee toteuttaa. Etätyöskentely on tavallista Rohto-keskuksessa. Se asettaa haasteita organisaatiolle ja johtamiselle. Kokemuksia tulee arvioida säännöllisin väliajoin. Rahoitus Rohto-keskus tulee rahoittaa valtion talousarviosta, jotta sen asema riippumattoman lääketiedon tuottajana voidaan taata. Maksullinen palvelutoiminta soveltuu huonosti Rohto-keskuksen rahoitusmuodoksi. 8

1.8. Lopuksi Arviointiryhmä toteaa yhteenvetona, että Rohto-keskuksen voimavarat ovat tehtävään nähden niukat, että tehty toiminnan priorisointi on ollut tarkoituksenmukaista, ja että toiminta voimavaroihin nähden on ollut erittäin laajaa ja monipuolista. Toiminta on tunnettua pääasiallisen kohderyhmän keskuudessa. Koulutus- ja kehittämistoiminnassa on luotu suurta suosiota osallistujien keskuudessa saavuttanut paikalliseen ryhmätoimintaan perustuva Rohto-pajatyöskentely. Osallistujien omien ilmoitusten perusteella toiminta on luonut valmiutta lääkekäytäntöjen muuttamiseen. Tältä osin on syytä jatkossa varmistaa toiminnan vaikuttavuus kehittämällä ja hyödyntämällä lääkekäytäntöjen palautejärjestelmiä. Koulutus- ja kehittämistoiminta tulee laajentaa kattamaan koko maa yksityissektori mukaan lukien. Asiantuntijapanostusta tiedotus- ja tutkimustoimintaan on vahvistettava. Tutkimustoiminnassaan Rohto-keskuksen on syytä edelleen verkostoitua ja harrastaa kansainvälistä yhteistyötä. Sosiaali- ja terveysministeriöltä saamaansa toimeksiannon mukaisesti Rohto-keskus on laatinut 14.9.2007 päivätyn muistion lääkkeiden hoidollisen arvon arvioinnin järjestämisestä Suomessa. Myös arvioinnin toteutusmallia valittaessa tulee kartoittaa mahdollisuuksia hyödyntää kansainvälistä, erityisesti pohjoismaista yhteistyötä. 9

Lääkehoidon kehittämiskeskus Rohdon itsearvio 05.11.2007 OSA II Lääkehoidon kehittämiskeskus Rohdon ITSEARVIO 10

Sisällysluettelo 2. Itsearvio tulossopimuksen toteutumisesta...14 2.1. Tulossopimusprosessi...14 2.2. Itsearvio tulossopimukseen kirjatun tavoitetilan 2007 saavuttamisesta...14 2.3. Itsearvio tulossopimuksiin vuosina 2005 2007 kirjattujen lisäysten saavuttamisesta...17 2.4. Toimintaympäristön muutos tulossopimuksen aikana...18 2.4.1. Muutokset perusterveydenhuollossa...18 3. Rohdon toiminnasta...19 3.1. Kliinistä lääkehoitoa koskevan tiedon arviointi, tiivistäminen ja välittäminen...19 3.2. Rationaalisen lääkehoidon edistäminen asiantuntija-avun, tutkimuksen, koulutuksen ja tietoteknisen tuen avulla...21 3.2.1. Rationaalisen lääkehoidon toimeenpanon menetelmien valinta...22 3.2.2. Rohto-vastaavien verkosto ja valmennukset...23 3.2.3. Rohto-pajat ja niiden tuki...25 3.2.4. Lääkekäytäntöjen seuranta ja palautetiedon hyödyntäminen...27 3.2.5. Tietotekninen tuki...28 3.2.6. Tutkimus...28 3.3. Yhteistyö terveydenhuollon toimijoiden ja palveluyksiköiden tuottajien, viranomaisten sekä rationaalista lääkehoitoa edistävien tahojen kanssa...29 3.3.1. Yhteistyö Rohdon paikallisessa ja alueellisessa toiminnassa...29 3.3.2. Muu yhteistyö ja verkottuminen rationaalisen lääkehoidon edistämisessä...30 3.4. Kansainvälinen yhteistyö...31 3.5. Viestintä...31 3.6. Strateginen suunnittelu ja toiminnan suunnittelu...31 3.7. Hallinto ja sen kehittäminen...32 3.8. Henkilöstö ja osaamisen varmistaminen...32 3.9. Talous ja sen seuranta...33 3.10. Toiminnan seuranta ja arviointi...34 4. Pajatoiminnan ja sen vaikutusten arviointi...36 4.1. Rohto-pajatoiminta vuonna 2006...36 4.1.1. Rohto-pajojen aiheet...37 4.1.2. Pajojen osallistujat...38 4.1.3. Pajojen vetäjät ja asiantuntijat...39 4.1.4. Talon tavat...39 4.1.5. Osallistujien arvio Rohto-pajoista...40 4.1.6. Suunnitellut toiminnan muutokset Rohto-pajojen perusteella...40 4.2. Tiedonkeruu Rohto-pajoista tulevaisuudessa...42 4.3. Esimerkkejä yksittäisten pajojen vaikutusten arvioinnista...42 4.3.1. Ylähengitystieinfektiot: kaksi paja-arviointia...42 4.3.2. Reseptin uusinta...46 4.3.3. Vanhusten monilääkitys...48 4.3.4. Masennus...50 4.3.5. Verenohennushoito...51 4.3.6. Yhteenveto pajojen vaikutusten arvioinnista...54 5. Toiminnan arviointi aluetasolla...56 5.1. Aluetason arvioinnin taustaa ja menetelmistä...56 5.2. Alueellisen yhteistyön tarpeet...56 11

5.3. Alueellisen yhteistyön tavoitteet...56 5.4. Alueellisen yhteistyön panokset...58 5.5. Alueellisen yhteistyön rakenteet...60 5.6. Alueellisen yhteistyön prosessit...60 5.7. Alueellisen yhteistyön tuotokset ja tulokset...61 5.8. Alueellisen yhteistyön arvioinnin yhteenvetoa...63 6. Lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto terveyskeskuslääkäreiden näkökulmasta vuonna 2006...63 6.1. Yhteenveto...63 6.2. Terveyskeskuslääkärikyselyn tavoitteet...63 6.3. Tutkimuksen metodit ja aineistot...64 6.3.1. Kyselylomake ja kyselyn toteutus...64 6.3.2. Taustatietoa tutkimusalueiden lääkäreistä...64 6.3.3. Tutkimusaineistot...65 6.3.4. Tutkimusmenetelmät...65 6.4. Tulokset...65 6.4.1. Rohdon tunnettuus...65 6.4.2. Rohto-pajat...66 6.4.3. Rohto-pajojen koettu vaikutus lääke- ja muihin hoitokäytäntöihin...67 6.4.4. Rohto tulevaisuudessa...67 6.5. Pohdinta...69 6.5.1. Kyselyn yleistettävyys...69 6.5.2. Rohdon tunnettuus...69 6.5.3. Rohdon toiminta ja vaikutukset toimintakäytäntöihin...70 6.5.4. Ehdotukset Rohdon tulevaisuuden toiminnaksi...70 6.6. Johtopäätökset...71 12

Käsitteitä ja lyhenteitä Rohto-vastaava Edistää rationaalista lääkehoitoa pääsääntöisesti omassa toimipaikassaan (esim. terveyskeskus, yksittäinen terveysasema tai lääkärikeskus) pitämällä paikallisia koulutustilaisuuksia, Rohto-pajoja On suorittanut hyväksyttävästi Rohto-keskuksen valmennussarjan Aluevastaava Vastaa Rohto-toiminnan koordinoinnista sekä alueellisen verkoston luomisesta ja ylläpidosta tietyllä alueella, esimerkiksi sairaanhoitopiirissä tai suuressa kaupungissa Seuraa ja arvioi lääkekäytäntöjä alueella ja välittää tästä tietoa terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirin johdolle ja Rohto-vastaaville Vastaa Rohto-vastaavien rekrytoinnista ja osallistuu heidän valmentamiseensa Osallistuu Rohto-pajojen suunnitteluun, toteutukseen, seurantaan ja arviointiin Vastaa aiheeseen liittyvästä tiedotuksesta alueella ammattilaisille ja väestölle On suorittanut hyväksyttävästi Rohto-keskuksen valmennussarjan Rohto-paja Pienryhmämuotoinen työtapojen ja hoitokäytäntöjen kehittämistilaisuus esimerkiksi iltapäivä neljä kertaa vuodessa Tähtää entistä rationaalisempaan lääkehoitoon sekä hoitokäytäntöjen yhtenäistämiseen. Rationaalinen lääkehoito nähdään osana järkeviä diagnostiikka- ja hoitokäytäntöjä Toimipaikka (esim. terveyskeskus) valitsee aiheet sairaanhoitopiirin alueella pyritään yhteisiin painopistealueisiin Tavoitteellisuus on tärkeää tuloksena voi olla kirjallinen toimintasopimus oman talon tavoista ja niiden tarkistamistarpeesta Tarkoituksena on luoda pysyviä toimintamalleja (ns. talon tapoja ) Pajasarja Samassa toimipaikassa samassa aiheesta järjestettyjen Rohto-pajojen sarja PAR Perusterveydenhuollon asiantuntijaryhmä, jäseninä aluevastaavat LAR Lääkehoidon asiantuntijaryhmä, jäseninä lääkehoidon asiantuntijoita YLVA/YLE yksikkö Yleislääketieteen yksikkö sairaanhoitopiirissä ERVA Erityisvastuualue 13

2. Itsearvio tulossopimuksen toteutumisesta Taina Mäntyranta Risto Mäkinen Tiina Varis Tässä luvussa Rohto esittää oman arvionsa vuosille 2004 2007 solmitun tulossopimuksen tavoitetilan toteutumisesta sekä vuosina 2005 2007 lisättyjen tulostavoitteiden toteutumisesta. 2.1. Tulossopimusprosessi Rohto kuuluu sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalaan. Ministeriö tekee tulossopimuksen Rohdon kanssa ja Rohto laatii oman toimintakertomuksensa. Lääkelaitos ja Rohto muodostavat tiliviraston, joka laatii yhteisen tilinpäätöksen. Ministeriö ohjaa Rohdon toimintaa tulosohjauksen ja tulossopimuksen avulla. Näiden lähtökohtina ovat Rohdon lakisääteiset tehtävät sekä sille budjetissa myönnetyt varat. Tulossopimuksessa ministeriö on asettanut Rohdolle sen tärkeimmät toiminnalliset tulostavoitteet sekä yhteiskunnallista vaikuttavuutta koskevat tavoitteet. Kaikki tulossopimukset, kuten myös Rohtoa koskeva, tehdään hallituskauden ajaksi ja niitä tarkistetaan vuosittain (STM 2005). Rohdon ensimmäinen, nelivuotiskautta 2004 2007 koskeva tulossopimus neuvoteltiin syksyllä 2003. Siihen kirjattiin Rohdon keskeiset strategiset linjaukset, tavoitetila vuodelle 2007 sekä tarkemmat tulostavoitteet vuodelle 2004. Vuodet 2005 2007 ovat olleet tulossopimuksen tarkistusvuosia. Rohdon tulossopimusta on kuitenkin vuosina 2005 2007 täydennetty myös uusilla tulostavoitteilla. Tulossopimusten mukaiset tavoitetilat sekä Rohdon arvio niiden saavuttamisesta esitetään alla kohdassa 1.2. Ministeriö arvioi vuosittain tulossopimusten toteutumista. Vuodesta 2004 lähtien arvio on annettu sekä numeerisena (asteikko 1 5) että sanallisena (toimintakertomus- tai tilinpäätöskannanotto). Numeerinen arvio 5 vastaa tulossopimuksen tavoitteiden toteutumista erinomaisesti, 4 hyvin, 3 tyydyttävästi, 2 välttävästi ja 1 heikosti. Ministeriön antama numeerinen arvio Rohdon toiminnasta vuosina 2004 2006: Vuosi 2004: 4,5 Vuosi 2005: 3,5 Vuosi 2006: 4,0 Itsearvio tulossopimukseen kirjatun 2.2. tavoitetilan 2007 saavuttamisesta Yhteiskunnallinen vaikuttavuus Tavoitetila 2007 Lääkehoidon kehittämiskeskuksen yleistavoitteena on edistää rationaalista lääkehoitoa asiantuntija-avun, tutkimuksen, koulutuksen, tietoteknisen tuen sekä aktiivisen tiedottamisen avulla. Lääkehoidon kehittämiskeskuksen toiminnan vakiinnuttua vuoteen 2007 mennessä sen toiminta tunnetaan ja koetaan tarpeelliseksi. Lääkehoidon kehittämiskeskuksen toiminnan ansiosta on luotu koko maan kattava rationaalisen lääkehoidon tukiverkosto. Yksittäiset toimijat ja organisaatiot ovat arvioineet ja kehittäneet lääkekäytäntöjään siten, että parannuksia on todennettavissa. Itsearvio tavoitetilan toteutumisesta Rohdon terveyskeskuslääkäreille vuonna 2006 (luku 6) suunnatun kyselyn mukaan Rohto oli lyhyessä ajassa tullut tunnetuksi terveyskeskuslääkäreiden keskuudessa. Suhtautuminen Rohto-pajoihin eli interaktiivisiin koulutus- ja kehittämistilaisuuksiin oli myönteistä ja niitä toivottiin järjestettäväksi 3 4 kertaa vuodessa. Rohtoa arvostettiin riippumattoman tiedon välittäjänä. Rohdolta toivottiin tulevaisuudessa hyvin monenlaatuisia toimintoja. Rohto on luonut rationaalisen lääkehoidon tukiverkoston tilanteessa, jossa täyttämättömät lääkärivakanssit ja perusterveydenhuollon rakennemuutos asettavat hyvin suuria vaatimuksia perustoiminnoillekin. Verkostoon on rekrytoitu kesäkuun 2007 loppuun mennessä lähes kaksisataa Rohtovastaavaa, jotka toimivat 142 toimipaikassa. Osa-aikaisia Rohto-aluevastaavia on seitsemän. Rohto-keskus palvelee koko maata, aluevastaavat sairaanhoitopiirejä, suurta kaupunkia tai erityisvastuualuetta ja Rohtovastaavat yhtä terveydenhuollon toimintayksikköä (luku 3.2.1 ja 3.3.1). Alueellinen ja paikallinen Rohto-toiminta kattaa vuoden 2007 loppuun mennessä alueellisesti ja väestöllisesti merkittävän osan Suomesta. Ilman lisävoimavaroja kaikkia maan sairaanhoitopiirejä, terveyskeskuksia ja muita perusterveydenhuollon toimipaikkoja ei ole mahdollista saada mukaan toiminnan piiriin. Yhteistyön käynnistäminen sairaanhoitopiirin tai kaupungin kanssa sitoo paljon voimavaroja ja on haastava tehtävä. Etenkin toiminnan alkuvaiheessa on luotava yhteisiä tarpeita tukeva toimintamalli huolehtien samalla siitä että malli mahdollistaa toiminnan muuttumisen pysyväksi. Rohto-yhteistyön kohdistuminen nykyiseen määrään sairaanhoitopiirejä ja suuria kaupunkeja määräytyy Rohdon voimavarojen ja yhteistyökumppanien yhteistyötarpeen mukaan. Rohdon omien toimijoiden linjauksen ja neuvottelukunnan linjauksen mukaan viisainta on keskittyä toimimaan voimavarojen puitteissa niiden kumppaneiden kanssa, jotka ovat yhteistyöhaluisia ja joiden kanssa toimintaa on jo virinnyt. Linjaus on hyväksytty myös STM:n kanssa tulossopimusneuvottelujen yhteydessä käydyissä neuvotteluissa. Rohto-pajat ovat toimintayksiköissä järjestettäviä koulutus- ja kehittämistilaisuuksia. Vuonna 2006 niitä järjestettiin 220 yli sadassa terveydenhuollon toimintayksikössä. Tuolloin pajoihin osallistuneista noin 62 % ilmoitti palautteessaan joko harkitsevansa toteuttaa tai varmasti toteuttavat muutoksia omassa toiminnassaan pajan perustella (luku 4). Vuonna 2006 toteutetussa terveyskeskuslääkäreille suunnatussa kyselytutkimuksessa 36 41 % vastaajista arvioi pajojen vaikuttaneen melko paljon tai paljon omiin toimintakäytäntöihinsä (luku 6). On huomattava, että monilla vastaajista oli jo ennen pajaa var- 14

sin tarkoituksenmukaiset hoitokäytännöt, joten niitä ei ollut tarpeenkaan muuttaa. Yksittäisen pajojen arvioinneissa on pystytty osoittamaan lääkekäytäntöjen paranemista henkilökunnan arvioimana tai mitattuna ennen pajaa ja pajan jälkeen (luku 4.2). Yhteenveto Rohto tunnetaan varsinkin sen yhteistyöalueilla hyvin. Rohto on onnistunut tukiverkoston rakentamisessa erinomaisesti haastavassa toimintaympäristössä. Voitettavina haasteina ovat olleet vapaaehtoisten Rohto-vastaavien rekrytointi ja sitouttaminen, kilpailevien hankkeiden runsaus, muuttuvat terveydenhuollon rakenteet, toimipaikkojen johdon sitoutuminen sekä henkilöstöpula. Toiminnan käynnissä pysymisen ja toimeenpanon haasteena on ollut toimipaikkojen johdon ja henkilöstön vaihtuvuus; Rohto-vastaavien vaihtuvuus on sen sijaan ollut yllättävän vähäistä. Rohdon oman arvion mukaan tavoitetila 2007 on saavutettu erinomaisesti. Jatkosuunnitelmat Rationaalisen lääkehoidon tukiverkosto on vakiinnutettava. Käytännössä tämä on valtava tavoite, koska perusterveydenhuolto on useissa yksiköissä hyvin epävakaassa tilanteessa. Perusterveydenhuollon rakenteiden muuttuessa suuri osa johdon resursseista kohdistuu itse rakennemuutokseen, ja johdon valta- ja vastuusuhteet muuttuvat. Tämä tulee vaatimaan ennakoitua suuremman panoksen, kun Rohto toimintaa vakiinnuttaakseen neuvottelee sairaanhoitopiirien ja toimipaikkojen kanssa pajatoiminnan asemasta. Toimintaedellytysten turvaaminen edellyttää toimipaikkojen johdon sitouttamista ja toiminnan integroimista toimipaikkojen muuhun koulutukseen ja kehittämiseen sekä toimintasuunnitelmiin. Taloudellisen pohjan vakiinnuttamiseksi pajatoiminnan kustannuksia pyritään siirtämään toimipaikkojen vastuulle. Pajojen käynnissä pitäminen edellyttää Rohdolta pysyvää sisältö-, aineisto- ja menetelmätukea verkostolle. Vakinaistaminen edellyttää Rohdolta tarkkaa tuntumaa muuttuviin rakenteisiin ja yksiköiden valtasuhteiden muutoksiin, mitkä asettavat hallinnon ja markkinoinnin taidoille erityisvaatimuksia. Prosessit ja rakenteet Tavoitetila 2007 Maahan on saatu aikaan koko maan kattava toimintakykyinen rationaalisen lääkehoidon tukiverkosto. Keskukseen on luotu erityisesti uusien lääkkeiden informaatiokäytäntö ja toimiva lääkekäytäntöjen palautejärjestelmä. Itsearvio tavoitetilan toteutumisesta Rohdon lääkkeitä ja lääkehoitoja koskevan tiedon arviointi nojautuu näyttöön perustuvaan lääketieteeseen (EBM) ja tapahtuu yhteistyössä alan asiantuntijoiden kanssa. Ministeriön linjausten mukaisesti Rohdon kohderyhmäksi määriteltiin ensisijaisesti perusterveydenhuollossa työskentelevät lääkärit, mikä on heijastunut luotuun informaatiokäytäntöön ja lääkearvioiden aihevalintaan. Rohto on koonnut ja välittänyt tietoa erityisesti lääkkeistä ja lääkehoidoista, joiden määräämisessä ja käytössä on havaittu ongelmia tai niitä on ollut odotettavissa (luku 3.1). Ohjeet lääkearvioita varten tehtävään systemaattiseen tiedonhakuun ja lääkearvioiden laatimiseen ovat kaikkien nähtävissä keskuksen kotisivuilla. Rohdon lääkearviot ja kannanotot rationaaliseen lääkehoitoon julkaistaan Suomen Lääkärilehdessä sekä Rohdon kotisivuilla. Julkaisuja käytetään aktiivisesti ja laajalti hyväksi Rohdon pajatoiminnassa. Lisäksi useista julkaisuista on laadittu lyhennelmät Rohdon uutiskirjeeseen, jonka painosmäärä on ollut 1000. Uutiskirjettä jaetaan sidosryhmille ja yhteistyötahoille sekä sähköisenä että painettuna. Lääkearvioita/kannanottoja rationaaliseen lääkehoitoon on vuosittain tuotettu tulossopimusten mukaisesti. Keväällä 2006 keskuksen ensisijaiselle sidosryhmälle eli perusterveydenhuollon lääkäreille suunnattu kysely osoitti, että ylivoimainen enemmistö (noin 90 %) oli kuullut Rohdosta; vain joka kymmenes lääkäri ei ollut kuullut Rohdosta mitään ennen kyselyä. Yli kaksi kolmasosaa oli havainnut Suomen Lääkärilehdessä julkaistuja Rohdon lääkearvioita. Mikäli terveyskeskuksessa ei ollut Rohto-toimintaa, paras tietolähde Rohtoa koskien oli ollut ammattilehti. Selvityksessä todetaan lisäksi, että Rohdolta toivottiin jatkossa mm. tiedon välittämistä lääkityksen erikoistilanteista ja lääkehoidon kustannusvaikuttavuudesta. Riippumattoman tiedon välittäminen koettiin tärkeäksi Rohdon toiminta-alueeksi. Toiminnan kehittämistä ja laajentamista ovat hidastaneet rajalliset resurssit. Julkaisutoimintaa on Rohdossa koordinoinut yksi henkilö, jolla on ollut myös muita tehtäviä ja näin organisaatio on ollut erityisen haavoittuva henkilövaihdoksille. Toiminnan kehittämistä ja laajentamista on merkittävästi hidastanut eri organisaatioiden selkiytymätön rooli lääkkeiden arvioinnissa ja lääkeinformaation jakajina. Rohto on vuoden 2007 aikana toiminut aktiivisesti asian selkiyttämiseksi ja kesäkuun lopussa 2007 Rohto saikin sosiaali- ja terveysministeriöltä toimeksiannon laatia muistio systemaattisesta lääkearviointien järjestämisestä Suomessa. Rohto on kehittänyt yhteistyössä Kelan ja muiden asiantuntijoiden kanssa pääasiassa reseptirekistereihin perustuvia rationaalisen lääkehoidon seurantaindikaattoreita lääkemääräyskäytäntöjen alueellista ja valtakunnallista seurantaa varten. Lisäksi Rohto on kehittänyt Rohto-pajojen tueksi palautejärjestelmiä paikallisten lääkekäytäntöjen seuraamiseen. Rationaalisen lääkehoidon tukiverkostoa on käsitelty edellisessä kohdassa. Rohdon oman arvion mukaan tavoitetila 2007 on saavutettu hyvin. Jatkosuunnitelmat Jatkosuunnitelmiin vaikuttavat olennaisesti sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannosta laaditun muistion perusteella tehtävät ratkaisut lääkkeiden arvioinnin toteuttamisesta maassamme. 15

Henkilöstön uudistuminen ja työkyky Tavoitetila 2007 Lääkehoidon kehittämiskeskuksessa on sen toimintaan tarvittava osaaminen, jota jatkuvasti kehitetään. Rohto on houkutteleva työpaikka. Alue- ja paikallisyhdyshenkilöiksi löytyy kiinnostuneita ja osaavia lääkäreitä. Itsearvio tavoitetilan toteutumisesta Kaikkiin keskuksen pysyviin virkoihin on ollut päteviä hakijoita (luku 3.8). Virkaan pysyvästi tai määräaikaisesti nimitettyjen lisäksi keskus on täydentänyt osaamistaan eri yliopistojen ja sairaanhoitopiirien tai kuntien kanssa tehdyillä sopimuksilla. Osaamisen kehittämisen pohjana ovat henkilökohtaiset, työtehtävien vaatimuksiin perustuvat koulutus- ja kehittämistarpeet. Henkilöstön koulutus kirjataan koulutusrekisteriin ja siitä laaditaan vuosittain todistus. Tavoitteena on, että kukin täysaikainen henkilö käyttää kouluttautumiseen vuosittain 10 15 päivää ja asiantuntijatehtävissä toimivilla vähintään yksi koulutus vuodessa tapahtuu ulkomailla. Tämä tavoite on toteutunut hyvin. Asiantuntijatehtävissä toimivilla vähintään 10 % työajasta on mahdollista käyttää tutkimustyöhön ja tutkijankoulutukseen. Kaikilta sopimusalueilta on löytynyt kokenut lääkäri aluevastaavaksi. Heistä valtaosa on yleislääketieteen erikoislääkäreitä, yksi työterveyshuollon ja yksi sisätautien erikoislääkäri. Paikallisiksi Rohto-vastaaviksi on rekrytoitu kaikkiaan yli 150 lääkäriä. Vaihtuvuus on ollut pientä ja moni Rohto-vastaava on jatkanut Rohto-työtä myös uudessa työpaikassaan työpaikan vaihtumisesta huolimatta. Rohto on järjestänyt aluevastaaville ja paikallisille Rohto-vastaaville valmennusta ja jatkuvaa koulutusta (luku 3.2.2). Rohdon oman arvion mukaan tavoitetila 2007 on saavutettu hyvin. Jatkosuunnitelmat Erityisesti lääkäreiden rekrytointi Rohdon asiantuntijatehtäviin saattaa vaikeutua, koska keskuksen maksamat palkat eivät ole kilpailukykyisiä kliinisen työn palkkojen kanssa. Läpinäkyvä ja oikeudenmukainen palkkaus sekä systemaattinen henkilöstön koulutus ovat tärkeitä Rohdon toiminnalle ja asiantuntijoiden rekrytoinnille. Olennaista on myös aluevastaavien ja paikallisten Rohto-vastaavien osaamisen kehittäminen. Itsearvio tavoitetilan toteutumisesta Rohdon toiminta alkoi väliaikaisissa tiloissa syksyllä 2003 jolloin myös rekrytoitiin ensimmäiset määräaikaiset työntekijät. Keskukselle oli vuoden 2003 valtion talousarviossa kuitenkin myönnetty lähes koko vuoden toimintaa vastaava määräraha. Tästä syystä huomattava osa vuosien 2003 2006 valtion talousarviossa myönnetystä määrärahasta on ollut mahdollista siirtää seuraavalle vuodelle. Vuoden 2006 loppuun mennessä alueellinen ja paikallinen Rohto-toiminta kattoi suurimman osan Suomea. Vuonna 2007 alueellisen koordinaation kustannuksia jaettiin uudelleen Rohdon ja ensimmäisen vaiheen sopimuskumppaneiden kanssa ja Rohto vähensi koordinaation rahoitusosuuttaan 50 % (luku 3.9). Tämä toteutetaan vaiheittain kaikkien sopimuskumppaneiden kanssa. Neuvottelut Rohto-pajakustannusten osittaisesta siirrosta sopimuskumppaneille on niin ikään aloitettu. Sopimus uuden yhteistyökumppanin (sairaanhoitopiiri tai suuri kunta) kanssa sitoo Rohdon rahoitusta kuitenkin useaksi vuodeksi eteenpäin. Siksi vuonna 2007 ei ole voitu solmia uusia sopimuksia eikä niitä ole tarkoituksenmukaista jatkossakaan solmia uusien sairaanhoitopiirien tai suurten kuntien kanssa ilman vastaavaa lisärahoitusta tai rahoituksen uudelleen kohdentamista muilta alueilta. Lääkkeiden arvioinnin ja tiedonvälityksen määrää ei voida Rohdossa lisätä, jollei Rohdolle myönnetä lisärahoitusta valtion talousarviossa tai jollei lisärahoitusta saada muuta kautta. Vuosien 2003 2007 aikana Rohdolla ei ole ollut toimintaa, jota olisi voinut siirtää maksulliseksi. Rohdon oman arvion mukaan tavoitetila 2007 on saavutettu hyvin. Jatkosuunnitelmat Rohto-toiminnan alueellisen koordinaation kustannukset siirretään asteittain sairaanhoitopiireille ja suurille kunnille. Myös pajakustannusten osittainen siirto kunnille on tavoitteena. Kokonaan pajakustannuksia ei ole mahdollista eikä perustelua siirtää kunnille. Uusia mahdollisuuksia maksulliseen toimintaan saattaa syntyä seuraavan tulossopimuskauden aikana sekä koulutus- ja kehittämistoiminnan että lääkkeiden arvioinnin ja tiedonvälityksen alueilla. Resursseja ja taloutta koskevat tavoitteet Tavoitetila 2007 Tuottavuus ja taloudellisuus Budjettirahoitus vastaa tehtäviä Kannattavuus Arvioidaan maksullisen toiminnan laajuus ja mahdollinen nettobudjetointiin siirtyminen. 16

2.3. Itsearvio tulossopimuksiin vuosina 2005 2007 kirjattujen lisäysten saavuttamisesta Rohdon ensimmäinen, nelivuotiskautta 2004 2007 koskeva tulossopimus neuvoteltiin syksyllä 2003. Tässä vaiheessa keskuksen virkoja ei vielä ollut perustettu johtajan virkaa lukuun ottamatta, henkilöstöä ei ollut rekrytoitu ja keskus toimi väliaikaisissa tiloissa. Seuraavina tulossopimusten tarkistusvuosina tulossopimusta muokattiin ja täydennettiin jonkin verran. Onkin tarpeen arvioida keskeisimpien vuosina 2005 2007 tulossopimukseen tehtyjen lisäysten toteutumista. Arvioidaan toiminnan piirissä olevien terveyskeskusten lääkekäytäntöjen muutoksia ja niihin liittyviä tekijöitä (lisäys vuodesta 2006 lähtien) Itsearvio lisäyksen toteutumisesta Tulossopimukseen kirjattua tavoitetta on toteutettu arviointiesimerkkien avulla ja niiden määrää on sopimuksessa sovittu seurattavaksi. Vuonna 2006 tai aiemmin pidetyistä Rohtopajoista on koottu seitsemän esimerkkiä pajojen vaikutusten arvioinnista (luku 4) ja nämä on pääsääntöisesti raportoitu tiedeyhteisöille kansainvälisissä kongresseissa. Arviointia varten on kehitetty arviointimatriisi ja -menetelmiä. Rohdon oman arvion mukaan tavoite on toteutunut hyvin. Osallistutaan rationaalista lääkehoitoa edistävän sähköisen päätöstukijärjestelmän (EBMeDS) kehittämiseen (lisäys vuodesta 2006 lähtien) Itsearvio lisäyksen toteutumisesta Keskus on toiminut aktiivisesti sähköisen, automaattisen päätöksentukijärjestelmän (luku 3.2.5) kehittämisessä rationaalista lääkehoitoa edistäväksi. Keskuksen myötävaikutuksella on tuotettu ensimmäiset päätöksentukijärjestelmän skriptikuvaukset ja indikaatio- ja kontraindikaatiotietokannat sekä aloitettu vanhusten lääketietokannan suunnittelu. Rohdon panoksen ansiosta ensimmäiset käytännön sovellutukset liittyvät lääkehoitoon ja pilotointi näiden osalta alkaa jo talven 2007 2008 aikana. Rohdon oman arvion mukaan tavoite on toteutunut erinomaisesti. Aktiivinen toiminta lääkekustannusten kasvun hillitsemiseksi (lisäys vuodesta 2006 lähtien) Itsearvio lisäyksen toteutumisesta Lääkekustannusten kasvulla on monia syitä ja myös kustannusten hillintään on käytettävä useita keinoja. Rohdon tehtävänä on edistää rationaalista lääkehoitoa ja lääkehoidon taloudellisuus on osa sitä. Rohdon toiminnan kohderyhmänä ovat lääkärit ja Rohto osallistuu lääkekustannusten kasvun hillitsemiseen erityisesti lisäämällä lääkäreiden kustannus- ja hintatietoisuutta eri tavoin (luku 3.1). Rohdon julkaisutoiminnassa painotetaan kustannusten kannalta keskeisiä lääkkeitä ja lääkeryhmiä sekä laajemmin lääkekustannusten nousun hillinnän kannalta keskeisiä asioita ja käytäntöjä. Rohdossa on analysoitu mm. lääkemääräyskäytäntöjen ja -kustannusten alueellista vaihtelua ja niiden suhdetta kansallisiin hoitosuosituksiin ja muokattu näiden perusteella kustannustietoisuutta lisäävää koulutusaineistoa (luvut 3.2.3 ja 3.2.4). Rohdon erityisetuna on mahdollisuus ylläpitää verkostonsa kautta keskustelua lääkehoidon rationaalisuudesta ja taloudellisuudesta erityisesti paikallisella tasolla, lähellä hoitopäätöksiä. Lääkekustannusten nousun hillinnässä Rohto tekee yhteistyötä eri toimijoiden kanssa. Rohdon oman arvion mukaan tavoite on toteutunut hyvin. Aktiivinen toiminta lääkitysturvallisuuden edistämisessä (lisäys vuodesta 2006 lähtien) Itsearvio lisäyksen toteutumisesta Rohdon toiminta lääkitysturvallisuuden edistämisessä painottuu monilääkityksen ja vanhusten lääkehoidon alueille. Koordinoimaton monilääkitys on vuodesta 2006 lähtien ollut yksi toiminnan painopistealueista ja Rohto on tuottanut aihepiiristä artikkeleita (luku 3.1) sekä ohjannut paikallisia toimijoita järjestämään aiheesta Rohto-pajoja (luku 4.1.1). Rohto on ollut mukana lääkehoidon kokonaisarviointi-hankkeessa ja toiminut erittäin aktiivisesti sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa vanhusten lääkehoito -työryhmässä. Rohto julkaisi yhteistyössä Stakesin kanssa potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanaston ja on merkittävällä panoksella osallistunut vuonna 2007 valmistuvan lääkitysturvallisuuden oppikirjan laatimiseen. Rohto on toiminut erittäin aktiivisesti sosiaali- ja terveysministeriön asettaman potilasturvallisuusverkoston toiminnassa. Rohdon oman arvioin mukaan tavoite on toteutunut erinomaisesti. Painopistealueista sopiminen (lisäys vuodesta 2006 lähtien) Itsearvio lisäyksen toteutumisesta Vuodesta 2006 lähtien Rohto on valinnut toiminnalleen erityisiä painopistealueita. Vuonna 2005 tehtiin osana Rohdon strategiatyötä arvio lääkekäytännöistä ja niiden haasteista. Tämän pohjalta pohdittiin painopisteitä yhteistyössä henkilöstön, neuvottelukunnan ja asiantuntijaverkoston kanssa. Painopistealueiden valinnassa on huomioitu muun muassa lääkekäytäntöjen kehittämistarve sekä lääkekulutus ja -kustannukset. Painopistealueet ovat 1. Sydän- ja verisuonitautien riskitekijät (2006-) 2. Koordinoimaton monilääkitys (2006-) 3. Osteoporoosi ja matalaenergiset murtumat (2008-) Painopistelueet ovat selkeästi suunnanneet keskuksen julkaisu-, koulutus- ja kehittämistoimintaa (luku 3). Rohdon julkaisut ja usean toimipaikan keskittyminen samaan aihealueeseen auttaa kehittämään sisältöä sekä voimistamaan toimeenpanoa. Rohdon oman arvion mukaan tavoite on toteutunut hyvin. 17

Osallistuminen ministeriön linjausten mukaisesti perusterveydenhuollon kehittämistyöhön (lisäys vuodesta 2007 lähtien) Itsearvio lisäyksen toteutumisesta Rohto on osallistunut aktiivisesti muun muassa Terveyskeskus 2015 -seminaarin järjestelyihin sosiaali- ja terveysministeriön linjausten mukaisesti. Tulostavoitteen toteutumista ei vielä ole mahdollista arvioida. Sisäisen valvonnan ja kustannuslaskennan kehittäminen (lisäys vuodesta 2007 lähtien) Itsearvio lisäyksen toteutumisesta Sisäisen valvonnan kehittämistyötä tehdään osin tilivirastotasolla yhteistyössä Lääkelaitoksen kanssa ja osin Rohdossa. Sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan arvioinnissa ja kehittämisessä Rohto on käyttänyt ns. COSO-ERM mallista sosiaali- ja terveysministeriössä muokattua arviointikehikkoa. Kustannuksia seurataan toiminta-alueittain sekä kunkin sopimuskumppanin kanssa tehdyn yhteistyön osalta, mutta kustannuslaskentaa on tarpeen kehittää tätäkin tarkemmaksi. Rohdon oman arvion mukaan tavoite on toteutunut hyvin. Kustannuslaskentaa varten välttämätön keskeisten prosessien ja tuotosten määrittely on aloitettu ja pääosin saadaan päätökseen vuoden 2007 aikana. Sen jälkeen on mahdollista kehittää edelleen kustannuslaskentaa ja tarkentaa kustannusten ja henkilötyövuosien kohdentumista. Toimintaympäristön muutos 2.4. tulossopimuksen aikana Rohdon ensimmäisen tulossopimuskauden aikana terveydenhuollossa ja lääkesektorilla on tapahtunut huomattavia muutoksia, jotka heijastuvat Rohdon toimintaan ja tulevaisuuteen monin tavoin. 2.4.1. Muutokset perusterveydenhuollossa Rohdon toiminta-aikana terveydenhuolto on etenkin perustasolla voimakkaassa rakennemuutoksessa, ja toimintaympäristö on erittäin haastava. Neljäsosassa sairaanhoitopiireistä on terveyskeskuksissa vaikea lääkärivaje. Terveyskeskukset eivät yleensä pärjää kilpailussa lääkärityövoimasta, mikä on johtanut voimakkaasti kasvaneeseen vuokratyövoiman käyttöön. Rationaalisen lääkehoidon edistämisen kannalta kasvava keikkalääkärimäärä on toistaiseksi vakavasti otettava haaste, koska yleensä he eivät osallistu Rohto-pajoihin. Tämän syynä on todennäköisesti kaupallisen toiminnan ansaintalogiikka huomio on välittömässä tuottavuudessa ja tehokkuudessa. Terveyskeskuksilla ei ole suoraa intressiä kouluttaa keikkalääkäreitä, jotka omasta puolestaan pyrkivät täyttämään ostopalvelusopimuksen mukaista palvelutuotantoa panostamalla kliiniseen työhön. Rohto-toiminnassa mukana olevia useita terveysasemia ja ainakin yksi kokonainen terveyskeskus on päätynyt toiminnan täydelliseen ulkoistukseen. Pajatoiminnan mahdollisuudet ulkoistetuilla asemilla ovat yleensä kovin rajatut. Ulkoistettujen terveysasemien kohdalla on jouduttu huomattavan työläisiin neuvotteluihin terveysasemien johdon kanssa pajatoiminnan käynnissä pitämiseksi, ja Rohto ja aluevastaavat ovat joutuneet panostamaan runsaasti omia voimavaroja pajojen toteuttamiseen. Ulkoistuksessa terveyskeskuksen linjaus- ja seurantavastuu ulkoistetun terveysaseman kouluttamiseen ja kehittämiseen ilmeisesti sovitaan, mutta käytännössä yksityiset palvelutuottajat toimivat tällä sektorilla autonomisesti. Rohto on paikallisesti ollut neuvottelu- tai sopimusyhteydessä terveyskeskuksiin, mutta nykytilanteessa joudumme paikallisesti toimimaan erikseen ulkoistettujen ja julkisten yksiköiden kanssa. Kuntien ja sairaanhoitopiirien terveysjohtajien ikärakenteen vuoksi eläkkeelle on siirtynyt tai on siirtymässä merkittävä määrä johtajia. Yleensä siirtymävaiheet on pystytty ennakoimaan ja hoitamaan rakentavasti. Huomattavasti vaikeampaa on sen sijaan viime vuosien aikana tapahtunut merkittävä terveyskeskusylilääkäreiden siirtyminen yksityiselle sektorille tai kliinisiin tehtäviin. Huolestuttavinta on eräiden kehittämisinnostuneimpien johtajien väistyminen. Siirtymävaihe syntyy yleensä melko äkillisesti ja saattaen vaihtamista seuraajalle ei voida tehdä. Kunnat ja niiden sosiaali- ja terveystoimi elävät voimakkaan rakennemuutoksen aikaa. Kuntien yhdistyminen, uudenlaisten yhteistyöalueiden synty sekä (sosiaali- ja) terveyspiirien synty ovat suuria rakenteellisia muutoksia, joiden aikana muu toiminnan kehittäminen väistämättä kärsii. Tiivistetysti voi todeta, että samanaikainen työvoimavaje, johtajuusongelmat ja rakenteiden muuttuminen johtaa kehittämistyön, kuten Rohto-verkoston rakentamisen ja pajatoiminnan käynnissä pitämisen, hyvin haasteelliseksi. Rohto toimii muuttuvassa tilanteessa tiivistämällä Rohto-vastaaville annettavaa tukea ja pyrkimällä kontaktiin kulloisenkin toimipaikan johdon kanssa. Pajatoiminnan edellytykset pyritään sopimaan siinä laajuudessa kuin mahdollista. Ulkoistettujen terveysasemien kanssa pyritään yhteistyöhön samoilla sisällöllisillä ja toiminnallisilla painotuksilla kuin paikallisen terveyskeskuksenkin kanssa. Muutokset lääkesektorilla Koko lääkesektori elää voimakasta muutoksen aikaa. Tulossopimuskauden aikana huomiota on kiinnitetty erityisesti lääkekustannusten kasvuun ja keväällä 2006 hallitus on kehysriihessä asettanut lääkekorvausmenojen vuosittaisen reaalikasvun ylärajaksi viisi prosenttia vuosille 2008 2011. Lääkekorvausjärjestelmään ja lääkkeiden hinnotteluun on viime vuosikymmeninä tehty runsaasti muutoksia (Lääkkeiden viitehintajärjestelmää selvittäneen työryhmän muistio 2007). Rationaalisen lääkehoidon edistämisen kannalta näistä tärkein on ollut vuonna 2003 tapahtunut siirtyminen laajaan lääkevaihtoon. Vuonna 2006 lääkkeiden hintalautakunta rajoitti kahden kalleimman kolesterolilääkkeen korvattavuutta. Vaikka syynä tähän oli erimielisyys kohtuullisesta tukkuhinnasta lääkkeiden hintalautakunnan ja lääkevalmistajien välillä, käytännössä päätöksellä oli voimakas ohjausvaikutus lääkevalintoihin. Päätös todennäköisesti miellettiin kentällä osittaiseksi viitehintajärjestelmän käyttöönotoksi. Vuonna 2007 muistionsa ovat jättäneet Lääkkeiden viitehintajärjestelmää selvittänyt työryhmä sekä Apteekkimaksutyöryhmä. Professori Mossialoksen muistiossa on laajasti arvioitu Suomen lääkepolitiikkaa ja esitetty 18