Tupakasta eroon! Tupakastavieroituksen työkalut Ayl Kirsi Laasonen TAYS, keuhkosairauksien vastuuyksikkö
Syöpä Keuhko (1.)* Suu ja nielu Kurkunpää Ruokatorvi Maha Haima Munuaiset Virtsarakko Kohdunkaula Akuutti myeloidi leukemia Helikobakteeri positiivisilla COPD = keuhkoahtauma tauti SIDS = kätkytkuolema Kardiovaskulaariset Iskeeminen sydänsairaus (2.)* Aivohalvaus Periferinen valtimosairaus Vatsa-aortan aneyrusma Tupakointi Muut Kirurgisten toimenpiteiden komplikaatiot/hidastunut haavan paraneminen Lonkkamurtumat Osteoporoosi Harmaakaihi Peptinen ulkus sairaus DM, metabolinen syndrooma Nivelreuma Ihon ennenaikainen vanheneminen *3 tärkeintä tupakointiin liittyvää kuolinsyytä Hengityselin COPD (3.)* Community-acquired pneumonia Huono astman tasapaino Lisääntyminen Erektiohäiriö Alentunut fertiliteetti Raskauskomplikaatiot Alhainen syntymäpaino SIDS 2 22.10.2018 1. The Health Consequences of Smoking: a report Pirkanmaan of the Surgeon sairaanhoitopiiri General 2004. Kirsi Laasonen 2. Weitzman M et al. Circulation 2005; 112:862-869. 2
Tupakoinnin haitallisten vaikutusten mekanismit Hypoksia Vasokonstriktio Endoteelisolujen vaurio Solujen korjausmekanismien häiriö Valkosolujen toimintahäirö Verihiutaleiden takertuvuus Veren viskositeetti Fibrinogeeni hyytymien muodostuminen 3 22.10.2018
Laki velvoittaa edistämään väestön terveyttä ja hyvinvointia Tupakkalakiuudistus 10/2010, 8/2016 http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2010/20100698 http://savutonsuomi.fi/tietoa-tupakasta/ Tavoitteena tupakka- ja nikotiinituotteiden käytön loppuminen Suomessa vuoteen 2030 mennessä (< 5% käyttö) Terveydenhuoltolaki 5/2011 http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326 Tavoitteena väestötason terveyserojen kaventaminen Terveyden edistäminen koskee kaikkia toimintoja Pirkanmaan alueellinen terveyden edistämisen suunnitelma 4 22.10.2018
Päivittäinen tupakointi Suomessa Alueellinen terveys- ja hyvinvointitutkimus v. 2017: Miehet 15% Naiset 12% - matalasti koulutetut 16% - keskiasteen koulutus 11% - korkeakoulutus 5% 5 22.10.2018
Nuorten tupakointi päivittäin savukkeita polttavat 12-18 -vuotiaat 6 22.10.2018
Päivittäin tupakoivat yläkoulussa ja toisen asteen oppilaitoksissa 7 22.10.2018
Päivittäin tai satunnaisesti nuuskaavien osuudet 12-18-vuotiaista 8 22.10.2018
9 22.10.2018
Ehkäisy Tupakka- ja nikotiinituotteiden kokeiluja ja käytön aloittamista tulee kaikin tavoin ehkäistä (KH-suositus 2018) Terveydenhuollossa kuuluu ottaa tupakka- ja nikotiinituotteiden käyttö puheeksi: Lasten ja nuorten kanssa Interventiot 14-16 v:n ja tätä nuorempiin ikäryhmiin Vanhempien kanssa Nikotiinittomuuteen kannustava keskustelu Nuorten ohjaus, perheinterventiot Yhteisöjen ja yhteiskunnan tasolla Tupakka- ja nikotiinituotteiden korkea hinta Saatavuuden rajoittaminen Markkinoinnilta suojaaminen Nikotiiniton elin- ja kasvuympäristö 10 22.10.2018
Nuorilla Aloittamisen ja jatkamisen Vertaisten tupakointi Vanhempien tupakointi Malli riskitekijöitä Sikiöaikainen altistuminen lisää nikotiinireseptoreiden määrää, suurempi alttius nikotiiniaddiktioon Ongelmat koulunkäynnissä Aikuisilla Geneettiset tekijät Nikotiiniriippuvuus Psykiatriset sairaudet 11 22.10.2018
Tupakkariippuvuus on krooninen sairaus F17.29 Tupakan käytön aiheuttama tarkemmin määrittämätön riippuvuusoireyhtymä (Z72.0 Tupakan käyttö) Fyysinen - nikotiiniriippuvuus Nikotiini stimuloi dopamiinin vapautumista aivoissa, mikä johtaa mielihyvän ja palkitsevuuden tunteisiin Vieroitusoireet, kun nikotiini häviää elimistöstä Psyykkinen riippuvuus, ehdollistuminen, tapariippuvuus ihminen suosii mielihyvää tuottavaa käyttäytymistä. Mielihyvävaikutukset palkitsevia vahvistavat oppimista Tupakoinnin sensomotoriset vaikutukset vahvistavat oppimista Mielihyvätuntemukset vahvistavat ehdollistumista ulkoisille (esim sosiaalinen tilanne) ja sisäisille (esim stressi, väsymys, näläntunne) ärsykkeille Sosiaaliset ja ympäristötekijät ryhmäsidonnaisuus, halutun viiteryhmän hyväksyntä, yhteenkuuluvuus ja yhteisöllisyys 12 22.10.2018
Nikotiiniriippuvuus Nikotiini on tupakan riippuvuutta aiheuttava ainesosa stimuloi ja piristää rauhoittaa ja lamaa Jatkuva nikotiinialtistus aiheuttaa neurodaptaation > sietokyvyn kehittyminen (toleranssi) ja vieroitusoireyhtymä Ärtyneisyys, masentuneisuus, ahdistuneisuus, keskittymis- ja univaikeudet, lisääntynyt ruokahalu, tupakanhimo Vieroitusoireet alkavat muutamassa tunnissa, kestävät 1-6 kk F17.3 Tupakan käytön aiheuttamat vieroitusoireet kehittyy nopeasti (jo 1-2 sav/vko), häviää hitaasti (3-6 kk) 13 22.10.2018
Nikotiinireseptori 14 22.10.2018
Mesolimbinen dopamiinirata 15 22.10.2018
Nikotiiniriippuvuuden mekanismi 16 22.10.2018
Fagerströmin lyhyt testi (HSI) Kysymys (kaksi tärkeintä) Vastaus Pisteet Kuinka pian heräämisen jälkeen tupakoit? Kuinka monta savuketta poltat vuorokaudessa? Alle 5 min 6-30 min 31-60 min yli 60 min Alle 10 11-20 21-30 yli 31 3 2 1 0 0 1 2 3 Tulkinta: 0-1=vähäinen, 2=kohtalainen, 3=vahva, 4-6=hyvin vahva riippuvuus auttaa tiedostamaan nikotiiniriippuvuutta auttaa löytämään oikeat vieroituskeinot lisää lopettamismotivaatiota 17 22.10.2018
Hooked On Nicotine Checklist Tulkinta: Jo 1 piste kertoo riippuvuuden merkeistä ja osittaisesta tupakoinnin hallinnan (autonomia) menettämisestä. Mitä enemmän pisteitä sen pahempi koukku tupakkaan. 18 22.10.2018
Psyykkisen riippuvuuden arviointi Mitkä ovat tärkeimmät tilanteet ja ärsykkeet, jotka laukaisevat tekemisen automaattisesti tai ilman suurempaa pohdintaa Fyysinen tai sosiaalinen tilanne Psyykkinen tila Tekojen sarja Mitä lopettaja eniten tarvitsee? Mihin voidaan vaikuttaa? Tilanteiden ja ärsykkeiden muokkaus/ poisto Omien reaktioiden hallintaa Toisenlainen palkitsemisjärjestelmä 19 22.10.2018
Ryhmäohjaus A Vaikuttavat vieroitushoidot Kaksinkertaistaa onnistumisen mahdollisuuden yksilöohjaus ja motivointi A lyhyt motivoiva keskustelu tai mini-interventio Viiden A:n mallilla tupakoijan lopettamishalukkuuden määrittäminen Yksilöllinen vieroitussuunnitelma Korosta tupakoinnin lopettamisen myönteisiä vaikutuksia Puhelimitse annettu ohjaus, kun >2 ohjauskertaa yksilöllisesti räätälöity opasmateriaali A interaktiivinen verkkovieroitus C lääkehoito A nikotiinikorvaushoito varenikliini bupropioni nortriptyliini Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito, Käypä hoito 19.6.2018 www.kaypahoito.fi A 20 22.10.2018
Motivoiva keskustelu - Viiden A:n malli Ask: Kysy tupakoinnista vähintään kerran vuodessa Advise: Kerro, miksi lopettaminen olisi tärkeää mieluiten nyt hoitamasi sairauden kannalta. Ilmaise että välität ja olet huolissasi potilaasta Assess: Arvioi lopettamishalukkuus ja sovi lopettamisyrityksestä. Mitä itse ajattelet tupakoinnistasi? Mitä ajatuksia ja kokemuksia sinulla on lopettamisesta? Assist: Avusta lopettamisyritystä. Kerro, että olet apuna ja tukena. Arvioi lääkehoidon tarve ja keskustele siitä, ohjaa ryhmään tai sähköiseen tukeen Arrange: Järjestä seuranta. Seuraava kontakti mieluiten viikon päähän lopetuspäivästä Kirjaa tupakointitapa ja määrä ja kesto sekä sopimus lopettamissuunnitelmasta 21 22.10.2018
Motivoiva keskustelu - 5R-malli Tupakoinnin merkitys (Relevance) potilaalle? Mihin sitä tarvitsee? Missä se auttaa? Miksi lopettaminen on vaikeaa? Mitä hyötyä ja haittaa tupakoimattomuudesta olisi? Tupakoinnin riskit (Risks) itselle ympäristölle, perheelle? Lopettamisen riskit? Mitä hyötyjä (Rewards) saa tupakoinnista? Mitä hyötyjä lopettamisesta seuraisi? Mitä esteitä (Roadblocks) lopettamiselle on? Miten esteitä voi purkaa? Mitkä tekijät voisivat auttaa lopettamisessa? Kehota potilasta jatkamaan pohdintaa kotona Listaa lopettamisen hyötyjä ja haittoja Palaa (Repetition) keskusteluun seuraavalla käynnillä Winell, Aira,Vilkman, SLL 48/2012, KH-suositus 2018 22 22.10.2018
Lääkehoito Vieroitustulokset parantuvat vieroituslääke-hoidolla. Rohkaise vieroituslääkkeiden käyttöön. Ohjaa oikea käyttö Reseptillä varenikliini, bupropioni nortriptyliini Ilman reseptiä nikotiinikorvaushoitotuotteet Varenikliini tehokkain vieroituslääke Lääkehoito lisää lopettamisen todennäköisyyttä 1,5-3 kertaiseksi Valitse tehokkain potilaalle soveltuva lääkehoito Vieroitusohjaus ja tuki lisää onnistumista Vieroituslääkkeen oikea käyttö tärkeää ohjaus! Paras lopputulos kun käytetään optimaalinen aika 23 22.10.2018
Varenikliini (Champix ) ensimmäinen varta vasten tupakoinnin lopettamiseen kehitetty lääke ei sisällä nikotiinia α4β2 nikotiinireseptoriin sitoutuva 24 22.10.2018
Varenikliinin (Champix ) haittavaikutukset Gonzales D et al. JAMA 2006;296(1):47-55, Jorenby DE et al. JAMA 2006;296(1):56-63 25 22.10.2018
Varenikliinin (Champix ) annosteluohjeet hoidon kesto 12 vk. Jos erittäin vaikea riippuvuus ja suuret savukemäärät, harkitse 24 vkon hoitoa hoitokontaktit 2-3 vkoa ja 2-3 kk hoidon aloittamisesta Jos ensimmäisten 1-2 kk:n aikana tupakointi vähentynyt mutta ei loppunut, kannattaa hoitoa jatkaa ad 24 kk jos haittavaikutukset hankalia, annos voidaan tilapäisesti tai pysyvästi pienentää 0,5mg 1x2 jos vaikea munuaisten vajaatoiminta tai hankalat haitat, annos 1mgx1 CHAMPIX valmisteyhteenveto 26 22.10.2018
Varenikliinin korvattavavuus rajoitetusti peruskorvattava (40%) Lopettamiseen motivoitunut tupakoitsija, jolla vahva nikotiiniriippuvuus (> 3 p kahden kysymyksen testissä) Tupakasta vieroitus ei ole onnistunut muiden tukitoimien avulla Varenikliinihoitoon liityttävä yksilöllinen neuvonta ja tuki Peruskorvataan kaksi hoitojaksoa, enintään 24 viikkoa /jakso Erillisselvitys lääkemääräyksen kohtaan perustelut merkinnällä: nikotiiniriippuvuus, tukihoito aloitettu + pvm-merkintä 27 22.10.2018
Bupropioni (Zyban ) lievä masennuslääke (Voxra ) Vieroitushoidossa teho ei perustu antidepressiiviseen vaikutukseen estää noradrenaliinin ja dopamiinin takaisinottoa lievittää tupakoinnin lopettamiseen liittyviä vieroitusoireita ja tupakan himoa 150 mg/vrk 1. viikko, sitten 300 mg/vrk 7-8 viikon ajan tupakoinnin lopetus 2. hoitoviikolla voi käyttää yhdessä nikotiinikorvaushoidon (imeskelytabl) aikana Ei todennäköisesti paranna hoitotuloksia Vasta-aiheita kouristelualttius ja syömishäiriöt Huomioitava kouristuskynnystä alentava muu lääkitys, alkoholin käyttö Yleisin haittavaikutus unettomuus, suun kuivuminen Painon nousu vähäisempää kuin lumelääkkeellä Vaikutus säilyi vain lääkityksen keston ajan Lähes kaksinkertaistaa onnistumisen todennäköisyyden OR 1,64 (1,46-1,84) (Cochrane-katsaus 2007) 28 22.10.2018
Nortriptyliini (Noritren ) trisyklinen masennuslääke vaikuttaa noradrenaliinin ja serotoniinin määrään synapsiraossa 75-100 mg/vrk 8-12 vk:n ajan Teho: OR 2,03 (1,48-2,78) (Cochrane-katsaus 2004) > 12 vkon käyttö ei lisännyt tehoa Hyvin siedetty, turvallinen vasta-aiheena sydänsairaudet, rytmihäiriöt haittavaikutuksina väsymys, suun kuivuminen, ummetus tupakasta vieroitus ei ole virallinen käyttöaihe 29 22.10.2018
Nikotiinikorvaushoito Kaksinkertaistaa vieroituksen onnistumisen todennäköisyyden Hoidon onnistumista edesauttaa: riittävän pitkä käyttö: 2-3 kk, jonka jälkeen asteittain annoksen vähentäminen yksilöllinen valinta yhdistelmähoito hyvä ohjaus ja opetus hyvä motivaatio 30 22.10.2018
Nikotiinipitoisuus plasmassa: tupakka vs. purukumi 31 22.10.2018 31
Nikotiinikorvaushoitovalmisteet laastari: 16 t: 10 mg, 15 mg, 25 mg 24 t: 7 mg, 14 mg, 21 mg purukumi: 2 mg, 4 mg: 8-12 kpl/vrk, max 12-25 kpl/vrk inhalaattori, 10 mg kapseli imukkeessa: 4-12 kaps/vrk Suusumute: 1 mg/annos: 1-2 sumutetta /käytetty savuke, 6 vkon kohdalla annoslasku vaiheittain kielenalustabletti, 2 mg: 8-12 kpl/vrk imeskelytabletti,1 mg, 2mg, 4 mg: Nikotiinijauhe suuonteloon, 4 mg annospussi 32 22.10.2018
Lääkehoidon teho Cahill et al. Pharmacological interventions for smoking cessation, Cochrane 2013 Hartmann-Boyce J, Aveyard P. Drugs for smoking cessation. BMJ 2016 33 22.10.2018
Miten optimoida hoidon teho Potilaan osallistuminen on tärkeää päätöksentekoon ja hoidon valintaan seurantakäynnin/kontaktin ajankohdan valintaan Kerro lääkityksen sivuvaikutuksista ja keinoista minimoida ne Kuuntele motivoi Seuranta pitää järjestää, ei väliä miten lääkäri, hoitaja, puhelinkontakti tai käynti Yhteistyö hoitajan kanssa: Sovittu työnjako 34 22.10.2018
Miten optimoida hoidon teho Annos - Riippuvuuden aste ja aiemmat kokemukset auttavat räätälöimään hoitoa - Alihoito yleistä nikotiinikorvaushoidossa (liian pieni annos, liian lyhyt hoitoaika) - Yhdistelmähoito (pitkä- ja lyhytvaikutteinen NRT, varenikliini + nikotiinilaastari 2 vko ennen tupakoinnin lopetus-pv, bubropion+lyhytvaikutteinen NRT) Hoidon kesto - Pidempi hoitoaika saattaa olla tehokkaampaa (NRT, varenikliini) - Aiemmat lopetusyritykset - Late quitters (joustava lopetusajankohdan määrittäminen) - Riippuvuus ja potilaan elämäntilanne hoidon lopetusta suunniteltaessa - Hoidon asteittainen lopetus 35 22.10.2018
Lopettamisen vaikutus muuhun lääkehoitoon Tupakoidessa tiettyjen lääkeaineiden eliminaatio nopeutuu: Teofylliini Varfariini Insuliini (ihon vasokonstriktio heikentää imeytymistä) Psyykelääkkeet: klotsapiini, olantsapiini, fluvoksamiini, haloperidoli, klooripromatsiini, mirtatsapiini, diatsepaami, alpratsolaami Hepariini Flekainidi Propranololi Estrogeenit (ei heikennä e-pillerien tehoa) Syöpälääkkeet: irinotekaani, erlotinibi Tupakoinnin loppuessa lääkeainepitoisuus voi suurentua merkittävästi Lääkeannoksen tarkistus Tarvittaessa pitoisuusmääritys Marevanhoidossa INR-arvojen tiiviimpi seuranta Insuliinidiabeetikolla verensokerin tarkempi seuranta 36 22.10.2018
Tupakoimattomana leikkaukseen Perustana tieto tupakoivien potilaiden suuremmasta komplikaatioriskistä (haava- ja infektiokomplikaatiot, perioperatiiviset ongelmat) Tupakoinnin lopettaminen >8 viikkoa ennen leikkausta vähentää merkittävästi komplikaatioita Leikkaus kaksinkertaistaa lopettamisen todennäköisyyden (Shi ja Warner, Anesthesiology 2010) Tupakoinnin lopettaminen ennen leikkausta ennustaa pidempää tupakoimattomuutta: vuoden kuluttua 90% edelleen tupakoimattomia niistä 36%:sta, jotka onnistuivat lopettamaan ennen leikkausta (Anesthesia 2009; 64 (3):259-65) Malleja mm. Seinäjoella, Porvoossa ja PSHP:ssa 37 22.10.2018
Komplikaatioiden riski Milloin tupakointi pitää lopettaa? Keuhkokomplikaatioiden riski tupakoimattomien tasolle Haavakomplikaatioiden riski tupakoimattomien tasolle Keuhkokomplikaatioiden riski 77% tupakoitsijaan nähden -19% / vko 8 vko 7 vko 6 vko 5 vko 4 vko 3 vko 2 vko 1 vko 0 vko el Ulla Karhunen Enckell;lähteinä Mills 2013, Wong 2012) 38 22.10.2018
39 22.10.2018
Yhteenveto Tupakoinnin ehkäisy tärkeää puheeksi otto 10-16-vuotiaiden ja heidän vanhempiensa kanssa Tupakkariippuvuus on krooninen sairaus, jota sairastavat tarvitsevat pitkäaikaista hoitoa ja seurantaa Tunnista potilaan tupakointi ja nikotiiniriippuvuus Kehota lopettamaan, kannusta ja auta vieroituksessa Käy motivoiva keskustelu (5R) Kirjaa tiedot ja interventio, DG-koodit F17.2 tai Z72.0 Tarjoa vieroitushoitoja, jos polttaa yli 10 savuketta päivässä Järjestä seuranta:1-2 vkon, 1 kk:n ja 3 kk:n päähän Tupakointi- ja interventiotiedot jokaiseen esh:n lähetteeseen! 40 22.10.2018
Kirjallisuutta Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen lääkäriseura Duodecim 2018. www.kaypahoito.fi Helomaa A, Kiianmaa K, Korhonen T, Winell K (toim.). Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus. Kustannus Oy Duodecim 1. painos 2017, sivuja 229 41 22.10.2018