Hoitoketjujen sujuvoittaminen Hankkeen ohjausryhmä Ke 17.01.2018 klo 13.30-15.30 Matarankatu 4 Heidi Taskinen, Kehittämiskoordinaattori
Hoitoketjujen sujuvoittaminen Tavoitteena Kukoistava kotihoitohankkeen vision mallinnus ja pilotointi paljon palveluita käyttäville, ns. pyöröoviasiakkaille Neuvonta Palvelupäätös Asiakasohjaus Palvelutarpeen selvittäminen Kuntouttava arviointijakso Sairaala (päivystys, vuodeosastot) Asiakasohjaus Asiakasohjaus Säännöllinen kotihoito Asiakasohjaus Asiakasohjaus Tehostettu kotikuntoutus Asiakas Palveluntarve ilmenee Ei tarvetta jatkoselvittelyyn Voimavarat 3. Sektorin palveluihin ohjaaminen Ei julkisia kotihoidon palveluja Voimavarat 3. Sektorin palveluihin ohjaaminen Ei kotihoidon palveluja Tukipalvelu Case manager, Riskimittari Moniammatillinen vertaistuki (Lääkärituki ja hoitajien vertaistuki) Lääkehoidon kokonaisarvio Kotipäivystys Asumispalvelu
5.12.17 tapaamisessa Esitettiin hoitoketjun kehittämisen kohdentamista paljon palveluita tarvitseviin, pyöröovi-asiakkuuksiin laadukas, vaikuttava ja kustannustehokas asiakkaan prosessi Esitettiin pilotointialueeksi Effica-aluetta (tiedonhallinta) Maakunnallisen kehittämisen ja yhteistyön tiivistämisen näkökulmasta Äänekosken, Viitaunionin, Jämsän ja Saarikan alueen kuntien kotihoidon ja sote-toimijoiden osallistuminen on tärkeää! Muillakin on pilotointi mahdollisuus Pilotointihalukkuus painopiste osa-alueissa
Tähän mennessä pilottiin ilmoittautuneet Kunnat Jkl, Laukaa, Hankasalmi, Keuruu Perusterveydenhuollon yksiköt Seutu TK (vo), Jyte (Palokka-Tikkakoski Avosh) Erikoissairaanhoito Päivystys
Paljon palveluja käyttävät asiakkaat - Pyöröoviasiakkaat
Kaiser Permanente Triangle (Bodenheimer ym. 2002, muokannut Honkanen)
Terveyshyötymalli teoreettisena viitekehyksenä Asiakaslähtöinen hoitoketju Asiakas ja läheinen osallistuvat kokonaisvaltaisesti omahoitoon ja arviointiin Pyöröoviasiakkuudet: tuen tarve tunnistetaan; esim. Riskimittari, käyntitilastot jne. Moniammatillinen vertaistuki ja verkostot proaktiivinen tiimi Ao Neuvonta; asiakas- ja palveluohjaus; Ratkaisukeskeinen ja tavoitteellinen palvelutarpeen arviointi; MONIAMMATILLINEN SOTE-toimijat Tavoitteellinen ja asiakaslähtöinen toimintakykyä tukeva työote Ao Kotipäivystys Ensihoito Avovastaanotto Sote-päivystys Tehko Tehostettu kotikuntoutus KA Kuntouttava arviointijakso (koti/kotihoito) (Uudet asiakkaat) Sairaalat, vuodeosastot LKA LKA Lääkehoidon kokonaisarviointi; Riskimittari Ikäihminen pärjää kotona tai pärjää kotona kevyellä tuella esim. tukipalveluid en avulla Kotihoidon palvelulupaus SLK (sallitaan hyvä kuolema) Asiakas- ja potilastietojärjestelmä yksi asiakassuunnitelma Tehko Valinnanvapaus; asiakasseteli/ hlö.koht. budjetti LKA Kotihoito (24/7) LKA Tehko Tehostettu palveluasuminen LKA H Y Ö T Y (Hyvinvoin nin ja terveyden) Itsemääräämisoikeuden vahvistaminen SOTE-keskusten julkiset tai yksityiset tuottajat ja yksiköt Asiakas ja läheiset aktiivisena toimijana Ao Ao LKA LKA Ao KA Ao Ao Ao Ao Tehko KA KA L A A D U K A S ja V A I K U T T A V A T e h o k a s ja K u s t a n n u s v a i k u t t a v a Asiakkaan liikkuminen prosessissa toimenpide Mihin toimenpide liittyy Heidi Taskinen, kehittämiskoordinaattori Kukoistava kotihoito-hanke
Maakunnallisen asiakaslähtöisen hoitoketjun kehittäminen, pilotointi ja juurruttaminen sidosryhmien kesken verkostotyöskentelyn mallin avulla
Verkostotyöskentelyn malli Pyöröovi-hoitoketju Maakunnallinen ja monitoimijainen ohjausryhmä Maakunnallinen, monitoimijainen ja moniammatillinen työryhmä 1 2 3 Asiakasvastaavat (Case manager) Asiakkaat
Asiakaslähtöisen hoitoketjun kehittäminen, pilotointi ja juurruttaminen sidosryhmien kesken 1 Maakunnallinen ja monitoimijainen ohjausryhmä Maakunnallinen, monitoimijainen ja moniammatillinen työryhmä 2 Asiakasvastaavat (Case manager) Asiakkaat ja läheiset - Kokemusasiantuntijat 3 Ohjausryhmä : Koordinoi ja ohjaa maakunnallista kehittämistä, pilotointia ja juurruttamista Sitoutuu ja mahdollistaa maakunnallisen, monitoimijaisen kehittämisen ja verkostoyhteistyön Hankkeen jälkeen ottaa vastuun toimintamallien juurruttamisesta maakunnassa Jäsenistö: Maakunnan vanhuspalveluiden edustus ja sote-toimijoita ikäihmisten palveluista Johto/esimiestaso Toimii organisaationsa/ koalition edustajana, päättäjänä ja sparraajana Vetovastuu: Hanke ad 31.10.2018 Hankkeen jälkeen esim. Sote-Makuvalmistelijat, Jyväskylä tmv. Prosessin omistajuus
Asiakaslähtöisen hoitoketjun kehittäminen, juurruttamisen prosessoija pilotointi ja juurruttaminen sidosryhmien kesken 1 Maakunnallinen ja monitoimijainen ohjausryhmä Maakunnallinen, monitoimijainen ja moniammatillinen työryhmä 2 Asiakasvastaavat (Case manager) Asiakkaat ja läheiset - Kokemusasiantuntijat Työryhmä: Toteuttaa ohjausryhmän mandaatin pohjalta kehittämistä: pilotoinnin ja Raportoi ohjausryhmälle kehittämisestä ja juurruttamisesta Sitoutuu verkostoyhteistyön malliin ja kehittämiseen Mallintaa maakunnallisen asiakaslähtöisen prosessin paljon palveluita käyttävälle asiakkaalle Terveyshyötymallin soveltaminen Muodostaa ammattiryhmittäiset työnkuvat, roolit ja vastuut Koostaa maakunnallisen osaamisen ja asiantuntijuuden verkoston 3 Hankkeen jälkeen toimii toimintamallien juurruttamisen työryhmänä maakunnassa Jäsenistö: Esimies ja työntekijätasoa, juurruttamisvastaavat, työryhmä 3 jäsenet, moniammatillinen, eri sote-toimijoita ikäihmisten palveluista Vetovastuu: Hanke ad 31.10.2018 Hankkeen jälkeen esim. Sote-Makuvalmistelijat, Jyväskylä tmv.
Asiakaslähtöisen hoitoketjun kehittäminen, kehittämiseen pilotointi ja juurruttaminen sidosryhmien kesken 1 Maakunnallinen ja monitoimijainen ohjausryhmä Maakunnallinen, monitoimijainen ja moniammatillinen työryhmä 2 Asiakasvastaavat (Case manager) Asiakkaat ja läheiset - Kokemusasiantuntijat 3 t: Sitoutuu verkostoyhteistyön malliin ja Osallistuu maakunnallisen asiakaslähtöisen prosessin mallintamiseen paljon palveluita käyttävälle asiakkaalle painopiste eri osaalueilla Terveyshyötymallin soveltaminen Painopiste osa-alueita: Moniammatillinen-proaktiivinen tiimi; Tiedonkulku ja viestintä; Jatkohoidon koordinointi; Omahoidon tuki Kaikilla: Ammattilaisten työnkuvat, roolit ja vastuut; Osaamisen ja asiantuntijuuden verkosto Raportoi pilotoinnista ja juurruttamisesta monitoimijaiselle ja moniammatilliselle työryhmälle; mikro-prosessoija Jäsenistö: Pilotointiin osallistuvat sote-toimijat alueittain pyöröovien hoitoketjussa; Esimies ja työntekijätaso, moniammatillinen Toimii asiakasvastaavan moniammatillisena tiiminä Hankkeen jälkeen toimivat juurruttamisvastaavina, sparraajina Vetovastuu: Hanke ad 31.10.2018; jatko arvioidaan
Asiakaslähtöisen hoitoketjun kehittäminen, pilotointi ja juurruttaminen sidosryhmien Asiakasvastaavat: kesken 1 Maakunnallinen ja monitoimijainen ohjausryhmä Maakunnallinen, monitoimijainen ja moniammatillinen työryhmä 2 Asiakasvastaavat (Case manager) Asiakkaat ja läheiset - Kokemusasiantuntijat 3 Osallistuu eri tasoilla verkostotyöhön ja kehittämiseen Asiakasohjaustyöryhmäverkoston jäsen Tehtäväkuva, rooli, vastuut Osallistuu maakunnallisen asiakaslähtöisen prosessin mallintamiseen paljon palveluita käyttävälle asiakkaalle Raportoi pilotoinnista ja juurruttamisesta monitoimijaiselle ja moniammatilliselle työryhmälle ja ohjausryhmälle; mikroprosessoija Moniammatillisen tiimin tuki ensisijaista! Jäsenistö: Pilotointointiin osallistuvat palveluohjaajat/asiakasohjaajat alueittain pyöröovien hoitoketjussa Hankkeen jälkeen toimivat juurruttamisvastaavina, sparraajina Vetovastuu: Hanke ad 31.10.2018 Jatko arvioidaan Ohryssä ja asiakasohjaustyöryhmässä
Asiakaslähtöisen hoitoketjun kehittäminen, pilotointi ja juurruttaminen sidosryhmien kesken 1 Maakunnallinen ja monitoimijainen ohjausryhmä Maakunnallinen, monitoimijainen ja moniammatillinen työryhmä 2 Asiakasvastaavat (Case manager) Asiakkaat ja läheiset - Kokemusasiantuntijat 3 Kokemusasiantuntijat: Osallistuu eri tasoilla verkostotyöhön ja kehittämiseen Osallistuu maakunnallisen asiakaslähtöisen prosessin mallintamiseen paljon palveluita käyttävälle asiakkaalle Asiakkaan ja läheisten ääni Asiakaslähtöisyyden arvioija Asiakkaat ja läheiset: Suora palaute, mahd. Palautekysely pilotoinnissa
Ennen 26.1.2018 Organisaatiot nimeävät edustuksen ohjausryhmään ja maakunnalliseen työryhmään Päättävät pilotointiin osallistumisesta ja työntekijän toteuttamaan asiakasvastaavan/casemanagerin roolia Moniammatillisen tiimin koonti Lisäksi sovitaan alueellisesta yhteistyöstä toimintamallin juurruttamiseksi Kuntien juurruttamisvastaavat ja -suunnitelmat; ryhmät kaipaavat yhteistyötä sidosryhmien kanssa Juurruttamisvastaaville sovitaan vastinparit perusterveydenhuollosta ja keskussairaalasta (sekä ensihoito, pela) Tietojen ilmoittaminen 26.1.18 mennessä Heidille (heidi.taskinen@jkl.fi)
Kevään aikataulua Maakunnallinen monitoimijainen ohjausryhmä 1. tapaaminen torstaina 8.2.2018 klo 1230-15 keskussairaala, Auditorio Asialistalla mm. ohjausryhmän toiminnan sopiminen ja järjestäytyminen Ilmoittautuminen viimeistään 1.2.2018 mennessä: https://www.webropolsurveys.com/s/48388b5fd8296b31.par Asialista välitetään myöhemmin Kokousaikataulun sopiminen: vko 21 ja vko 39/40; vko 47/48 Maakunnallinen, monitoimijainen ja moniammatillinen työryhmä Työpaja keskiviikkona 21.3.2018 klo 12-15.30 Keskussairaala, Luentosali 1 Ohjelmana mm. maakunnallisen asiakaslähtöisen prosessikuvauksen kuvaaminen pyöröovi-asiakkaille Työryhmän pohjalla toimii Kuko-hankkeessa kevään 2017 aikana kokoontunut työryhmä 3 Lisäedustusta työryhmään odotetaan sidosryhmistä Ilmoittautuminen viimeistään 14.3.2018 mennessä: https://www.webropolsurveys.com/s/0290100ed72d7629.par. Työpajan ohjelma välitetään myöhemmin Työpajojen aikataulu: vko 14/15 ja vko 18/19
Kevään aikataulua t pilottiin osallistuvat toimijat ja ammattilaiset Alatyöryhmä muodostuu ja kokoontuu pilottiin ilmoittautuneiden pohjalta Työpajatyöskentelynä Ensimmäiset aluetyöryhmien kokoontumiset viimeistään vko 12/13 Sovitut tapaamiskerrat kehittämistarpeiden ja valmiuksien mukaan Hanketiimi mukana organisoinnissa ja vetovastuussa Motivoitunut moniammatillinen edustus jokaiselta toimijalta Asiakasvastaavien (Case manager) verkosto
EHDOTUS: Ohjausryhmän jäsenistö Kuntien vanhuspalveluiden edustus Kunnat muodostavat koalitioita maakunnallisen asiakasohjauksen vision ja resurssipoolimallin pohjalta Nimetty varsinainen jäsen ja varajäsen Kuntien vanhuspalveluiden välinen yhteistyö ja viestintä Ohjausryhmän jäsenmäärä max. 20 henkeä + varajäsenet
* Matka-ajat on arvioitu Google Mapsin avulla. Copyright Google. Asiakasohjauksen ja maakunnallisen asiakasohjauksen visio; pohjana hankkeen resurssipoolimalli 1 1. Pihtipudas ja Viitasaari 2a Asiakasohjauskeskus: Viitasaari 2. Saarikka ja (Kinnula) 2b Asiakasohjauskeskus: Saarijärvi, Kivijärvi 3. Äänekoski ja Konnevesi 3 Asiakasohjauskeskus: Äänekoski 17-24 min 25-29 min 30-39 min 40+ min
* Matka-ajat on arvioitu Google Mapsin avulla. Copyright Google. Asiakasohjauksen ja maakunnallisen asiakasohjauksen visio; pohjana hankkeen resurssipoolimalli 2 3 4. Keuruu, Multia, Petäjävesi ja Uurainen Asiakasohjauskeskus: Keuruu, Petäjävesi 4 5 7 7 5. Jyväskylä ja Muurame Asiakasohjauskeskus: Jyväskylä 6. Joutsa, Toivakka ja Luhanka Asiakasohjauskeskus: Joutsa 7 6 7. Laukaa ja Hankasalmi Asiakasohjauskeskus: Laukaa 8. Jämsä Asiakasohjauskeskus: Jämsä 17-24 min 25-29 min 30-39 min 40+ min
Kiitos! www.ks2020.fi facebook: Kukoistava kotihoito hanke E-mail: Perusturva.kukoistava.kotihoito@jkl.fi