ERAS-kirurgia ja kivun hoito

ERAS-kirurgia ja kivun hoito Kivun hoito moniammatillisena yhteistyönä 26.10.2018 Gastrokirurgi El Timo Tomminen 1 29.10.2018 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Sidonnaisuudet LL, kirurgian ja gastroenterologisen kirurgian erikoislääkäri, erikoislääkärin johtamispätevyys Gastrokirurgian erikoislääkäri TAYS Yksityislääkäri Mehiläinen Hämeenlinna Koulutuksia Medronic, Johnson&Johnson, Intuitive Surgical Kouluttajana Aesculap Academy, Braun 2 29.10.2018 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Fearon K, U.K. ESPEN Congress 2010

Henrik Kehlet Why is patient still in hospital today 4 29.10.2018 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Taustaa perinteiseen avoimeen paksu- ja peräsuolikirurgiaan liittyy merkittävästi komplikaatioita (23-30%) ja pitkä sairaalassaoloaika, 7-10vrk, keskimäärin 10vrk Abraham N, Albayati S WJGS 2011 1991 käyttöönotettu laparoskopia nopeutti toipumista ERAS (enhanced recovery after surgery) fast track, Kehlet 1999 Parantaa hoitotuloksia ja lyhentää sairaalassaoloaikaa Gustafsson UO et al Clin Nut 2012 5 29.10.2018 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Perinteiset hoitotavat suolistoleikkauksissa Suolen juottotyhjennys lähes aina Preoperatiivinen paasto Nenämahaletkun pitkäaikainen käyttö Dreenit Pitkä vuodelepo Hidas, vähittäinen siirtyminen normaaliin ravitsemukseen

ERAS perusperiaatteet Potilasohjaus, motivointi preoperatiivisesti Leikkaukseen liittyvän stressireaktion vähentäminen Tehokas kivun ja pahoinvoinnin lievitys Varhainen enteraalinen ravitsemus ja mobilisaatio TIIMITYÖTÄ, koko hoitoketjun pitää olla motivoitunut, ja mukana yhteistyössä

8 29.10.2018 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

ERAS potilasvalinta Ikä ei välttämättä ole este Riittävä psyykkinen ja fyysinen suorituskyky Kotona omainen tai muu läheinen Ei invasiivista seurantaa tai teho-hoitoa vaativia liitännäissairauksia Suosituksena tupakoinnin ja alkoholin käytön lopettaminen 4vkoa ennen kirurgiaa Gustafsson UO Clin Nutr 2012

Pirrera B Int J Surg 2017 203/589 yli 75v, ERAS protokollan mukainen hoito Ei eroa nuorempiin komplikaatioissa, mortaliteetissa tai sairaalassaoloajassa Tejedor P Int J Coloerctal Dis 2018 312 ERAS vs ei-eras hoidettua, yli 70v, tapaus-verrokki ERAS hoidetuilla vähemmän komplikaatioita, lekaasit 9/15%, mortaliteetti 2/12% 10 29.10.2018 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Preoperatiivinen potilasohjaus Suullinen ja kirjallinen tieto leikkauksesta, hoidon osaalueista, kivunhoidosta, tavoitteista Lisää motivaatiota osallistua postoperatiiviseen hoitoon Poistaa turhia pelkoja Ensikäynnillä pkl-hoitajan toimesta, suullinen ja kirjallinen ohjaus, ERAS potilasopas Varhaisen mobilisaation ohjeet Tarvittaessa avannehoitajalla käynti

Suolen tyhjennys ja paasto Paksusuolikirurgiassa suolta ei pidä tyhjentää Slim K et al BJS 2004, rektumin anteriorisissa TME- resektioissa tarpeen Bretagnol Fann Surg 2010 Kuivuminen, elektrolyyttihäiriöt, suolilaman pidentyminen Peräruiske leikkausaamuna vas. puolen resektioissa, jos ei tyhjennystä Paaston minimoiminen, kiinteälle 6h, kirkkaille nesteille 2h ( Preop- juoma) Janon, nälän tunne, insuliiniresistenssi vähäisempää Brady M BradyM Cochrane Database Syst Rev 2003 Diabeetikoilla noudatettava varovaisuutta

Antitromboottinen ja antibioottiprofylaksi Tromboosiprofylaksi jo käytössä olevalla postoperatiivisella tavalla, Innohep sc ja antiemboliasukat Syöpä-ja IBD potilailla profylaksin kesto ad 4vkoa Käypähoitosuositus 2010 Kefuroksiimi 500mg, metronidatsoli 500mg iv induktiossa ennen ihoviiltoa Single dose annostelu, tarvittaessa uusitaan leikkauksen pitkittyessä Rasmussen MS Cochrane Database Syst Rev 2009

ERAS anestesiologiset periaatteet Pyritään tulehdusvasteen ja stressireaktion minimoimiseen Standardoitu anestesia lyhytvaikutteisilla lääkkeillä Esilääkkeenä Panadol, ei pitkävaikutteisia rauhoittavia Opiaattien käytön minimoiminen Optimoitu nestehoito Hypotermian estäminen Tehokas kivunhoito, epiduraali ainakin avokirurgiassa, rectumca-, proctocolectomia+ IPAA-leikkauksissa Tehokas proaktiivinen pahoinvoinnin estäminen Multimodaalisesti ainakin 1povrk asti Dexametasoni 5-10mg iv induktiossa Setronit, DHPP

Kontinen V Duodecim 2015 15 29.10.2018 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Atraumaattinen leikkaustekniikka Mini-invasiivinen tekniikka Tarkka näkökontrolli Vähemmän kudoskäsittelyä ja traumaa Leikkaushaavat pieniä, dilatoivat portit Vähemmän vuotoa Uudet energialaitteet Kirurgisen tekniikan kehittyminen, TME Muu tekninen kehitys, robotiikka, mikroperfuusion varmistaminen (ICG) 16 29.10.2018 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Leikkaustekniikat Jo ennen nopeutetun hoidon mallia on laparoskooppisen tekniikan osoitettu nopeuttavan toipumista ja lyhentävän hoitoaikoja COST,COLOR, CLASIC, LAPCON II Pienempi kudostrauma, vähäisempi immunologista järjestelmää heikentävä vaikutus saattaa vähentää infektiokomplikaatioita ja syöpäresidiivejä Veenhof AAFA Ann Surg 2012, Curtis NJ Int J Colorectal 2018 Satunnaistettu monikeskustutkimus, LAFA osoitti ERAS ohjelmaan kuuluvien laparoskooppisesti leikattujen potilaiden toipuvan paremmin ja kotiutuvan nopeammin Vlug MS Ann Surg 2011

Leikkaustekniikat Poikkiviiltoihin liittyy vähemmän kudostraumaa, ei kuitenkaan riittävää näyttöä hyödyistä? Gustafsson UO Clin Nutr 2012 Nm-letkuja ei pidä rutiinisti käyttää, poistettava viimeistään herätyksen yhteydessä Rao W Int J Colorectal Dis 2011 Dreenien käyttöä ei suositella, peräsuolen anterioriset matalat resektiot poikkeus Gustafsson UO Clin Nutr 2012, Nygren J Clin Nutr 2012, Kellokumpu I Duodecim 2012 Virtsakatetrin poisto 2po vrk, jopa 1 po vrk, vaikka epiduraali käytössä, mikäli vähäinen riski retentioon, Gustafsson UO Clin Nutr 2012, Nygren J Clin Nutr 2012

Suolilaman esto Opiaattien välttäminen Epiduraali- infuusio Virtsakatetrin varhainen poisto, dreenien välttäminen Varhainen enteraalinen ravitsemus ja mobilisaatio Purukumin käyttö, keskivahva näyttö, suositeltava Laksatiivat vaikkakin heikko näyttö, Movicol, Levolac

Postoperatiivinen kipu Epiduraali- infuusio, matalat annokset puudutetta ja opioidia Myös laparoskooppisessa leikkauksessa?, vaikkakin näyttö vahva vain avokirurgiassa Gustafsson UO Clin Nutr 2012 Poisto 2 po vrk, resectio ant recti 3po vrk Multirate kannettava infuusori? Perifeeriset puudutukset ( TAP, QLB), PCA Haavojen paikallispuudutus Parasetamoli,Targiniq Tarv Oxynorm Kipuhoitajan rooli oleellinen, käynti aina 1 po vrk aamulla Kipua vähentävä hoitotyö osastolla; ohjaus, tuki, ylösnousutekniikka

TAP QLB Murouchi T Reg Anesth Pain Med. 2016 23 29.10.2018 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Weiping Ji,Cancer Management and Research 2018 24 29.10.2018 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Modasi A Surg Endosc 2018 we advice great caution when prescribing NSAIDs following colonic or rectal anastomotic creation 25 29.10.2018 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Varhainen ravitsemus Ehkäisee kataboliaa, väsymistä, nopeuttaa suolen toipumista, vähentää lekaaseja? Lewis SJ J Gastrointest Surg 2009 PONV esto oleellista Leikkauspäivänä juotavaa, lisäravinne, ainakin 400ml 1 po vrk nestemäistä ad 1500ml 2 po vrk normaali ruoka

Varhainen mobilisaatio Parantaa lihasfunktiota, hengitystä, kudoshapetusta Ehkäisee keuhko- ja tromboembolisia komplikaatioita Leikkauspäivänä jalkeilla tai istumassa 2h 1 ja 2 po vrk jalkeilla tai istumassa 6-8h Osaston henkilökunnan tukena fysioterapeutit Ruokailut, pesut istuen

Grass F Int J Surg 2018 yli 50% potilaista ei mobilisoitunut ERAS suositusten mukaan Viivästyneen mobilisaation riskitekijät päivystysleikkaus korkea ikä liiallinen nesteytys Huono mobilisaatio lisäsi postoperatiivisia komplikaatioita 28 29.10.2018 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Kotiutuminen Normaalit kotiuttamiskriteerit Mobilisaatio ja enteraalinen ravitsemus onnistuu Kipu hallinnassa oraalisilla lääkkeillä Halukas kotiutumaan Paksusuolikirurgiassa pyritään kotiuttamaan 2.-3.po vrk, peräsuolikirurgiassa hoitoajat pidempiä, 5-7vrk Uudelleen sairaalahoitoon alle 10% potilaista Hoitajan seurantasoitto noin 7vrk:n kuluttua

Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta-analysis update Gouvas N et al Int J Colorectal Dis 2009 Review, kerätty kaikki satunnaistetut kontrolloidut ja kontrolloidut tutkimukset, 11 tutkimusta, 1021 potilasta ERAS ryhmässä 2.46 vrk lyhyempi totaali sairaalassaoloaika kuin standardihoitoa saaneilla ERAS ryhmässä vähäisempi morbiditeetti Ei eroa sairaalaan uudelleen joutumisessa Conclusions: ERAS programs should become a mainstay of elective colorectal surgery

ERAS vähentää sairaalassaoloaikaa ja komplikaatioita heikentämättä potilasturvallisuutta Komplikaatioita kaiken kaikkiaan 31.7%, major 15.8%, minor 23% 12% vähemmän kuin perinteisesti hoidetuilla Sairaalassaoloaika yli 1vrk vähemmän kuin perinteisesti hoidetuilla Uudelleen sairaalaan 5.5%, ei eroa perinteiseen tapaan Kuolleisuus 1.7%, ei eroa

Adherence to Enhanced Recovery After Surgery and length of stay after colonic resection H. Cakir*, M. F. M. van Stijn*, A. M. F. Lopes Cardozo*, B. L. A. M. Langenhorst*, W. H. Schreurs*, T. J. van der Ploeg*, W. A. Bemelman and A. P. J. Houdijk* *Department of Surgery, Medical Centre Alkmaar, Alkmaar, The Netherlands, Department of Surgery, Academic Medical Centre Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands and Trial Centre Holland Health, Alkmaar, The Netherlands Accepted Article online 7 March 2013 ainoastaan tiukka sitoutuminen ERAS protokollaan vähentää komplikaatioita ja lyhentää hoitopäiviä edut menetetään, mikäli protokolla ei toteudu moniammatillisuus aiheuttaa haasteita, ja vaatii jatkuvaa seurantaa ja auditointia korostetaan myös sairaalan hallinnon vastuuta

Kokemuksia K-SKS:ssa Kellokumpu I Duodecim 2012 Elektiivisessä paksusuolikirurgiassa tapausverrokkipohjaisesti 232 potilasta, sekä lap, että avo Komplikaatioita fast track 13.8%, konventionaalinen hoito 17.2% Hoitoajan mediaani 4vrk vs 6vrk, lap. ryhmässä 3vrk vs 5vrk, avo 4vrk vs 7vrk Sairaalaan uudelleen 6.9% vs 6.0% Potilaskohtaiset kokonaiskustannukset 8373,- vs 9687,-, ero merkitsevä Fast track, laparoskopia ja komplikaatioiden välttäminen itsenäisiä hoitoajan ennustetekijöitä

ERAS tulevaisuus ERAS laajasti hyväksytty, standardi hoitometodi implementointi hidasta, vaikuttavimmat komponentit? Huonokuntoiset, monisairaat vanhukset, joilla lisääntynyt riski komplikaatioihin Mitä voidaan tehdä Laparoskopian lisääminen Paikallispuudutuksien lisääminen Preop. annos glukokortikoidia ERAS-hoidettujen pitkä tromboosiprofylaksi? Toteutuuko balansoidun anestesian opioidien käytön minimoiminen Regionaaliset analgesiametodit Kehlet H, Slim K BJS 2012 Kehlet H Can J Anesth 2014

Trejo-Avila ME Surg Endosc 2018 35 29.10.2018 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Modified ERAS protocols for obstructive colorectal cancer reduced hospital stay without adversely affecting morbidity, indicating that ERAS protocols are feasible for patients with obstructive colorectal cancer 36 29.10.2018 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

WJ Surg Oncol 2015 37 29.10.2018 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Yhteenveto Nopeutetun hoidon malli on näyttöön perustuva toimintatapa ja suositellaan käytettäväksi ainakin elektiivisessä paksu- ja peräsuolikirurgiassa Potilaan normaalia tasapainotilaa pyritään horjuttamaan mahdollisimman vähän Keskeisiä elementtejä ovat potilasohjaus, paaston välttäminen, kirurgisen stressireaktion vähentäminen, optimoitu ei opiaattipohjainen anestesia ja kivunhoito, pahoinvoinnin esto, varhainen ravitsemus ja mobilisaatio Mini-invasiivinen kirurgia parantaa hoitotuloksia Moniammatillisuus tärkeää Sairastavuus vähenee ja hoitoajat lyhenevät Parantaa kirurgisen toiminnan tehokkuutta ja johtaa kustannussäästöihin

ERAS perioperatiivinen hoito Leikoyksikön kautta sairaalaan Tarvittaessa peräruiske Preop-juoma edellisenä iltana 400ml, 200ml 2h preop (2h preop. 400ml) Lämpöpeitto Postoperatiivisesti leikkauspäivänä Heräämössä mahdollisesti istumaan, ja juotavaa Vuodeosasto Lisäravinne, vesi ad 400ml Oikea ylosnousutekniikka Tavoite 2h pystyasennossa, liikkeellä Pulloonpuhallukset Kipulääkityksen seuranta, VAS 6h leikkauksesta Klexane

ERAS perioperatiivinen hoito 1.postoperatiivinen päivä Virtsakatetri pois aamulla, virtsaamisen seuranta Aamulla nestemäinen, lounaasta normaali ruoka Listalle pr os kipulääkitys Laksatiiva listalle, tarjotaan purukumia Pystyasennossa, liikkeellä 8h Pesut, syöminen istuma-asennossa

ERAS perioperatiivinen hoito 2. postoperatiivinen päivä Normaali ruoka Liikkeellä 8h Liikkumista ja omatoimisuutta tukeva hoitotyö Epiduraalikatetrin sulku aamusta ja poisto illalla,mikäli kivuton (edeltävästi per os kipulääke) Koolonresektiot kotiutus tilanteen salliessa

ERAS perioperatiivinen hoito 3. postoperatiivinen päivä Lenkkiavanteiden silta viimeistään pois, jos ei kireä Rektumresektiot kotiutus tilanteen salliessa Seurantasoitto 3-7vrk kuluttua kotiutumisesta Komplikaatioiden ilmaantuessa hoito ERAS metodin mukaisesti soveltuvin osin