Kliinis-patologinen kokousselostus Nuoren miehen toistuvat päänsäryt Tarja Pohjasvaara, Antti Lamminen ja Matti Välimäki Selostus perustuu HYKS:n Meilahden sairaalassa 13.2. 2003 pidettyyn kliinis-patologiseen kokoukseen, jossa puhetta johti professori Kimmo Kontula. Potilas on 33-vuotias mies, jolla on esiintynyt päänsärkyä 6 7-vuotiaasta alkaen. Kahdentoista vuoden iässä asiaa tutkittiin ja vaivaa pidettiin migreeninä. Vuonna 1998 päänsärky jälleen hankaloitui, ja lokakuussa 2000 potilaalle aloitettiin beetasalpaajalääkitys, jolla tilanne helpottui. Vuonna 1996 potilas oli pahassa autokolarissa ja sai todennäköisesti kontuusioasteisen aivovamman, jota ei ole sairauskertomuksissa tarkemmin dokumentoitu. Kolarin jälkeen potilas joutui uudelleenkoulutukseen, jolloin myös migreenioireisto palasi kohtalaisen voimakkaana. Hänellä on keliakia ja penisilliiniallergia. Infektiosairauksia ei ole esiintynyt pitkään aikaan, potilas ei ole tehnyt matkoja eikä käyttänyt muita lääkityksiä. Potilaan äidillä on migreeni, johon hän saa estolääkitystä, ja äidin suvussa esiintyy muutenkin päänsärkytaipumusta. Maaliskuun 2001 alussa potilaalle ilmaantui lievä päänsärky, joka äityi muutaman tunnin kuluessa pahaksi. Hän otti 1 100 mg natriumnaprokseenia, ja tilanne rauhoittui. Hän heräsi kuitenkin uudelleen päänsärkyyn ja hakeutui omalle terveysasemalle. Siellä tilanne saatiin paranemaan kipulääkityksellä, ja potilas kotiutettiin. Päänsäryn yllyttyä hän siirtyi terveyskeskuksen kautta Meilahden päivystykseen. Päivystyspoliklinikassa pään natiivitietokonetomografian löydös oli normaali. Lasko oli 6 mm/h, valkosolujen määrä 7,7 x 10 9 /l, C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus alle 5 mg/l, kreatiniinikinaasin aktiivisuus oli 286 U/l ja D-dimeeripitoisuus suurentunut (2,4 mg/l). Elektrolyytti-, erytrofagi- ja siderofagiarvot olivat normaalit ja bakteerivärjäyksen tulos negatiivinen. Selkäydinnesteestä löytyi leukosyyttejä 3 x 10 6 /l, erytrosyyttejä 71 x 10 6 /l, proteiinia 492 mg/l ja glukoosia 3,6 mmol/l. Lääkityksestä huolimatta potilaalla esiintyi osastoseurannassa pystyasennossa helpottuvaa päänsärkyä. Hän sai indometasiini-hydrokortisoni-infuusion. Seurannassa havaittiin suuria verenpainearvoja, ja hänelle annettiin verenpainelääkitystä. Pään magneettikuvauksessa (MK) neljä päivää päivystyspoliklinikkaan hakeutumisen jälkeen näkyi vasemmalla frontaalialueella kortikaaliseen ödeemaan sopiva löydös (kuva 1) ja aivovaltimoiden magneettiangiografiassa a. basilariksen spasmiin viittaava löydös (kuva 2A). Arteria ophtalmican lähtökohdassa vasemmalla todettiin aneurysmaksi epäilty muutos (kuva 2B). Kaksi päivää myöhemmin suoritettu aivovaltimoiden katetriangiografia osoitti laaja-alaiset seinämämuutokset kallonsisäisissä valtimoissa molemmin puolin (kuva 3). Aivovaskuliittia pidettiin todennäköisenä. Vasemmalla arteria carotis internassa havaittiin pieni aneurysma; a. basilaris oli nyt normaali. Potilaalle tehtiin laajat vaskuliittitutkimukset. Infektioita ei havaittu, ja C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus oli normaali ja samoin virtsan perustutkimusten löydökset. Normaalitulokset saatiin myös seuraavista määrityskohteista: seerumin immunoglobuliinit, reumaserologia, komplementit, kryoglobuliinit sekä tuma-, ENA-, DNA-, ANC- ja kilpirauhasvasta-aineet. 1572 Duodecim 2003;119:1572 T. Pohjasvaara, ym.
A B C Kuva 1. Aksiaalisuuntaiset magneettikuvausleikkeet isoaivojen alueelta, centrum semiovalen korkeudelta. FLAIR-kuvissa (A ja B) näkyy valkean aineen ödeemasignaalia molemmin puolin ns. vedenjakaja-alueilla ja vasemmalla frontaaliosassa, jossa on myös kortikaalista ödeemaa (nuolenkärjet). Diffuusiopainotteinen kuva (C) ei kuitenkaan osoita sytotoksiseen ödeemaan sopivaa signaalilisää. A Kuva 2. Magneettiangiografiakuvissa näkyvät normaalia kapeampi, spastiselta vaikuttava arteria basilaris (A) ja aneurysmalta vaikuttava muodostuma vasemmalla arteria ophthalmican tyvialueella (nuolenkärjet) (B). B Immunologisesti tilanne oli täysin löydöksetön, ja tulehdusparametrit olivat normaalit. Potilas sai laskimonsisäisen jättikortisonihoidon, ja hänelle aloitettiin nimodipiini-infuusio (4 ml/h). Vointi helpottui. Neurokirurgin konsultaatiossa aortoservikaalisen angiografialöydöksen todettiin sopivan arteria ophthalmican lähtökohdan aneurysmaan vasemmalla ja vuodon jälkeiseen laaja-alaiseen spasmiin. Potilaalle tehtiin kraniotomia ja aneurysman ligeeraus. Leikkauksenjälkeisessä angiografiassa todettiin, että klipsien asema oli hyvä ja aneurysma ei täyttynyt. Potilas hakeutui kotiuduttuaan kaksi kertaa kahden viikon aikana tapaturma-aseman päivystykseen voimakkaan päänsäryn vuoksi, mutta aivojen tietokonekerroskuvauksessa ei todettu uusia muutoksia. Vajaan kuukauden kuluttua huhtikuun 2001 puolivälissä potilas hakeutui Meilahden sairaalan päivystyspoliklinikkaan voimakkaan pään- Nuoren miehen toistuvat päänsäryt 1573
Kuva 3. Aivovaltimoangiografia osoittaa läpimitan vaihtelua arteria cerebri median haaroissa (nuolenkärki). säryn vuoksi. Kortisoni- ja nimodipiinilääkitys oli tuossa vaiheessa jo lopetettu vähitellen pienennetyin annoksin. Verenpaine oli 200/130 mmhg. Potilas sai ACE:n estäjää, ja nimodipiinihoito aloitettiin uudelleen. Pään magneettikuvauksessa todettiin uusina löydöksinä vasemmalla subependymaali- ja postsentraalialueilla ödeemaa, ja useita aiempia muutoksia oli hävinnyt. Aivovaltimoiden angiografiassa muutaman vuorokauden kuluttua tuli edelleen laajalti näkyviin läpimitan vaihtelua, joka viittasi lähinnä vaskuliittiin. Neurovaskuliittitutkimukset antoivat uudelleen normaalitulokset. Silmälääkäri epäili konsultaatiossa hentoja yksittäisiä muutoksia. Reumatologi suositti virtsan katekoliamiinien keräystä, koska potilaalla esiintyi ajoittain hyvinkin suuria verenpainearvoja päänsärkyepisodien yhteydessä. Hän ehdotti myös aivobiopsiaa, etenkin jos kortisonilääkitystä jatketaan pitkän aikaa ja potilas reagoi oireilla kortisoniannoksen vähentyessä. Neurologisella osastolla ei ryhdytty aivobiopsiaan, koska potilaan radiologinen löydös tulkittiin selkeästi vaskuliittiin viittaavaksi. Lisäksi poikkeavana löydöksenä todettiin seerumin immunokompleksimäärityksen tulos selkeästi positiiviseksi. Tällainen löydös voi esiintyä mm. systeemisissä autoimmuunisairauksissa, joihin liittyy vaskuliitteja. Osastolla määritettiin vuorokausivirtsan katekoliamiinit, joista adrenaliinin ja dopamiinin pitoisuudet olivat normaalit. Noradrenaliiniarvo oli suurentunut (1,67 µmol/vrk, viitealue 0,00 0,60 µmol/l). Normetanefriinin eritys oli toistuvasti suurentunut (10,7 12,3 µmol/vrk, viitealue < 4 µmol/l). Plasman kromograniini A:n pitoisuus oli suurentunut (36 nmol/l, viitealue < 4 µmol/l). Heinäkuussa 2001 aivojen magneettikuvauksessa ja magneettiangiografiassa näkyi pientä kortikaalista T2-voimistumaa ja suurin osa aikaisemmista fluktuoivista leesioista oli hävinnyt. Nimodipiini-prednisonilääkitystä alettiin lopettaa. Uudessa seurannassa joulukuussa 2001 muutosten todettiin vähentyneen, ja uutta seurantatutkimusta suunniteltiin 4 6 kuukauden päähän. Koska potilas oli kokenut välillä sekoavansa puheessaan, tehtiin myös neuropsykologinen tutkimus syyskuussa 2001. Siinä ilmeni vaihtelua kognitiivisissa toiminnoissa. Lokakuussa 2001 potilasta tutkittiin endokrinologian poliklinikassa feokromosytooman epäilyn vuoksi. Hänellä todettiin esiintyneen hypertensiivisia verenpainearvoja 220 240/120 150 mmhg lääkityksestä huolimatta. Lisäksi hänellä oli esiintynyt vuoden 2001 aikana pahenevia kohtausoireita: sydämentykytystä, hengenahdistusta ja voimattomuutta. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin käsien vapinaa ja ihon värimuutos vitivalkoisesta punaiseen. Potilaalle tehtiin ylävatsan tietokonetomografiatutkimus, jossa lisämunuaiset kuvantuivat normaaleina. Vartalon ja kaulan tietokonetomografiassa ei todettu paraganglioomaan viittaavaa. Ruokatorven kautta tehdyssä kaikukardiografiassa ei tullut esiin tuumoreita. Marraskuussa 2001 kromaffiinikudoksen gammakuvauksessa (MIBG) molemmat lisämunuaiset tulivat esiin sekä 48 että 72 tunnin kuvissa. Molemminpuolisen hyperplasian arveltiin ehkä selittävän löydöstä. Muualla näkyi normaalia fysiologista kertymää. Epävarman löydöksen perusteella ei ryhdytty lisämunuaisten poistoon. Marraskuussa 2001 tehtiin somatostatiinireseptorien gammakuvaus indiumilla merkityllä okreotidilla, mutta poikkeavia kertymiä ei havaittu. 1574 T. Pohjasvaara, ym.
Pohdinta Taulukko 1. Aivovaskuliitti: ehdotetut kliiniset löydökset ja ilmenemismuodot. Akuutti tai subakuutti enkefalopatia, päänsärky ja akuutti sekavuustila, joka etenee uneliaisuuteen ja koomaan Kallonsisäinen massaleesio, päänsärky, uneliaisuus, fokaalilöydökset ja (usein) kohonnut kallonsisäinen paine Muistuttaa pinnallisesti ilmiasultaan multippeliskleroosia (relapsoiva-remittoiva taudinkulku, optikusneuriitti, aivorunko-oireita), mutta osa oireista on MS-potilailla vähemmän yleisiä (kohtaukset, kova ja jatkuva päänsärky, enkefalopaattiset episodit tai hemisfääriset aivohalvauksen kaltaiset episodit) Taulukko 2. Radiologisen löydöksen perusteella kyseeseen tulevat aivomuutosten syyt. Spasmi Infarkti (huom. nuori ikä ja diffuusiopainotteisen magneettikuvauksen normaali löydös) Mitokondriaalinen enkefalopatia (oireet eivät sovi tähän) Infektio (likvorilöydös ei tue) Vaskuliitti (diagnoosi vaatisi biopsiavarmistuksen) Hypertensiivinen enkefalopatia Taulukko 3. Feokromosytoomaan liittyviä löydöksiä ja oireita sekä niiden yleisyys (Werbel ja Ober 1995). Kuvatun potilaan löydökset lihavoitu. Löydös tai oire Yleisyys (%) Kohonnut verenpaine 72 Kohtaukset (»spells») 67 Päänsärky 59 Sydämentykytys 50 Runsas hikoilu 50 Hyperglykemia 42 Heikotuskohtaukset 40 Laihtuminen 30 Pahoinvointi ja oksentelu 19 Uupuneisuus 14 Vatsakipu 14 Hengenahdistus 13 Ortostaattinen hypotensio 12 Rintakipu 12 Ummetus 11 Aloitan aivomuutosten etiologian pohdinnalla. Potilaalla ajateltiin olevan isoloitunut aivoverisuonten vaskuliitti. Verisuonitulehduksen eli vaskuliitin diagnoosi perustuu pääasiassa oirekirjon perusteella tehtyyn angiografiseen ja erityisesti histopatologiseen näyttöön verisuonivauriosta, sopivaan kliiniseen kuvaan ja toisaalta samankaltaisia oireita aiheuttavien sairauksien pois sulkemiseen. European Federation of Neurological Societiesin asettama työryhmä (Scolding ym. 2002) teki kartoituksen aivovaskuliitteja hoitaneiden lääkäreiden keskuudessa, ja kyselyyn tuli 24 vastausta 15:stä Euroopan maasta. Vastauksista kävi ilmi, että oireisto on vaikea tunnistaa vaihtelevuutensa vuoksi. Tyypillisiä piirteitä ei ole. Angiografia todettiin rajalliseksi diagnostiseksi välineeksi: retrospektiiviset sarjat osoittavat sen sensitiivisyydeksi ja spesifisyydeksi vain 24 33 %. Löydöksiä on vaikea erottaa tulehduksellisista, metabolisista, pahanlaatuisista ja muista vaskulopatioista, jotka muistuttavat angiittia. Taulukossa 1 on esitetty työryhmän ehdotus aivovaskuliittien kliinisiksi löydöksiksi ja ilmenemismuodoiksi. Potilaamme oirekuva ei vastaa mitään esitetyistä ilmenemismuodoista. Lisäksi useammassa tutkimussarjassa, joissa angiografiaa ja aivobiopsiaa on verrattu aivovaskuliitin diagnostiikassa (Chu ym. 1998, Alrawi ym. 1999) on todettu, että biopsian pitäisi olla primaari diagnostinen työkalu. Sen positiivinen prediktiivinen arvo on aivovaskuliitin diagnostiikassa 90 100 % mutta angiografian vain 37 50 % ja magneettikuvauksen 43 72 %. Taulukossa 2 on esitetty aivomuutosten etiologisia vaihtoehtoja radiologisen löydöksen perusteella. Niistä potilaan oireisto ei sovi muilta osin mitokondriaaliseen enkefalopatiaan. Infarkti on epätodennäköinen löydös, kun otetaan huomioon potilaan ikä ja diffuusiopainotteisen magneettikuvauksen löydös. Likvorilöydös ei tue infektioajatusta, ja vaskuliittidiagnoosi tai sen pois sulkeminen vaatisi biopsiavarmistuksen. Kaikkinensa aivolöydökset voivat sopia akuuttiin tai subakuuttiin hypertensiiviseen enkefalopatiaan. Kirjallisuuden mukaan neuroradiologiset löydökset ilmenevät usein symmetrisenä posteriorisena leukoenkefalopatiana (Hinchey ym. 1996), joskus myös fokaaleina muutoksina (Haubrich ym. 2001), jotka liittyvät useimmiten krooniseen arteriaaliseen hypertensioon (Schwartz ym. 1992, Weingarten ym. 1994). Nuoren miehen toistuvat päänsäryt 1575
Potilaalla oli feokromosytoomaan sopiva taudinkuva ja siihen sopivat myös toistuvasti todetut suurentuneet vuorokausivirtsan normetanefriiniarvot ja suurentunut kromograniini A:n pitoisuus. Myös virtsan noradrenaliinipitoisuus oli suurentunut. Feokromosytoomaa ei löytynyt lisämunuaisista, minkä vuoksi etsittiin paraganglioomaa. Koko vartalon tietokonekerroskuvauksessa, MIBG-kartassa tai okreotidikartassa ei fokusta tullut esiin. Feokromosytooma on hermoston kromaffiinisesta solukosta alkunsa saava, katekoliamiineja erittävä harvinainen kasvain, joka sijaitsee yleisimmin lisämunuaisytimessä. Noin 10 % kasvaimista sijaitsee lisämunuaisen ulkopuolella, esimerkiksi kaulassa, välikarsinassa, virtsarakossa tai sydämessä. Tällöin kasvain on lähtöisin hermoston paraganglionaarisista kromaffiinisoluista, ja siitä käytetään myös nimityksiä paragangliooma ja ganglioneurooma. Kasvun ja kasvutavan mukaan kasvaimet jaetaan hyvän- ja pahanlaatuisiin. Suurin osa kasvaimista tuottaa sekä adrenaliinia että noradrenaliinia; jälkimmäisen tuotanto on vallitseva. Taulukossa 3 on kuvattu feokromosytoomaan liittyviä löydöksiä ja oireita sekä niiden yleisyyttä (Werbel ja Ober 1995). Todennäköisesti potilaallamme esiintyi myös jonkinasteista posturaalista hypotensiota, koska päänsärkyoireisto helpottui pystyasennossa. Edellä mainitun perusteella diagnoosiehdotukseni on feokromosytooma. Aivomuutokset ovat korkean verenpaineen seurausta ja selittyvät hypertensiivisen enkefalopatian pohjalta. Aivoaneurysma on sattumalöydös, ja osin sekin voi olla seurausta kohonneesta verenpaineesta. Feokromosytooman paikantamiseksi ehdotan vartalon magneettitutkimusta. Keskustelu Kimmo Kontula: Kiitän tapauksen esittelijää erittäin selkeästä analyysista. Nyt on yleisöllä mahdollisuus kysymyksiin. Mika Saarela: Kun potilaalta leikattiin neurokirurgisessa yksikössä aneurysma, selvitettiinkö siitä PAD ja otettiinko samalla biopsianäyte aivovaskuliitin vahvistamiseksi? Tarja Pohjasvaara: Tietämäni mukaan näin ei tehty. Janne Rapola: Potilas sai verenpaineeseen beetasalpaajalääkitystä, joka yksinään annettuna voi aiheuttaa feokromosytoomaa sairastavalle vakavan verenpainekriisin. Esiintyikö tällaisesta merkkejä? Tarja Pohjasvaara: Käytössäni olleiden sairauskertomusmerkintöjen mukaan verenpaineen vaarallista kohoamista ei todettu. Kimmo Kontula: Voisitko vielä lyhyesti kommentoida, mikä on tavanomaisten immunologisten vaskuliittitestien merkitys aivoverisuonten vaskuliittien diagnostiikassa? Tarja Pohjasvaara: Tavanomaisilla immunologisilla vaskuliittitesteillä ei katsota olevan juuri merkitystä aivoverisuonten vaskuliittien diagnostiikassa. Erilaisia laboratoriolöydöksiä lähinnä laskon ja CRP-pitoisuuden suurenemista on kuvattu aivovaskuliittipotilailla. Lisäksi on todettu poikkeavuuksia aivo-selkäydinnesteen tutkimuksessa, leukosytoosia ja oligoklonaalisten vyöhykkeiden esiintymistä. Tarvittaisiin kuitenkin suurilla potilasaineistoilla tehtyjä prospektiivisia tutkimuksia, jotta asiasta voitaisiin sanoa tarkempaa. Kimmo Kontula: Tämän jälkeen annan puheenvuoron ylilääkäri Matti Välimäelle, joka sitkeästi jaksoi uskoa, että potilaalla oli jossain piilossa feokromosytooma negatiivisista kuvantamislöydöksistä huolimatta. Matti Välimäki: Päänsärkykohtausten, niiden aikaisten suurien verenpainearvojen ja biokemiallisten löydösten perusteella pidimme täysin selvänä, että potilaalla on feokromosytooma tai lisämunuaisten ulkopuolinen paragangliooma. Olimme asiasta niin varmoja, että aloimme valmistaa potilasta leikkaukseen alfasalpaajahoidolla, fenoksibentsamiinilla, vaikkei leikkaukselle vielä ollut kohdetta. Hoito normaalisti verenpaineen ja poisti kohtaukselliset oireet. Koska lisämunuaisten feokromosytoomassa tietokonetomografian ja magneettitutkimuksen sensitiivisyyttä pidetään yhtä hyvänä, etsimme kasvainta tietokonetomografialla, ja tuloksen jäätyä kielteiseksi etsimme lisämunuaisten ulkopuolista kasvainta ensin jodibentsyyliguanidiinikartoituksella (MIBG) ja sitten okte- 1576 T. Pohjasvaara, ym.
Nuoren miehen toistuvat päänsäryt Kuva 4. PET-kuva (F-DOPA-PET), jossa nähdään intensiivinen kertymä vasemman munuaisen ventraalipuolella (nuolenkärki). troidikartoituksella (Octreoscan). Molemmissa löydökset jäivät kielteiseksi. Kirjallisuuden mukaan näiden tutkimusten sensitiivisyys lisämunuaisten ulkopuolisten kasvainten paikantamisessa vaihtelee välillä 25 75 %. Sydämensisäistä kasvainta etsimme ruokatorven kautta tehdyllä kaikututkimuksella. Luimme kirjallisuudesta tuoreita raportteja feokromosytooman menestyksekkäästä paikantamisesta PET-tekniikalla, jossa käytetään merkkiaineena joko 6- [ 18 F]flurodopamiinia tai 6-[18F]fluoro-L-DOPAa (dihydroksifenyylialaniini). Konsultoimme TYKS:n PET-keskusta ja päädyimme FDOPA-PET-tutkimuksen suorittamiseen. Se paljasti selvän kertymän vasemman munuaisen ventraalipuolella ja vasemman lisämunuaisen kaudaalipuolella (kuva 4). Tämän jälkeen turvauduimme lääketieteen tarkimpaan kuvantamismenetelmään eli»retroskooppiin». Kuinka ollakaan, vaikka tietokonekuvat oli katsottu pariin kertaan ennen kuvantamismyllytystä,»retroskooppi» paljasti nyt kasvaimen FDOPA-PET:n osoittamalla paikalla. Löydös oli aiemmin tulkittu suolenmutkaksi. Löydös varmistettiin vielä magneettitutkimuksella (kuva 5). Jälkikäteen ajatellen paikantamisongelmia ei olisi lainkaan ollut, jos olisimme ensimmäiseksi tehneet lisämunuaisten magneettitutkimuksen tietokonetomografian sijasta. Kimmo Kontula: Kerron nyt lyhyesti, mitä potilaalle tämän jälkeen tapahtui. Pian PET-tutkimuksen jälkeen potilas leikattiin, ja leikkauksessa paljastui noin 4 cm:n kokoinen vasemman lisämunuaisen kasvain, joka sijaitsi vasemmasta lisämunuaisesta erillään. Tuumori pystyttiin poistamaan kokonaisuudessaan. Anestesia sujui rauhallisesti ilman mitään verenpainereaktioita. Histopatologisessa tutkimuksessa kasvain osoittautui tyypilliseksi feokromosytoomaksi, joka oli kasvutavaltaan hyvänlaatuinen ja jonka keskellä oli nekroosia. Kaksi kuukautta myöhemmin suoritetussa jälkitarkastuksessa potilas oli hyväkuntoinen, ja verenpaine oli 140/90 mmhg. Lääkityksenä olivat prednisoni 20 mg/vrk sekä pieni annos hydroklooritiatsidin ja amiloridin yhdistelmää. Satunnaisia päänsärkyjaksoja oli esiintynyt edelleen mutta ei kohtauksellista sydämentykytystä. Virtsaan vuorokaudessa erittyvän normetanefriinin ja metanefriinin määrät olivat normaalit. Myöhemmissä jälkitarkastuksissa (4, 6 ja 10 kuukautta leikkauksesta) potilas ilmoitti voivansa hyvin ja olevansa oireeton. Lasko ja CRPpitoisuus olivat normaalit, eikä aivojen magneettikuvauksessa todettu aivovaskuliittiin viittaavaa. Prednisonilääkityksestä oli päästy lähes kokonaan eroon. Potilaan verenpaine oli 120/ 80 mmhg ilman verenpainelääkitystä. Pyydän nyt vielä dosentti Antti Lammista selvittämään lyhyesti hypertensiivisen enkefalopatian tyypilliset radiologiset tunnusmerkit ja vertaavan niitä tämän potilaan kuvauksissa todettuihin muutoksiin. Antti Lamminen: Hypertensiivinen enkefalopatia, joka esiintyy kirjallisuudessa usein myös nimellä posteriorinen reversiibeli enkefalopatiasyndrooma, on aivoverenkierron itsesäätelymekanismin häiriö, joka liittyy useimmiten 1577
A B Kuva 5. Keskivartalon magneettikuvaus, jossa nähdään noin 4 cm läpimittainen kasvain retroperitoneaalitilassa vasemman munuaislaskimon ventraalipuolella (nuolenkärjet). Kuva 5 A on T1-painotteinen, gadoliniumtehosteinen leike ja kuva 5 B vastaava T2-painotteinen leike. korkeaan verenpaineeseen, esimerkiksi huonosti hallinnassa olevaan verenpainetautiin tai raskaudenaikaiseen eklampsiaan. Sitä todetaan kuitenkin myös mm. joidenkin solunsalpaajien ja immunosuppressiivisten lääkkeiden etenkin syklosporiinin käytön yhteydessä. Kyseinen itsesäätelyn häiriö johtaa kapillaarien permeabiliteettihäiriöön ja aivokudoksen solunulkoiseen ödeemaan, joka on korjaantuva ilmiö. Näihin liittyy aivovaltimoiden spasmeja ja myös paikallista laajenemista. Muutoksia todetaan etenkin valkeassa aineessa. Ne painottuvat usein päälaki- ja takaraivolohkojen alueille, mutta myös frontaalialueella voidaan havaita muutoksia. Tyypillisesti alkuvaiheen ödeemamuutokset esiintyvät ns. vedenjakaja-alueilla. T2- ja FLAIRtekniikoilla tehdyssä magneettikuvauksessa muutokset näkyvät signaalinvoimistumina. Koska solunsisäistä sytotoksista ödeemaa ei yleensä esiinny, ovat laajatkin ödeemamuutokset yleensä korjaantuvia, ja ns. diffuusiopainotteisen magneettikuvauksen löydös on normaali, toisin kuin aivoinfarktin yhteydessä (vrt. kuva 1). Dan Nordström: Aivovaskuliittien varma todentaminen vaatii kudosnäytteen ottamista. Tässä tapauksessa jo alkuvaiheessa heräsi kuitenkin epäily feokromosytoomasta potilaan oirekuvan, immunologisten vaskuliittitestien normaalien tulosten ja kuvantamislöydösten takia. Jälkiviisaudenkin valossa kaipaisin neurologien, reumatologien ja neurokirurgien yhteiskokousta, jossa pohdittaisiin aivovaskuliittien diagnostiikan parantamiskeinoja. Tämän potilaan tapauksessa aivobiopsiamateriaalin saaminen olisi ilmeisesti ollut mahdollista. Kimmo Kontula: Tässä yhteydessä kannattaa mainita, että Dan Nordström kiinnitti ensimmäisenä huomiota feokromosytooman mahdollisuuteen neurokirurgisten selvittelyjen yhteydessä. Timo Sane: Eräiden tapausselostusten mukaan feokromosytoomaa sairastavilla on esiintynyt aivovaltimoiden vaskuliittia muistuttavia muutoksia (ns. pseudovaskuliitti), jotka sitten tuumorin onnistuneen poiston jälkeen ovat normaalistuneet. Kimmo Kontula: Aivan oikein. Tässä potilastapauksessa voidaan myös pohdiskella aivovaltimoaneurysman ja feokromosytooman välistä yhteyttä. On mahdollista, että feokromosytoomaan liittyvä verenpaineen ankara kohoaminen altistaa aneurysmien kehittymiselle. Kirjallisuudesta löytyykin muutama tällaisen yhteenliittymän kuvaava tapausselostus, mutta toki kyseessä voi olla pelkkä sattuma. Peter Maury: Tutkittiinko immunokomplekseja uudelleen leikkauksen jälkeen? Kimmo Kontula: Uusintatutkimusta ei tehty. Lopuksi onnittelen dosentti Tarja Pohjasvaaraa tapauksen erinomaisesta esittelystä ja pohdinnasta ja päätän järjestyksessä 148:nnen kliinis-patologisen kokouksen. * * * Kiitämme osastonylilääkäri Heikki Minniä ja professori Pirjo Nuutilaa TYKS:n PET-keskuksesta PET-tukimusten suorittamisesta. 1578 T. Pohjasvaara, ym.
Kirjallisuutta Alrawi A, Trobe JD, Blaivas M, Musch DC. Brain biopsy in primary angiitis of the central nervous system. Neurology 1999;53:858 60. Chu CT, Gray L, Goldstein LB, Hulette CM. Diagnosis of intracranial vasculitis: a multi-disciplinary approach. J Neuropathol Exp Neurol 1998;57:30 8. Haubrich C, Mull M, Hecklinger J, North J, Block F. Hypertensive encephalopathy with a focal cortical edema in MRI. J Neurol 2001; 248:900 2. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, ym. A reversible leucencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;22:494 500. Schwartz RB, Jones KM, Kalina P, ym. Hypertensive Encephalopathy: Findings on CT, MR, and SPECT imaging in 14 cases. Am J Radiol 1992;159:379 83. Scolding NJ, Wilson H, Hohlfeld R, Polman C, Leite I, Gilhus N. The EFNS Cerebral Vasculitis Task Force. Eur J Neurol 2002;9:343 7. Weingarten K, Barbut D, Filipi C, Zimmermann RD. Acute hypertensive encephalopathy: Findings on Spin-Echo and Gradient-Echo MR Imaging. Am J Radiol 1994;162:665 70. Werbel SS, Ober KP. Pheochromocytoma. Update on diagnosis, localization, and management. Med Clin North Am 1995;79:131 53. TARJA POHJASVAARA, dosentti, osastonylilääkäri Lohjan sairaala 08200 Lohja ANTTI LAMMINEN, dosentti, osastonylilääkäri HYKS Röntgen, Meilahden sairaala PL 340, 00029 HUS MATTI VÄLIMÄKI, dosentti, ylilääkäri HYKS, Meilahden sairaala Endokrinologian klinikka PL 340, 00029 HUS Virhe annosteluohjeissa Duodecimissa viime vuoden numerossa 13 ilmestyneessä Heikinheimon ym. artikkelissa (Duodecim 2002;118:1405 9) on tapahtunut virhe annosteluohjeissa: Taulukko 4. Toiminta tapauksissa, joissa äidillä todetaan synnytyksen aikana HIV-infektio tai sitä epäillään vahvasti. Lapselle Tekstissä: tsidovudiinia (8 mg/kg x 4/vrk), pitää olla: 8 mg/kg/vrk jaettuna 4 annokseen Tekstissä: lamivudiinia (4 mg/kg x 2/vrk), pitää olla: 4 mg/kg/vrk jaettuna 2 annokseen Lapsen nevirapiinin kerta-annos 2 mg/kg on oikein. HIV-positiivisia synnyttäjiä on maassamme vuosittain noin 15, ja viime vuosina synnytyksiä on hoidettu myös useissa keskussairaaloissa, joissa pitäisi valmistautua näiden tilanteiden varalle. Potilaista saa mielellään konsultoida! Eeva Salo, LKT, erikoislääkäri HUS Lasten ja nuorten sairaala eeva.salo@hus.fi Puh. (09) 4711 Nuoren miehen toistuvat päänsäryt 1579