KATSAUS Aiheuttaako liikunta syömishäiriöitä? Mikael Fogelholm ja Hannele Hiilloskorpi Liikunnan on epäilty edistävän syömishäiriöiden syntyä. Yhdysvalloissa, Norjassa ja Suomessa tehdyt tutkimukset viittaavat kuitenkin siihen, että suurin osa urheilijoista on pikemminkin suojassa syömishäiriöiltä. Suorituksen estetiikkaa korostavissa urheilumuodoissa (voimistelu, taitoluistelu, baletti) syömishäiriöihin viittaavia asenteita ja käyttäytymistä esiintyy kuitenkin yhtä paljon tai enemmän kuin vertailuryhmissä. Syömishäiriöille alttiiden urheilijoiden ryhmissä vaaraa voidaan vähentää parantamalla urheilijoiden, valmentajien ja vanhempien tietoja ravitsemuksesta, painon seurannasta, laihduttamisesta sekä syömishäiriöiden tunnistamisesta ja kehittymisestä. Runsasta liikuntaa pidetään osana etenkin anorexia nervosan mutta myös bulimia nervosan taudinkuvaa. Eräät tutkijat ovat esittäneet, että liikunta voisi myös altistaa syömishäiriöille (Enns ym. 1987, Epling ym. 1983, Davis 1990). Viime vuosina urheilijoilla esiintyneitä anoreksiatapauksia onkin käsitelty runsaasti joukkoviestimissä. Myös monissa tieteellisissä julkaisuissa (esim. Tofler ym. 1996) on käsitelty syömishäiriöitä yhtenä naisurheilijoiden vakavimmista terveysriskeistä. Liikunnan harrastajien syömishäiriöiden käsittelyä lehdistössä ja jopa tieteellisissä julkaisuissa on usein leimannut kvantitatiivisen tiedon ja kriittisyyden puute. Tässä kirjoituksessa luodaan katsaus julkaisuihin, joissa nuorten ja aikuisurheilijoiden syömishäiriöriskiä on tutkittu kvantitatiivisin menetelmin. Taustalla on myös tuore tutkimus suomalaisten urheilijoiden syömis- ja painontarkkailuongelmista (Fogelholm ja Hiilloskorpi 1998). Syömishäiriöiden vaara urheilijoilla Urheilijoiden syömishäiriöihin viittaavia asenteita ja ruokakäyttäytymistä on selvitetty useissa poikittaistutkimuksissa (taulukko 1). Yleisimmin käytetyt kyselymenetelmät ovat Eating Disorder Inventory (EDI, 64 kysymystä, ks. Garner ym. 1984) sekä Eating Attitude Testin (EAT, ks. Garner ja Garfinkel 1979) lyhyempi (26 kysymystä) ja pidempi (40 kysymystä) versio. Tutkimukset naisurheilijoilla. Taulukossa 1 on esitelty kymmenen viime vuoden aikana julkaistut tutkimukset, joissa naisurheilijoiden ja verrokkien syömishäiriöalttiutta on raportoitu EDI:n tai EAT:n kokonaispisteiden avulla. Tuoreeseen suomalaiseen tutkimukseen osallistui 173 kansallisen huipputason naisurheilijaa sekä 79 samanikäistä koululaista ja opiskelijaa (Fogelholm ja Hiilloskorpi 1998). Urheilijat jaettiin tilastollisia analyysejä varten esteettisten, kestävyys-, nopeus-, voima-, painoluokka- ja pallolajien har- Duodecim 114: 215 219, 1998 215
T a u l u k k o 1. Kyselymenetelmällä tehtyjä tutkimuksia naisurheilijoiden syömishäiriöihin viittaavista asenteista ja käyttäytymisestä. Tulokset ilmoitettu riskipisteiden keskiarvoina, suluissa koehenkilöiden lukumäärä. Menetelmä Vertailuryhmä Esteettisten lajien 1 Muut urheilijat Tutkimus urheilijat (n) EDI 2 39.3 (64) 34.8 (64) 23.4 3 (62) Davis ja Cowles 1989 EDI 16.7 (65) 17.7 (52) 13.2 3-5 (79) Fogelholm ja Hiilloskorpi 1998 EDI 31.8 (540) 38.8 (50) 27.4 4 (126) Kurtzman ym. 1989 EDI 45.4 (21) 35.5 (23) O Connor ym. 1995 EDI 20.6 (9) 18.2 5 (32) Snead ym. 1992 EDI 28.6 (92) 32.8 6 (103) Walberg ja Johnston 1991 EDI 32.0 (25) 26.0 5 (125) Weight ja Noakes 1987 PKA 7 31.1 (816) 31.2 (189) 25.0 (527) EAT-40 8 18.4 (29) 21.8 (21) Evers ym. 1987 EAT-26 10.1 (10) 16.1 (20) Frusztajer ym. 1990 EAT-26 13.8 (56) 13.6 (50) Holderness ym. 1994 PKA 7 14.8 (95) 16.0 (91) 1) Voimistelu, taitoluistelu, tanssi 2) Eating Disorder Inventory 3) Palloilu 4) Eri urheilumuotoja 5) Kestävyysjuoksu 6) Painonnosto 7) Koehenkilöiden lukumäärällä painotettu keskiarvo 8) Eating Attitude Test (40 tai 26 kysymyksen versiot) joittajiin. Päävastemuuttujana käytettiin kahden EDI:n alaluokan (pyrkimys laihuuteen, tyytymättömyys omaan kehoon) pisteiden summaa. Syömishäiriöiden vaara näytti olevan suurin esteettisten lajien urheilijoilla (voimistelu, taitoluistelu, baletti) ja vertailuryhmällä. Verrokkien suuremmat riskipisteet kestävyysurheilijoihin verrattuna olivat kuitenkin ainoa merkitsevä ero ryhmien välillä. Yhtenäisyyden vuoksi taulukossa 1 on esitetty EDI:n kokonaispisteet, joissa ei kuitenkaan havaittu tilastollisia eroja ryhmien välillä. Kolmessa ulkomaisessa tutkimuksessa (Evers 1987, Kurtzman ym. 1989, Frusztajer ym. 1990) esteettisten lajien urheilijoiden riskipisteet olivat suuremmat kuin vertailuryhmällä, mutta kahdessa tutkimuksessa (Davis ja Cowles 1989, O Connor ym. 1995) tulos oli päinvastainen (taulukko 1). Muiden lajien naisurheilijoista ainoastaan painonnostajilla on todettu suurempia EDI-pistemääriä kuin verrokeilla (Walberg ja Johnston 1991). Sen sijaan kaikissa muissa taulukon 1 tutkimuksissa»muiden lajien» syömishäiriöriski oli pienempi kuin vertailuryhmällä. Kestävyysjuoksijoita oli mukana kolmessa tutkimuksessa (Weight ja Noakes 1987, Snead ym. 1992, Fogelholm ja Hiilloskorpi 1998). Taulukossa 1 esitettyjen tutkimusten vertailuryhmät olivat lähes poikkeuksetta opiskelijoita yhdeltä paikkakunnalta. Julkaistuista tutkimuksista laajin on tehty Norjassa (Sundgot-Borgen ja Larsen 1993). Tutkimukseen osallistui 603 naisurheilijaa ja 522 verrokkia. Syömishäiriövaara ilmoitettiin niiden henkilöiden osuutena, joilla EDI:n alaluokkien»pyrkimys laihuuteen» ja»tyytymättömyys omaan kehoon» pisteet ylittivät määrätyn rajan. EDI:n kokonaispisteitä ei raportoitu. Iän ja asuinpaikan mukaan kaltaistetuista verrokeista 26 %:lla oli käytetyn mittarin mukaan vaara sairastua syömishäiriöihin. Riski oli merkitsevästi suurempi esteettisten lajien (42 %) ja painoluokkalajien (40 %) urheilijoilla mutta pienempi palloilijoilla (15 %) ja voimailijoilla (6 %). Tekniikka- (23 %) ja kestävyyslajien (20 %) syömishäiriöriskit eivät eronneet vertailuryhmän riskeistä. Toisessa edellistä huomattavasti suppeammassa norjalaisselvityksessä (Rosenvinge ja Vig 1993) vain 3.5 %:lla tutkituista naisuimareista voitiin 216 M. Fogelholm ja H. Hiilloskorpi
epäillä syömishäiriöitä. Uimareiden vaara ei eronnut vertailuryhmän riskistä. Miesurheilijoiden syömishäiriöitä on tutkittu vain vähän. Suomalaisessa miesurheilijoiden syömistä ja painontarkkailua koskevassa tutkimuksessa oli mukana yhteensä 190 urheilijaa viidestä lajiryhmästä ja 61 kilpaurheilua harrastamatonta koululaista tai opiskelijaa (Fogelholm ja Hiilloskorpi 1998). Urheilijaryhmien EDI-kyselyn tulokset eivät eronneet toisistaan eivätkä vertailuryhmän tuloksista. Kolmessa ulkomaisessa tutkimuksessa 11 18 % painijoista tai kevyen painoluokan (alle 72.5 kg) soutajista ylitti kyselyn riskirajan (Enns ym. 1987, Thiel ym. 1993, Terry ja Waite 1996). Sen sijaan miesuimareiden, kestävyyshiihtäjien ja taitoluistelijoiden ryhmissä tulos ylitti korkeintaan 3 %:lla riskirajan (Enns ym. 1987, Rucinski 1989, Rosenvinge ja Vig 1993). Norjalaistutkimuksessa oli myös mukana sekä naisuimareita että liikuntaa harrastamattomia miehiä, joiden tulokset olivat samat kuin miesuimareilla (Rosenvinge ja Vig 1993). Tulosten tulkinta. Vaikka useimmissa edellä mainituissa tutkimuksissa on viitattu syömishäiriöiden esiintyvyyteen, ei kyselyiden (EDI, EAT) osoittamia»syömishäiriötapauksia» voi rinnastaa kliinisiin DSM-IV:n (American Psychiatric Association 1994) mukaisiin tapauksiin. Tulokset viittaavat kuitenkin esteettisten lajien hieman suurentuneeseen ja muiden urheilulajien pienentyneeseen syömishäiriöriskiin yli 15-vuotiailla urheilijoilla. On kuitenkin hyvä muistaa, ettei anorexia nervosalle altteinta urheilijaikäryhmää (10 15-vuotiaat) ole tutkittu juuri lainkaan. EDI:n validiteetista urheilijoilla on tehty yksi hyvä tutkimus (Sundgot-Borgen 1994b). Siinä haastateltiin urheilijoita, jotka aiemmin (Sundgot-Borgen ja Larsen 1993) oli luokiteltu riskiryhmään syömishäiriöiden kannalta. Anorexia nervosa diagnosoitiin 7 %:lla, bulimia nervosaa 41 %:lla ja tarkemmin määrittämätön syömishäiriö 42 %:lla haastatelluista. Kun urheilijoiden keskimääräinen syömishäiriöriski oli 22 % (Sundgot- Borgen ja Larsen 1993), olivat anorexia nervosan ja bulimia nervosan todelliset esiintyvyydet tässä urheilija-aineistossa siten 1.5 % ja 9.0 %. Liikunnan ja syömishäiriöiden yhteydet Liikunnalla on ilmeisesti sekä positiivisia että negatiivisia yhteyksiä syömiseen ja painon tarkkailuun. Näiden yhteyksien tunteminen on tärkeää pyrittäessä ehkäisemään urheilijoiden syömishäiriöiden syntyä. Liikuntaan ja urheilemiseen lähimmin liittyvät tekijät voidaan jakaa fysiologisiin, psykososiaalisiin ja persoonallisuustekijöihin (taulukko 2). Fysiologiset tekijät. Liikunnan on esitetty vähentävän ruokahalua dopamiinin, serotoniinin tai adrenaliinin lisääntyneen erityksen seurauksena (Davis ym. 1990, Beaumont ym. 1994). Toisen hypoteesin mukaan elimistö ehdollistuu mielihyvän tunteeseen, joka on seurausta runsaan liikunnan ja rajoitetun energiansaannin aiheuttamasta dopamiininerityksestä (Davis ym. 1994, Bergh ja Södersten 1996). Liikunnan fysiologiset vaikutukset voivat myös suojata syömishäiriöiltä. Painon säilyttäminen ilman energiansaannin tietoista rajoittamista helpottuu energiankulutuksen suurentuessa. Tämä saattaa olla yksi selitys sille, että erityisesti kestävyysurheilijoiden syömishäiriövaara on kyselytutkimusten mukaan pieni (taulukko 1). Harjoittelun aiheuttama lihasmassan suureneminen voimaa vaativissa lajeissa suurentaa myös energiankulutusta ja helpottaa painon hallintaa (Klausen ym. 1997). Psykososiaaliset tekijät. Moniin kilpaurheilulajeihin liittyy tekijöitä, jotka voivat lisätä painon tarkkailua, laihduttamista ja syömishäiriöitä. Näitä tekijöitä ovat erityisesti suorituksen estetiikan ja ulkonäön korostuminen (esimerkiksi voimistelussa, taitoluistelussa tai baletissa) tai kilpailuun osallistumisen edellytyksenä oleva painorajan alitus (esimerkiksi painissa, judossa ja karatessa). Kuitenkin valmennusmenetelmät ja suhtautuminen painoon ja laihduttamiseen vaihtelevat samassakin lajissa. Valmennusryhmän psykososiaalisen ilmapiirin merkitys voi olla yksi selitys sille, että syömishäiriövaara vaihtelee samassakin lajiryhmässä tutkimuksesta toiseen (taulukko 1) (Sundgot-Borgen 1994a). Liikunnan harrastuksella psykososiaalisena ympäristönä voi myös olla syömishäiriöltä suojaava vaikutus. Liikunnassa saadut ystävyyssuhteet saat- Aiheuttaako liikunta syömishäiriöitä? 217
Taulukko 2. Liikuntaan liittyviä tekijöitä, jotka voivat pienentää tai suurentaa laihduttamisen tarvetta ja syömishäiriöriskiä. Riskiä pienentävä vaikutus Riskiä suurentava vaikutus Fysiologiset tekijät Fyysinen aktiivisuus suurentaa Hormonien ja neuropeptidieneritys heikentää energiankulutusta ruokahalua Lihasmassan suureneminen lisää Ehdollistuminen suurentuneeseen dopamiininenergiankulutusta eritykseen Psykososiaaliset tekijät Hyvien ruokailutottumusten omaksu- Painon ja laihduttamisen korostuminen lajissa minen helpottuu yleensä Sosiaalinen tuki ja ystävät Painon ja laihduttamisen korostuminen valmennusryhmässä Persoonallisuustekijät Hyvä itsetunto ja positiivinen ruumiin- Minäkuvan ja erityisesti itsetunnon kaventukuva minen urheilumenestykseen Autonomian tunne Voittamisen pakko tavat esimerkiksi toimia sosiaalisena tukena, jos nuorella on muita vaikeuksia elämässään (French ym. 1994). Persoonallisuustekijät. Liikunnan vaikutusta nuoren minäkuvan kehittymisessä pidetään yleensä positiivisena, mutta kiistaton empiirinen näyttö asiasta puuttuu (Lindeman 1994). Erityisesti hyvä itsetunto, myönteinen ruumiinkuva ja itsenäisyyden tunne on liitetty sekä liikunnan harrastukseen että syömishäiriöiden ehkäisyyn (Mallick ym. 1987, Davis ym. 1990, French ym. 1994). Nuorilla urheiluun saattaa liittyä myös persoonallisuuden kehittymistä vaarantavia tekijöitä, mikäli nuori kokee identiteettinsä ja itsetuntonsa riippuvan ainoastaan urheilumenestyksestä (Tofler ym. 1996). Ääritapauksissa tämä johtaa voittamisen pakkoon ja siihen liittyvään ahdistumiseen, joka voi purkautua syömisen säätelynä ja syömishäiriönä (Williamson ym. 1995). Urheilijoiden syömishäiriöiden estäminen Lieviinkin syömishäiriöihin liittyy terveysvaaroja. Esimerkiksi energian saannin rajoittaminen yhdessä rasittavan harjoittelun kanssa saattaa muuttaa naisurheilijoiden sukupuolihormonien eritystä sekä lisätä luukatoa (osteoporoosia) ja rasitusmurtumien riskiä (Frusztajer ym. 1990, Snead ym. 1992, Sundgot-Borgen ja Larsen 1993). Jatkuvan painontarkkailun on myös epäilty vaikuttavan murrosiässä biologiseen kypsymiseen, mutta kiistatonta näyttöä tästä ei ole (Housh ym. 1993, Mansfield ja Evans 1993). Pääasiassa kyselymenetelmin urheilijoille tehtyjen tutkimusten tulokset eivät anna aihetta»syömishäiriöhysteriaan». Tästä huolimatta on hyvä huomioida eräitä keskeisiä asioita liikunnanohjauksessa ja urheiluvalmennuksessa. Seuraavat toimenpiteet voivat pienentää liikunnan harrastajien laihduttamisen tarvetta ja syömishäiriöiden vaaraa (Thompson ja Sherman 1993): 1) Urheilijoiden ravitsemustietoa tulisi lisätä. Näin vähennetään vääristä ruokailutottumuksista aiheutuvaa laihduttamisen tarvetta. 2) Valmentajien tietoa kehon koostumuksen arvioimisesta, painon ja suorituskyvyn välisistä yhteyksistä sekä syömishäiriöistä tulisi lisätä. 3) Painon tai kehon koostumuksen merkitystä urheiluvalmennuksessa ei saa liioitella. Samalla urheilijoiden perusteetonta, usein toistuvaa painon tai kehon koostumuksen mittausta tulisi rajoittaa. 4) Päätelmät urheilijan laihdutustarpeesta tulisi perustaa seurantamittausten tuloksiin; urheilijoiden vertaaminen toisiinsa tai»lajikohtaisiin ihannearvoihin» voi johtaa epärealistisiin laihdutusvaatimuksiin. 5) Valmentajien, vanhempien ja lääkäreiden tulisi tarkkaan harkita, miten ja milloin urheilijan kanssa aletaan keskustella laihduttamisesta. Samalla on suunniteltava yhdessä ravitsemusasiantuntijan kanssa järkevä laihdutusvauhti ja -menetelmä. 6) Laihdutusta ei saa»tehostaa» uhkauksilla, ku- 218 M. Fogelholm ja H. Hiilloskorpi
ten kieltämällä osallistuminen kilpailuihin ennen vaaditun painotavoitteen saavuttamista. 7) Jatkuvat ongelmat painon hallinnassa voivat viitata lajin huippusuorituksiin tarvittavan lahjakkuuden (perimän) puutteesta. Tällaisten urheilijoiden tavoitteiden asettelua tulisi tarkistaa, eikä heitä pitäisi pakottaa pyrkimään epärealistisiin painotavoitteisiin. Kirjallisuutta American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4. painos. Washington D.C.: American Psychiatric Association, 1994. Bergh C, Södersten P. Anorexia nervosa, self-starvation and the reward of stress. Nature Med 1996; 2: 21 2. Beumont P J V, Arthur B, Russel J D, Touyz S W. Excessive physical activity in dieting disorder patients: proposals for a supervised exercise program. Int J Eating Disord 1994; 15: 21 36. Davis C. Body image and weight preoccupation: a comparison between exercising and non-exercising women. Appetite 1990; 15: 13 21. Davis C, Cowles M. A comparison of weight and diet concerns and personality factors among female athletes and non-athletes. J Psychosom Res 1989; 33: 527 36. Davis C, Fox J, Cowles M, Hastings P, Schwass K. The functional role of exercise in the development of weight and diet concerns in women. J Psychosom Res 1990; 34: 563 74. Davis C, Kennedy S H, Ravelski E, Dionne M. The role of physical activity in the development and maintenance of eating disorders. Psychol Med 1994; 24: 957 67. Enns M P, Drewnowski A, Grinker J A. Body composition, body size estimation, and attitudes towards eating in male college athletes. Psychosom Med 1987; 49: 56 64. Epling W F, Pierce W D, Stefan L: A theory of activity based anorexia. Int J Eating Disord 1983; 3: 7 46. Evers C L. Dietary intake and symptoms of anorexia nervosa in female university dancers. J Am Diet Assoc 1987; 87: 66 8. Fogelholm M, Hiilloskorpi H. Weight and diet concerns in Finnish female and male athletes. Med Sci Sports Exerc 1998 (painossa). French S A, Perry C L, Leon G R, Fulkerson J A. Food preferences, eating patterns, and physical activity among adolescents: correlates of eating disorders symptoms. J Adolesc Health 1994; 15: 286 294. Frusztajer N T, Dhuper S, Warren M P, Brooks-Gunn J, Fox R P. Nutrition and the incidence of stress fractures in ballet dancers. Am J Clin Nutr 1990; 51: 779 83. Garner D M, Garfinkel P E. The eating attitudes test: an index of the symptoms of anorexia nervosa. Psychol Med 1979; 9: 273 8. Garner D M, Olmsted M P. The eating disorder inventory manual. Odessa, Florida: Psychological Assessment Resources, 1984. Holderness C C, Brooks-Gunn J, Warren M P. Eating disorders and substance use: a dancing vs a nondancing population. Med Sci Sports Exerc 1994; 26: 297 302. Housh T J, Johnson G O, Stout J, Housh D J. Anthropometric growth patterns of high school wrestlers. Med Sci Sports Exerc 1993; 25: 1141 50. Klausen B, Toubro S, Astrup A. Age and sex effects on energy expenditure. Am J Clin Nutr 1997; 65: 895 907. Kurtzman F D, Yager J, Landsverk J, Wiesmeier E, Bodurka D C. Eating disorders among selected female student populations at UCLA. J Am Diet Assoc 1989; 89: 45 53. Lindeman A K. Self-esteem: its application to eating disorders and athletes. Int J Sport Nutr 1994; 4: 237 52. Mallick M J, Whipple T W, Huerta E. Behavioral and psychological traits of weight-conscious teenagers: a comparison of eatingdisordered patients and high- and low-risk groups. Adolescence 1987; 22: 157 68. Mansfield M J, Evans S J. Growth in female gymnasts: should training decrease during puberty? J Pediatr 1993; 122: 237 40. O Connor P J, Lewis R D, Kirchner E M. Eating disorder symptoms in female college gymnasts. Med Sci Sports Exerc 1995; 27: 550 5. Rosenvinge J H, Vig C. Eating disorders and associated symptoms among adolescent swimmers. Scand J Med Sci Sports 1993; 3: 164 9. Rucinski A. Relationship of body image and dietary intake of competitive ice skaters. J Am Diet Assoc 1989; 89: 98 100. Snead D B, Stubbs C C, Weltman J Y, ym. Dietary patterns, eating behaviors, and bone mineral density in women runners. Am J Clin Nutr 1992; 56: 705 11. Sundgot-Borgen J. Eating disorders in female athletes. Sports Med 1994(a); 17: 176 88. Sundgot-Borgen J. Risk and trigger factors for the development of eating disorders in female elite athletes. Med Sci Sports Exerc 1994(b); 26: 414 9. Sundgot-Borgen J, Larsen S. Pathogenic weight-control methods and self-reported eating disorders in female elite athletes and controls. Scand J Med Sci Sports 1993; 3: 150 5. Terry P C, Waite J. Eating attitudes and body shape perceptions among elite rowers: effects of age, gender and weight category. Austr J Sci Med Sport 1996; 28: 3 6. Thiel A, Gottfried H, Hesse F W. Subclinical eating disorders in male athletes. Acta Psychiatr Scand 1993; 88: 259 65. Thompson R A, Sherman R T. Helping athletes with eating disorders. Champaign: Human Kinetics, 1993. Tofler I R, Stryer B K, Micheli L J, Herman L R. Physical and emotional problems of elite female gymnasts. N Engl J Med 1996; 335: 281 3. Walberg J L, Johnston C S. Menstrual function and eating behavior in female recreational weight lifters and competitive body builders. Med Sci Sports Exerc 1991; 23: 30 6. Weight L M, Noakes T D. Is running an analog of anorexia?: a survey of the incidence of eating disorders in female distance runners. Med Sci Sports Exerc 1987; 19: 213 7. Williamson D A, Netemeyer R G, Jackman L P, ym. Structural equation modeling of risk factors for the development of eating disorder symptoms in female athletes. Int J Eating Disord 1995; 17: 387 93. MIKAEL FOGELHOLM, elintarviketieteiden tohtori, dosentti, erikoistutkija HANNELE HIILLOSKORPI, liikuntatieteiden maisteri, tutkija UKK-instituutti PL 30, 33501 Tampere Jätetty toimitukselle 26.8.1997 Hyväksytty julkaistavaksi 4.12.1997 Aiheuttaako liikunta syömishäiriöitä? 219