Kipulääkäri muistelee

1 jäsenlehti Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen HELMIKUU 2003 Sumentaako kipu tajuntaa? Kipulääkäri muistelee 1

Sisällysluettelo HUSin kipuklinikan sosiaalityöntekijän kohtaamat kipupotilaat s. 5 Kipu ja työkyky seminaari s. 10 Sumentaako kipu tajuntaa? s. 12 Kivunhoitoa anestesialääkärin näkövinkkelistä s. 16 Sairaanhoitajille tehdyn kyselyn satoa s. 22 Harriet Finne-Soverin haastattelu s. 25 Väitöskirjakatsaus s. 27 Ajankohtaista s. 28 Koulutuskalenteri s. 30 Suomen Kivuntutkimusyhdistys: Toimintakertomus 2002 s. 33 Hallituksen esitys toimintasuunnitelmaksi 2003 s. 36 HELMIKUU 2003 Julkaisija: Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, www.kolumbus.fi/kivuntutkimusyhdistys Toimituskunta: Eeva Hallikainen, eeva.hallikainen@kuh.fi, Soile Haakana, soile.haakana@hus.fi, Marja-Leena Mäkelä, marja-leena.makela@kolumbus.fi, Sanna Salanterä, sansala@utu.fi, Teija Taskila, teija.taskila@lshp.fi, Harri Tohmo, harri.tohmo@hus.fi Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen hallitus Puheenjohtaja: Eero Vuorinen, LL, anest. erikoislääkäri, eero.vuorinen@kymshp.fi Sihteeri: Päivi Nieminen, LL, anest. erikoislääkäri, paivi.nieminen@hus.fi Varapj/rahast.hoitaja: Heli Forssell, dos, suukir. ehl, heli.forssell@tyks.fi Jäsenet: Tuija Mänttäri, fysioterapeutti OMT, tuija.manttari@omt.org, Pekka Mäntyselkä, dos, yleislääket. erikoislääkäri, pekka.mantyselka@uku.fi, Timo Pohjolainen, dos, fysiatrian erikoislääkäri, timo.pohjolainen@kela.memonet.fi, Teija Taskila, sairaanhoitaja, teija.taskila@lshp.fi, Seppo Soinila, neurologian vt. professori, seppo.soinila@hus.fi, Timo Kauppila, dos, yleislääket. erikoislääkäri, timo.kauppila@fimnet.fi, Seija Heikkonen, psykologi, seija.heikkonen@tyks.fi 2 Ulkoasu: Veikko Viljanen puh. 019-373 693 tai 040-5149 623 Paino: Suomen Graafiset Palvelut Oy Ltd 2002 sähköposti: aineisto@sugrapa.fi

PÄÄKIRJOITUS Hyvät jäsenet! S uomen kivuntutkimusyhdistyksen vuosikokous ja koulutuspäivät järjestettiin Tampereella 6-7.2.2003. Koulutuspäivien teemoina olivat Kipu ja kognitio ja Vanhuus ja kipu. Aiheet nivoutuivat yhteen sitä kautta, että juuri vanhusten kivunhoidossa informaation käsittely ja kognition ongelmat korostuvat. Kognition näkymättömät voimat toimivat kaikessa ihmisten välisessä toiminnassa. Myös kivun hoitoa suorittavien päissä ja tämä meidän on hyvä tiedostaa. A.I. Virtasta lainatakseni kaikki typpi ei ole typpeä. Se on paljon muutakin. Kyse on elämää suuremmasta asiasta. Useamman luennoitsijan toimesta esitettiin selkeää näyttöä siitä, että vanhusten kipua aliarvioidaan ja alihoidetaan. Tämä korostuu erityisesti vanhuksilla, joilla on kognitiivisia häiriöitä. Samat lääkkeet, annokset ja menetelmät eivät aina sovellu kaikille vanhuksille. Tässä suhteessa on olemassa hämmästyttävän vähän tutkimustietoa. Yhteiskunnan kannalta ongelma korostuu tulevaisuudessa. Vanhusväestön osuus lisääntyy, uusia kivunhoitomenetelmiä kehitetään ja ihmiset osaavat niitä vaatia. Kiitokset Tampereen järjestelytoimikunnalla hyvin tehdystä työstä. Organisaatio toimi ja pieni kävelymatkakin ruokailemaan teki vain hyvää. Ensimmäisen päivän luentojen perään pidettiin Suomen kivuntutkimusyhdistyksen vuosikokous. Sääntöjen edellyttämällä tavalla siirtyivät eläkkeelle kolme hallituksessa, yhdistyksen perustamisesta saakka, toiminutta jäsentä. Kiitän lämpimästi Ann-Mari Estlanderia, Voitto Järvimäkeä ja Maija Haanpäätä, joka toimi myös yhdistyksen edellisenä puheenjohtajana. Toivotan myös uudet hallituksen jäsenet, Seppo Soinilan, Timo Kauppilan ja Seija Heikkosen tervetulleiksi. Hyväksytyn toimintasuunnitelman mukaisesti tulevalla toimintakaudella panostetaan koulutukseen ja yhteiskunnalliseen vaikuttamiseen kivunhoidon aseman parantamiseksi terveydenhuollossamme. Myös kivunhoitotyötä tekevien jaksamiseen ja työolosuhteiden parantamiseen tulee edelleen kiinnittää huomiota. Missä tahansa siivouskomerossa ei tätä työtä tänä päivänä tehdä. Hitaalta näyttävästä kehityksestä huolimatta selvää asenteen muutosta on viime vuosina tapahtunut. Tukea ja ymmärrystä on saatu korkeiltakin päättäviltä tahoilta. Kivun hoito sopii hyvin myös kansallisen terveysprojektin luomiin ajatuksiin hoidon paremmasta saatavuudesta ja ketjuista. Tätä kautta on realistista saada myös rahoitusta ja resursseja kivun hoitoon. Näin vaalien aikaan kannattaa jututtaa paikallisia poliitikkoja ja päättäjiä. Vuoden kierrossa on taas se vaihe, että ensimmäiset muuttolinnut on jo nähty Sapokan rannassa. Sieltä se tulee kesä taas. Hyvää kevään jatkoa kaikille Kotkassa 14.2.2003 Eero Vuorinen 3

HELI AHO KROONINEN KIPUPOTILAS Tutkimus HYKSin kipuklinikan sosiaalityöntekijän tapaamien potilaiden sosiaalisesta profiilista ja sosiaalityöstä. S osiaalisten tekijöiden tiedetään voimakkaasti muotoilevan kipua ja siihen liittyvää käyttäytymistä. Millaisiin sosiaalisiin interventioihin näiden potilaiden auttamiseksi on ryhdytty, sitä ei ole aikaisemmin tutkittu. Selvitin HYKSin kipuklinikan sosiaalityöntekijän vastaanotolle tulleiden potilaiden sairautta, hoitoa ja psyykkistä tilannetta ensimmäisessä artikkelissani ssä 2/2002. Tässä artikkelissa käsittelen tutkimukseni 2. osaa, sosiaalityöntekijän tapaamien potilaiden sosiaalista profiilia, taloudellista tilannetta, heidän auttamisekseen tehtyä sosiaalityötä ja heidän saamiaan sosiaalietuuksia. Tutkimusmenetelmät Tutkimuksen tavoitteena on kuvata HYKSin moniammatillisen kipuklinikan sosiaalityöntekijän tapaamien kroonisten kipupotilaiden sairautta ja hoitoa sekä potilaiden kulkua terveydenhuoltojärjestelmässä sosiaalista profiilia ja sosiaalityötä. Tutkimusaineistona on Meilahden sairaalan kipuklinikan sosiaalityöntekijän (tutkijan) tapaamien potilaiden sairauskertomukset, sairaalan potilastietojärjestelmä ja sosiaalityön luokitusjärjestelmä, sosu. Sosiaalityöntekijät kirjoittavat kaikista tapaamistaan kipupotilaista lausunnon sairauskertomuksen sosiaalityön lehdelle ja kirjaavat suoritteet sairaalan potilastietokantaan. Kipuklinikan potilaiden sairauskertomuksista kerättiin tiedot peräkkäin sosiaalityöntekijän vastaanotolle tulleesta 25 miehestä ja 25 naisesta, jotka olivat alle 65-vuotiaita. Aineisto kerättiin 1.9.1999-31.12.2000 tavatuista potilaista. Sairauskertomukset luettiin ja koodattiin. Tutkimuksessa on 36 muuttujaa. Kyseessä on kuvaileva tutkimus, jossa käytettiin kvantatiivisia tutkimusmenetelmiä. Koska kipuklinikan henkilökunta on ohjannut potilaat sosiaalityöntekijän vastaanotolle, potilaat ovat varsin valikoituneita. Muuttujien luokittelussa käytettiin soveltuvin osin Tilastokeskuksen ja Stakesin tuottamia luokituksia. Osa muuttujista on monivastausmuuttujia, joissa yksi muuttuja voi saada useampia arvoja. Aineistosta on laskettiin suorat jakaumat, kaikki muuttujat ristiintaulukoitiin ja tehtiin c 2 -testit tilastollisten merkitsevyyksien arvioimiseksi. Tulokset Sosiaalinen tilanne Kaikista potilaista oli tiedossa siviilisääty ja perheasema. Naimattomia oli 15, avo- tai avioliitossa oli 20, eronneita 12 ja leskiä 3. Siviilisäädyllä ei tässä tutkimuksessa näyttänyt olevan kovin suurta merkitystä vaan tärkeämmäksi osoittautui perheasema. 19 potilaista asui yksin, puolison ja lasten kanssa asui 14, puolison kanssa 10, alaikäisten lasten kanssa asui 4 ja muuten 3. Ryhmään muuten koodattiin vanhempien ja/tai sisarusten kanssa sekä alivuokralaisina asuvat että asunnottomat. Yksin asuvien ryhmä oli suurin, 19 potilasta. Jos yksin asuviksi lasketaan myös lasten kanssa asuvat eli yksinhuoltajat, heitä oli lähes puolet, 23 potilasta. 32 potilasta oli alle 50-vuotiaita, iässä, jossa perhe-elämä on aktiivisimmallaan. Lähes puolet potilaista asui vuokra-asunnossa. 3 potilasta asui alivuokralaisena. Luokkaan alivuokralainen on koodattu myös vanhempien luona asuvat. Asunnottomia oli 2 potilasta. Koulutus ja työ Kansakoulun oli suorittanut 20 ja peruskoulun 10 potilasta. 2 potilaalla edellä mainitun koulun suoritta- 5

Taulukko 1 Perhe-asema lkm % asuu yksin 19 38 puolison kanssa 10 20 puoliso ja lapsia 14 28 lasten kanssa 4 8 muu 3 6 Asunnon hallinta omistus 11 22 vuokra 24 48 alivuokralainen 3 6 asunnoton 2 4 ei tietoa 10 20 6 minen oli kesken. Yli puolella potilaista peruskoulutus oli vähimmäistasoa. Ylioppilastutkinnon oli suorittanut 7 potilasta. 15 potilaalla ei ollut ammatillista koulutusta ja 22 oli suorittanut ammattikurssin tai -koulun. Ristiintaulukoinnin tuloksena voidaan todeta, että mitä korkeampi yleissivistävä koulutus, sitä korkeampi ammatillinen koulutus. Tulos on tilastollisesti merkitsevä ja oletusten mukainen. Kansakoulun käyneistä 53 %:lla ja peruskoulun käynneillä 20 %:lla ei ollut ammatillista koulutusta. Ylioppilaista 27 %:lla ei ollut ammatillista koulutusta. Selityksenä tälle lienee se, että potilaista 62 % oli yli 40- vuotiaita. Heidän nuoruudessaan mentiin ansiotyöhön suoraan kansakoulun ja ylioppilastutkinnon jälkeen. Kaikkien potilaiden toimiala ja sosioekonominen asema on luokiteltu Tilastokeskuksen luokitusta mukaillen. Jos potilas oli työtön tai eläkkeellä, luokittelu tehtiin viimeisen työsuhteen perusteella. Suurin ryhmä, 19 potilasta, työskenteli julkisissa ja muissa palveluissa. Toiseksi suurin ryhmä, 15 potilasta, työskenteli kaupan, majoitus- ja ravitsemusalan töissä. Teollisuudessa ja rakennusalalla työskenteli 8 potilasta. Liikenteessä työskenteli 5 ja rahoitus-, vakuutus- ja liike-elämää palvelevassa toiminnassa 3 potilasta. Siis yli puolet potilaista työskenteli palvelualoilla. Koska potilailla oli vähän ammatillista koulutusta, he todennäköisesti tekivät suorittavaa työtä. Alempia toimihenkilöitä ja työntekijöitä oli yhtä paljon, 5. Ristiintaulukoinnin tuloksena alemmilla toimihenkilöillä ei ollut ammatillista koulutusta tai he olivat ammattikurssin tai -koulun käyneitä. Työttöminä oli 10 potilasta, 20 %. Taloudellinen tilanne Valtaosa potilaista tuli sosiaalityöntekijän vastaanotolle taloudellisten vaikeuksien takia. 37 potilaalla oli ongelmia toimeentulossa ja 38 potilaalla vaikeuksia hoidon kustantamisessa. Velkaa oli 24 potilaalla ja velkasaneerauksessa oli 3 potilasta. Omistusasunnossa asuvista velkaa oli 21 %:lla ja vuokra-asunnossa asuvilla 63 %:lla. Taulukko 2 Yleissivistävä koulutus lkm % kansa-/peruskoulu kesken 2 4 kansakoulu 20 40 peruskoulu 10 20 ylioppilas 7 14 muu / ei tietoa 11 22 Ammatillinen koulutus ei koulutusta 15 30 ammattikurssi/ - koulu 22 44 opisto 3 6 korkeakoulu 1 2 ei tietoa 9 18 Sosio-ekonominen asema yrittäjät 3 6 ylemmät toimihenkilöt 2 4 alemmat toimihenkilöt 22 44 työntekijät 22 44 opiskelijat 1 2 Pääasiallinen toimeentulon lähde oli sosiaalietuudet. 43 potilasta eli tulonsiirtojen ja toisen henkilön tuloilla. 18 potilasta sai eläketuloja, 19 muita sosiaalisia tulonsiirtoja ja toisen henkilön tuloilla eli 6 potilasta. Vain 7 potilaalla oli ansio- tai yrittäjätuloja. Sosiaalietuudet Kaikki potilaat saivat jotakin sosiaalietuutta (taulukko 4). 10 potilasta sai työttömyysturvaetuuksia. Hoitava lääkäri oli todennut osan työttöminä työnhakijoina olevista työkyvyttömiksi, mutta heidän sairauspäivärahatai kuntoutustukihakemuksensa oli hylätty. Toimeentulotukea sai 15 potilasta. Toimeentulotuki on vähimmäistoimeentulon turvaava viimesijainen etuus, jota maksetaan, kun ihmiset eivät muulla tavoin voi saa riittävää toimeentuloa. Sitä pidetään köyhyysmittarina. Työmarkkina-, toimeentulo- ja asumistuki ovat tarveharkintaisia etuuksia, joissa otetaan huomioon omat ja puolison tulot. Potilaiden köyhyyttä kuvaa se, että 28 potilasta, 62 %, sai edellä mainittuja, tarveharkintaisia etuuksia, joissa tulorajat ovat alhaiset. Osa potilaista sai useampia tarveharkintaisia etuuksia. 24 potilaan ansionmenetyksen korvaava sosiaalietuus oli hylätty. Suuri määrä selittynee sillä, että kipuklinikan sosiaalityöntekijän vastaanotolle ohjataan juuri hylkäyspäätöksen saaneita potilaita. Eniten hylkäyspäätöksiä, 57 %, oli saanut potilaat ikäryhmässä 41 50 vuotta. Hylkäyspäätöksen saaneista potilaista kuntoutustutkimuksessa oli ollut 50 % HYKSin kuntoutustutkimusyksikössä ja 77 % muualla. Potilaista 21 oli valittanut ansionmenetyksen korvaavasta etuudesta. Osan kohdalla asian käsittely oli kesken ja hylkäyspäätös oli muuttunut vain 4 kohdalla. Osalla työkyvyn

Taulukko 3 Ongelmia toimeentulossa lkm % on 37 74 ei ole 10 20 ei tietoa 3 6 Vaikeuksia hoidon kustantamisessa on 38 76 ei ole 9 18 ei tietoa 3 6 Velkaa on 24 48 ei ole 10 28 ei tietoa 12 24 Toimeentulon lähde työtulot 7 14 eläketulot 18 36 tulonsiirrot 19 38 toisen henkilön tulot 6 12 omaisuustulot 0 0 arviointi oli kesken, ja heitä kehotettiin hakemaan uudelleen eläkettä tutkimustulosten valmistuttua. Sosiaalityön määrä ja sisältö Sairaalan sosiaalityöntekijät tapaavat vain pienen osan potilaista. Potilaat ja omaiset voivat ottaa yhteyttä sosiaalityöntekijään, mutta suurin osa potilaista tulee vastaanotolle henkilökunnan ohjaamana. Yhden kerran tavattiin 35 potilasta, 2 kertaa yhtä ja 3 kertaa tai useammin 14 potilasta. Keskustelu kestää 1 3 tuntia. Potilaan asioita selvitellään ottamalla yhteyttä viranomaisiin ja neuvottelemalla kipuklinikan henkilökunnan kanssa. HYKSissä sosiaalityön suoritteet on vuodesta 1992 lähtien kirjattu sairaalan potilastietokantaan. Luokitus, sosu on kehitetty HYKSissä. 49 potilaasta tehtiin sosiaalisen tilanteen kartoitus. Kelan etuuksista keskusteltiin 25 potilaan kanssa. 18 potilaan kanssa on puhuttiin ansioeläkkeistä, jolloin on kerrottiin hakumenettelystä ja mietittiin, miten toimia hylkäyspäätöksen jälkeen. Toimeentulotuesta, sosiaaliturvan viimesijaisesta etuudesta, informoitiin 11 ja liikenne-, tapaturma- ja potilasvakuutuksista 12 potilasta. Kunnallisista palveluista käsiteltiin vammaispalveluja, kotipalvelua ja -sairaanhoitoa. 26 potilaan kanssa pohdittiin kuntoutusta. Tällöin mietittiin kuntoutustutkimusta ja ammatillista kuntoutusta. Lisäksi informoitiin lääkinnällisestä kuntoutuksesta, lähinnä kipu- ja laitoskuntoutuksesta. Suorite psykososiaalinen työ kirjattiin 19 potilaan kohdalle. Tällöin kyseessä oli pitempi, henkistä tukea antava keskustelu. Taulukko 4 Sosiaalietuudet monivastausmuuttuja lkm % sairauspäiväraha 8 16 kuntoutustuki 6 12 työkyvyttömyyseläke 10 20 ansiosidonnainen työttömyyspäiväraha 3 6 peruspäiväraha/ työmarkkinatuki 7 14 toimeentulotuki 15 30 asumistuki 13 26 vammais- ja hoitotuki 9 18 tapaturmakorvaus 4 8 muu 7 14 ei ole 0 0 Pohdinta Potilaista 38 % asui yksin ja alaikäisten lasten kanssa 8 %. Vuonna 1997 Suomessa asui yksin 37 % väestöstä ja yhden vanhemman ja lapsien ruokakuntia oli 7 %. Aineiston potilaista yksin tai alaikäisten lasten kanssa asuvia oli suunnilleen saman verran kuin väestössä keskimäärin. Kuitenkin aineiston potilaista 68 % oli alle 50-vuotiaita, iässä, jossa perhe-elämä on aktiivisimmillaan. Sairauskertomuksissa on mainintoja potilaiden parisuhteiden laadusta. Osa potilaista oli kertonut puolison ymmärtävän kipua ja tukevan potilasta, mutta osalla oli hyvinkin paljon ristiriitoja. Muutamat olivat kertoneet, että puoliso ei ollenkaan ymmärrä kipua, ja potilas joutuu selviytymään yksin kipujensa kanssa. Kipu on saattanut estää solmimasta parisuhdetta tai on voinut aiheuttaa parisuhteen purkautumisen. Potilaiden peruskoulutustaso oli matala, heillä oli vähän ammatillista koulutusta ja sen seurauksena heidän sosioekonominen asemansa oli matala. Tilastokeskuksen vuoden 1994 elinoloanalyysin perusteella voidaan todeta, että työssä olevat miehet ja naiset olivat selvästi terveempiä kuin työttömät. Terveimpiä olivat toimihenkilöt, sairaimpia työntekijät ja maanviljelijät. Mitä vähemmän koulutusta, sitä huonompi terveys. Ilmiö näyttää tulevan esiin tässäkin aineistossa, vaikka yli kolmasosalla kivun aiheuttaja oli tapaturma. Alhainen sosiaalinen asema on siis saattanut myötävaikuttaa kivun kroonistumiseen. Lähes puolella potilaista oli velkaa. Vuokra-asunnossa asui 63 % potilaista. Tulos on sikäli yllättävä, että omistusasunnossa asuvilla olettaisi olevan velkaa ja vuokra-asunnossa olevilla sitä ei olettaisi olevan. Tulos saattaa kuvata Uudenmaan korkeita vuokria. Joka tapauksessa näyttää, että potilaiden velat olivat kulutusluottoja. He olivat ilmeisesti joutuneet ottamaan velkaa elämistä varten. Vaikeuksia hoidon kustantamisessa oli 38 potilaalla. Kipuklinikan potilaat peruvat poliklinikkakäyntejään eivätkä osta kaikkia heille määrättyjä lääkkeitä. Tämä tietenkin heikentää hoidon tuloksia. Kipuklinikan henkilökunta keskustelee potilaiden kanssa lääkkeiden hinnoista 7

Taulukko 5 Sosiaalityön suoritteet monivastausmuuttuja lkm % sosiaalisen tilanteen kartoitus 49 98 Kelan etuudet 25 50 ansioeläkkeet 18 36 toimeentulotuki 11 22 vammaispalvelut 5 10 päihdehuolto 0 0 lakisääteiset vakuutukset 12 24 muut järjestelyt 11 22 kunnan palvelut 5 10 yksityiset palvelut 0 0 psykososiaalinen tuki 19 38 kuntoutus 26 52 lähes joka päivä. Lääkkeitä joudutaan kokeilemaan ennen kuin sopiva lääkitys löytyy. Potilaat joutuvat itse kustantamaan myös kokeilulääkkeet. Monet lääkkeet ovat kalliita ja osa niistä jää Kelan korvauksen ulkopuolelle. Potilaat joutuvat maksamaan itse lääkkeistään kalenterivuodessa tiettyyn määrään saakka (601 euroa vuonna 2003). Lisäksi he joutuvat maksamaan poliklinikkakäynneistä ja matkakustannuksia. 1990-luvulla terveydenhuollon kustannuksista yhä suurempi osa siirrettiin potilaiden maksettavaksi. Jokin ansionmenetyksen korvaava sosiaalietuus oli hylätty lähes puolella potilaista. Suuri määrä selittynee sillä, että kipuklinikan sosiaalityöntekijän vastaanotolle ohjataan hylkäyspäätöksen saaneita potilaita. Työkyvyttömäksi itsensä kokeva potilas loukkaantuu hylkäyspäätöksestä. Hylkäyspäätös voi rapauttaa potilaan talouden. Potilaan kiertäminen terveydenhuollossa saattaa jatkua, koska terveydenhuollon kautta etsitään legitiminaatiota työkyvyttömyyteen ja siihen liittyvää taloudellista kompensaatiota. Uusien lääkärinlausuntojen kirjoittaminen ja sitä varten tehtävät tutkimukset kuluttavat terveydenhuollon voimavaroja ja ne voivat turhauttaa hoitohenkilökuntaa. 24 potilasta oli saanut hylkäyspäätöksen ansionmenetystä korvaamasta sosiaalietuudesta, mutta vain 17 oli valittanut siitä. Mielestäni valitusten suhteellisen pieni määrä ei täysin kuvaa potilaiden tyytymättömyyttä hylkäyspäätöksiin, koska osa potilaista ei jaksa tai osaa tehdä valitusta. Matti Klockars toteaa, että kivun etiologia on tärkeä työkyvyttömyyseläkeratkaisua tehtäessä. Tavallisesti työkykyä arvioidaan kivun perussyyn mukaan. Työeläkelakien ilmaukset jäljellä oleva työkyky ja työ, jonka suorittamista voidaan kohtuudella edellyttää voivat olla vaikeita tulkita. Kroonisten kipupotilaiden työkyvyttömyyseläkehakemuksia hylättäneen myös siksi, että kivun etiologia on usein epäselvä. Sosiaalityöntekijä on tavannut suurimman osa potilaista vain yhden kerran. Monien potilaiden kohdalla yksi tapaaminen riittää. Monet heistä kuitenkin hyötyisivät pitempiaikaisesta psykososiaalisesta työstä. Potilaat tarvitsevat apua sosiaaliturva-asioiden hoitamisessa. Suomen sosiaaliturvajärjestelmä on monimutkainen, potilailla on vähän koulutusta, ja he ovat uupuneita. Näyttää siltä, että krooninen kipu aiheuttaa monenlaisia henkisiä, sosiaalisia ja taloudellisia vaikeuksia. Kirjallisuudessa puhutaan syrjäytymisestä, mutta tämän aineiston potilaiden kohdalla voisi puhua marginalisoitumisesta, joutumisesta sivuun yhteiskunnan normaaleista elinoloista. Elinolotekijöitä ovat terveys, taloudelliset resurssit, asuinolosuhteet, sosiaaliset suhteet, vapaa-ajan aktiviteetit, poliittiset resurssit, työolosuhteet, elämän ja omaisuuden turva. Marginalisoituminen edellyttää ongelmia vähintään 3 elinolotekijässä. Tämän aineiston potilaat olivat marginalisoituneet usean elinolotekijän suhteen. Kaikilla heillä oli heikko terveys, monilla oli niukat taloudelliset resurssit, muutamilla huonot asuinolosuhteet, monilla vaikeuksia sosiaalisissa suhteissa ja he olivat joutuneet luopumaan harrastuksistaan. Kivun kroonistuminen pitää estää hoitamalla hyvin akuutti kipu. Akuutin kivun hyvä hoito saattaisi toimia myös ehkäisevän sosiaalipolitiikan välineenä. Kirjallisuutta Aho Heli & Kääpä Eeva (2000) Sosiaaliset tekijät kipupotilaan vajaakuntoistumisessa. 1/2000, 16 8 Klockars, Matti (1995) tuki- ja liikuntaelinten kiputilat. Duodecim 111(17): 1671. Kontula Osmo & Viinamäki Heimo & Koskela Kaj (1998) Köyhiä ja Kipeitä. Väestöliitto Väestöntutkimuslaitos Julkaisusarja D 33. Lahdelma, Eero (2000) Terveydentila ja sosiaalinen rakenne. Teoksessa Terveyssosiologian suuntauksia. Kangas Ilka & Karvonen Sakari & Lillranki Annika (toim) Helsinki: Gaudeamus Raunio, Kyösti (2000) Sosiaalityö murroksessa. Helsinki: Gaudeamus Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen esitys (2000) Kroonisen kivun järjestämiseksi Suomessa. 1/ 2000, 3-5 Heli Aho VTM, sosiaalityöntekijä PD HYKS Meilahden sairaalan sosiaalityön yksikkö Email:heliaho@hus.fi 8

HARRI TOHMO KIPU- JA TYÖKYKY MITÄ KIPU MAKSAA? Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen kutsuseminaari Finlandia-talossa 29.11.2002 K utsuseminaari oli kohdistettu kansallisille terveydenhuollon vaikuttajille sekä kivunhoidon asiantuntijoille, joita oli paikalla kiitettävä määrä. Alustajat tulivat sosiaalija terveysministeriöstä, keskusjärjestöistä ja Kansaneläkelaitokselta. Keskeiset aiheet liittyivät kipusairauksiin ja työelämään, kipusairauksien yhteiskunnalliseen ja taloudelliseen merkitykseen sekä kipusairauksien hoidon järjestämisen ja kuntoutuksen ongelmiin. Seminaarin avausesityksessä sosiaali- ja terveysministeriön kansliapäällikkö Markku Lehto pohti suomalaisten varhaista eläköitymistä, jota hyvä eläkejärjestelmämme omalta osaltaan tukee. Työelämän muutos on tuonut uudenlaiset haasteet sekä työssä jaksamiselle että työterveyshuollolle. 30-44 vuotiaista > 90 %:a kokee itsensä työkykyisiksi, mutta 55-64 vuotiaista enää > 50 %:a kokee itsensä työkykyisiksi. Työterveyshuoltolain uudistus luo hyvän pohjan työelämän ongelmien ja sairastavuuden paremmalle hallinnalle. Lakimies Irma Pahlman käytti STTK:n puheenvuoron puheenjohtaja Mikko Mäenpään ollessa estyneenä aiheenaan Kipu työelämässä. Pahlman totesi kipupotilaalla olevan sekä eettinen että juridinen oikeus 10 hyvään kivun hoitoon. Tätä täydentää terveydenhuollon ammattihenkilöiden eettinen ja juridinen velvollisuus hoitaa kipua hyvin. Pahlman perusteli kantansa perus- ja ihmisoikeuksilla sekä kansallisella lainsäädännöllä. Hänen näkemyksensä mukaan kipua tulee hoitaa siten, että jokaisella potilaalla on mahdollisuus saada hoitoa riippumatta siitä, missä päin Suomea potilas asuu. Palveluiden saatavuudesta on vastuussa julkinen valta eli kunnat ja valtio. SAK:n työympäristöosaston johtaja ja SAK:n johtoryhmän jäsen Kirsti Palanko-Laaka käytti toisen työntekijäjärjestöille varatun puheenvuoron aiheenaan Kipu työelämässä. Palanko-Laaka pohti kivun fyysistä ja psyykkistä ulottuvuutta, toisaalta yhteiskuntamme medikalisoitumista sekä kipuoireen kulttuurisidonnaisuutta. Hän totesi työterveyshuollon keskeisen aseman työkyvyn säilyttämisessä sekä työssä jaksamista tukevan työympäristön luomisessa. Kolmikannassa (valtiovallan, työantajajärjestöjen ja työntekijäjärjestöjen muodostama kolmikanta, jonka puitteissa valmistellaan lait ja tehdään suurin osa merkittävistä yhteiskunnallisista päätöksistä) kipusairauksien kansanterveydellistä merkittävyyttä ei ole toistaiseksi huomioitu. Aamupäiväsession viimeisessä alustuksessa johtava ylilääkäri ja lääketieteellinen asiantuntija Kari Kaukinen Teollisuuden ja Työnantajain Keskusliitosta puhui aiheenaan Kivun hinta. Esityksensä taustaksi hän loi katsauksen valtion-, kuntien- ja Kelan tulo- ja menorahoitukseen. Valtion rahoitusmenoissa velanhoito on yhä dominoiva. Vaikka velka on laskenut vuoden 2001 tasolta 36 072 miljoonasta Eurosta vuoden 2003 tasolle 35 722 milj. Euroon, korkomenot ovat yhä 3 600 milj. vuodessa. Valtion terveydenhuoltomenot ovat vain noin 2,5 kertaa suuremmat kuin velanhoitomenot. Terveydenhuollon rahoituksen osalta vastuuta on siirtynyt valtiolta kunnille. Kansaneläkevakuutuksen osalta työantajien osuus on noussut. Sairausvakuutuksen osalta kolmannes rahoitetaan nykyisin työantajamaksuina. Välilliset työantajamaksut ovat nousseet viimeisen viidenkymmenen vuoden aikana siten, että jos työntekijän palkka vuonna 1950 oli 100 mk:a, oli työnantajamaksu 120 mk:a. Jos työntekijän palkka nykyisin olisi 100 mk:a, olisi työnantajan hinta noussut 170-180 mk:n tasolle. Kaukinen totesi, että työstä poissaolot ovat Suomessa pysyneet kutakuinkin ennallaan, samalla kun tilanne Ruotsissa ja Norjassa on kehittynyt lähes kestämättömäksi. Keskimääräinen toimihenkilöiden

poissaolomäärä on 3 %:n luokkaa. Jos poissaolot ovat > 5 %:a, on työpaikalla syytä alkaa etsiä kadonnutta työhyvinvointia. Työeläkemaksujen osalta Kaukinen totesi työntekijän osuuden kasvaneen 1990-luvun aikana, samalla kun työantajien maksut ovat pysyneet vakaina. Suomen tilanne työeläkemaksujen ja -maksujärjestelmän suhteen on selvästi Keski- ja Etelä-Eurooppaa parempi. Lopuksi Kaukinen muistutti suomalaisten olevan tanskalaisten jälkeen maailman tyytyväisimpiä terveydenhuoltoonsa. Kari Kaukinen toimi aamupäiväsession puheenjohtajana. Keskustelussa sosiaalineuvos Veikko Simpanen (STTK) pohti voimavarojen suuntaamisesta saatavan terveyshyödyn puutteellista osoitusta. Terveystaloustieteen professori Harri Sintosen mukaan aivan viime vuosiin saakka terveydenhuollon hyödyn mittaaminen ei ole kiinnostanut ketään. Tuotetun hyödyn mittaamisen edellytyksenä on se, että ensin päätetään, mitä tavoitellaan. Irma Pahlman nosti esille työn laatukysymykset ja erityisesti työn, perheen ja vapaa-ajan yhteensovittamisen. Työn ja ajan hallinta on mahdotonta silloin, kun liian pieni joukko tekee työt. Iltapäiväsession puheenjohtajana toimi Irma Pahlman. Iltapäivän aloitti sosiaali- ja terveysministeri Maija Perho, joka kertoi kipuilleensa kovasti aiheensa Kipu yhteiskunnan kannalta kanssa. Puheessaan hän pohti terveydenhuollon tavoitteita työelämän, työterveydenhuollon ja sairauksien hoidon suhteen. Kipusairauksien hoidon suhteen Perho totesi, että hoito on syytä järjestää samojen periaatteiden mukaan kuin minkä muun tahansa sairauden hoito. Professori, Kansanterveyslaitoksen pääjohtaja Jussi Huttunen totesi omassa alustuksessaan Kipupotilaan tutkiminen ja hoito johtuvatko ongelmat terveydenhuollon johtamisesta? kivun olevan terveydenhuoltojärjestelmämme kannalta keskeinen oire. Kipusairaudet muodostavat koko palvelujärjestelmän ja väestön kannalta yhden tärkeimmistä ongelmista. Kipusairauksien kansantaloudellinen merkitys on valtava. Nykyiset hoitojärjestelmät eivät ole optimaaliset. Hän totesi nykyisten hoito-organisaatioiden tukeutuvan oman toimen ohella tehtävään työhön ja olevan voimavaroiltaan puutteelliset. Huttusen mukaan suomalaisen terveydenhuollon ongelmana on voimavarojen kohdentaminen ja johtaminen, jotka molemmat edellyttävät terveydenhuollon rakenteiden muutosta. Avainasemassa kipusairauksien hoidossa on perusterveydenhuolto. Huttunen kertasi kansallisen terveydenhuoltoprojektin keskeisiä osa-alueita, joita ovat rakenteet, osaaminen, johtaminen ja voimavarat. Keskeistä on voimavarojen lisääminen, niiden kohdentaminen sekä hoidon perusteiden ja tulosten haitallisen variaation vähentämiseen tähtäävät toimet. Ylilääkäri Antti Huunan-Seppälä Kansaneläkelaitokselta alusti aiheenaan Kuntoutuuko kipupotilas? Hän totesi vakuutuslääkäreiden aktivoituneen kiitettävästi kipulääketieteen osa-alueella. Tuoreen kuntoutusbarometrin perusteella suomalainen laitoskuntoutus on tehokasta. Kognitiivis-behavioraaliset lähestymistavat sekä sairauksien hoidossa että kuntoutuksessa ovat osoittautuneet tehokkaiksi. Yhteenvetona Huunan-Seppälän mielestä kuntoutus on mainettaan parempaa ja tuloksellisempaa työtä. LT, neurologian erikoislääkäri ja Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen puheenjohtaja Maija Haanpää (HUS) käytti tavallisen ruohonjuuritason puurtajan puheenvuoron aiheenaan Kipu lääkärin näkökulmasta. Haanpää kertasi kipusairauksien määrittelyn, luokittelun sekä kivun ja liitännäissairauksien hoidon keskeiset suuntaviivat. Hän epäili, että nykyisen palvelujärjestelmän puutteet johtavat siihen, että potilaille aiheutetaan iatrogeenista haittaa. Prosessi ruokkii työkyvyttömyyttä, ei työssä jaksamista. Hoitomenetelmät ovat sinänsä tuloksellisia, mutta palvelujärjestelmä on puutteellinen. Haanpää peräänkuulutti erityisesti aikansa eläneiden haittaastetaulukoiden uudistamista sekä läpinäkyvyyden lisäämistä eläke- ja korvausperusteisiin. Iltapäiväsession lyhyen loppukeskustelun jälkeen Maija Haanpää esitteli seminaarin päätöspuheenvuorossaan Suomen kivuntutkimusyhdistyksen toimintaa ja keskeisiä tavoitteita. Seminaarin käytännön toteutuksesta vastasi Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen yhteiskunnallisen vaikuttamisen jaos, jonka puheenjohtajana toimii erikoislääkäri Voitto Järvimäki (OYS). Esiintyjien rekrytoinnista vastasivat Kaukinen ja Pahlman. Merkittävin suomalainen päätöksenteko lainvalmistelusta alkaen tapahtuu kolmikannassa. Seminaari oli onnistunut avaus keskeisten vaikuttajien suuntaan. Seminaarissa tulivat huomioiduksi kaikki tärkeimmät päätöksentekijät, joita ovat valtiovalta ministeriön muodossa sekä työnantaja- ja työntekijäjärjestöt. Keskeiset kipusairauksien hoidon ongelmat tulivat seminaarin aikana valotetuksi monelta suunnalta. Ratkaisun ongelmiin esitti ministeri Perho todetessaan, että kipusairauksien hoito Suomessa tulee järjestää samojen periaatteiden mukaan kuin minkä muun tahansa sairauden hoito. Tässä Perho osui naulan kantaan. Harri Tohmo LT, ylilääkäri Anestesiologian ja tehohoidon vastuualueen johtaja Hyvinkään sairaanhoitoalue, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri harri.tohmo@hus.fi 11

TUULA PIRTTILÄ SUMENTAAKO KIPU TAJUNTAA? K ipu on subjektiivinen, epämiellyttävä sensorinen ja emotionaalinen elämys, joka liittyy olemassaolevaan kudosvaurioon tai sen uhkaan. Kivun informaatioarvo on suuri, koska se varoittaa elämäämme potentiaalisesti uhkaavista tekijöistä. Siten on ymmärrettävää, että kivun käsittelyyn aivoissa osallistuvat alueet kytkeytyvät laaja-alaisesti muihin toimintaamme ohjaaviin hermoverkkoihin. Kipu on kognitiivinen prosessi 12 Kipua käsittelevältä järjestelmältä edellytetään, että 1) se saa ja analysoi nosiseptistä informaatiota, 2) pystyy siirtämään attention kivun prosessointiin, 3) pystyy pitämään kipuun liittyvää informaatiota työmuistissa niin kauan kuin tarpeellista, 4) on yhteydessä motorisiin järjestelmiin esimerkiksi kipua tuottavan lähteen väistämiseksi, ja 5) pystyy synnyttämään muistikuvan kipua tuottavasta tilanteesta tulevaisuutta varten. Kognitiivisena prosessina kivun käsittelyyn liittyy sensorinen, kipua erittelevä komponentti, affektiivinen komponentti ja kognitiivinen komponentti. Viimeaikaiset toiminnalliset kuvantamistutkimukset ovat antaneet runsaasti tietoa siitä, mitkä aivojen alueet osallistuvat näiden kivun korkeamman prosessoinnin osakomponenttien säätelyyn. Kivun sentraalinen prosessointi tunteminen on pohjana esimerkiksi kroonisen kivun hoidossa käytetyille kognitiivisen terapian menetelmille ja sen ymmärtäminen auttaa myös kehittämään kohdennettua lääkehoitoa krooniseen kipuun. Kipua prosessoivat aivoalueet Akuutin kivun yhteydessä aivostossa on todettu toiminnallisia muutoksia somatosensorisella aivokuorella (alueet SI ja SII), insulaarisella kuorikerroksella, cingulaarisen aivokuoren etu-keskiosissa (Broadmanin alueet 24 ja 32), talamuksessa, prefrontaalisella kuorikerroksella (Broadmanin alueet 10, 45-47), posteriorisella parietaalisella kuorikerroksella sekä vaihtelevasti tyvitumakkeissa, pikkuaivoissa ja aivokuoren motorisilla alueilla. Somatosensorinen kuorikerros (alueet SI ja SII) käsittelee normaalisti talamuksen kautta sinne nousevaa erityyppistä sensorista informaatiota. Somatosensorinen kuori evaluoi kipuärsykkeen ominaisuuksia kuten kestoa, paikkaa ja intensiteettiä, mutta tämän alueen poisto ei hävitä kipuaistimuksen tuntemista. Ainakin eräiden kipuärsykkeiden yhteydessä nähdään vastakkaisen SI alueen aktivoituminen ja sen vaurioituessa häiriintyy kipuärsykkeen lokalisaatio. Sen sijaan kivun yhteydessä nähdään lähes aina SII ja siihen liittyvän insulaarisen kuoren aktivoituminen, joka usein on molemminpuolinen kipuärsykkeen lokalisaatiosta riippumatta. SII alue on tärkeä ärsykkeen tunnistamisessa vahingolliseksi ja sen vaurioituminen vaikuttaa esimerkiksi kivun aistimiskynnykseen. Amerikkalaiset tutkijat kuvasivat vuonna 1999 potilaan, jolla oli SI ja SII alueiden vaurio. Tämä potilas ei kyennyt lokalisoimaan kipuärsykettä eikä myöskään tunnistanut sitä vahingolliseksi (ei nimennyt kivuksi), vaikka hän koki epämiellyttävän aistimuksen ja veti raajansa adekvaatisti pois kivun lähteestä. SII alueeseen tiiviisti kytkeytyvä insulaarinen kuorikerros yhdistää sensoriset alueet limbiseen järjestelmään (amygdala, hippokampus) osallistuu siten kipuun liittyvien emootioiden prosessointiin ja kipumuistin syntyyn. Se aktivoituu myös muiden sellaisten tehtävien yhteydessä mihin liittyy negatiivinen affektiivinen komponentti kuten pelokkaiden kasvojen tunnistustehtävä. Anteriorinen cingulaarinen kuorikerros aktivoituu tilanteissa, joihin liittyy stressin kokeminen tai ahdistusta. Tälle alueelle ei juurikaan tule yhteyksiä muualta neokorteksilta

vaan talamuksesta ja limbisestä järjestelmästä, esimerkiksi amygdalasta. Tällä alueella on erittäin runsaasti opiaattireseptoreja. Kivun yhteydessä sen aktivaatio korreloi epämiellyttävyyden kokemukseen, ei kivun intensiteettiin. Tällä alueella säädellään kipuun liittyvää kärsimyksen elementtiä. Sen aktivaatio on lisääntynyt myös ahdistushäiriöistä ja post-traumaattisesta stressistä kärsivillä potilailla. Anteriorinen cingulaarinen alue on keskeinen myös kipuun liittyvien autonomisten vasteiden sekä attention säätelyssä. Tämä alue aktivoituu attentiota edellyttävissä tehtävissä ja sen toiminta liittyy attention suuntaamiseen ja ylläpitämiseen tietyssä kohteessa, eräällä tavalla toiminnan motivaatioon. Sen vaurioituminen johtaa TUNTOAIVOKUORI AIVORUNKO TALAMUS ASSOSIAATIOALUEET Kuva: Seppo Soinila usein apatiaan, aloitekyvyn häiriintymiseen. Kipuun liittyy myös kognitiivinen komponentti ja useimmissa tutkimuksissa nähdäänkin myös aivokuoren korkeampien assosiatiivisten alueiden, dorsolateraalisen prefrontaalisen aivokuoren ja posteriorisen parietaalisen aivokuoren aktivaatio. Nämä alueethan osallistuvat normaalisti tahtoisen toiminnan suunnitteluun ja kohdentamiseen, attention ylläpitoon ja työmuistin toimintaan. Näillä alueilla nähdään kivun yhteydessä molemminpuolinen aktivoituminen, joka on kuitenkin voimakkaampi oikealla aivopuoliskolla. Tavanomainen sensoristen ärsykkeiden prosessointi ohjautuu tietoisuuteen somatosensoristen alueiden kautta, ns. hidasta reittiä. Näiden alueiden vaurioituminen ei kuitenkaan poista kivun aistimusta, koska kipu pääsee tietoisuuteen myös limbisten yhteyksien kautta. Kivun yhteydessä nähdään myös orbitofrontaalisen aivokuoren aktivoituminen. Tämä otsalohkon alue on laajaalaisesti kytketty talamukseen, limbisen järjestelmän eri rakenteisiin ja tyvitumakkeisiin siitä lähtee myös projektioita dorsolateraaliselle kuorikerrokselle, toimintoja ohjaaville alueille. Tämä alue osallistuu toimintojen säätelyyn erityisesti emotionaalisesti merkittävissä tilanteissa. Masennuspotilailla sen aktivaatiotaso korreloi käänteisesti eräisiin depression oireisiin ja onkin ajateltu, että sen tehtävänä on estää muiden alueiden haitallista aktivaatiota. Aivokuoren kivun prosessointiin osallistuvilta alueilta lähtee projektioita muille kipua välittäville alueille amygdalaan, keskiaivoihin, aivorunkoon ja selkäytimeen ja siten niiden aktivaatiotaso moduloi kipuradastojen toimintaa ja kivun kokemista. Yksi esimerkki tästä on hypnoosilla aikaansaatu vaikutus kivun kokemiseen. Anteriorisen cingulaarisen aivokuoren aktiviteetti lisääntyi, kun tutkittaville annettiin suggestio, että kipuärsyke tuntuu hyvin epämiellyttävältä, ja väheni, kun samasta ärsykkeestä annettiin suggestio, että se ei tunnu epämiellyttävältä. Samaten on osoitettu, että kivun aistiminen vähenee, kun tutkittavat joutuvat suorittamaan attentiota vaativia tehtäviä. Esimerkiksi keskiaivojen kipualueiden aktivaatio vähenee tällaisten tehtävien yhteydessä. Kivun vaikutus kognitioon Kivun ja kognition yhteyttä on tutkittu pääasiallisesti selvittämällä kivun kokemiseen ja prosessointiin vaikuttavia tekijöitä. Kipu vaikuttaa kuitenkin aivoston toimintaan laajaalaisesti ja on loogista olettaa, että se vaikuttaa muita kognitiivisia pro- 13

sesseja säätelevien alueiden toimintaan. Kivun vaikutuksia kognitiiviseen toimintaan on tutkittu hyvin vähän. Monet kroonisesta kivusta kärsivät kokevat subjektiivisesti älyllisen suorituskykynsä heikentyneen. Tuoreessa tutkimuksessa 54 % kroonisesta TULES-kivusta kärsivistä henkilöistä ilmoitti muutoksia älyllisessä toiminnassa ja yleisimpiä oireita olivat hajamielisyys ja unohtelu (23.4 %), pieniä vahinkoja (23.1 %), vaikeuksia suorittaa tehtäviä loppuun (20.5 %), vaikeuksia tarkkaavaisuudessa (18.7 %) ja keskittymiskyvyssä (17.2 %). Neuropsykologisissa tutkimuksissa on todettu, että kroonisesta kivusta kärsivät suoriutuvat heikommin vaativista, attentiota edellyttävistä tehtävistä ja muistitehtävistä, ja heillä on vaikeuksia keskittymisen ylläpitämisessä. Vuonna 2001 julkaistiin tutkimus fibromyalgiapotilailla, jossa osoitettiin, että näiden potilaiden työmuisti, pitkäkestoinen muisti ja verbaalinen fluenssi olivat heikentyneet verrattuna samanikäisiin kontrollihenkilöihin. Suoriutustaso vastasi 20 vuotta vanhempien kontrollihenkilöiden suoriutumista. Suoritustaso ei kuitenkaan ollut kauttaaltaan heikentynyt, sillä esimerkiksi informaation käsittelynopeus vastasi samanikäisten kontrollien suoriutuvuutta. Tässä tutkimuksessa tuli myös esille se, että subjektiivisesti koetut häiriöt ennakoivat merkittävästi heikentynyttä suoriutumista neuropsykologisissa testeissä. Tehdyissä neuropsykologisissa tutkimuksissa havaitut muutokset ovat tulleet esille lähinnä attentiota ja työmuistia edellyttävissä tehtävissä sekä toiminnan ohjannassa (eksekutiiviset toiminnat) ja viittaavat siten erityisesti otsalohkon kognitiivisten alueiden toiminnan muutoksiin. Kipu on vahvasti attentiota vaativa prosessi ja yksi hypoteesi vaikutuksille onkin ns kognitiivinen bias. Attentio muihin kognitiivisiin prosesseihin 14 kapenee sen suuntautuessa kivun sensoristen ja emotionaalisten komponenttien käsittelyyn. Osittain havaitut muutokset muistuttavat depressiopotilaiden suoriutumista. Depressiossa tapahtuvien muutosten on ajateltu liittyvän otsalohkoon nousevan mesolimbisen dopaminergisen järjestelmän toiminnan muutoksiin, sillä tämä järjestelmä vaikuttaa työmuistin kannalta keskeisille otsalohkon alueille ja dorsolateraalisen prefrontaalisen aivokuoren alueelle, joka säätelee eksekutiivisia toimintoja. Kipua prosessoivilta aivoston alueilta on runsaasti kytkentöjä tähän dopaminergiseen järjestelmään. Kivun vaikutus kognitioon voi selittyä monella tavoin. Se voi johtua suoraan kipua prosessoivan verkoston toiminnan muutoksen heijastumana muihin verkostoihin tai välittyä kipuun liittyvien muiden tekijöiden kuten lääkityksen, unihäiriöiden, depression tai ahdistuksen aiheuttamina vaikutuksina. Vuonna 2001 julkaistussa eurooppalaisessa tutkimuksessa osoitettiin, että kroonisesta kivusta kärsivien viivästetty muisti oli huonompi kuin kontrolliryhmällä. Huono suoriutuminen liittyi ahdistuneisuuteen, mutta sillä ei ollut yhteyttä kivun eri dimensioihin eikä depressioon. Useimmissa tutkimuksissa depressio on ollut tärkein huonoon kognitiiviseen suoriutumiseen liittyvä tekijä. Toisaalta edellisessä kappaleessa kuvatussa fibromyalgiapotilaiden tutkimuksessa kivun kroonisuus tai depressio eivät korreloinut testisuoriutumiseen. Sen sijaan kivusta koettu haitta päivittäisessä suoriutumisessa oli yhteydessä kognitiiviseen suoriutumiseen. Yhteenveto Voi todeta, että kivun käsittely itsessään on kognitiivinen prosessi, johon liittyy laaja-alainen aivoston toiminnan muutos. Kivun prosessointiin osallistuvat aivoston alueet säätelevät laaja-alaisesti kognitiivisen toiminnan kannalta keskeisiä prosesseja (attentio ja työmuisti). Kognitiivisena prosessina se kilpailee kullakin hetkellä muiden kognitiivisten prosessien kanssa ja vaikuttaa älylliseen suoriutumiseen. Kivun kroonistumiseen liittyy plastisia muutoksia nosiseptisillä alueilla, esimerkiksi lisääntynyt spontaaniaktiviteetti, herkistyminen ja pitkittyneet vasteet. Jos näitä muutoksia tapahtuu kivulle ja muille kognitiivisille prosesseille yhteisillä alueilla, voidaan olettaa, että krooniseen kipusyndroomaan liittyy myös kognitiivisen toiminnan muutoksia. Monet kroonisesta kivusta kärsivät ovat havainneet itsellään älyllisen suorituskyvyn muutoksen ja alustavat tutkimukset viittaavat siihen, että heidän havaintonsa pitää paikkansa. Muutoksia tapahtuu ensisijaisesti toiminnoissa, joiden objektiivinen arviointi neuropsykologisissa tutkimuksissa on vaikeaa. Kipututkimus on keskittynyt kivun sentraalisen prosessoinnin selvittämiseen. Kognitiotutkimuksessa kipu on joskus huomioitu väliintulevana tekijänä. Olisi aika selvittää kuinka kivun sentraalinen prosessointi yhdistyy muuhun kognitiiviseen toimintaan. Tuula Pirttilä, ma professori KYS neurologian klinikka

IRMA TIGERSTEDT KIVUNHOIDON HISTORIAA ANESTESIOLOGIN NÄKÖVINKKELISTÄ A jatus leikkaussalien ulkopuolisesta kivunlievitystoiminnasta kyti 1970-luvun lopussa monen suomalaisen anestesiologin mielessä. Kipeitä olivat syöpäpotilaat ja tuskien kautta synnyttivät suomalaisnaiset. Lähes kaikkiin tauteihin liittyi kipuja ja usein pitkäaikaisesti, mutta niistä ei puhuttu, nehän kuuluivat asiaan eikä niille mitään voitu. Kivunhoidon käynnistymistä Suomessa ennakoi SASPin kokous 1978 Suomessa, johon tuli anestesiologejakin, olihan kokoonkutsujana anestesiologi Pekka Pöntinen. Innostusta rupesi viriämään: Anestesiologi Arno Hollmén oli jo työskennellyt Bonican klinikassa Seattlessa 1976 ja toi tullessaan kipuklinikkaidean Ouluun. V.1978 Tapani Tammisto päätti HYKS:n Anestesiaklinikan kevätkokouksessa kipuvastaanottotoiminnan aloittamisesta Meilahden sairaalassa kroonisista kivuista kärsivien potilaiden auttamiseksi. Irma Tigerstedt määrättiin kipulääkäriksi, ja hän lähti v.1979 vuodeksi Kaliforniaan sikäläisistä kipuklinikoista oppia ammentamaan. Pekka Pöntinen Kajaanissa kiinnostui akupunktiosta siinä määrin, että jätti ylilääkärin työnsä ja paneutui akupunktion saloihin perustaen akupunktiopoliklinikan TAYS:iin 1976. Anestesiaylilääkärit Lauri Haapaniemi Vaasassa ja Jaakko Korkeila Turussa starttasivat kukin omalla tahollaan anestesiologisen puudutusvastaanoton. 16 Kirjoittaja HYKS:n Kipuklinikan historian alkuhämärissä Alku oli vallan vaatimatonta joka paikassa. Vastaanottoa pidettiin yleensä kerran viikossa, heräämön nurkissa puuduteltiin eikä kunnollisesti organisoitua toimintaa saatu missään maan kolkassa aikaan moneen vuoteen. Vaikka anestesiologit maailman laajuisesti olivat kipuklinikkatoiminnan käynnistäjiä, ei se ollut suurten joukkojen innostusta vaan joidenkin yksittäisten kolleegojen puuhastelua, eikä sitä pidetty järin tavoiteltavanakaan: yksityispotilaihin ei ollut mahdollisuutta tai aikaa, potilaat olivat hankalia eivätkä parantuneetkaan noin vain. Pitkäaikaiset potilaskontaktit moni anestesiologi koki taakkana, sillä sitähän pakoon moni nuori lääkäri tunsikin vetoa hakeutuessaan nopeaan ja lyhytjänteiseen leikkaussalityöskentelyyn. Mistä sitten virisi moinen toiveajattelu, että jotain oli tehtävissä, vaikkei puudutussarjamme kovin kummoisia tuloksia tuottaneetkaan? Kaksi tiedemaailman tapahtumaa antoivat ratkaisen sykäyksen empaattisten kollegoiden innostuksen lisäksi: V. 1967 Tapani Tammisto oli farmakologiystävänsä Mauri Mattilan kanssa osallistunut kansainväliseen kipusymposiumiin Pariisissa ja kuullut kummia neuroanatomi Patrick Wallin ja psykologi Ronald Melzackin suusta: Selkäytimessä piti oleman kipusignaalien portti, jonka läpäisevyyttä säätelivät muut aivoihin tulevat perifeeriset tuntoaistimukset. Tähän saakka oli vannottu Descartesin teoriaan kipusignaalien suoraviivaisesta välittymisestä aivoihin. Oliko kipu siis jotain monimutkaisempaa kuin sähkövirtaa johdossa? Olihan se, mutta se jäi seuraavien vuosikymmenien selvitettäväksi. Toisekseen v. 1975 järjestettiin kansainvälinen farmakologikongressi Helsingissä, jonka yhteydessä pidettiin satelliittisymposiumi narkoottisista analgeeteista. Tässä kokouksessa eräät mukana olleet anestesiologit kuulivat ensi kertaa endogeenisestä opioidijärjestelmästä. 1980-luku Koko 80-luku elettiin Suomen sairaaloissa selkeästi vahvojen erikoisalo-

jen aikaa. Anestesiologia palvelualana ja jokaisen klinikan juoksupoikana oli heikoilla kehitettäessä uusia toimintoja. Ei ollut eikä saatu uusia virkoja, ei ollut eikä saatu mitään tiloja, joissa kipuklinikkatoimintaa olisi voitu harjoittaa. Piti tyytyä muilta liikeneviin rippeisiin, vaikka kysyntä tällaisen palvelun tuottamiseen suuren yleisön taholta oli selvästi virinnyt. Helsingissä Meilahden kipuvastaanotto siirrettiin Sädeklinikalle 1984, jossa se sai jaettavakseen ikkunattoman huoneen kalkkitutkimus ryhmän kanssa. Vastaanottoa pidettiin jo kolmena päivänä viikossa ja 80-luvun lopussa joka päivä. Saatiinpa toimintaan mukaan vihdoin sairaanhoitajakin, osa-aikainen psykologi ja myöhemmin osastosihteeri. Oltiin siis vallan oikea poliklinikka eikä vain asiaa harrastavan anestesialääkärin pikku puuhamaa! Oulussa kehitys oli samanlaista: Jorma Laitinen oli alussa yksin vastaanottotoiminnasta vastuussa, kunnes v. 1982 Arno Holmén sai takaisin Uumajaan lähettämänsä Voitto Järvimäen, joka oli varta vasten ollut sikäläisessä kipuklinikan koulutuksessa mukana. Turussakin virisi anestesiaklinikan piirissä hajakiinnostusta kivunhoitoon. Olli Kirvelä ja Heikki Antila puuduttelivat kirurgien pyynnöstä HYKS:n Kipuklinikan väkeä 1980-luvulla: tultiinpa kerran soutaen töihin! HYKS:n Kipuklinikan väkeä 1980-luvulla neuvonpidossa lähinnä sairaalan omia kipupotilaita, Tuula Manner hoiti kipeitä syöpälapsia ja väitteli analgeeteista. Kuopiossa Matti Mattila oli myötämielinen ajatukselle, mutta tehohoito oli siellä painopistealueita, eikä anestesiapuolelta juuri liiennyt resursseja kivunhoitoon, vaan se käynnistettiin neurologien voimin Vaajasalon sairaalaan. Matti Mattilan lisäksi Heikki Hendolin ja Matti Turunen ottivat osaa konsultantteina monialaisen työryhmän toimintaan. Kun Lauri Nuutinen siirtyi professoriksi Kuopioon 1994, kipupoliklinikkatoiminta KYS:ssä alkoi päiväkirurgian yksikössä mutta silloinkin neurologin vastaanottona, anestesiologit puuduttelivat tilauksesta, jos ehtivät. Tampereella kivuntutkimusyksikkö aloitti Turo Nurmikon toimesta neurologian puolella 1982, ja siellä se pysyikin edelleen anestesiologien Michael Rorariuksen ja Gerhard Baerin toimiessa konsultantteina. Anestesiologit alkoivat innostua pitempiaikaisen kivun tutkimisesta. Helsingissä Sädeklinikan potilaat innoittivat silloisen kipuklinikkalääkärin Anneli Vainion selvittämään väitöskirjassaan syöpäkivun tilannetta ja hoitomahdollisuuksia Suomessa. Eija Kalso sai Euroopan Anestesia- Akatemian suuren apurahan, jonka turvin lähti Oxfordiin vuodeksi, mikä osoittautui vallan kohtalokkaaksi: takaisin tuli innokas kipututkija, joka tulevina vuosina nosti koko Suomen kivuntutkimuksen ja hoidon kansainväliseen eturiviin. Kiputyöryhmät Jo alun alkaen kipuklinikoiden toiminta-ajatuksena ilmeni yhteistyö eri lääketieteen spesialiteettien, hoitotyön ja kliinisten psykologien kanssa. Ajatus oli peräisin John Bonicalta hänen turhautuessaan kun hän yritti yksikseen hoidella toisen maailmansodan veteraanien sotavammoista johtuvia kipuongelmia. Vähitellen käytäväjutusteluista muotoutui kiinteitä konsultaatiokanavia ja säännöllisiä kokouksia myös Suomessa. Helsingissä ns. analgeettiklubi, joka oli perustettu Tapani Tammiston sekä farmakologien Liisa Ahteen ja Mauri Mattilan aloitteesta ja lähinnä syventäväksi opintojaksoksi kliinisille ja teoreettisille opiskelijoille, muuttui Meilahden sairaalan kiputyöryhmäksi, joka on säännöllisin kokouksin ylläpitänyt kipukliinikkojen kontaktia toisiinsa ja esitellyt ongelmallisia potilastapauksia ja teoreettisia katsauksia. Siihen kuului kipuklinikan anestesiologien ja sairaanhoitajien lisäksi neurologeja, neurokirurgi, psykiatri, kipupoliklinikan psykologi, fysiatreja, kutsuttuja muita asiantuntijoita ja opiskelijoitakin. Oulussa vastaavaan ryhmään saa- 17

tiin mukaan myös ortopedi ja kuntoutuslääkäri, joita edelleen kaivataan Helsingissä, missä maantieteelliset seikat vaikeuttavat nopeaa siirtymistä kaupunginosasta toiseen hajallaan olevan yliopistosairaalan piirissä. Valtakunnallista suunnittelua Sairaaloiden tai kuntien terveydenhoidosta päättävissä elimissä ei kivunhoidosta oltu kiinnostuneita, eikä mitään suunnitelmia tai vaatimuksia näiltä tahoilta ilmestynyt. Tarmokas Tapani Tammisto haastoi kuitenkin silloisen lääkintöhallituksen organisoimaan asiantuntijalääkärityöryhmän, joka laati mietinnön v. 1983 kivunhoidon järjestämiseksi Suomessa. Tekstistä tuli kattava ja kansainvälisestikin aikaansa edellä oleva kannanotto kivunhoidon valtakunnalliseksi järjestämiseksi, mutta se unohdettiin lausuntokierroksille, eikä 1980-luvun taloudelliset nousuvuodetkaan johtaneet siinä esitettyjen kipuklinikoiden perustamiseen ja resursointiin maassamme. Anestesiologiyhdistyskin yritti tuoda kortensa kekoon perustamalla kipualajaoksen, joka voimiensa mukaan onkin järjestänyt koulutustilaisuuksia esim. vuosikokousten yhteyteen ja jonka jäsenet ovat uurastaneet luennoitsijoina milloin Lääkäripäivillä tai Duodecimin koulutustilaisuuksissa, milloin Syöpäyhdistyksen matkasaarnaajina tai yksittäisten sairaaloiden pyynnöstä. Pohjoismaista yhteistyötä 18 Monet kollegat liittyivät SASPiin saadakseen ajankohtaista, korkeatasoista pohjoismaista näkemystä kivunhoitotyöhönsä. SASP piti jokavuotisia koulutuspäiviään vuorollaan kunkin Pohjoismaan houkuttelevissa hiihtokohteissa, joten hyöty ja huvi yhdistyivät mainiosti, lisäksi tultiin tutuiksi yhteispohjoismaisten kipuklinikoiden ja niiden eri aloja edustavien työntekijöiden kanssa. Suomessakin järjestettiin vuorollaan näitä kokouksia, 80-luvulla paljolti saavana osapuolena, mutta 90-luvulla osaamista riitti jo jaettavaksi muillekin skandinaaveille. Suomalaisista anestesiologeista Irma Tigerstedt ja Eija Kalso istuivat vuorollaan SASP:n johtoryhmässä, Eija Kalso valittiin koko yhdistyksen puheenjohtajaksi 2000! 1990-luku: voimat yhdistyvät 90-luvulle tultaessa olikin jo tapahtunut paljon. Päivi Ruismäen selvityksen mukaan yliopistosairaaloiden lisäksi myös kahdeksassa keskussairaalassa oli kipuklinikkatoimintaa, vuosikymmenen lopussa jo kaikissa yhdessätoista. Monialaisia työryhmiäkin perustettiin viiteen niistä. Myös 9 aluesairaalassa toimittiin, vaikka yleisesti valitettiin, ettei sairaalan johto tai edes kivunhoidosta vastaavan osaston johto pitänyt työtä tärkeänä. Anestesiologiyhdistyksen kipualajaokselle esitettiin paljon toivomuksia koulutuksesta, jota toki oli voimien mukaan viritelty jo alusta lähtien. Toivottiin tutkittuun tietoon perustuvia hoitosuosituksia ja valtakunnallista ohjetta hoidon porrastamisesta, jonka ehdotuksen Irma Tigerstedt esittikin Finnanestissa 1994. Vuoteen 1999 mennessä kipuvastaanottotoimintaa oli 30 paikassa, joista 13 täytti IASP:n vaatimukset kipupoliklinikkatoiminnalle. 25 paikassa anestesiologit vastasivat toiminnasta, muissa 4:ssä neurologit, yhdessä hammaskirurgi. Monialainen työryhmä kokoontui 16 sairaalassa. Järjestettyä apulaislääkärikoulutusta oli kuitenkin vähän, vain kahdessa yliopistopaikassa. Helsingissä ja Oulussa kipuklinikkajakso oli osa anestesiakoulutusta, mutta ei niissäkään aukottomasti eikä kokopäivätoimisesti. Hiljalleen karttui kuitenkin kivunhoidon taitavien anestesialääkärien joukko, mikä näkyi sitten myös maakuntien parantuneena kipuvastaanottotoimintana. Anestesiologin rooli kroonisen kivun hoidossa Kivunlievityksen kohdealueita oli alusta alkaen syöpäpotilaiden vaikeat kivut ja ne muodostivatkin anestesiologisen tietotaidon parhaimman osa-alueen. Intraspinaalisen kivunhoitotekniikan kehittyminen edesauttoi anestesiologista syöpäkivunhoitoa ja farmakologinen tietämys puudutteiden, opioidien ja alfa-agonistien synergistisestä tehosta kertyi sekin syöpäpotilaiden hyväksi. Kannettavat kipupumput ja katetritekniikat olivat tulleet jäädäkseen vaikeimpien syöpäpotilaiden kivunhoidossa, eikä subkutaanisia pumppujakaan kaihdettu asentamasta kun sopiva potilas sattui kohdalle. 90-luvulla transdermaalinen lääkeainetekniikka helpotti oleellisesti opioidien ja puudutteiden annostelua tilanteissa, joissa peroraalinen annostelu kävi mahdottomaksi. Pitkävaikutteisten slow release-opioidien käyttöönotto Suomessa oli sekin kipu-anestesiologien aikaansaannoksia, ja edesauttoi syöpäpotilaiden mahdollisuuksia sairastaa kotonaan. Kotihoito ja kotona selviytyminen olikin ajan henki ja siinä suhteessa sairaalatyöskentelyyn tottuneilla anestesiologeilla oli usein opittavana ihan uusia toimintamalleja. Yhteistyössä hyvin työpaikkakoulutettujen kipuhoitajien kanssa ex tempore- työskentely johti vähitellen hyvin kiteytettyihin toimintamalleihin. Barbro Scheinen aloitti 1990 Kirurgisessa sairaalassa kivunhoitoyksikön palvelemaan sairaalan omia leikkauspotilaita ja syöpäpotilaita. Pertti Pere laajensi sitä polikliinisen vastaanottotoiminnan muodossa.. Eeva-Liisa Maunuksela uurasti 1980-luvulla Lastenklinikalla pienten syöpäpotilaiden kivunhoidon hyväksi ja järjesti Suomessa jopa kan-

sainvälisen lasten kipukongressin oikean kätensä Katri Hamusen kanssa. Lastensairaalaan kasvoikin hieno lasten syöpäkipujen osaamisyksikkö, jota työtä Jukka Pouttu on jatkanut. Kuolevien potilaiden saattohoito käynnistyi sekin länsimaissa yhdessä kivunhoidon kehittymisen myötä. Anneli Vainio perusti ensimmäisen saattohoitokodin Helsinkiin vuonna 1988, kirjoittipa vielä palliatiivisen hoidon oppikirjankin yhdessä onkologi Päivi Hietasen kanssa 1998. Eero Vuorinen (SKTYn vuoden 1998 kipulääkäri) lienee ensimmäinen anestesiologi Suomessa, joka toteutti Kymenlaaksossa saattohoitoa potilaan kotona. Hänet palkattiin v. 1994 omasta aloitteestaan kipu- ja saattohoitoprojektiin Kotkan terveyskeskukseen, aika kauaksi anestesiologin tavallisesta työympäristöstä. Anestesiologinen toimenkuva laajeni siis Jaakko Korkeilan jo 1970- luvulla tekemän avauksen mukaisesti vähitellen ulos sairaaloistakin, ei vain niiden sisällä. Tutkimus Teoreettista kipututkimusta tehtiin Suomessa useissakin yliopistoissa ja tutkimuslaitoksissa, mutta kivun hoitoon liittyvää tutkimustyötä alkoivat tehdä nimenomaan anestesiologit ja eritoten Eija Kalso, jonka ympärille muodostui vallan oman tutkimusryhmänsä Farmakologian laitoksen ja Kipuklinikan piiriin Helsingissä. Useita teoreettisia väitöskirjoja syntyi nopeaan tahtiin ja kliinisiä perässä vähän hitaammin. Eija Kalson yhteydet Oxfordin kipuklinikkaan ja sen näyttöön perustuvan lääketieteen tutkimusryhmään kantoivat runsaasti tutkimushedelmiä molemmissa paikoissa ja vaikuttivat oleellisesti kriittisen suhtautumisen syntyyn kivunhoidon metodeihin entiseen enemmän empaattiseen ja traditionaaliseen toimintaan verrattuna. Kliininen työskentely Kipuvastaanottotoiminnassa potilaan kiireettömällä haastattelulla ja tutkimisella oli ja on edelleen ensisijainen asema. Moniammatillista yhteistyötä pidettiin tärkeänä jo alusta lähtien pysyviin tuloksiin pyrittäessä ja anestesiologille tiimityöskentely oli helppoa, olimmehan leikkaussalissakin aina työryhmän jäseniä. Anestesiologeille sensijaan oli usein vaikeaa hyväksyä kroonisen kivunhoidon vaatimattomampia tuloksia akuuttiin kipuun verrattuna, ja turhautuminen johti varmaan monen alkuaan innostuneen kollegan siirtymisen takaisin leikkaussalityöhön. Konetutkimuksia ei yleensä paljon enää kipuklinikkavaiheessa tehty, muut erikoisalat olivat jo huolehtineet niistä. Jotain sentään tarvittiin lääkärin silmän ja korvan lisäksi. Visuaalisen analogiasteikon (VAS) käyttöönotto kivun mittaamisessa alkoi HYKS:n kipuklinikassa jo 1980- luvulla sen jälkeen, kun Tapani Tammiston ja Irma Tigerstedtin esittämä modifioitu VAS-asteikko oli todettu mainioksi postoperatiivisen potilaan kivun arvioinnissa. Ohuiden säikeiden tutkimiseen oli Ruotsissa kehitetty lämpö-kylmä tunnon mittauslaitteisto, joka sensorisella puolella vastasi sitä, mitä ENMG motorisella puolella. Kipupotilaille se merkitsi uudenlaista todistusaineistoa neurogeeniseen kipuun liittyvän tuntohäiriön luonteesta. Tämä tutkimusmenetelmä (Quantitative sensory testing QST) otettiin käyttöön 1990-luvun puolivälissä HYKS:n kipuklinikalla. Kipupotilaiden kivunlievityksen ja elämänlaadun seuraamista varten oli Karolinska Sjukhusetissa kehitetty potilaan itsensä käyttämä tietokoneohjelma: Pain Screen, jonka suomenkielinen versio kehitettiin HYKSissä. Tällä pystyttiin nopeasti ja ilman välikäsiä rekisteröimään ja tallentamaan toistuvasti potilaan omia arvioita kivun määrästä, luonteesta ja sen muuttumisesta hoidon aikana. Sen lisäksi ohjelma kartoitti myös potilaan psykososiaalista tilannetta ja toimintakykyä. Opioideja käyttävien potilaiden Alkuperäinen VAS-mittari heräämökäytössä QST-mittaus käynnissä HYKS:n Kipuklinikalla 19

psykomotorisia funktioita alettiin seurata validoiduin tietokonetestein jokaisen vastaanottokäynnin yhteydessä. Maailmanlaajuisesti valitettiin yhteneväisen kiputaksonomian puutetta eli samojen diagnostisten käsitteiden ja nimien käyttöä, mikä on edellytys eri paikoissa tehtyjen kliinisten tutkimusten vertailulle ja soveltamiselle. IASP onkin laatinut systemaattisen kiputaksonomialuettelon, jota ei kuitenkaan voida käyttää virallisena tautiluokituksena Suomessa. Kun STAKESin Tautiluokitus ICD-10 otettiin käyttöön Suomessa 1999, teki Katri Hamunen HYKSin kipuklinikassa suuren työn kokoamalla siitä yksiin kansiin ja taskukokoon keskeisimmät kipupotilailla esiintyvät diagnoosit. SKTY Kun kivunhoidon pioneerityö alkoi olla valmista, ja kun yhä useampi kolleega, sairaanhoitaja, psykologi jne kiinnostui kivun moni-ilmeisestä ongelmakentästä, niin ruvettiin kaipaamaan kansallisella tasolla toimivaa yhteistyöelintä, koulutus- ja kokoontumisfoorumia, jossa suomalaiset voisivat keskenään puhua ja toimia. Niinpä syksyllä 1997 alkoi Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen toiminta puheenjohtajanaan Eija Kalso, kukas muu! Siitä on muutaman vuoden kuluessa sukeutunut todella moniammatillinen yhteistyöelin, joka kouluttaa, informoi () ja pyrkii vaikuttamaan päättäjiin. Ensimmäiseksi kunniajäsenekseen se kutsui Tapani Tammiston, kenenkäs muun! Seuraa teki pian Anneli Vainio, Irma Tigerstedt ja Jaakko Korkeila, kaikki anestesiologeja, vain Mauri Mattila ei-anestesiologina mahtui väliin. Oppikirjat Duodecim aloitti 1980-luvulla kunniakkaan urakan tuottaa oppikirjoja 20 silkalla suomen kielellä kandien, apulaislääkärien ja sairaanhoitajien koulutustarpeisiin. Näistä muodostui monen vanhemmankin lääkärin mielellään selaama käsikirjasto. Anestesiologia-kirja ilmestyi v.1988 Per Rosenbergin ja Mirja Eerolan toimittamana, ja siinä oli jo luku kivustakin. Anneli Vainion ja Eija Kalson 1993 toimittamasta ja suurelta osin kirjoittamasta KIPU kirjasta on saatu jo toinen painos v. 2002. Siitä tuli se kauan kaivattu suomenkielinen kipukliinikon perusteos, joka työnnettiin alkavan kipukollegan kouraan ja josta itsekin kurkittiin epäselviä asioita. Muihinkin Duodecimin kirjoihin ilmestyi kappaleita kivunhoidosta Eija Kalson ja Irma Tigerstedtin kirjoittamina. Erikoispätevyys Muualla Euroopassa tietyn alan erikoislääkärit saattoivat erikoiskoulutuksen muodossa pätevöityä kipuspesialisteiksi, tätä alettiin puuhata myös Suomeen. Per Rosenbergin johdolla suunnitelmia tehtiin aluksi suppean anestesiologisen erityispätevyyden saamiseksi. Tästä luovuttiin, kun näytti olevan edellytyksiä yleisemmälle erityispätevyydelle, jonka voi saavuttaa eri erikoisalojen kautta kaikille yhtenäisen peruskoulutusjakson jälkeen. V. 1999 ensimmäisten hyväksyttyjen erityispätevien joukossa oli 22 anestesiologia, muita yhteensä 9. Anestesiologit ovat todellakin johtavia kivunlievittäjiä myös kroonisen kivun alueella. Kompetentit koulutuspaikat näyttävät muodostavan pullonkaulan erityispätevöitymiselle, vain HYKSissä on toistaiseksi koulutusvirka erityispätevyyttä tavoitteleville. Pohjoismaisen anestesiologiyhdistyksen kaksivuotinen postgraduatetyyppinen kivunhoidon pätevöitymisohjelma suunniteltiin anestesiologeille v. 2000. Ensimmäinen nelipäiväinen kurssi järjestettiin Upsalassa syksyllä 2001, seuraava Helsingissä v.2002! Uudelle vuosituhannelle tultaessa Kolmatta vuosikymmentä kivunhoidon ensiaskelia on takanapäin, ja paljon on jo aikaansaatu: sekä koulutusta, asennemuokkausta että tiloja ja virkojakin. Suuri yleisö on oppinut vaatimaan kivunhoitoa eikä tyydy enää kärsimään hiljaa. Lehdistö, radio ja TV suoltavat harva se päivä enemmän tai vähemmän asiallista juttua kivusta ja sen kärsijöistä. Muutkin kuin anestesiologit ovat alkaneet arvostaa kipuklinikoiden toimintaa ainakin siinä mielessä, että sinne voi lähettää ne hankalimmat potilaat! Paljon on kuitenkin matkaa esim. Ruotsin kiinni saamiseen, jossa Socialstyrelsen on patistanut lääkärit lähettämään kipupotilaansa kipuasiantuntijalle, mikäli ongelma ei perusterveydenhuollossa ole kolmessa kuukaudessa hoitunut. Käypä hoito suosituksia kivun hoidossa saadaan niitäkin vielä odottaa. Ja koskahan mahdetaan Suomeen saada ensimmäinen kivunhoidon professuuri, joka vastaisi tutkimuksesta ja koulutuksesta, mikä on kaiken kehityksen edellytys? Anestesiologeilla olisi varmasti siihenkin virkaan vahva ehdokas. Voisipa vallan väittää, että kivunhoito tässä maassa on anestesiologien aloittamana kasvanut pienestä purosesta mahtavaksi monialavirraksi. Onhan kivunhoidolla tässä maassa pitkät perinteet, kuten kollegamme Elias Lönnrothin tekemästä gradutyöstä v. 1832 selviää: Tee nyt yöllä terveheksi, Päivällä imanteheksi, Alta aivan terveheksi, Keskeltä kivuttomaksi! Irma Tigerstedt Espoo

MARJA KIURU SAIRAANHOITAJILLE TEHDYN KYSELYN SATOA Y 22 hdistyksen sairaanhoitajajäsenille suunnattu kysely tehtiin kesällä 2002. Tarkoituksena oli kerätä alustavaa tietoa jäsenistöltä mm. tämänhetkisestä toimenkuvasta kipuhoitajana sekä kartoittaa mielipiteitä verkostoitumisesta. Kysely tuotti myös runsaasti erinomaisia ehdotuksia koulutusaiheiksi, joista muutama voitiin ottaa huomioon jo Tampereen koulutusta suunniteltaessa. Kipusairaanhoitajien roolin ja tehtävänkuvan selkeyttäminen moniammatillisessa hoitomallissa niin kroonisen kuin akuutinkin kivun alueella vaatii jatkossa tarkempaa analysointia ja edellyttää yhteistä, avointa keskustelua resursoinnista. Kyselylomakkeita palautettiin 83 kappaletta. Vastanneista 10% työskentelee perusterveydenhuollossa, 72% erikoissairaanhoidossa ja 7% yksityissektorilla. Yksitoista prosenttia vastanneista työskentelee mm. yliopistossa, ammattikorkeakoulussa, erilaisissa yhdistyksissä tai lääketeollisuuden parissa. Vastanneista 31 ilmoitti työskentelevänsä vuodeosastolla, 15 anestesiyksikössä tai heräämössä ja yhdeksän kipupoliklinikalla. Avoterveydenhuollossa ja kotisairaanhoidossa työskenteli molemmissa 4 vastaajaa. Päiväkirurgisessa yksikössä oli töissä kuusi henkilöä ja akuutin kivunhoidon projektissa (APS) viisi. 17 vastaajista ilmoitti työpaikakseen jonkin muun (vammaisjärjestö, erikoispoliklinikka, teho-osasto, kuntoutuslaitos, yliopisto, oppilaitos) kuin kysymyksen vaihtoehtoina olleet työyksiköt. Suurin osa vastanneista (30 %) työskenteli kirurgian erikoisalalla. 22% :lla erikoisalana oli anestesiologinen hoitotyö, 10 %:lla sisätaudit ja 9 %:lla onkologia. Neurologisella, geriatrisella ja tehohoidon erikoisalolla työskenteli 8 % kullakin. Loput vastanneista (5 %) ilmoitti erikoisalakseen jonkin muun (psykiatria, fysiatria, hematologia, keuhkotaudit, gynekologia, KNK, pediatria). Kysymyksellä 4 kartoitettiin sitä kivunhoidon alaa, jolla kyselyyn osallistuneet työskentelevät. Useimmat vastaajat olivat määritelleet toimivansa samanaikaisesti useammalla kivunhoidon osa-alueella. Suurimmalla osalla (39) kivunhoito liittyi perioperatiiviseen kipuun. Syöpäkivunhoidon alueella toimi 37 ja kroonisen kivun parissa 38 vastaajaa. Opetus- ja tutkimustyö tai lasten kivunhoito kuului kahdeksan vastaajan työhön. Vuode- ja teho-osastoilla (46%) työskentelevillä jokaiseen työvuoroon liittyi olennaisesti kivunhoito. 17 % vastanneista työskenteli kipupotilaiden kanssa viitenä päivänä viikossa kokopäiväisesti. 12 %:lla oli viikossa 1-2 tai 3-4 päivää työtä kipupotilaiden parissa. Loput vastanneista (25 %) olivat tekemisissä kivunhoidon kanssa välillisesti tai satunnaisesti. Suurimmalla osalla vastanneista (64%) oli määritelty vastuualue kivunhoidossa He toimivat joko osaston kipuvastaavina, kipuhoitajina tai kivunhoidon vastaavina hoitajina. Osastonhoitajana toimi kolme vastaajaa eikä 24%:lla ollut määriteltyä vastuualuetta. Vastanneista suurimmalla osalla (42) oli yli kymmenen vuoden kokemus kivunhoidosta. Seitsemällätoista vastaajalla kokemusta oli alle kolme vuotta ja 24:llä kokemusta oli kertynyt 4-10 vuotta. Moniammatillisen kiputyöryhmän työskentelyyn osallistui alle puolet vastanneista (35%) ja hoitajapoliklinikka kuului vain yhdeksän vastaajan (10%) toimenkuvaan. Kivunhallintaryhmän toimintaan osallistui 11 vastaajaa. Keskeisimmät työtehtävät kivunhoidossa. Hahmottuuko sairaanhoitajien tehtävänkuva kivun hoidossa? Se osa vastanneista, joilla ei ollut määriteltyä vastuualuetta kivunhoidosta kuvaili kivunhoidon kuuluvan tärkeäksi osaksi potilaan kokonaisvaltaista hoitoa. Suurin osa työsken-

teli perioperatiivisen tai syöpäkivunhoidon parissa potilaan kaikissa hoitovaiheissa. Muutama vastanneista hoiti kroonisia kipupotilaita esimerkiksi heräämössä. He toteuttivat omassa työskentelyssään hyvän kivunhoidon periaatteita arvioimalla ja mittaamalla systemaattisesti kipua. Potilaan ohjaus, neuvonta ja tukeminen omaehtoiseen kivun hoitoon muodostivat tärkeän osan kivun hoitoon liittyvästä työtehtävästä. Osastoilla työskentelevät kivunhoidolle herkistyneet vastaajat pyrkivät toimimaan esimerkkinä kivun kirjaamiselle ja arvioinnille. Osastolla hyvää kivunhoidon toteuttamista edesauttaisi vastaajien mielestä säännöllisen kouluttamisen järjestäminen, selkeiden kivunhoito-ohjeiden luominen ja niiden päivittäminen sekä omaisten mukaan ottaminen kivun kokonaishoitoon. Kipuvastaavana toimivien tehtävänkuvauksissa tärkeimpiä osa-alueita olivat: toimiminen esimerkkinä kivunhoidon toteuttamisesta työyksikössään kivun arvioinnin ja mittaamisen lisäksi hoidon vaikuttavuuden ja kirjaamisen juurruttaminen osaksi hoitotyön käytäntöä toimiminen tiedon välittäjänä työyksikön ja muiden yhteistyökumppaneiden välillä uuden, kivunhoitoon liittyvän tiedon välittäminen työyksikköön sekä uusien työntekijöiden ja opiskelijoiden perehdyttäminen. Kipuhoitajana tai kivunhoidosta vastaavana hoitajana toimivat nimesivät keskeisimmiksi työtehtävikseen polikliinisessa työssä lääketieteellisen hoidon toteuttamisen ja toimenpiteissä avustamisen potilaiden ohjauksen ja toimenpiteiden jälkeisen valvonnan hoidon jatkuvuuden turvaamisen yhteydenpidolla perusterveydenhuoltoon osastokonsultaatioiden hoitamisen, puhelinneuvonnan, tilastoinnin reseptien uusimisen järjestämisen kivunhoidon organisaation rakentamisen ja toiminnan ylläpitämisen omassa sairaalassa opetuksen ja perehdyttämisen toteuttamisen kivunhallintaryhmän kokoamisen ja toimimisen kipukoulun yhdyshenkilönä kipupotilaan tukihenkilönä olemisen hoitajapoliklinikka/ kipuvastaanotto: hoidon suunnittelu moniammatillisena yhteistyönä, jopa kotikäynnit koordinoinnin, kehittämisen, ohjeistuksen ja laadunseurannan Ellei käytössä ollut osastonsihteeriä, kului valitettavan monen kipuhoitajan ajasta huomattava osa paperitöihin ja ajanvaraukseen, joka oli pois varsinaisesta potilastyöstä. Myös TENS-laitteiden käytön ohjaus vei paljon kipupoliklinikoilla työskentelevien kipuhoitajien työaikaa. Omassa työtehtävässään kipuhoitajat halusivat kehittää toimintaa hoitajapoliklinikalla paneutumalla kivun moniulotteisuuteen ja kroonisten kipupotilaiden psykososiaaliseen tukemiseen. Monen vastaajan mielestä moniammatillisen työryhmän toiminnan kehittäminen ja suunnitelmallisuus toisivat selkeyttä työskentelyyn. Oman työtilan ja lisäresurssien järjestämisen hoitotyöhön nähtiin ensisijaisesti olevan työn kehittämisen tärkeimpiä edellytyksiä. Vastauksissa korostui halu kehittää potilaiden henkiseen tukemiseen ja kannustamiseen pohjautuvaa kivunhallintatoimintaa sekä luoda edellytyksiä laadulliseen ja tutkimukselliseen työskentelyyn. Akuutin kivun kipuhoitajien keskeisimpiin tehtäviin kuului kyselyn mukaan erityismenetelmin (epiduraali ja PCA) hoidettujen potilaiden hoidon vaikuttavuuden seuranta kivunhoidon koordinointi ja tutkimus kivunhoidon opetus, ohjaus ja ohjeistuksen kehittäminen osastotunnit perusvalmiuksista ja tiedoista sekä kivunhoitomenetelmiin perehdyttäminen tiedon hankinta ja tutkimustiedon jakaminen yhteistyö kipuvastaavien kanssa ja verkostossa toimiminen kipupumppujen käyttöohjaus osastokäynnit ja potilasohjaus Myös akuutin kivunhoidon parissa työskentelevien mielestä hoidon kehittäminen edellytti henkilöstö- ja aikaresursointia kivunhoidon laadun parantamiseksi ja asian eteenpäin viemiseksi. Tärkeimmiksi kehittämisalueiksi vastaajat nimesivät kirjaamisen ja ohjeistuksen. Kouluttamisen ja yhteistyön kehittämisen lisäksi koettiin tärkeäksi tutkimuksellisen tiedon tuottaminen ja hoitokäytäntöjen vaikuttavuuden seuraaminen Verkostoituminen Ehdottomasti yleisin toive (44) oli mahdollisuus päästä Internet-pohjaiselle keskustelusivulle, joka mahdollistaisi jopa reaaliaikaisen konsultaatiomahdollisuuden hoitotyön ongelmatilanteissa. Perusterveydenhuollossa toimivien kipuhoitajien verkostoitumista keskenään ja yhteisten koulutuspäivien järjestämistä lähialueiden kotisairaanhoitajille esitettiin seitsemässä kaavakkeessa. Yksi vastaajista ehdotti sairaanhoitajille oman yhdistyksen perustamista. Omia, alueellisia sekä valtakunnallisia koulutuspäiviä hoitajille esitti kolme vastaajaa. Suurimmassa osassa vastauksia esitettiin hyvin samansuuntaisia rakenteita verkostoitumiselle. Ensimmäisenä ehdotettiin toimivan verkoston muodostamista oman sairaalan sisälle (16) ja siitä esitettiin useita toteutettuja/ suunnitteilla ole- 23

via esimerkkejä eri klinikoista ja eri sairaaloista. Osastoilla toimiville kivun vastuuhoitajille toivottiin säännöllisiä yhteistyötapaamisia, puhelintunteja ja koulutusta esim. kuukausittain. Alueellista ja valtakunnallista verkostoitumista pidettiin yleisesti tarpeellisena. Se ehdotettiin toteutettavaksi sairaanhoitopiireittäin tai yliopistosairaaloittain esimerkiksi järjestämällä vähintään vuosittainen tapaaminen sairaaloiden kivunhoidosta vastaaville hoitajille (16) Omassa sairaanhoitopiirissä toivottiin järjestettävän yhteisiä koulutuspäiviä kipuhoitajille ja osastoilla kivun hoidosta vastaaville hoitajille (8). Lisäksi toivottiin alueellista työnohjausryhmää, jossa voisi rakentaa toimivaa yhteistyötä omalla alueella. Verkostoitumisessa toivottiin huomioitavan myös yksityisen terveydenhuollon organisaatiot (esim. Syöpäyhdistys). Ehdotuksia koulutusaiheiksi 24 Kyselyyn vastanneiden esittämät koulutustoiveet on toimitettu koosteena yhdistyksen hallitukselle jo syksyllä. Muutama ehdotus voitiin ottaa huomioon jo suunnitteilla olleiden koulutusten ohjelmassa ja ilahduttavan monen toivotun aiheen yhdistyksen hallitus totesi toteutuvan jo lähitulevaisuudessa (esim. vanhusten kipu) Viisitoista vastaajaa odotti mielenkiinnolla yhdistyksen syksyn asiantuntijakoulutusta (50 h) ja ilmoitti sen ohjelman vastaavan erinomaisesti koulutustoiveisiinsa. Eniten koulutusta toivottiin lääkkeiden perusfarmakologiasta (8), postoperatiivisesta kivunhoidosta (7), vaihtoehtoisista (ei lääkkeellisistä) kivunhoitomenetelmistä kroonisen kivun hoidossa (6) sekä kivun kirjaamisesta (myös ATK:lle) (8). Usea vastaaja toivoi myös käsiteltävän aiheita: päihderiippuvaisen potilaan kivunhoito (4) tehohoitopotilaan kivun tunnistaminen ja kirjaaminen (3) vuorovaikutus ja johtajuus (3) kivun syntymekanismi ja kivun fysiologiset vaikutukset akuutista kivusta krooniseksi kivuksi. Kehittyminen ja ennaltaehkäisy hoitotyön keinot kivunhoidossa (2) sekä esim. SORE, NLP akuuttikipu KNK-taudeissa päiväkirurgisen potilaan kivunhoito lasten akuutti ja krooninen kipu Syöpäkivun hoitoon liittyen toivottiin koulutusta erityismenetelmistä (3) sekä palliatiivisesta ja saattohoidosta (2). Lääkkeelliseen hoitoon liittyviä aiheita esitettiin koulutustoiveissa runsaasti. Tietoa haluttiin esimerkiksi uusista kipulääkkeistä ja yhdistelmähoidoista (8), opioidirotaatiosta sekä opioidien neurotoksisista vaikutuksista. Koulutusaiheisiin toivottiin myös enemmän psykologista/psykiatrista näkökulmaa (esim. aggressiivisen kipupotilaan kohtaaminen, kivun itsehoito, kivun psyykkinen funktio/ kivun moniulotteisuus) sekä ryhmätyöskentelyyn liittyviä luentoja (eri ammattiryhmien välinen yhteistyö kivunhoidossa, ryhmätyöskentely reteaming Tapani Ahola/ Ben Furman). Kroonisen kipupotilaan hoitoon liittyviä koulutustoiveita olivat mm. kroonisen kivun ja lääkkeiden vaikutus seksuaalisuuteen (3), kivun vaikutus sosiaaliseen verkostoon (2), krooninen kipu ja raskaus (2). Lisäksi ehdotettiin käsiteltävän aiheita kivunhallintaryhmien toiminnasta, psykososiaalisesta tuesta ja somatisoinnin kohtaamisesta (4). Tietoa haluttiin myös diabeettisesta polyneuropatiasta, vakuutus- ja kuntoutusasioista, selkäydinvammaisen kivunhoidosta, erityismenetelmistä (intratekaali / takajuostestimulaatio+ säädöt jne) ja omasta jaksamisesta kipupotilaan hoidossa(2). Palautetta yhdistykselle ja eväitä tulevaisuudelle Vaikka vastausprosentti jäi vaatimattomaksi, olivat kyselyyn vastanneet paneutuneet tehtävään erittäin intensiivisesti. Palautteena yhdistykselle annettiin kiitosta tähänastisista koulutustapahtumista ja yhdistystä pidettiin jo sinällään hyvänä verkostoitumiskeinona. Kysely koettiin tervetulleeksi ja sen koettiin ilmentävän halua luoda selkeyttä sairaanhoitajan toimenkuvaan kivunhoidon alueella. Koulutustapahtumista toivottiin riittävän ajoissa ilmoituksia runsaslevikkisimpiin lehtiin (esim. Sairaanhoitaja, TEHY, Spirium).Yhdistyksen koulutuksista toivottiin luentolyhennelmiä sekä perinteisinä paperiversioina että kotisivuilla. Muutaman vastaajan mielestä nykyinen jäsenmaksu oli liian korkea sairaanhoitajille. ssä esitettiin julkaistavaksi potilastapauksia (3) sekä kipupoliklinikoiden yhteystiedot ja esittely. Yhdistyksen kotisivuilla toivottiin julkaistavan kaikki koulutukset, uudet julkaisut, kirjat ja tutkimukset. Koulutuspäiville toivottiin lisää hoitotyön luentoja (6) ja esitettiin järjestettävän samansisältöistä kivun hoidon peruskoulutusta sairaanhoitopiireittäin. Hoitolinjoista toivottiin valtakunnallisia ohjeita ja toivottiin esiteltävän pientenkin kipuvastaanottojen toimintaa ja alueellisia hoitoketjuja. Varsin monen vastaajan mielestä ajan löytäminen kivunhoidon kehittämiselle tuntui olevan kiven alla. Yhteistyön merkitys kivunhoidon eri alueilla koettiin myös erittäin tärkeäksi, eikä vastaajien mielestä ollut mielekästä vetää rajoja akuutin ja kroonisen kivunhoidon välille. Syöpäkivun parissa työskentelevät taas tunsivat tarvitsevansa molempien em. osa-alueiden tietoperustaa omassa työskentelyssään. Kivunhoidon koulutusta ehdotettiin suositeltavan sairaanhoitajien ja