Suusyövän ennustetekijät Lauri Ågren Tutkielma Hammaslääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / suupatologia Kevätlukukausi 2018 1
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Hammaslääketieteen koulutusohjelma Ågren Lauri, Suusyövän ennustetekijät Tutkielma, 60 sivua Opinnäytetyön ohjaajat: Professori Kristiina Heikinheimo, HLT Maria Siponen Kevätlukukausi 2018 Tiivistelmä Avainsanat: suun levyepiteelisyöpä, ennuste, invaasiosyvyys, tuumorin budding, biomarkkeri Suusyövällä tarkoitetaan suuontelossa tai huulessa esiintyvää syöpää. Suurin osa, yli 90%, suusyövistä on levyepiteelisyöpiä, jotka kehittyvät epiteelisoluista. Levyepiteelisyövät ovat pään ja kaulan alueen yleisin maligniteetti. Tässä katsauksessa suusyövällä tarkoitetaan suun levyepiteelisyöpää. Suusyövän ennuste on kehittyneistä hoidoista huolimatta suhteellisen huono. Yhdysvalloissa 5-vuoden eloonjäämisennuste on noin 57 %. Opinnäytetyössä perehdytään suusyövän ennusteeseen vaikuttaviin tekijöihin. Opinnäytetyö perustuu kirjallisuudessa esitettyihin tutkimuksiin, joissa on selvitetty eri tekijöiden vaikutuksia mm. suusyövän aggressiivisuuteen ja kuolleisuuteen. Kasvaimen invaasiosyvyys ja silmuileva kasvutapa ovat histopatologisia tekijöitä, jotka ennustavat suusyövän käyttäytymistä. Kirjallisuuden mukaan yli 4mm:n invaasiosyvyys korreloi imusolmukemetastaasien ilmaantuvuuden kanssa ja täten heikentää potilaan ennustetta. Myös suusyövän silmuilevan kasvutavan on osoitettu lisäävän etäpesäkkeiden ilmaantumisriskiä. Toistaiseksi ei ole yksimielisyyttä, mikä silmujen lukumäärä toimisi raja-arvona jakamaan potilaat matalan ja korkean riskin ryhmään. Tarvitaan enemmän tutkimuksia, joissa silmujen laskentatapa on standardoitu. Eräs tutkimusryhmä on kehittänyt pisteytysmallin, jossa suusyövän aggressiivisuutta arvioidaan invaasiosyvyyden ja kasvaimen silmujen lukumäärän avulla. Eri biologisten merkkiaineiden l. biomarkkereiden yhteyttä suusyövän ennusteeseen on tutkittu paljon. Opinnäytetyössä käsitellään merkkiaineita, joista on useampia tutkimuksia: E-kadheriini, β-kateniini, CD44, sykliini D1, surviviini, HIF-1 TP53 ja MMP:t. Tutkimustulokset näiden molekyylien kyvystä ennustaa suusyövän käyttäytymistä ovat ristiriitaisia. Lupaavimpia merkkiaineita näyttäisivät olevan E-kadheriini, sykliini D1 ja HIF-1. UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Sciences School of Medicine The Institute of Dentistry Ågren Lauri: Prognostic Factors of Oral Cancer Thesis, 60 pages Supervisors: Professor Kristiina Heikinheimo, DDS, PhD Maria Siponen 2
Abstract Keywords: Oral squamous cell carcinoma, prognosis, depth of invasion, tumor budding, biomarker Oral cancer denotes cancer occurring in the oral cavity or lips. Over 90 % of oral cancers are squamous cell carcinomas (OSCC) that originate from the epithelial cells. Squamous cell carcinomas are the most common malignancies of the head and neck region. In this review, oral cancer denotes oral squamous cell carcinoma. Despite advances in the treatment of OSCC, the prognosis is relatively poor. In the United States, the 5-year overall survival rate is approximately 57%. The focus of this thesis is prognostic factors of OSCC. The thesis is based on the studies reported in the literature that have examined the effect of different factors on the aggressiveness and mortality of OSCC. The association between histopathological factors depth of invasion and tumor budding and the prognosis of OSCC are much studied in the literature. According to literature depth of invasion of over 4 mm significantly increases the risk of having lymph node metastases and thus weakens prognosis. Tumor budding has also been found to correlate with lymph node metastases and decreased prognosis. To date, there is no consensus regarding the cut off point for the buds to estimate the patient s risk. More studies with standardized counting methods of the buds are needed. One research group has created a scoring system to evaluate the aggressiveness of the OSCC based on the depth of invasion and the number of tumor buds. A vast number of studies have investigated the association between different biomarkers and the prognosis of OSCC. Widely studied biomarkers E-cadherin, β- catenin, CD44, cyclin D1, survivin, HIF-1α, TP53 and MMPs are included in this thesis. The study results about the ability of these molecules to predict the behavior of oral cancer are contradictory. E-cadherin, cyclin D1 and HIF-1α seem to be the most promising biomarkers. Sisällysluettelo 1. JOHDANTO... 5 2. SUUSYÖVÄN ETIOLOGIA... 5 3. SUUSYÖPÄRISKIÄ MAHDOLLISESTI LISÄÄVÄT MUUTOKSET... 6 3.1. Leukoplakia... 7 3.2. Erytroplakia... 7 3.3. Suun submukoosi fibroosi... 7 3
3.4. Suun punajäkälä... 8 3.5. Epiteelidysplasia... 9 4. SUUSYÖVÄN PATOGENEESI... 10 5. SUUSYÖVÄN GENETIIKKA... 10 5.1. Geneettinen alttius... 10 5.2. Tuumorisuppressorigeenit... 11 5.3. Onkogeenit... 12 6. SUUSYÖVÄN ENNUSTE... 14 7. SUUSYÖVÄN ENNUSTETEKIJÄT... 14 7.1 TNM-luokitus ja kliininen levinneisyysluokitus... 14 7.2. Invaasiosyvyys... 19 7.3. Silmuileva kasvutapa... 24 7.4. Invaasiosyvyyden ja silmuilevan kasvutavan mahdollisuudet... 27 7.5. Biologiset merkkiaineet... 28 7.5.1. Adheesiomolekyylit 7.5.1.1. E-kadheriini... 28 7.5.1.2. -kateniini... 30 7.5.1.3. CD44 antigeeni... 31 7.5.2. Sykliini D1... 31 7.5.3. Surviviini... 33 7.5.4. Hypoxia Inducible Factor (HIF)-1 7.5.5. Tuumori proteiini P53 (TP53)... 35 7.5.6. Matriksin metalloproteinaasit (MMP)... 36 7.5.7. Vaskulaarinen endoteliaalinen kasvutekijä (VEGF)... 37 8. Yhteenveto... 40 9. LÄHTEET... 41 1. Johdanto Tässä kirjallisuuskatsauksessa käsitellään suusyövän ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä. Suusyövällä tarkoitetaan suuontelossa tai huulessa esiintyvää levyepiteelisyöpää, joka on kyseisten alueiden yleisin maligniteetti. Maailmanlaajuisesti todetaan vuosittain arviolta 264 000 suusyöpätapausta ja 128 000 suusyöpäkuolemaa (1). Suomessa diagnosoidaan vuosittain n. 350-400 uutta suusyöpätapausta (2). Suusyöpä on yleisempi miehillä kuin naisilla ja esimerkiksi vuonna 2015 Suomessa todetuista 418 suusyövästä 228 oli miehillä (2). Suusyövän 4
yleisimmät sijaintipaikat ovat kielen sivu (25-40 %) ja suunpohja (15-20 %); harvinaisempia paikkoja ovat pehmeä suulaki ja suunielu (10-20 %), posken limakalvo (10 %) ja ien (10 %) (3). Suusyöpä on vakava ongelma erityisesti Kaakkois-Aasiassa johtuen pääasiassa suun terveydelle haitallisista tottumuksista kuten areca-pähkinää ja tupakkaa sisältävien betel-lehtien pureskelusta, runsaasta tupakoinnista ja alkoholin käytöstä (4). Intiassa suusyöpä onkin yleisin syöpätyyppi ja noin 30 % kaikista suusyövistä maailmassa esiintyy Intiassa (5). 2. Suusyövän etiologia Tupakanpoltto ja alkoholinkäyttö ovat merkittävimmät yksittäiset tekijät, jotka lisäävät suusyövän riskiä, ja niiden yhteiskäyttö moninkertaistaa riskin (6). Espanjalaisen tutkimuksen mukaan 6-20 tupakan poltto päivässä yli kolminkertaistaa suusyöpäriskin ja yli 20 tupakkaa päivässä jopa kahdeksankertaistaa riskin (6). Yli 50 gramman päivittäinen alkoholinkäyttö viisinkertaistaa suusyöpäriskin (6). Molempien päihteiden runsaan yhteiskäytön on huomattu aiheuttavan jopa 15-kertaisen suusyöpäriskin (7). Maailmanlaajuisesti 25 % suusyövistä katsotaan johtuvan tupakkatuotteiden käytöstä, 7-19 % alkoholinkäytöstä ja 10-15 % ravitsemuksellisista puutoksista (8). Betel-purutupakan ja areca-pähkinöiden pureskelun arvioidaan aiheuttavan yli 50 % suusyövistä alueilla, joissa sen käyttö on yleistä, ja siksi esimerkiksi Intiassa suusyöpä on niin iso ongelma (8). Nuuskan yhteydestä suusyövän syntyyn on vähemmän näyttöä ja ristiriitaisia tuloksia. (9,10,11). Viime aikoina epidemiologisista tutkimuksista on saatu paljon näyttöä ihmisen papilloomaviruksen (HPV) roolista merkittävänä riskitekijänä pään ja kaulan alueen syövissä. Valtaosa HPV:hen liittyvistä syövistä esiintyy nielussa, mutta suuontelon syöpään HPV:llä ei ilmeisesti ole kovin merkittävää yhteyttä (12). Vuonna 2014 julkaistussa laajassa meta-analyysissä suusyövistä 9-16 % oli HPV:n liittyviä, kun taas nielun syövistä jopa noin 40 % (13). Sen sijaan toisessa uudessa tutkimuksessa, jossa tutkittiin HPV:n vaikutusta nimenomaan suusyöpään, vain 0-9 %:ssa tapauksista HPV oli mahdollisesti mukana etiologiassa (14). 5
Muita mahdollisesti suusyöpäriskiin vaikuttavia tekijöitä ovat mm. syöpäriskiä lisäävät limakalvomuutokset, ravitsemukselliset puutokset, immunosuppressio, ympäristömyrkyt, suuontelon mikro-organismit, HIV-infektio ja jotkin perinnölliset sairaudet (12). UV-valon on todettu olevan merkittävä tekijä huulisyövän synnyssä (15). 3. Suusyöpäriskiä mahdollisesti lisäävät muutokset Suusyöpäriskiä mahdollisesti lisäävät muutokset ovat kliinisiä muutoksia, joihin liittyy syövän kehittymisen riski suuontelossa, joko kliinisesti määritellyssä esiastemuutoksessa tai kliinisesti normaalissa limakalvossa (WHO 2017) (16) Yleisimmät ja merkittävimmät suusyöpäriskiä lisäävät limakalvomuutokset ovat leukoplakia, erytroplakia, suun submukoosi fibroosi ja suun punajäkälä, joita käsitellään tarkemmin alla (17). Osassa näistä muutoksista esiintyy epiteelidysplasiaa, ja sen vuoksi sitä on käsitelty myös tässä kappaleessa. 3.1 Leukoplakia WHO määrittelee leukoplakian suussa esiintyväksi vaaleaksi leesioksi, johon liittyy mahdollinen lisääntynyt syöpäriski. Jotta leukoplakia voidaan diagnosoida, pitää muiden tunnettujen tautien olla suljettu pois (18). Leukoplakiat on jaettu kliinisesti kahteen ryhmään, homogeenisiin ja ei-homogeenisiin, perustuen niiden muotoon ja väriin. Homogeenisiä leukoplakioita ovat väriltään vaaleat, verrattain tasaiset ja ohuet leesiot, joissa on vain kapeita pinnan keratiinihalkeamia. Homogeenisissa leukoplakioissa riski pahanlaatuistumiseen on melko pieni, 1-7 % (19). Huomattavasti suurempi pahanlaatuistumisriski liittyy ei-homogeenisiin leukoplakioihin, joihin luetaan väriltään ja muodoltaan tai käyttäytymiseltään vaihtelevammat nodulaarinen leukoplakia, verrukoottinen leukoplakia, erytroleukoplakia ja proliferatiivinen verrukoottinen leukoplakia. Sekä punaisia että vaaleita laikkuja sisältävät erytroleukoplakiat on arvioitu erityisen korkean riskin leukoplakioiksi (18). Niissä pahanlaatuistumisriski on 18-47 % (19). Vaarallisin leukoplakioista on proliferatiivinen verrukoottinen leukoplakia, johon liittyy jopa 70 %:n malignisoitumisriski (16) 6
3.2 Erytroplakia Erytroplakia on nimensä mukaisesti punainen limakalvoleesio, jota ei voida määritellä miksikään muuksi tunnetuksi taudiksi (16). Ulkonäöltään erytroplakiat ovat yleensä tasaisia, litteitä ja alas painuneita punertavia, tarkasti rajautuvia leesioita. Halkaisijaltaan leesiot ovat yleensä alle 1,5 cm, mutta toisinaan ne voivat olla yli 4 cm. Yleisimmät erytroplakian sijaintipaikat ovat suunpohja, pehmeä suulaki ja posken limakalvo (20). Erytroplakiat luokitellaan selvästi korkeimman syöpäriskin omaaviksi limakalvomuutoksiksi. Eräässä tutkimuksessa, jossa tutkittiin ns. homogeenisten erytroplakioiden histopatologiaa, 51 % näytteistä todettiin jo invasiivisiksi karsinoomiksi, 40 % carcinoma in situiksi tai vaikea-asteisiksi dysplasioiksi ja loput 9 % kohtalaisiksi dysplasioksi (21). 3.3 Suun submukoosi fibroosi Suun submukoosi fibroosi (OSF) on suun limakalvon krooninen tauti, jonka uskotaan johtuvan betel-purutupakan käytöstä, varsinkin jos se sisältää areca-pähkinää (20). OSF:n patogeneesin ajatellaan liittyvän kollageenin metabolian häiriintymiseen. Areca pähkinän sisältämät alkaloidit stimuloivat fibroblasteja tuottamaan kollageenia, kun taas flavonoidit estävät kollagenaasin toimintaa. Myös arecan sisältämä kupari sekä tulehdussolujen aktivaatio edistävät fibroosin muodostumista (22). Histologisesti OSF:ssä nähdään tiivistä, vähän verisuonia sisältävää kollageenista sidekudosta sekä kroonisia tulehdussoluja submukoosan alueella. Tautia esiintyy eniten Kaakkois- Aasiassa. Taudin alkuvaiheessa oireina ovat suun polte, herkkyys mausteisille ruuille ja suulakeen toisinaan ilmestyvät vesirakkulat. Suun limakalvoille voi ilmestyä haavaumia ja kuivuutta. Limakalvoille kehittyvä fibroosi johtaa limakalvon marmorinkaltaiseen kalpeuteen ja lisääntyvään limakalvon jäykkyyteen, mikä voi aiheuttaa leukalukon (trismus). OSF voi ilmetä missä tahansa suuontelossa, mutta tavallisimmin se on posken limakalvolla, retromolaarialueella ja pehmeässä suulaessa (23). Suun submukoosi fibroosi voi muuttua pahanlaatuiseksi. Pahanlaatuistumisriskin on todettu epidemiologisissa tutkimuksissa olevan 3-19 % (24). 7
3.4 Suun punajäkälä Punajäkälä on krooninen, T-soluvälitteinen, autoimmuunitaudin kaltainen iho- ja limakalvotauti, joka ilmenee tavallisimmin iholla ja/tai suun limakalvoilla (25). Tauti voi affisioida myös genitaalialueen ihoa ja limakalvoja. Punajäkälän esiintyvyys vaihtelee 0,5-3 %:n välillä (25). Suun punajäkälällä on 6 erilaista kliinistä ilmenemismuotoa, joita ovat papulaarinen, retikulaarinen (verkkomainen), plakkimainen, atrofinen, erosiivinen (haavainen) ja bulloottinen (rakkulainen) (25). Suussa punajäkälä ilmenee yleensä bilateraalisina vaaleina verkkomaisina juosteina, joihin toisinaan liittyy punoitusta (atrofiaa). Taudin yleisimmät esiintymispaikat suussa ovat posken limakalvo, ikenet ja kieli. Vaikka suun punajäkälä voi olla täysin oireeton, valtaosalla potilaista esiintyy oireita, toisinaan liittyen joidenkin ruoka-aineiden syöntiin tai hammastahnan käyttöön. Erityisesti haavainen ikenen punajäkälä voi aiheuttaa potilaalle kivun ja epämukavuuden tunnetta (25). Taudin etiologiaa ei tunneta. Autoimmuunimekanismien lisäksi taustalla voi olla mm. geneettisiä tekijöitä, altistumista hammashoitomateriaaleille, infektio, lääkkeet, stressi ja trauma. WHO määrittelee suun punajäkälän tilaksi, jossa on lisääntynyt suusyöpäriski (25). Kirjallisuuden mukaan syöpäriski on noin 1 % (26). Suun punajäkälän malignisoitumisriskin tutkimista hankaloittaa se, että syövän taustalla onkin voinut olla punajäkälää muistuttava, suusyöpävaaraa lisäävä limakalvomuutos (26). Keskimääräinen aika punajäkälädiagnoosin ja suusyöpädiagnoosin välillä vaihtelee kirjallisuudessa laajalti noin 21 kuukaudesta 10 vuoteen, mutta suurin riski syöpädiagnoosiin on 3-6 vuotta punajäkälädiagnoosin jälkeen. Koska suun punajäkälästä kärsivällä potilaalla on mahdollisesti suurempi syöpäriski, on suositeltavaa tarkistaa suun limakalvot vähintään kerran vuodessa (27). Mikäli suun punajäkälän kliinisessä kuvassa tapahtuu muutoksia, on syytä ottaa kudosnäyte ja tihentää seurantakäyntejä (27). 3.5 Epiteelidysplasia Epiteelidysplasialla tarkoitetaan epiteelin erilaisia rakenteellisia ja sytologisia muutoksia, jotka ovat seurausta geenien mutaatioista (16). Suun epiteelin dysplasialla 8
on riski kehittyä levyepiteelisyöväksi. Dysplasiaa esiintyy joissakin suusyöpävaara lisäävissä muutoksissa, erityisesti erytroplakioissa ja osissa leukoplakioista. Histopatologisesti suun epiteelin dysplasiaan liittyy epätavallista solujen proliferaatiota, erilaistumista ja kypsymistä epiteelisoluissa (16). Rakenteellisia epiteelin histologisia muutoksia ovat esimerkiksi pisaran muotoiset reteharjanteet, keratiinihelmet ja polaarisuuden menettäneet basaalisolut. Sytologisia muutoksia ovat muun muassa lisääntyneet mitoosit, poikkeavan kokoiset ja muotoiset tumat ja solut, hyperkromaattiset solut ja lisääntynyt tumien määrä. Perinteisesti epiteelidysplasia on jaettu vaikea-asteisuutensa perusteella kolmeen ryhmään. Jaottelu perustuu pitkälti siihen, miten dysplasiaa esiintyy epiteelin eri osissa (16). Lievä dysplasia rajoittuu vain epiteelin basaalisen kolmannekseen. Kohtalainen dysplasia yltää epiteelin keskimmäiseen kolmannekseen ja vaikea dysplasia ulottuu epiteelin pinnallisimpaan kolmannekseen. Epiteelin rakenteellinen ja solujen atypia vaikuttavat myös dysplasian asteeseen. Esimerkiksi voimakas atypia, jota esiintyy vain basaalisessa kolmanneksessa voi riittää vaikean dysplasian diagnoosiin. Useimmat dysplasiat eivät kehity levyepiteelikarsinoomiksi (16). Eräässä metaanalyysissä syöpäriski oli 12 %. Syöpäriskiin vaikuttaa dysplasian aste. 15 vuodessa pahanlaatuistumisriski on lievässä dysplasiassa noin 6 %, kohtalaisessa 18 % ja vaikeassa 36 %. 4. Suusyövän patogeneesi Suusyöpä on monitekijäinen sairaus, jonka syntyyn osallistuvat sekä geneettiset että ympäristötekijät. Suusyövän kehittymiseen tarvitaan useita vaiheittaisia mutaatioita, jotka muuttavat terveet solut syöpäsoluiksi (ns. karsinogeneesi). Syöpäsoluilla on kyky jakautua, irtaantua elimistön normaaleista säätelyjärjestelmistä ja vallata tilaa normaalilta kudokselta. Karsinogeneesi etenee, kun jatkuva karsinogeeneille altistuminen johtaa muutoksiin solun signaalinsiirtoketjuissa ja säätelyjärjestelmissä geneettisin ja epigeneettisin mekanismein (28). Muutokset johtavat alkuun 9
eriasteisiin dysplasioihin ja suusyöpävaaraa mahdollisesti lisääviin leesioihin, ja lopulta invasiivisiin fenotyyppeihin (29). Suusyöpä voi kehittyä myös de novo eli ilman kliinisesti havaittavaa esiastetta. Geneettiset mutaatiot voivat olla pistemutaatiota, amplifikaatioita, siirtymiä tai deleetioita. Suusyövän molekylaarisessa patogeneesissä muutokset geeneissä, niiden luennassa ja niiden koodaamissa proteiinissa ovat avainasemassa (30). 5. Suusyövän genetiikka 5.1. Geneettinen alttius Geneettisen polymorfismin eli perinnöllisen muuntelun merkitystä suusyövän karsinogeneesissä on tutkittu paljon. Suusyövän genomissa yleisiä deletoituneita alueita ovat 3p, 4q, 5q21-22, 8p21-23, 9p21-22, 11q13, 11q23, 13q, 14q, 17p, 18q, ja 22q. Nämä geneettiset variaatiot vaikuttavat usein tärkeiden kasvainten kehitystä säätelevien geenien luentaan kuten p16, TP53, ja APC (31). Tiettyjen tärkeiden suusyövän karsinogeneesiin liittyvien geenien polymorfismia on tutkittu, ja erityisesti glutationi S-transferaasin (GSTM1) deleetio (tyhjä genotyyppi) vaikuttaisi olevan yleisimpiä genotyyppejä, joka altistaa suusyövälle. Eräässä meta-analyysissä GSTM1:n tyhjä genotyyppi kasvatti suusyöpäriskiä 20-50 %:lla. (28) Toinen merkittävä alttiutta lisäävä geneettinen polymorfismi on variaatio CYP1A1 -geenissä. Kaksitoista tutkimusta sisältävässä meta-analyysissä tämän variaation todettiin lisäävän suusyöpäriskiä 35 %:lla (29). Myös geneettisen polymorfismin aldehydidehydrogenaasi -geenissä (ALDH1B ja ALDH2) on havaittu liittyvän suusyövän syntyyn, ja sen esiintyvyyden huomattiin korreloivan alkoholin kulutuksen kanssa (29). 5.2. Tuumorisuppressorigeenit Tuumorisuppressorigeeni TP53 on mutatoitunut noin puolessa pään ja kaulan alueen syövistä (30). TP53 mutaatiot tapahtuvat yleensä varhain syövän kehityksessä ja niitä ilmenee monesti jo suun alueen dysplasioissa. Näiden mutaatioiden esiintyvyys 10
kasvaa karsinogeneesin edetessä. TP53 geeni osallistuu solusyklin säätelyyn, DNA:n korjaamiseen ja indusoi apoptoosia säätelemällä muiden geenien luentaa. TP53 proteiini muun muassa aktivoi p21-proteiinin tuotantoa. Tämä proteiini toimii sykliinin ja sykliinistä riippuvaisten kinaasien inhibiittorina, mikä johtaa solun jakautumisen estoon. TP53 geenimutaatio ilmenee usein joko pistemutaationa, jolloin solu tuottaa suppressiiviset ominaisuutensa menettänyttä TP53 proteiinia, tai deleetiona, jolloin TP53 proteiinin tuotanto laskee. (30) Heterotsygotian menetys (loss of heterozygozity, LOH) on yleinen syövissä esiintyvä tapahtuma, jossa jonkin geenin toinen alleeli häviää kokonaan kromosomiparista (32). LOH:n kromosomissa 9p21-22 on raportoitu löytyvän suurimmassa osassa pään ja kaulan alueen syövistä. Sekä el-naggar ym. 1995 että Homaira ym. 1994 havaitsivat kyseisen LOH:n 72 %:ssa pään ja kaulan alueen syövistä (32,33). Tuumorisuppressorigeeni CDKN2A:n on todettu sijaitsevan tällä kromosomin alueella, ja tämä geeni tuottaa sykliiniriippuvaista kinaasi inhibiittori 2A proteiinia (P16), jonka mutaatio on löydetty useissa kaulan ja pään alueen syövissä ja suurimmassa osassa suusyöpävaaraa mahdollisesti lisäävistä leesioista. P16 osallistuu soluysyklin säätelyyn inhiboimalla sykliinikinaasien CDK4 ja CDK6 toimintaa, mikä estää solun jakautumista (30). Muita merkittäviä tuumorisuppressorigeenejä ovat mm. retinoblastoomageeni 1 (RB1) ja adenomatous polyposis coli geeni APC. RB1 geenivirhe liittyy tunnetusti lapsilla esiintyvään retinoblastoomaan (verkkokalvon varhaissolusyöpään) ja APC geenivirhe altistaa sairastumiselle paksunsuolen syöpään. RB1 säätelee solusykliä estämällä syklin siirtymistä G1 tarkistuspisteen yli. Joissain tutkimuksissa RB1 geenimutaatio on löydetty 66 %:ssa suusyövistä ja 64 %:ssa suusyöpävaaraa mahdollisesti lisäävistä leesioista. Mutaation synty on yhdistetty runsaaseen betelpurutupakan ja areca-pähkinöiden pureskeluun ja tupakan polttamiseen. Heterotsygotian menetystä APC:ssa ei ole usein tavattu suusyövissä, mutta eräässä yksittäisessä tutkimuksessa se esiintyi jopa 53,8 %:ssa (30,34). 5.3. Onkogeenit 11
Proto-onkogeenit (esisyöpägeenit) ovat solujen normaalille toiminnalle välttämättömiä geenejä, jotka osallistuvat muun muassa solujen erilaistumiseen, apoptoosiin ja solusyklin säätelyyn (31). Proto-onkogeenit voivat mutatoitua onkogeeneiksi eli syöpägeeneiksi, jotka ovat avainasemassa syöpäsolun synnyn kannalta. Useita proto-onkogeenejä on liitetty suusyövän patogeneesiin ja ilmentymisen muutoksia on löydetty mm. seuraavissa: epidermaalinen kasvutekijäreseptori (EGFR), KRAS, MYC geeni (C-MYC), FGF3 geeni (INT2), lisäkilpirauhasen adenomatoosi 1 (CCND1/PRAD1) ja B-solulymfooma 2 (BCL2). (30) Epidermaalinen kasvutekijä (EGF) osallistuu useiden solulinjojen kasvun, proliferaation ja erilaistumisen säätelyyn. EGF:n tai transformoiva kasvutekijä alfan (TGF-alfa) sitoutuminen EGF-reseptoriin (EGFR) laukaisee tapahtumaketjun, joka johtaa solunsisäiseen tyrosiinikinaasin aktivaatioon, mikä lopulta johtaa vasteeseen kohdesolussa (30). EGFR sijaitsee kromosomissa 7. Geenin amplifikaation on raportoitu löytyvän alle 30 %:sta suusyövistä, mutta geenin yliekspressiota esiintyy suurimmassa osassa suusyöpiä (34). Korkeiden EGFR-tasojen ansiosta syöpäsolujen uskotaan vastaavan myös alhaisille EGF-pitoisuuksille, jotka eivät aikaansaisi mitoottista vastetta normaaleissa soluissa. Kaikissa soluissa on sekä matalan että korkean affiniteetin EGF-reseptoreita ja ilmeisesti nimenomaan korkean affiniteetin reseptorien tasot ovat nousseet syöpäsoluissa (35). RAS-geeniperhe koodaa proteiineja, jotka ovat solunsisäisiä viestimolekyylejä ja nämä proteiinit välittävät solukalvolle tulleen viestin eteenpäin solun sisäisille säätelyentsyymeille. RAS-proteiinit välittävät mitogeenisiä signaaleja ja signaalinvälitysketjussa ne sitoutuvat (guanosiinitrifosfaattiin (GTP). GTP:n hydrolysoituminen GDP:ksi lopettaa signaalin, mutta mutatoituneet RAS-proteiinit eivät saa aikaan tätä reaktiota. Tämä johtaa jatkuvaan solunsisäiseen mitogeenisen stimulaatioon, jonka ylläpitämiseen ei tarvita solun ulkopuolisia viestimolekyylejä (36). RAS-mutaatiota esiintyy 30 %:ssa kaikista ihmisten kasvaimista (36) ja joissain tutkimuksissa on löydetty HRAS ja KRAS geenien yliekspressiota suu- ja nielusyöpäsoluissa (37,38). Länsimaissa RAS-mutaatiot ovat kuitenkin melko harvinaisia suusyövässä ja niitä ilmenee alle 5 %:ssa kaikista tapauksista. Aasian 12
maissa nämä mutaatiot ovat paljon yleisempiä ja niitä esiintyy jopa 35 %:ssa suusyöpätapauksista. RAS-mutaatiot on yhdistetty betel-purutupakan käyttöön (35). Transkriptiotekijä C-MYC ohjaa solujen proliferaatiota ja erilaistumista. C-MYC on usein yliekspressoitu suusyövissä (37,30). Yliekspressio on usein seurausta C-MYC:n amplifikaatiosta, ja sitä tavataan yleisimmin huonosti erilaistuneissa kasvaimissa, joilla on huono prognoosi. Yliekspressiota on tosin havaittu myös hyvin erilaistuneissa kasvaimissa (30). Fibroblastikasvutekijä 4 (FGF4) säätelee sikiön kehitystä, solujen jakautumista ja erilaistumista ja osallistuu tuumorin kasvuun ja invaasioon (30). FGF4 sijaitsee kromosomissa 11q13 ja se on amplifikoitunut 30 60 %:ssa pään ja kaulan alueen syövistä. FGF4 amplifikaation on raportoitu löytyvän myös suusyövistä, jossa se on liitetty syövän etenemiseen (40). CCND1 (PRAD1) sijaitsee myös kromosomissa 11q13 ja se koodaa sykliini D1:stä, joka osallistuu solusyklin säätelyyn. Callender ym. tutkimuksessa CCND1 geenin amplifikaatiota löytyi 34,4 %:ssa pään ja kaulan alueen syövistä ja se korreloi solujen proliferaatioaktiivisuuden kanssa (41). 6. Suusyövän ennuste Kehittyneistä hoitomuodoista huolimatta suusyövän eloonjäämisennuste ei ole juurikaan parantunut viime vuosikymmenten aikana. Yhdysvalloissa 5-vuoden eloonjäämisennuste suun ja nielun alueen syövissä on noin 57 % (42). Vastaava luku on aiemmin ollut noin 50 %, mutta parannus on pitkälti johtunut siitä, että HPV:hen liittyvien nielun syöpien määrä on kasvanut ja näihin erilaiset hoidot tehoavat paremmin (42). Suusyövän ennusteeseen vaikuttavat huomattavasti kasvaimen sijainti ja levinneisyysaste. Isossa Britanniassa huulisyövän keskimääräinen 5-vuoden eloonjäämisennuste on 90 % ja kielisyövän ennuste on naisille 60 % ja miehille 40 %. Muiden suuontelossa sijaitsevien syöpien 5-vuoden eloonjäämisennuste on sekä miehille että naisille 50 % (43). Missään näissä tilastoissa ei ole kuitenkaan otettu huomioon suusyövän levinneisyysastetta, joka on hyvin merkittävä ennusteen kannalta. Varhaisen asteen syövän ennuste on merkittävästi parempi kuin pitkälle edenneen. Eräissä American Cancer Societyn tilastoissa suusyövän levinneisyysaste 13
oli jaettu paikalliseen, levinneeseen ja pitkälle levinneeseen. Kielisyövässä 5-vuoden elossaolo-osuus oli paikallisessa syövässä 78 %, levinneessä 63 % ja pitkälle levinneessä 36 %. Suunpohjan syövässä vastaavat luvut olivat 75 %, 38 % ja 23 % (44). Suusyövän ennusteen arviointiin käytetään ns. tumor-node-metastasis (TNM)- luokitusta, joka perustuu kasvaimen kokoon ja metastasointiin (45). Jokainen syöpäkasvain on kuitenkin erilainen, ja yksittäisen kasvaimen kohdalla kliininen levinneisyysaste ei aina luotettavasti kuvaa ennustetta. Tässä katsauksessa tarkastellaankin sitä, mitkä kasvaimen ominaisuudet vaikuttavat suusyövän patogeneesiin ja ennusteeseen. Suusyövän käyttäytymiseen ja ennusteeseen liittyvien tekijöiden parempi ymmärtäminen voi auttaa parantamaan suusyövän hoitoa. 7. Suusyövän ennustetekijät 7.1 TNM-Luokitus ja kliininen levinneisyysluokitus TNM-luokitus ja kliininen levinneisyysluokittelu ovat merkittäviä ennustetekijöitä ja ne on kehitetty arvioimaan syövän ennustetta ja helpottamaan hoitopäätöksentekoa. Uusin pahanlaatuisten kasvainten TNM-luokitus on vuodelta 2017 (45). TNMluokitusjärjestelmä luokittelee syövän eri levinneisyysasteisiin kasvaimen koon, invaasiosyvyyden ja levinneisyyden mukaan (45). TNM-luokitus kuvastaa kasvaimen anatomiaa ja luokituksen syntyyn johti ymmärrys siitä, että mitä levinneempi syöpä on, sitä huonompi on potilaan ennuste. Luokituksen T-arvo (T1-T4) kuvastaa primäärikasvaimen kokoa ja invaasiosyvyyttä, ja isompi arvo tarkoittaa isompaa kasvainta. N-arvo (N0-N3) kuvastaa imusolmukemetastaasien olemassaoloa, niiden laajuutta sekä leviämistä imusolmukkeen ulkopuolelle. N0 tarkoittaa, ettei paikallisia imusolmukemetastaaseja ole. N1-N3 tapauksissa imusolmukemetastaaseja on läsnä, ja isompi luku kuvastaa isompaa/useampaa etäpesäkettä. M-arvo (M0-M1) kuvastaa kaukoetäpesäkkeiden olemassaoloa, M0:ssa etäpesäkettä ei ole ja M1:ssä on. TNM-luokitusjärjestelmä jaetaan kliiniseen ja patologiseen luokitukseen. Kiininen TNM-luokka (ctnm) määritetään ennen hoitoa. Tämä on ratkaiseva syövän hoidon valinnan ja hoidon arvioinnin kannalta. Luokitus perustuu tietoon, jota saadaan mm. 14
potilaan kliinisestä tutkimisesta, kuvantamisista, endoskopiasta, kudosnäytteistä sekä tarvittaessa kirurgisesta tutkimisesta. Patologinen TNM-luokitus (ptnm) on leikkauksen jälkeinen histopatologinen luokitus. ptnm-luokitus perustuu ennen hoitoa saatuihin tietoihin, joita täydennetään tai muokataan leikkauksesta tai patologisesta tutkimuksesta saadulla lisätiedolla. ptarvon määrittäminen vaatii primäärikasvaimen resektion tai riittävän hyvän biopsian, ja se vastaa kliinistä T-luokitusta. pn-arvon määrittäminen vaatii riittävää imusolmukkeiden poistamista, jotta imusolmukemetastaasien puuttuminen tai olemassaolo voidaan todistaa. pm-arvon määrittäminen vaatii kaukoetäpesäkkeiden mikroskooppisen tutkimuksen. Mikäli jonkin TNM-luokituksen arvon määrittäminen on rajatapauksissa hankalaa, valitaan pienempi arvo. Jos potilaalla on monta primäärikasvainta, T-arvo määräytyy isoimman kasvaimen mukaan. Suusyövässä kliininen TNM-luokka määritellään kasvaimen koon ja invaasiosyvyyden (T), paikallisten etäpesäkkeiden (N) ja kaukoetäpesäkkeiden (M) perusteella (taulukko 1). L Taulukko 1. Kliininen TNM-luokitus. T- Primäärikasvain TX T0 Tis T1 T2 T3 T4a (huuli) T4a (suuontelo) T4b (huuli ja suuontelo) Primäärikasvainta ei voida määrittää Ei primäärikasvainta Carcinoma in situ Kasvaimen suurin mitta on 2cm tai vähemmän. Invaasiosyvyys (IS) alle 5mm. Kasvaimen suurin mitta on 2-4cm ja IS korkeintaan 10mm tai kasvaimen suurin mitta alle 2cm ja IS 5-10mm Kasvaimen suurin mitta on yli 4 cm tai IS yli 10mm Kasvain tunkeutuu kortikaalisen luun, n. alveolaris inferiorin, suunpohjan tai (leuankärjen tai nenän) ihon läpi. Kasvain tunkeutuu alaleuan tai poskiontelon kortikaalisen luun läpi, tai invasoi kasvojen iholle. Kasvain tunkeutuu kallonpohjaan, lamina pterygoideuksiin tai puremalihasten alueelle ( masticatory space ) 15
N- Paikalliset imusolmukkeet NX N0 N1 N2 N3 Paikallisia imusolmukkeita ei voida määrittää Ei imusolmukemetastaasia Metastaasi yksittäisessä kasvaimen puoleisessa imusolmukkeessa, suurin mitta 3cm tai alle, ilman imusolmukkeen ulkopuolista leviämistä N2a, Metastaasi yksittäisessä kasvaimen puoleisessa imusolmukkeessa, suurin mitta yli 3cm, mutta alle 6cm, ilman imusolmukkeen ulkopuolista leviämistä N2b, Metastaasi useassa saman puoleisessa imusolmukkeessa, yhdenkään suurin mitta ei ylitä 6cm, ilman imusolmukkeen ulkopuolista leviämistä N2c, Metastaaseja kummallakin tai vastakkaisella puolella imusolmukkeessa, yhdenkään suurin mitta ei ylitä 6cm, ilman imusolmukkeen ulkopuolista leviämistä N3a, Metastaasi imusolmukkeessa, jonka suurin mitta yli 6 cm, ilman imusolmukkeen ulkopuolista leviämistä N3b, Metastaasi yksittäisessä tai useassa imusolmukkeessa ja kliinisesti imusolmukkeen ulkopuolelle levinnyt M- Kaukometastaasit M0 M1 Ei kaukometastaasia Kaukometastaasi TNM-luokituksen perusteella syöpä voidaan jakaa eri levinneisyysasteisiin (stage). Suusyövän osalta levinneisyysasteet on esitetty taulukossa 2. Taulukko 2. Suusyövän levinneisyysluokitus. Aste T-arvo N-arvo M-arvo 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 III T3 N0 M0 T1, 2, 3 N1 M0 IVA T4a N0, N1 M0 T1, T2, T3, T4a N2 M0 16
IVB mikä tahansa T N3 M0 T4b mikä tahansa N M0 IVC mikä tahansa T mikä tahansa N M1 Taiwanilaisilla potilailla tutkittiin suusyöpäkasvainten eri ominaisuuksien yhteyttä 5- vuoden eloonjäämisennusteeseen (taulukko 3) (46). Tässä tutkimuksessa ei huomioitu ennusteeseen vaikuttavia muita tekijöitä, kuten kasvaimen sijaintia, potilaan ikää tai sukupuolta. Levinneisyysaste ennusti selvästi eloonjäämistä. Taulukko 3. TNM 5-vuoden elossaolo-osuus (n=213/373= 56,3 %) T-arvo N-arvo M-arvo Levinneisyysast e T1 (90, 66.2 %) N0 (169, 65.8 %) M0 (213, 59.5 %) I (78, 75 %) T2 (81, 57.9 %) N1 (27, 38.0 %) II (63, 65.6 %) T3 (40, 43.0 %) N2 (14, 40 %) M1 (0, 0 %) III (48, 49.0 %) T4 (2, 22.2 %) N3 (3, 20 %) IV (24, 30 %) Portugalilaisessa tutkimuksessa 128 suusyöpäpotilaan kasvaimen T-arvo, N-arvo, levinneisyysaste sekä perineuraalinen invaasio korreloivat alhaisemman kokonaiselinajan kanssa (47) (Kuvat 1 ja 2). 17
Kuva 1. Kaplan-Meier analyysi T-arvon (A) ja perineuraalisen invaasion (B) yhteydestä kokonaiselinaikaan (47). Kuva 2. Kaplan-Meier analyysi kliinisen levinneisyysluokituksen yhteydestä tautivapaaseen elinaikaan (47). 7.2. Invaasiosyvyys Kasvaimen invaasiosyvyys (IS) on mitta, joka mitataan normaalin epiteelin pinnalta syvimpään kohtaan, minne kasvain on levinnyt (48) (Kuva 3). Invaasiosyvyys sekoitetaan helposti termiin kasvaimen paksuus (tumor thickness, TT) ja monet kirjoittajat pitävät näitä julkaisuissaan synonyymeinä. Kasvaimen paksuus mitataan tuumorin pinnalta (kuvitellun terveen epiteelin pinnan sijaan) kasvaimen syvimpään kohtaan. Kasvaimen muodosta riippuen kasvaimen invaasiosyvyys ja kasvaimen paksuus voivat samassa kasvaimessa olla kaukana toisistaan (48). Molempien merkityksestä suusyövän ennusteeseen on paljon tutkimuksia, mutta invaasiosyvyyttä on tutkittu enemmän. Osassa tutkimuksista, joissa puhutaan tuumorin paksuudesta, on oikeasti mitattu invaasiosyvyyttä. Tästä syystä tässä katsauksessa on päätetty tarkkailla IS:ttä lähemmin. IS on lisätty uusimpaan TNM-luokitukseen ja määrittää T- arvoa. 18
Kuva 3. Erilaisia tapoja mitata invaasiosyvyys. Yleensä se mitataan terveen epiteelin tasosta tuumorin syvimpään kohtaan (B ja E). Muita tapoja ovat kasvaimen pinnalta syvimpään kohtaan (A ja D) ja tyvikalvolta kasvaimen syvimpään kohtaan (C ja F) (48). Etäpesäkkeiden tiedetään heikentävän suusyövän ennustetta. Syövän varhaisessa vaiheessa etäpesäkkeitä ei kuitenkaan ole, joten useat uudet tutkimukset ovat keskittyneet IS:n rooliin varhaisen vaiheen suusyövän ennustetekijänä. Suuri osa tuumorin IS:een liittyvistä tutkimuksista keskittyy IS:n ja etäpesäkkeiden väliseen korrelaatioon ja IS:n kykyyn ennustaa riskiä saada kaulan alueen imusolmukemetastaaseja. Uusimmissa tutkimuksissa on löydetty yhteys syvän IS:n ja kaulan alueen imusolmukkeiden etäpesäkkeiden välillä. Isoa IS:ttä pidetään yhtenä merkittävimpänä histopatologisena ennustetekijänä etäpesäkkeiden muodostumiseen ja täten myös tärkeänä syövän ennusteeseen vaikuttavana tekijänä (49-61). Eniten tutkimuksia on varhaisen vaiheen suusyövistä, joissa syövän TNM-luokituksen T-arvo on 1-2, N-arvo on 0 ja joissa primäärituumori sijaitsee kielessä (49-50,52-54,58-59,62-63). Näiden tutkimusten aikaan IS ei ole ollut vielä TNM-luokituksessa. Kane ym. tutkivat 48 ennestään hoitamatonta T1-2N0-tyypin suusyöpäpotilasta, joilta poistettiin primäärituumori ja joille tehtiin elektiivinen l. profylaktinen kaulan imusolmukkeiden poisto (elective neck lymph node dissection) (61). Tutkittaessa usean eri histologisen parametrin kuten IS:n, erilaistumisasteen (gradus), perineuraalisen ja lymfovaskulaarisen invaasion ja tuumorin koon yhteyttä kaulan alueen imusolmukemetastaaseihin (KIM), ainoastaan IS ja tuumorin paksuus olivat merkittäviä tekijöitä, jotka korreloivat KIM:ien kanssa. Tutkimuksen johtopäätöksenä oli, että IS on merkittävin KIM:en ennustetekijä varhaisen vaiheen suusyövässä. Larsen 19
ym. 2009 tutkivat 144 potilasta ja primäärituumorin 22 eri histologisen tekijän yhteyttä KIM:eihin (61). Syövän histologinen erilaistumisaste, neuraalinen ja vaskulaarinen invaasio ja IS olivat yhteydessä KIM:eihin. Monimuuttuja-analyysissä vain IS ja gradus osoittautuivat prognostisiksi tekijöiksi kaulan alueen imusolmukemetastaasien synnylle. Useissa muissakin tutkimuksissa IS:n on todettu korreloivan KIM:eihin (50-51,54,57). On siis perusteltua päätyä johtopäätökseen, että IS on yhteydessä imusolmukemetastaasien ilmaantumiseen. IS:n roolia kaulan imusolmukkeiden poiston tarpeellisuuden arviointiin on tutkittu useissa tutkimuksissa (49,52-53,56-58,61). Erityisesti varhaisen vaiheen suusyövän hoidossa päätöksenteko kauladissektion suorittamisesta on ongelmallista. Kauladissektiota ei yleensä suoriteta potilaille, joilla ei ole kliinisesti todettu KIM:eja (cn0-potilas). Kuitenkin 25 %:lla tapauksista ilmenee etäpesäke kaulan imusolmukkeissa myöhemmin, ja jopa 30 %:lla on piilevä imusolmukemetastaasi (58,65). On raportoitu, että profylaktisella kauladissektiolla on suotuisa vaikutus selviytymisennusteeseen T1-2N0-potilailla (66). Imusolmukemetastaasin riski ei kuitenkaan ole sama kaikilla cn0-potilailla, joten kaikille rutiinisti suoritettava kauladissektio ei ole tarkoituksenmukaista siihen liittyvien haittojen ja kustannusten vuoksi. Turhaan tehty kauladissektio voi jopa edistää syövän etenemistä poistamalla luontaisia esteitä syövän leviämiselle (48). Koska IS:n on huomattu ennakoivan imusolmukemetastaaseja, se voisi toimia indikaationa kauladissektiolle cn0 potilailla. IS:n käytön esteenä on kuitenkin se, että eri tutkimuksissa on päädytty riskiryhmien ja toimenpiteen tarpeen arvioinneissa erilaisiin IS:n raja-arvoihin (48). Vaikka melkein kaikissa tutkimuksissa on todettu yhteys IS:n ja KIM:ien välillä, on tutkimusten välillä ollut eroja siinä, mikä IS:n raja-arvo jakoi potilaat matalan ja korkean riskin ryhmään saada KIM:eja. Yleisesti ottaen voidaan sanoa, että tutkimukset ovat hyvin heterogeenisiä ja niissä on käytetty erilaisia mittausmenetelmiä ja potilasaineistoja. Tarkastelua vaikeuttaa myös se, että osa kirjoittajista pitää tuumorin paksuutta ja IS:tä synonyymeinä. Kaikista tutkimuksista ei tarkalleen selviä, miten tuumorin paksuus/is on mitattu (48). 20
Vuonna 2005 tehdyssä katsaus-artikkelissa todettiin, että invaasiosyvyyden KIM:eja ennustavat raja-arvot vaihtelevat 1,5-10 mm:n välillä (48). Useimmiten raja-arvoiksi on esitetty 5 mm:n (50,56,61,64), 4 mm:n (54,58,67-69) ja 3 mm:n (52-53) syvyyttä. Vuonna 2009 tehdyssä, yhteensä 72 tutkimusta ja 1136 suusyöpäpotilasta sisältäneessä meta-analyysissa 4 ja 5 mm:n IS:n todettiin tilastollisesti merkitsevästi lisäävän KIM:ien riskiä, ja 4 mm osoitettiin olevan optimaalisin raja-arvo (69). Valitettavasti tämän analyysin luotettavuutta laskee se, että mukana oli tutkimuksia, jossa IS laskettiin tuumorin pinnalta. Melchersin ym. 2012 tutkimuksen tavoitteena oli löytää IS:lle arvo, jonka perusteella cn0 potilaille voitaisiin suositella kauladissektiota (58). IS:n raja-arvoksi saatiin 4,59 mm (Kuva 4). Johtopäätöksenä ryhmä ehdotti yli 4 mm:n invaasiosyvyyttä indikaattorina kauladissektion suorittamiselle. Muun muassa Matsui ym. 2015 päätyivät samaan lopputulokseen tutkimuksessaan (54). Kuva 4. Kaplan Meier analyyseja (n=212). (A) Tautispesifisen elinajan yhteys cn statukseen. (B) Tautispesifisen elinajan (DSS) yhteys invaasiosyvyyteen. (C) Tautispesifisen elinajan yhteys invaasiosyvyyteen (< 4,59mm vs. IS > 4,59mm) ja kauladissektioon tai pelkkään seurantaan (WW= watchful waiting) (58). Tällä hetkellä 4 mm vaikuttaisi siis olevan lupaavin tuumorin IS:n raja-arvo ennustamaan KIM:ien riskiä ja indikoimaan profylaktisen kauladissektion tarvetta 21
potilaalle. Täyttä varmuutta tästä ei kuitenkaan vielä ole. Esim. uusissa vuonna 2015 julkaistuista tutkimuksista Mucke ym. 2016 päätyivät 8 mm:n (71) ja Wang & Veivers 2016 2 mm:n (72) KIM:eja ennakoivaan raja-arvoon, vaikka kirjallisuudessa laajalti esiintyvä 4 mm:n raja-arvo oli tiedossa. Yhdessä tuoreimmista tutkimuksista millimetrimitan sijaan kielisyöpätapauksia tarkasteltiin anatomisesti ja huomattiin, että sisempiä kielilihaksia syvemmälle ulottuvilla tuumoreilla oli selkeä yhteys KIM:eihin, kun taas kellään 11:llä potilaasta, jolla invaasio ylti enintään lateraalisiin ulkoisiin kielilihaksiin, ei ilmennyt KIM:ejä (49). Täten johtopäätöksessä sisempien kielilihasten invaasiota pidettiin mahdollisena ennustetekijänä arvioimaan kauladissektion tarvetta. IS:n vaikutusta eloonjäämisennusteeseen ja syövän uusiutumiseen varhaisen vaiheen suusyövässä on myös tutkittu, mutta tällaisia tutkimuksia on huomattavasti vähemmän. Joissakin tutkimuksissa IS:n on huomattu korreloivan käänteisesti tautivapaan elinajan (73), tautispesifisen elinajan (74) ja kokonaiselinajan (75) kanssa, ja positiivisesti uusiutumisen kanssa (76-77). Almangush ym. 2015 tutkivat useiden eri tekijöiden vaikutusta varhaisen vaiheen suusyövässä käyden läpi 479 suusyöpäpotilaan (T1-2N0) potilasdataa ja tulokset osoittivat IS:n ja ns. worst pattern of invasionin olevan merkittävimpiä ennustetekijöitä syövän uusiutumiseen ja kuolleisuuteen (62). Tässäkin tutkimuksessa 4 mm todettiin olevan raja-arvo, jonka ylittäminen selvästi heikentää eloonjäämisennustetta. Saman ryhmän aiempi tutkimus vuodelta 2014 233 suomalaisella suusyöpäpotilaalla (T1-2N0) yhdisti myös yli 4 mm:n invaasiosyvyyden huonoon ennusteeseen (63). Tan ym. jakoivat 67 suusyöpäpotilasta kahteen ryhmään sillä perusteella, onko invaasiosyvyys yli vai alle 4 mm, ja totesivat ennusteen olevan huomattavasti parempi ja uusiutumisriskin pienempi ryhmällä, jolla invaasiosyvyys oli alle 4 mm (76). Wenzel ym. tutkivat IS:n prognostista merkitystä pidemmälle edenneissä suusyövissä ja totesivat, että primäärituumorin invaasiosyvyydellä ei ollut merkittävää yhteyttä ennusteeseen, kun KIM:ejä on jo olemassa (77). IS:n epäiltiin menettävän prognostisen merkityksensä edenneissä suusyöpätapauksissa. Kaiken kaikkiaan IS:n merkityksestä suusyövän ennusteeseen vaikuttavana tekijänä on vahvaa näyttöä, ja se onkin otettu prognostiikan työkaluksi uusimmassa TNM-luokituksessa. 22
7.3 Silmuileva kasvutapa (tuumorin budding) Tuumorin budding-ilmiö tarkoittaa silmuilevaa kasvutapaa (SK), jossa syöpäkasvaimen invasiivisen vyöhykkeen uloimmassa osassa esiintyy yksittäisiä irrallisia syöpäsoluja tai pieniä syöpäsolurykelmiä (78). (Kuva 5). Ilmiön uskotaan edustavan histologisesti epiteeli-mesenkyymi-transitiota (EMT). Siinä ilmenee mm. soluadheesiomolekyylien määrän vähenemistä, solun tukirangan muuttumista, ekstrasellulaarisen matriksin komponenttien tuotannon lisääntymistä ja resistanssin kehittymistä apoptoosille. Nämä tekijät yhdessä parantavat syöpäsolujen migraatio- ja invaasiokykyä (78). EMT:ssa epiteelisolu, joka on normaalisti polarisoitunut ja vuorovaikuttaa tyvikalvon kanssa, omaksuu mesenkymaalisen solun ilmiasun (fenotyypin). EMT:n voidaan katsoa tapahtuneen, kun tyvikalvo on hajonnut ja mesenkymaalinen solu on syntynyt (79). 23
Kuva 5. SK kielisyövässä. Paljon silmuja sisältäviä näytteitä HE- (A) ja PAN-sytokeratiini värjäyksillä (B) Silmut on osoitettu nuolin. C ja D ovat kasvaimia, joissa esiintyy vähäistä silmuilua (20x suurennos) (80). SK on alkanut esiintyä tieteellisessä kirjallisuudessa enemmän vasta viime vuosikymmenenä, mutta silti siitä on paljon vahvaa näyttöä prognostiikan työvälineenä etenkin paksusuolisyövässä (78). SK:n on osoitettu ennustavan imusolmukemetastaaseja, kaukometastaaseja, syövän uusiutumista ja alentunutta tautispesifistä eloonjäämistä (79). Union for International Cancer Control (UICC) on luokitellut sen ennustetekijäksi paksusuolisyövässä (79). SK:n vaikutusta myös suusyövän prognostiikkaan on viime aikoina tutkittu ja se on yhdistetty erityisesti tuumorin kykyyn metastasoida imusolmukkeisiin. Kuten invaasiosyvyyttäkin, SK:aa on tutkittu erityisesti varhaisen vaiheen suusyövissä, joissa T-luokitus on 1-2 ja N-luokitus on 0 (63,80-81). Kasvaimen silmuilun on osoitettu korreloivan imusolmukemetastaaseihin, ja sen uskotaan olevan potentiaalinen työväline ennakoimaan niiden ilmaantumista (53,55,80,82). Lisäksi kasvaimen silmuilu voi auttaa kauladissektioiden tarpeen arvioinnissa (53,80). Koska imusolmukemetastaaseja pidetään yhtenä merkittävimpänä prognostisena tekijänä suusyövässä, voisi SK:lla tulevaisuudessa olla rooli imusolmukemetastaasien riskin arvioinnissa ja niiden potilaiden tunnistamisessa, jotka tarvitsevat aggressiivisempia hoitomenetelmiä. SK on yhdistetty myös syövän uusiutumiseen (80-81), invaasion syvyyteen (53,80), kasvaimen kokoon (82), erilaistumisasteeseen (82), luokitukseen (82) ja elinajan lyhenemiseen (80,82). Almanguish ym. 2014 tutkimuksessa varhaisen vaiheen syöpäpotilaat (T1-2N0) jaettiin kahteen ryhmään sen perusteella, oliko silmuja yli vai alle viisi ja oliko IS yli vai alle 4 mm (63). Yli viiden silmun ilmaantuminen ja yli 4 mm IS liittyivät molemmat itsenäisesti huonontuneeseen ennusteeseen ja suurempaan kuolleisuuteen. Tutkimuksen johtopäätöksenä oli, että näiden histologisten parametrien käyttö potilaiden hoidon suunnittelussa olisi suositeltavaa. Xie ym. 2015 tutkivat näitä kahta histologista parametria samoilla raja-arvoilla ja päätyivät hyvin samanlaiseen 24
lopputulokseen ja johtopäätökseen. Molemmilla parametreilla raja-arvon ylittyminen yhdistettiin huonontuneeseen selviytymiseen ja imusolmukemetastaasien ilmaantumiseen (Kuva 6). Wang ym. 2011 jakoivat potilaat kahteen ryhmään 5 silmun perusteella. Yli 5 silmua korreloi mm. isoon kasvaimen kokoon, levinneisyysluokitukseen, imusolmukemetastaaseihin ja heikentyneeseen eloonjäämiseen (82). Angadi ym. 2015 tekivät jaon käyttäen 10 silmun raja-arvoa, jonka käyttö perustui löydöksiin paksusuolisyövässä. Yli 10 silmun esiintyminen korreloi voimakkaasti imusolmukemetastaasien ja IS:n kanssa (55). Yhdessä viimeisimmistä tutkimuksista Seki ym. 2016 tutkivat eri histopatologisten tekijöiden yhteyttä imusolmukemetastaaseihin. Merkittävä yhteys löytyi kasvaimen SK:lla ja IS:llä; lisäksi nämä korreloivat myös keskenään. Raja-arvoksi muodostui 3 silmua. Tämän raja-arvon ylittyminen korreloi merkitsevästi imusolmukemetastaasien kanssa, ja käänteisesti tautivapaan elinajan kanssa (53). SK on siis useassa tutkimuksessa osoitettu liittyvän aggressiiviseen kasvaimeen. Vaikka silmujen määrän sopivasta raja-arvosta riskiryhmien arvioinnissa ei ole konsensusta, on SK:lla kuten IS:lläkin, kiistattomasti ennusteellista merkitystä varsinkin imusolmukemetastaasien ennakoinnissa. Kuva 6. Kumulatiiviset käyrät kokonaiselinajalle kielisyövässä. (A) Kokonaiselinaika potilailla joilla vähän silmuja (n=54) vs. potilailla, joilla paljon silmuja (n=52). Ero elinajassa on tilastollisesti merkitsevä (p<0,001). (B) Kokonaiselinaika potilailla, joilla IS < 4mm (n=38) vs. potilaat, joilla IS > 4mm (n=68). Ero elinajassa on tilastollisesti merkitsevä (p<0,05) (80). 25
7.4 Invaasiosyvyyden ja silmuilevan kasvutavan mahdollinen käyttö ennusteen arvioinnissa Suusyöpäpotilaan ennusteen arviointi ja hoitopäätökset ovat perinteisesti perustuneet TNM-luokitukseen. Tämä luokitus on ollut ongelmallinen varsinkin varhaisen vaiheen suusyövissä, sillä levinneisyysasteen 1 (stage 1), syöpä saattaa silti olla hyvin aggressiivinen käytökseltään, lähettää etäpesäkkeitä, ja johtaa kuolemaan (53). Varhainen diagnoosi ja matala TNM-luokitus ei siis aina tarkoita hyvää ennustetta. Varhaisen vaiheen kielisyövissä 20-40 %:lla potilaista löytyy piilevä metastaasi (63). Monen tutkimuksen taustalla on ollut tavoitteena löytää apuväline TNM-luokituksen rinnalle arvioimaan varhaisen vaiheen suusyövän luonnetta. Low ym. 2015 tutkimuksessa T-luokitus määriteltiin koon sijaan kasvaimen paksuudella siten että yli 5 mm:n paksuus luokiteltiin T2:ksi ja alle 5 mm T1:ksi, ja tämän mallin huomattiin olevan tarkempi arvioimaan ennustetta kuin perinteinen TNM-luokitus (83). IS lisättiinkin TNM-luokitukseen 2017, mutta tarvitaan uusia tutkimuksia selvittämään, parantaako tämä lisäys ennusteen arviointia. Kuten tässä katsauksessa on tullut ilmi, IS:n ja SK:n yhteydestä varhaisen vaiheen suusyövän aggressiivisuuteen on saatu näyttöä. Almangush ym. 2015 ehdottivat tutkimuksessaan uutta mallia varhaisen vaiheen kielisyövän ennusteen ja hoidon arviointiin (84). Siinä histologisina parametreina käytettäisiin kasvaimen silmuilua (B) ja IS:ttä (D). Silmujen määrän raja-arvo olisi 5 ja invaasiosyvyyden raja-arvo olisi 4 mm, ja näiden avulla tehtävä pisteytys yhdistettäisiin tähän ennakointimenetelmään (BDarvo). Monimuuttuja-analyysissä tällä mallilla saatu korkea BD-arvo korreloi merkitsevästi paikalliseen uusiutumiseen ja kuolleisuuteen, joten tulokset BD-mallista ovat lupaavia. Tällä hetkellä suusyövän arviointiin ei ole käytössä yleisesti hyväksyttyä histopatologista luokitusmenetelmää, mutta tulevaisuudessa tilanne voi olla toinen, jos esimerkiksi BD-mallista saadaan lisää lupaavia tuloksia. Tällainen luokitusmalli voisi mahdollisesti tuoda molemmat tutkimuksissa vahvaa näyttöä antaneet histologiset parametrit, IS:n ja SK:n osaksi kliinistä hoitopäätöksen tekoa.: 26
7.5. Merkkiaineet Suusyövän ennuste ja hoitopäätökset perustuvat lähinnä syövän histopatologisiin tutkimuksiin. Suusyövän molekulaaristen mekanismien parempi ymmärtäminen on johtanut siihen, että prognostisia biomarkkereita tutkitaan enemmän. Biomarkkerit voivat lisätä tietoa syöpäkasvainten luonteesta ja ennusteesta histopatologisten löydösten lisäksi (85). Vaikka tutkimuksia eri syöpien mahdollisista biomarkkereista on paljon, vain harva on johtanut biomarkkereiden kliiniseen käyttöön (86). Suusyövän osalta niitä ei ole tällä hetkellä käytössä lainkaan (87-88). Tarve uusille biomarkkereille on suuri, jotta suusyöpä kyettäisiin diagnosoimaan varhaisemmin, ja jotta korkean riskin potilaat pystyttäisiin tunnistamaan paremmin (87,89). Tulevaisuudessa monen prognostisen biomarkkerin yhtäaikainen määrittäminen voisi olla hyödyllistä korkean riskin potilaiden arviointiin. PubMedin tietokannasta mm. hakusanaa prognostic biomarkers oral squamous cell carcinoma käyttäen tutkimuksia suusyövän potentiaalisista biomarkkereista löytyi runsaasti. Mahdollisina biomarkkereina on tutkittu mm. solujen proliferaatioon, adheesioon ja angiogeneesiin vaikuttavia molekyylejä sekä onkogeenejä ja tuumorisuppressorigeenejä. Tässä kirjallisuuskatsauksessa käydään läpi niitä biomarkkereita, joista on useampi tutkimus ja siten enemmän näyttöä. 7.5.1 Adheesiomolekyylit 7.5.1.1 E-kadheriini E-kadheriini on soluväliliitoksessa esiintyvä tärkeä adheesiomolekyyli, joka liittää solut yhteen ja vähentää niiden liikkuvuutta. Kadheriinit ovat glykoproteiineja, joilla on yksi transmembraaninen osa ja yksi ekstrasellulaarinen osa, joka selektiivisesti kiinnittyy toisiin E-kadheriineihin. E-kadheriinin ekspression vähentymistä pidetään yhtenä merkittävänä syöpien morfogeneesiin vaikuttavana tekijänä (90). Se lisää syöpäsolujen liikkuvuutta ja irtautumista toisista soluista. E-kadheriinin ilmentymisen vähentyminen liittyy epiteelimesenkyymitransitioon (EMT). EMT:n seurauksena mm. solujen liikkuvuus ja invaasiokyky kasvavat. E-kadheriinilla on invaasiota heikentäviä 27
vaikutuksia ja siksi E-kadheriinigeeniä pidetään myös tuumorisuppressorigeeninä. (90,91). E-kadheriinin vähentyneen ekspression on osoitettu vaikuttavan suusyövän ennusteeseen useissa eri tutkimuksissa. E-kadheriinien vähentyneellä ekspressiolla on havaittu olevan yhteys suusyövän imusolmukemetastaaseihin (92-93) (kuva 7), huonontuneeseen selviytymisennusteeseen (92,94-95), useisiin primäärituumoreihin (92,96), korkeaan histologiseen gradukseen (94,97), aggressiivisuuteen (94), viivästyneisiin imusolmukemetastaaseihin (93,98) ja syövän uusiutumiseen (95). E- kadheriinin vähentyneen ekspression on todettu olevan mahdollinen itsenäinen ennustetekijä suusyövässä (92,94-95,97). Osassa tutkimuksista ei ole löydetty tilastollisesti merkittävää yhteyttä E-kadheriinin ekspression ja suusyövän ennusteen tai metastaasien välillä (99-101). Kuva 7. Kaplan Meier eloonjäämiskäyrät. A= potilailla, joilla oli monta primäärikasvainta, oli pienempi kokonaiselinaika kuin potilailla, joilla oli yksi 28