Katsaus Fyysinen harjoittelu edullista ja tehokasta kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyssä Maarit Piirtola, Raimo Isoaho ja Sirkka-Liisa Kivelä Iäkkäiden henkilöiden kaatumisten ja kaatumisvammojen määrät sekä vammojen hoitokustannukset kasvavat ikääntyvän väestön lisääntyessä tulevien vuosikymmenten aikana, ellei ehkäisyä tehosteta. 65 vuotta täyttäneisiin kohdistettujen ehkäisyohjelmien tulosten ja kustannusvaikuttavuuden analyysien perusteella riskiryhmiin kohdistettu intensiivinen, nousujohteinen ja yksilöllinen fyysinen harjoittelu on kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyssä tehokasta ja taloudellisesti edullista suhteessa moneen muuhun ehkäisymuotoon. Lihasvoimia, tasapainoa ja kävelykykyä parantavaa fyysistä harjoittelua tulisi järjestää nykyistä enemmän kodeissa ja laitoksissa asuville iäkkäille henkilöille, etenkin alaraajojen lihasvoimiltaan heikentyneille, tasapaino-ongelmista kärsiville ja aikaisemmin kaatuneille. Kaatumiset ovat Suomessa iäkkäiden henkilöiden yleisin tapaturmaryhmä ja kuolemaan johtavien tapaturmien yleisin syy (Kannus ym. 2000). Kotona asuvista yli 64-vuotiaista noin joka kolmas ja laitoksissa asuvista yli puolet kaatuu joka vuosi. Noin joka toinen kerran kaatuneista iäkkäistä kaatuu toistamiseen (Rubenstein ym. 1994, Luukinen 1995). Kaatumisista puolet johtaa pehmytkudosvammoihin (Nevitt ym. 1991) ja 10 % aiheuttaa murtuman tai muun vakavan vamman (Luukinen ym. 1995). Luunmurtumien syntymiseen vaikuttavat myös kaatumismekanismi ja luukudoksen lujuus (Kannus 1999). Iäkkäiden kaatumisvammat lisääntyvät tulevaisuudessa (Piirtola ym. 2001, Kannus 2002). Kaatumisvammojen akuutin avo- ja sairaalahoidon kustannukset 65 vuotta täyttäneillä olivat Suomessa vuonna 2000 noin 39 miljoonaa euroa, ja niiden arvioidaan nousevan vuoteen 2030 mennessä 72 miljoonaan euroon (Piirtola ym. 2002). Kun lisäksi otetaan huomioon kuntoutuksesta, lisääntyneestä avuntarpeesta ja ennenaikaisesta laitokseen siirtymisestä aiheutuvat kustannukset, kaatumisvammojen yhteiskunnalle aiheuttama taloudellinen rasite on huomattavan suuri. Laskelmia kokonaiskustannuksista ei kuitenkaan ole tehty. Kaatumisia voidaan ehkäistä primaari-, sekundaari- tai tertiaaripreventiolla kapea- tai laaja-alaisesti. Kapea-alaisessa ehkäisyssä toiminta kohdistetaan yksittäisen sisäisen tai ulkoisen vaaratekijän poistamiseen. Laaja-alaisessa ehkäisyssä pyritään vähentämään useita sisäisiä tai ulkoisia vaaratekijöitä (Tinetti ym. 1994, Hartikainen ym. 2000, Gillespie ym. 2002). Kaatumisten sisäisiä vaaratekijöitä ovat esimerkiksi näkökyvyn, lihasvoimien ja tasapainon heikentyminen sekä kävelyn ongelmat. Ulkoisia vaaratekijöitä ovat useiden lääkkeiden ja erityisesti psyykenlääkkeiden käyttö sekä kodin ja lähiympäristön vaaratekijät, kuten liukkaat lattiat ja huonokuntoiset apuvälineet (Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons 2001). Duodecim 2003;119:599 604 599
Kohderyhmän mukaan ehkäisy voidaan jakaa väestötasoiseen tai riskiryhmiin kohdistettuun. Väestötasoisessa toiminta kohdistetaan tiettyihin ikäryhmiin ja riskiryhmiin kohdistetussa kaatumisten vaaratekijöitä omaaviin (Hartikainen ym. 2000). Kaatumisia ja kaatumisvammoja on mahdollista ehkäistä (Province ym. 1995, Myers ym. 1996, Gardner ym. 2000, Gregg ym. 2000, Hartikainen ym. 2000, Carter ym. 2001, Gillespie ym. 2002). Ehkäisyohjelmia koskevien satunnaistettujen ja kontrolloitujen tutkimusten mukaan parhaat tulokset on saavutettu silloin, kun laaja-alaiset toimenpiteet on kohdennettu yksilöllisesti ulkoisiin ja sisäisiin riskitekijöihin kriittisesti valituissa riskiryhmissä (Hartikainen ym. 2000, Gillespie ym. 2002). Kapea-alaisista ehkäisyohjelmista fyysinen harjoittelu (Campbell ym. 1997 ja 1999a) ja psyykenlääkkeiden vähentäminen (Campbell ym. 1999b) ovat vähentäneet kaatumisten ja kaatumisvammojen ilmaantuvuuksia. Tässä kirjallisuuskatsauksessa on kuvattu 65 vuotta täyttäneisiin kohdistettuja ehkäisyohjelmia, joissa vaikuttavuuden lisäksi on tarkasteltu myös kustannusvaikuttavuutta. Ehkäisyn vaikutuksia ja kustannuksia käsittelevät tutkimukset Medline-tietokannasta ja Cochrane Librarysta suoritettiin haku ajanjaksolta vuoden 1993 alusta vuoteen 2002 viikolle kuusi hakukäskyllä (elderly or aged or old adult* ) and fall* and cost and cost-effectiveness and prevent*. Lähteinä käytettiin lisäksi haun perusteella saatujen tutkimusraporttien viiteluetteloissa esitettyjä artikkeleita. Kaikkiaan löydettiin kolme kontrolloitua ja satunnaistettua sekä neljä kontrolloitua mutta satunnaistamatonta tutkimusta (taulukot 1 3; ks. Internetin oheisaineisto osoitteessa www.duodecim.fi). Neljässä artikkelissa ilmoitettiin toteutettujen ehkäisyohjelmien vaikuttavuudet ja kustannusvaikuttavuudet (Tinetti ym. 1994, Salkeld ym. 2000, Robertson ym. 2001a, c). Kahdessa kuvattiin aikaisemmin raportoidun ohjelman (Rizzo ym. 1996, Robertson ym. 2001b) ja yhdessä kuvitteellisen ehkäisyohjelman kustannusvaikuttavuus (Smith ja Widiatmoko 1998). Kaikkien tutkimusten aineistot koostuivat kotona asuvista iäkkäistä henkilöistä. Yhden aineistona oli 80 vuotta täyttäneitä naisia (Robertson ym. 2001b), ja muiden kohderyhmiin kuului sekä naisia että miehiä. Viidessä tutkimuksessa ehkäisy oli toteutettu kapea-alaisesti (taulukot 1 ja 2; ks. Internetin oheisaineisto) ja kahdessa laaja-alaisesti (taulukko 3; ks. Internetin oheisaineisto). Ensin mainitun tyyppisistä tutkimuksista kolme oli väestötasoisia (taulukko 1; ks. Internetin oheisaineisto) ja kaksi oli kohdistettu riskiryhmiin (taulukko 2; ks. Internetin oheisaineisto). Laaja-alaisissa ohjelmissa ehkäisy oli kohdistettu 70 vuotta täyttäneisiin, joilla oli vähintään yksi seuraavista vaaratekijöistä: rauhoittavien lääkkeiden tai useamman kuin neljän lääkkeen käyttö, ortostaattinen hypotensio, heikentynyt kyky suoriutua WC:ssä käynneistä tai kotiympäristön ulkoisia vaaratekijöitä (taulukko 3; ks. Internetin oheisaineisto). Rizzon ym. (1996) tutkimuksesta kustannusvaikuttavuutta tarkasteltiin jakamalla osallistuneet vielä kahteen ryhmään vaaratekijöiden määrän mukaan. Miten kaatumisia ehkäistiin? Kaatumisten ehkäisyssä käytettiin kodinulkoisten vaaratekijöiden kartoittamista ja poistamista, fyysistä harjoittelua, joka toteutettiin kotona, yksilöllistä terveysneuvontaa ja lääkkeiden käytön asianmukaistamista (taulukot 1 3; ks. Internetin oheisaineisto). Fyysinen harjoitteluohjelma sisälsi erilaisina muunnelmina lihasvoima-, nivelliikkuvuus- ja tasapainoharjoittelua sekä toiminnallisiin askareisiin ja kävelykykyyn liittyviä harjoitteita (taulukko 4). Kaikissa tutkimuksissa verrokeille järjestettiin tavanomainen hoito. Yhdessä (Tinetti ym. 1994) verrokkien luona vieraili sosiaalialan opiskelijoita. Ehkäisyn vaikutukset. Kaatumiset vähenivät interventioryhmissä 19 46 % ja kaatumisvammat 28 88 % verrokkeihin nähden. Kapea-alaisissa ja fyysistä harjoittelua hyödyntäneissä interventioissa kaatumisvammat vähenivät eniten yli 80-vuotiailla (Robertson ym. 2002). 600 M. Piirtola ym.
Taulukko 4. Kaatumistenehkäisyohjelmien fyysisen harjoittelun sisältö ja intensiteetti. Tutkimus Harjoitusohjelma ja -intensiteetti Interventio-ohjelmien fyysinen harjoittelu Kommentit Robertson ym. 2001a Robertson ym. 2001b Perustuu Campbellin ym. (1997 ja 1999) tutkimuksiin Lihasvoima- ja tasapainoharjoittelua kolme kertaa viikossa 30 min kerrallaan Kävelyä vähintään kolmesti viikossa Harjoitusohjelman intensiteettiä ja vaikeustasoa tarkistettiin ja lisättiin viiden kotikäynnin yhteydessä (1, 2, 4, 8 ja 26 viikon kuluttua harjoittelun aloittamisesta) + puhelinneuvonta Harjoitteluaika 12 kk Lihasvoima- ja tasapainoharjoittelua kolme kertaa viikossa 30 min kerrallaan Kävelyä 30 min vähintään kolmesti viikossa Nivelliikkuvuusharjoitteita 1. vuosi: harjoitusohjelman intensiteetin ja vaativuuden tarkistus ja vaikeuttaminen neljän kotikäynnin aikana (kaksi ensimmäistä kuukautta) + puhelinneuvonta 2. vuosi: puhelinkontakti joka toinen kuukausi Harjoitteluaika 24 kk Ohjaajana täydennyskoulutettu sairaanhoitaja (konsulttiapuna fysioterapeutti) Yksilöllinen nousujohteinen harjoitusohjelma, jota seurattiin kotikäyntien, harjoittelupäiväkirjojen ja puhelinkontaktien avulla Kotioloihin soveltuvat tehtäväkeskeiset harjoitteet Ohjaajana fysioterapeutti Kotona suoritettu yksilöllinen ja alkuun nousujohteinen harjoitusohjelma, jota seurattiin kotikäyntien, harjoittelupäiväkirjojen ja puhelinkontaktien avulla Kotioloihin soveltuvat tehtäväkeskeiset harjoitteet Harjoituskohteena olleet lihasryhmät ja tasapainoharjoitteet kuvattiin Liikkumisen turvallisuuteen kiinnitettiin erityistä huomiota 44 % tutkimuksen toiseen vaiheeseen osallistuneista liikuntaryhmäläisistä jatkoi harjoittelua kolme kertaa viikossa 24 kk Robertson ym. 2001c Harjoitusohjelma ja -intensiteetti kuten Robertsonin ym. (2001a) tutkimuksessa harjoitusohjelman opetus 1. kotikäynnin aikana harjoitteluaika 12 kk Ohjaajana täydennyskoulutettu sairaanhoitaja Harjoittelu toteutettiin kolmen eri keskuksen toimesta kotikäynteinä Ohjelman edut kuten Robertson ym. 2001a Vuoden aikana liikuntaryhmäläisistä 43 % harjoitteli kolme kertaa viikossa ja 62 % vähintään kaksi kertaa viikossa ja 63 % käveli vähintään kahdesti viikossa Tinetti ym. 1994 Tutkimuksen kohderyhmä ja harjoitusohjelma kuvattu julkaisussa Tinetti ym. 1993 Lihasvoima-, tasapaino- ja kävelyharjoituksia sekä toiminnallisia (siirtyminen) harjoituksia kaksi kertaa päivässä 15 20 min kerrallaan nousujohteinen harjoitteluaika 3 kk ja harjoittelun ylläpitovaihe 3 kk Fyysisen ohjelman ohjaajana fysioterapeutti Riskiryhmät raportoitu tarkasti Harjoittelu toteutettiin kotiympäristössä Riskitekijöihin kohdennetut yksilölliset ja toiminnalliset harjoitteet Harjoitteet ja ohjelman nousujohteisuus raportoitiin osin yksityiskohtaisesti, osin ylimalkaisesti Kustannusten laskentaperusteet. Kustannukset osallistujaa kohden vaihtelivat eri interventioissa 11 eurosta 1 067 euroon. Kustannuksiin sisällytettiin interventioiden järjestämisen ja kaatumisvammojen hoidon kustannukset, mutta laskentaperusteet vaihtelivat ja pohjautuivat eri vuosien kustannuksiin. Hoitokustannuksia laskettaessa käytettiin tavallisesti diagnoosien mukaisia hoitokustannuksia ja niistä laskettuja keskimääräisiä sairaalavuorokausien hintoja. Kustannusvaikuttavuus. Yhdessä tutkimuksessa (Smith ja Widiatmoko 1998) kustannusvaikuttavuuden laskentaperusteita. Muissa tutkimuksissa kustannusvaikuttavuus oli Fyysinen harjoittelu edullista ja tehokasta kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyssä 601
laskettu jakamalla intervention kustannukset verrokki- ja interventioryhmien kaatumisten tai kaatumisvammojen tai molempien yhteismäärien erotuksella. Kahdessa tutkimuksessa kustannusvaikuttavuus oli arvioitu kaatumisvamman vaikeusasteen tai ikäryhmän mukaan (Rizzo ym. 1996, Robertson ym. 2001a). Yhdessä tehtiin herkkyyslaskelmia kuvaamaan intervention kustannustehokkuutta kymmenen vuoden aikana (Smith ja Widiatmoko 1998). Ehkäisyohjelmien keskiarvokustannukset vaihtelivat laskentatavan mukaan 78 eurosta 3 207 euroon ja ehkäistyä kaatumisvammaa kohden 213 eurosta 13 213 euroon. Kapea-alaisista väestötasoisista ohjelmista kustannusvaikuttavuudeltaan edullisinta oli 80 vuotta täyttäneiden keskuudessa toteutettu ehkäisy (Robertson ym. 2001a). Laaja-alaisissa riskiryhmiin kohdennetuissa ohjelmissa ehkäisy oli kustannusvaikuttavinta niiden keskuudessa, joilla oli yli neljä kaatumisen vaaratekijää (Rizzo ym. 1996). Pohdinta Tässä kirjallisuuskatsauksessa analysoitujen tutkimusten tuloksia voidaan pitää luotettavina. Kaikissa tutkimuksissa interventio- ja verrokkiryhmä olivat lähtötilanteessa hyvin samankaltaisia. Pääosa tutkimuksiin osallistuneista oli naisia, mutta osa-analyysien mukaan ehkäisy oli yhtä vaikuttavaa sekä miesten että naisten keskuudessa (Robertson ym. 2002). Kato vaihteli välillä 0 42 %, ja se oli lähes kaikissa tutkimuksissa suurempi interventioryhmässä kuin kontrolliryhmässä ja pelkästään liikuntaa hyödyntävissä interventioissa suurempi kuin monialaisesti toteutetuissa. Fyysisen harjoittelun keskeyttäneiden osalta tulokset ovat kuitenkin ristiriitaisia. Kahdessa tutkimuksessa (Robertson ym. 2001b, c) keskeyttäneistä oli arviolta puolet enemmän interventioryhmässä, mutta yhdessä (Robertson ym. 2001a) enemmistö keskeyttäneistä kuului verrokkiryhmään. Mitä ahkerammin tutkittava jaksoi harjoitella, sitä pienempi oli kaatumisvaara (Campbell ym. 1997). Keskeyttämisen syyt olivat kaikissa tutkimuksissa tavallisimmin terveydellisiä. Iäkkäillä henkilöillä suoritetuissa tutkimuksissa tutkittavien katoon liittyy myös väistämättä erilaisista perussairauksista johtuvia kuolemantapauksia. Näyttää kuitenkin siltä, että riskiryhmiin suunnatuissa interventioissa harjoitteiden yksilöllisyyteen tulisi kiinnittää vieläkin enemmän huomiota. Tässä kirjallisuuskatsauksessa kuvattujen kaatumistenehkäisyohjelmien ja kaatumisvammojen hoitojen kustannukset on laskettu vuosien 1993 98 kustannusten mukaan, ja ne kuvastavat Yhdysvaltojen, Uuden-Seelannin ja Australian tilannetta. Kustannuksiin sisällytetyt menot ja kustannusvaikuttavuuden laskentaperusteet vaihtelevat. Kaikissa tutkimuksissa on esitetty ehkäistyn kaatumisen tai kaatumisvamman kustannusten keskiarvo, mutta mediaani on laskettu vain muutamassa. Tästä syystä vertailu on esitetty pääasiassa kustannusten keskiarvojen perusteella. Laskentaperusteiden erilaisuus vaikeuttaa ehkäisyohjelmien kustannusten ja kustannusvaikuttavuuksien vertailua. Kaatumisiin ja kaatumisvammoihin on Suomessa suunnattu vain vähän ehkäisyohjelmia (mm. Lehtola ym. 2000), eikä niiden kustannusvaikuttavuutta ole analysoitu. Pääosassa tutkimuksista sairaanhoitopalveluiksi on laskettu vain ne, jotka ovat liittyneet kaatumisvammojen hoitoon. Hoitojen ja niiden kustannusten eritteleminen pelkästään kaatumisista aiheutuviksi on kuitenkin ongelmallista, koska monilla kaatumisen vuoksi hoitoon joutuneilla on useita perussairauksia. Kaikissa tutkimuksissa (Smith ja Widiatmoko 1998) ei myöskään ole otettu huomioon, että naisten ja miesten kaatumisvammojen hoitokustannuksissa saattaa olla eroja. Iäkkään henkilön kaatuessa syntyviin murtumiin vaikuttavat kaatumisten riskitekijöiden lisäksi myös kaatumismekanismi ja luuston lujuus. Valtaosalla vanhuksista kaatuminen on murtuman välitön syy (Kannus 1999). Luunmurtumien ehkäisyssä osteoporoosin hoidon kustannusvaikuttavuudesta ei vielä ole pitkäkestoisia tutkimuksia. Iäkkäiden henkilöiden osteoporoottisten murtumien ehkäisyssä tulisikin kiinnittää huomiota ensisijaisesti kaatumisriskin arviointiin ja kaatumisten ehkäisyyn ja tehdä luuntiheysmittauksia vain valikoidusti (Kannus 1999). 602 M. Piirtola ym.
Kirjallisuuskatsauksen perusteella herää kysymys, miksi laaja-alainen interventio ei kotona asuvien iäkkäiden henkilöiden keskuudessa näytä tuottavan kaatumisten ja kaatumisvammojen suhteen parempia tuloksia kuin pelkkä fyysinen harjoittelu. Ovatkohan kaatumisherkkyyden ja kaatumisvammojen taustalla olevat fyysisiin ominaisuuksiin liittyvät tekijät oletettua keskeisemmässä asemassa? Myös uusimmassa kaatumisten ehkäisyn yleisohjeessa painotetaan fyysisten vaaratekijöiden merkitystä (Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons 2001). Fyysisen harjoittelun positiivista merkitystä kaatumisten ehkäisyssä on tutkittu kontrolloitujen ja satunnaistettujen tutkimusten avulla kohtalaisen paljon, mutta kustannusvaikuttavuuslaskelmia on näistä tutkimuksissa tehty vain vähän (Carter ym. 2001). Ikä ei ole fyysisen harjoittelun este. Uusimman meta-analyysin mukaan kaatumisvammat ovat vähentyneet eniten yli 80-vuotiailla (Robertson ym. 2002). Tämän kirjallisuuskatsauksen tutkimuksissa fyysisen harjoittelun kuormittavuutta oli kuvattu vain ylimalkaisesti, mikä vaikeuttaa ohjelmien vertailua. Iäkkäillä henkilöillä kestävyysharjoitteiden intensiteetin tulisi olla 40 80 % henkilökohtaisesta sydämen maksimisykkeestä (Pollock ym. 1994). Voimaharjoittelun kuorma voi vaihdella 50:stä 80 %:iin henkilökohtaisesta voimamaksimista ja harjoittelu on silti tehokasta (Vincent ym. 2002). Voimaharjoittelussa harjoitteiden toistot voivat vaihdella kahdeksasta kymmeneen kertaan, jolloin sarjoja suoritetaan keskimäärin kaksi. Tasapainoharjoitteissa hyödynnetään pystyasentoa, ja useampana kertana viikossa toteutettavaa harjoitusohjelmaa vaikeutetaan asteittain (Gardner ym. 2001). Iäkäs henkilö tarvitsee harjoitteluun asiantuntevaa ohjausta. Harjoitteiden intensiteettiä lisätään hitaasti, ja harjoituksia tulee tehdä useampana päivänä viikossa. Harjoitteiden kuormitus voi olla hieman kevyempi kuin terveillä keski-ikäisillä, mutta harjoittelun kestoa Iäkkäiden henkilöiden osteoporoottisten murtumien ehkäisyssä tulisi kiinnittää huomiota ensisijaisesti kaatumisriskin arviointiin ja kaatumisen ehkäisyyn. ja viikoittaisia kertoja on syytä lisätä (Pollock ym. 1994, Gardner ym. 2001). Tulee ottaa huomioon, että tämän kirjallisuuskatsauksen aineistoon ei kuulunut yhtään laitoshoidossa asuvien keskuudessa suoritettua tutkimusta. Useiden lääkkeiden käyttö ja kognitiivisen toimintakyvyn heikkeneminen lisäävät kaatumisen riskiä (Perell ym. 2001). Kognitiivisen suorituskyvyn merkitys tasapainon säätelyssä onkin iäkkäillä todennäköisesti paljon arvioitua suurempi (Woollacott ja Shumway-Cook 2002). Näin ollen laitoshoidossa asuvien kaatumisten ehkäisyyn kuuluvat fyysisen toimintakyvyn ylläpitämisen lisäksi lääkkeiden käytön asianmukaistaminen ja kognitiivisen toimintakyvyn ylläpito. Avohoitopainotteinen fyysinen harjoittelu ei sovi erityisen sairaille ja raihnaisille vanhuksille (Campbell ym. 1999a), joten kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyn toteuttamista ja vaikutuksia laitoshoidossa asuvien keskuudessa tulee tutkia lisää. Suomessa on julkaistu kaatumisten ehkäisyyn erilaisia oppaita ja tiedotusaineistoa, joissa on kiinnitetty huomiota myös fyysisen harjoittelun merkitykseen. Lisätietoja tästä aineistosta saa Internet-osoitteesta www.health.fi/tapaturma/kehys.html (18.12.2002). Päätelmät Väestötasoisilla tai riskiryhmiin kohdistetuilla kapea- tai laaja-alaisilla ohjelmilla voidaan ehkäistä noin kolmasosa kotona asuvien iäkkäiden henkilöiden kaatumisista ja kaatumisvammoista. Riskiryhmiin kohdistettu fyysinen harjoittelu on kustannusvaikuttavuudeltaan erityisen tuloksellista. Kaatumisvammoja voidaan ehkäistä tehokkaasti melko pienin kustannuksin hoitokuluihin verrattuna. Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyinterventioista tarvitaan suomalaisia lisätutkimuksia, ja näiden interventioiden kustannusvaikuttavuutta tulee myös arvioida. Fyysinen harjoittelu edullista ja tehokasta kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyssä 603
Kirjallisuutta Campbell J, Robertson C, Gardner M, Norton R, Buchner D. Falls prevention over 2 years: a randomized controlled trial in women 80 years and older. Age Ageing 1999(a);28:513 8. Campbell J, Robertson C, Gardner M, Norton R, Tilyard M, Buchner D. Randomised controlled trial of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ 1997;315:1065 9. Campbell J, Robertson C, Gardner M, Norton R, Buchner D. Psychotropic medication withdraw and home-based exercise program to prevent falls: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1999(b);47:850 3. Carter N, Kannus P, Khan K. Exercise in the prevention of falls in older people. A systemetic literature review examining the rationale and the evidence. Sports Med 2001;31:427 38. Gardner M, Buchner D, Robertson C, Cambell J. (How to do it) Practical implementation of an exercise-based falls prevention programme. Age Ageing 2001;30:77 83. Gardner M, Robertson C, Campbell J. Exercise in preventing falls and fall related injuries in old people: a review of randomised controlled trials. Br J Sports Med 2000;34:7 17. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2002 (1). Gregg E, Pereira M, Caspersen C. Physical activity, falls, and fractures among older adults: a review of the epidemiologic evidence. J Am Geriatr Soc 2000;48:883 93. Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on falls prevention. J Am Geriatr Soc 2001;49:664 72. Hartikainen S, Isoaho R, Kivelä S-L. Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy. Duodecim 2000;116:2209 16. Kannus P. Miksi luunmurtumien ikävakioitu esiintymistaajuus kasvaa monissa ikääntyneissä väestöissä? Duodecim 2002;118:1685 6. Kannus P. Osteoporoottisten murtumien ehkäisy. Duodecim 1999;115: 759 64. Kannus P, Niemi S, Parkkari J, Palvanen M, Järvinen M, Vuori I. Unintentional injury deaths in an adult Finnish population from 1971 1997. Epidemiology 2000;11:598 602. Lehtola S, Hänninen L, Päätalo M. Kaatumistapaturmien ilmaantuvuus 70 75-vuotiailla oululaisilla liikuntaintervention ja sen jälkeisen seurannan aikana. Liikunta & Tiede 2000;37:41 7. Luukinen H. Incidence and risk factors for falls in the elderly, with special reference to recurrent falls. Väitöskirja. Oulun yliopisto 1995. Luukinen H, Koski K, Honkanen R, Kivelä S-L. Incidence of injury-causing falls among older adults by place of residence. A population based study. J Am Geriatr Soc 1995;43:871 6. Myers AH, Young Y, Langlois JA. Prevention of falls in the elderly. Bone 1996;18:S87 101. Nevitt M, Cummings S, Hudes E. Risk factors for injurious falls: a prospective study. J Gerontol 1991;46:M164 70. Perell K, Nelson A, Goldman R, Luther S, Prieto-Lewis N, Rubenstein L. Fall risk assessment measures: an analytis review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56A:M761 6. Piirtola M, Hartikainen S, Akkanen J, Isoaho R, Ryynänen O-P, Kivelä S-L. Lääkärin hoitoa vaativat iäkkäiden kaatumisvammat. Suom Lääkäril 2001;47:4903 7. Piirtola M, Sintonen H, Akkanen J, Isoaho R, Ryynänen O-P, Kivelä S-L. Iäkkäiden kaatumisvammojen akuuttihoidon kustannukset. Suom Lääkäril 2002:57;4841 8. Pollock M, Graves J, Swart D. Exercise training and prescription for the elderly. South Med J 1994;87:S88 95. Province M, Hadley E, Hornbrook M, ym. The effects of exercise on falls in elderly patients. A pre-planned meta-analysis of the FICSIT trials. JAMA 1995;273:1341 7. Rizzo J, Baker D, McAvay G, Tinetti M. The cost effectiveness of a multifactorical targeted prevention program for falls among community elderly persons. Med Care 1996;34:954 69. Robertson C, Campbell J, Gardner M, Devlin N. Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individuallevel data. J Am Geriatr Soc 2002;50:905 11. Robertson C, Devlin N, Gardner M, Campbell J. Effectiveness and economic evaluation of nurse delivered home exercise programme to prevent falls. 1: Randomised controlled trial. BMJ 2001(a);322: 167 701. Robertson C, Devlin N, Scuffham P, Gerner M, Buchner D, Campbell J. Economic evaluation of community based exercise programme to prevent falls. J Epidemiol Community Health 2001(b);55:600 6. Robertson C, Gardner M, Devlin N, McGee R, Campbell J. Effectiveness and economic evaluation of nurse delivered home exercise programme to prevent falls. 2: Controlled trial in multiple centres. BMJ 2001(c);322:701 4. Rubenstein L, Josephson K, Robbins A. Falls in the nursing home. Ann Intern Med 1994;121:442 51. Salkeld G, Cumming RG, O Neill E, Thomas M, Westbury C. The cost effectiveness of a home hazard reduction program to reduce falls among older persons. Aust N Z J Public Health 2000;24:265 71. Smith R, Widiatmoko D. The cost-effectiveness of home assessment and modification to reduce falls in the elderly. Aust N Z J Public Health 1998;22:436 40. Tinetti M, Baker D, McAvay G, ym. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 1994;331:821 7. Tinetti M, Baker D, Garett P, Gottschalk M, Koch M, Horwitz R. Yale Ficsit: risk factor abatement strategy for fall prevention. J Am Geriatr Soc 1993;41:315 20. Vincent K, Braith R, Feldman R, ym. Resistance and physical performance in adults aged 60 to 83. J Am Geriatr Soc 2002;50:1100 7. Woollacott M, Shumway-Cook A. Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research. Gait Posture 2002;16:1 14. * * * Tutkimustamme ovat tukeneet taloudellisesti sosiaali- ja terveysministeriö sekä Suomen Lions-Liitto ry:n Pohjolan Punainen Sulka -kampanja. MAARIT PIIRTOLA, TtM, tutkija maarit.piirtola@utu.fi SIRKKA-LIISA KIVELÄ, professori Turun yliopisto, kliininen laitos, yleislääketiede Lemminkäisenkatu 1 20014 Turun yliopisto ja Satakunnan keskussairaala RAIMO ISOAHO, dosentti, apulaisopettaja Turun yliopisto, kliininen laitos, yleislääketiede Lemminkäisenkatu 1 20014 Turun yliopisto ja Härkätien terveyskeskus 604