Interventiot iäkkäiden aikuispotilaiden kaatumistapahtumien vähentämiseksi

Transkriptio

1 Volume 14 Issue ISSN: Translated with permission of the Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Instituutin julkaisema parhaaseen tutkimusnäyttöön perustuva hoitosuositus (JBI-suositus). Interventiot iäkkäiden aikuispotilaiden kaatumistapahtumien vähentämiseksi Suositukset Akuuttisairaaloissa tapahtuvien kaatumisten ehkäisemiseksi suositellaan moniammatillisen ja moniosaisen kaatumisten ehkäisyohjelman käyttöönottoa, johon kuuluu kaatumis-riskistä varoittava kortti, liikuntaohjelma, opetusohjelma ja lonkkasuojuksen käyttö keskimäärin 45 päivän ajan. (Luokka A) Suositellaan potilaan kanssa kasvokkain tapahtuvaa koulutusohjelmapakettia, joka sisältää tietoa kaatumisen riskitekijöistä ja ehkäisevistä toimenpiteistä sekä tavoitteista. (Luokka A) Kaatumisen riskitekijöiden vähentämiseksi suositellaan otettavaksi käyttöön tavoitteellinen, näyttöön perustuva kaatumisten ehkäisyohjelma, johon kuuluu kaatumisen riskitekijöiden arviointi ja potilaan neuvonta. (Luokka A) Kaatumisten määrää reisiluun kaulan murtumaleikkauksen jälkeen voidaan vähentää monitieteellisellä ja moniosaisella interventiolla, johon sisältyy kaatumisen riskitekijöiden järjestelmällinen arviointi ja hoito sekä aktiivinen leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden hoito (Luokka A) Kaatumisten ehkäisyn liikuntaohjelma itsenäisenä interventiona, mihin kuuluu tai chi -harjoituksia, toiminnallista liikkumista ja mielikuvaharjoituksia. (Luokka C) Lyhytkestoinen (noin 30 päivää) D-vitamiini- ja kalsiumlisän käyttö. (Luokka C) Suositusten luokat Suosituksessa käytetyt luokat perustuvat Joanna Briggs Instituutin vuonna 2006 kehittämään vaikuttavuuden arviointimenetelmään Grades of effectiveness 1. Luokka A Vahva tuki soveltamiselle. Luokka B Kohtalainen tuki soveltamiselle, jonka vuoksi soveltamista kannattaa harkita Luokka C Ei tukea Tietolähde Tämä JBI-suositus perustuu vuonna 2009 julkaistuun järjestelmälliseen katsaukseen. Katsaus perustuu seitsemään satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen. Alkuperäistutkimukset ovat saatavissa Joanna Briggs Instituutista teknisen raportin muodossa osoitteesta Tausta Arviolta kolmasosa yli 65-vuotiaista ja puolet yli 80-vuotiaista kaatuu vähintään kerran vuodessa. Kaatumisilla voi olla huomattavia vaikutuksia iäkkäidenpotilaiden hyvinvointiin; ne voivat johtaa vakaviin fyysisiin ja emotionaalisiin vammoihin, heikkoon elämänlaatuun ja pitkittyneeseen sairaalahoitoon. Kaatumiset johtuvat monista tekijöistä, kuten vammasta, heikentävästä sairaudesta, ympäristön vaaroista, iästä, psyykkisestä tilasta, sairaalahoidon pituudesta ja sukupuolesta. Tutkimuksissa on kaatumisten ehkäisemiseksi akuuttisairaaloissa suositeltu monia ehkäiseviä toimia, kuten ympäristössä tehtävät muutokset, lääkityksen arviointi, turvallisten jalkineiden hankkiminen ja säännölliseen liikuntaan rohkaiseminen. Vaikka tutkimuksia on tehty laajasti ja aiheesta on julkaistu monia artikkeleita, potilaiden kaatumiset ovat jatkuvasti merkittävä ongelma sairaaloissa. JBI <Interventiot iäkkäiden aikuispotilaiden kaatumistapahtumien vähentämiseksi Best Practice 14(15)

2 Määritelmät Tässä JBI-suosituksessa on käytetty seuraavaa määritelmää: Kaatuminen: Iäkäs aikuispotilas päätyy tahattomasti lattialle tai muulle alemmalle tasolle muun kuin väkivallan tai epilepsiakohtauksen seurauksena. Tavoite Tämän JBI-suosituksen tarkoituksena on esittää paras saatavilla oleva näyttö sellaisten kaatumisten ehkäisytoimien tehokkuudesta, jotka on suunniteltu vähentämään iäkkäiden potilaiden kaatumistapahtumia akuuttisairaaloissa. Interventiotyypit Tämän JBI-suosituksen kiinnostuksen kohteena ovat kaatumisten ehkäisytoimet, jotka on suunniteltu arvioimaan tai vähentämään iäkkäiden potilaiden kaatumisriskiä sairaalahoidon aikana. Näitä ehkäisytoimia verrattiin joko tavalliseen hoitoon, johon sisältyvät hoitopaikassa käytössä olevat menetelmät ja tekniikat, tai tilanteeseen, jossa ei ole käytössä mitään ehkäisytoimia. Tutkimusten laatu Järjestelmällinen katsaus sisältää 7 menetelmälliseltä laadultaan keskinkertaista satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT). Vain yksi tutkimus oli kaksoissokkoutettu. Tutkimusten otoskoko vaihteli 173:sta 3999:än. Tulokset D-vitamiini Vahvaa näyttöä ei löydetty tukemaan D-vitamiinin käyttöä kaatumisten vähentämiseksi akuuttisairaaloissa. Kaksoissokkoutetussa kontrolloidussa tutkimuksessa selvitettiin, vähentääkö rutiininomainen D-vitamiini- ja kalsiumlisän käyttö kaatumisten määrää akuuttisairaaloissa. Tutkimuksessa oli mukana 205 iäkästä yli 65-vuotiasta potilasta, jotka oli äskettäin otettu tai siirretty geriatrisen akuuttiyksikön yleiselle arviointi- ja kuntoutusosastolle. Interventioryhmä sai päivittäin 800 IU (kansainvälistä yksikköä) D-vitamiinia ja 1200 mg kalsiumia, kun taas verrokkiryhmä sai päivittäin 1200 mg kalsiumia. Lisäravinteita annettiin osallistujille joko sairaalasta pääsemiseen (sairaalassaoloajan keston mediaani oli 30 päivää) tai heidän kuolemaansa asti. Kaatujien määrä oli interventio ryhmässä alempi kontrolliryhmään verrattuna (36 versus 45). Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä (RR=0,82, 95 %, CI: 0,59 1,16). Merkitsevää eroa ei ollut myöskään kaatumisten lukumäärässä (kaatumisten keskiarvo henkilöä kohti 1,040 interventioryhmässä versus 1,155 verrokkiryhmässä). Potilasohjaus Löydetty vahva näyttö kannustaa potilasohjauksen käyttöön iäkkäiden potilaiden kaatumistapahtumien vähentämiseksi. Tutkimuksessa, jossa oli mukana 226 osastolle tulojärjestyksessä rekrytoitua potilasta, interventioryhmä osallistui koulutusohjelmaan, kun taas verrokkiryhmä ei osallistunut. Koulutusohjelma kohdentui henkilöihin, jotka olivat kaatuneet sairaalaosastolla. Siihen sisältyi toimintaterapeutin (joka ei kuulunut sairaalan henkilökuntaan eikä osallistunut suoraan potilaan hoitoon) ja potilaan välisiä kahdenkeskisiä keskusteluita. Tapaamisten pituutta ei ollut vakioitu, ja se vaihteli 15 minuutista 35 minuuttiin. Päätös pituudesta oli jätetty toimintaterapeutille. Tapaamiset toteutettiin kahdesti viikossa potilaan vuoteen vierellä. Interventioryhmän osallistujilla oli keskimäärin neljä tapaamista. Kaatumistapahtumia oli interventioryhmässä merkittävästi vähemmän kuin verrokkiryhmässä (log-rank testi p=0,007). Post-hocanalyysit osoittivat kaatumisten suurempaa vähenemistä henkilöillä, joilla oli alemmat pisteet MMSE-testissä (Mini Mental State Examination) verrattuna niihin, joilla oli korkeammat pisteet. Tämä tulos oli tilastollisesti merkitsevä (p=0,03)niiden tutkittavien osalta, joiden MMSE-pistemäärä oli 23 tai alempi. Tulokset eivät kuitenkaan olleet merkitseviä niillä tutkittavilla, joilla ei ollut kognitiivista alenemaa. Liikunta Kaatumisten ehkäisyyn tähtäävän liikuntaohjelman käytöstä yksittäisenä toimena kaatumisten ehkäisemiseksi sairaalapotilailla ei ole vahvaa näyttöä. Yksi laajan ja monitahoisen RCT-projektin osatutkimus tutki tai chi -harjoituksia, toiminnallista liikkumista ja mielikuvaharjoituksia sisältävän liikuntaohjelman vaikuttavuutta. Interventioryhmä (n=93) osallistui kolmeen 45 minuutin liikuntaharjoitukseen viikoittain enintään neljän potilaan ryhmissä. Harjoitukset tehtiin yhdistämällä tai chi -harjoituksia ja toiminnallista liikkumista sekä mielikuvaharjoituksia. Verrokkiryhmä (n=80) sai tavanomaista hoitoa, johon kuului JBI Interventiot iäkkäiden aikuispotilaiden kaatumistapahtumien vähentämiseksi Best Practice 14(15)

3 ympärivuorokautinen (24 tuntia) hoito, kaatumisriskin arviointi, säännöllinen lääkityksen arviointi, fysioterapia, toimintaterapeutin tapaamiset, jalkojenhoito, ruokavalio, sosiaalityö ja puhekyvyn poikkeamien arviointi. Fysioterapia- ja toimintaterapiatapaamiset olivat molemmat tunnin mittaisia ja ne toteutettiin viisi kertaa viikossa. Myös interventioryhmään kuuluvat saivat tavanomaista hoitoa. Liikuntaharjoitteluun osallistuneilla oli verrokkiryhmään verrattuna merkitsevästi vähemmän kaatumisia (p=0,007). Ero kaatumisten määrässä ei kuitenkaan ollut merkitsevä, kun tutkijat analysoivat aineiston niiden osalta, jotka osallistuivat vain liikuntainterventioon (eivätkä mihinkään muuhun laajempaan tutkimukseen sisältyneestä kolmesta interventiosta). Tavoitteellinen riskitekijöiden vähentäminen Tavoitteellisen riskitekijöihin liittyvän koulutuksen osoitettiin olevan tehokasta kaatumisten vähentämisessä. Satunnaistettu koeasetelma toteutettiin tutkimuksessa, jossa oli mukana pareittain kahdeksan samaan aluesairaalan piiriin kuuluvaa vanhusten hoito-osastoa ja kahdeksan niitä vastaavaa hoitokotiyksikköä. Tutkimusinterventio sisälsi hoitosuunnitelman, johon kuului kaatumisten riskitekijöiden arviointi sekä paikallisiin käytäntöihin että näyttöön perustuvia kaatumisten ehkäisytoimia. Hoitajat toteuttivat kaatumisten ehkäisytoimet niille potilaille, joilla oli todettu kaatumisriski. Tämä ryhmä muodostui potilaista, joilla oli kaatumishistoria, jotka olivat kaatuneet äskettäin ja potilaista, joilla oli ollut läheltä piti -tilanne sairaalaan tulonjälkeen. Hoitosuunnitelmaan sisältyvät ehkäisytoimet olivat monialaisia ja niihin liittyi sellaisia näkökohtia kuten jalkineiden turvallisuus, sängyn korkeus ja lääkitys. Verrokkiosastoilla ei tehty muutoksia käytäntöihin. Projekti kesti kaikkiaan vuoden ja neljä interventioosastoa toteutti intervention kuuden viimeisen tutkimuskuukauden aikana. Kirjattujen kaatumisten määrä väheni tilastollisesti merkitsevästi interventioryhmässä (RR=0,79, 95 %, CI: 0,65 0,95), kun taas verrokkiryhmän tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä (RR=1,12, 95 %, CI: 0,96 1,31). Kaatumisiin liittyvien vammojen ilmaantuvuus ei ollut tilastollisesti merkitsevää kummassakaan ryhmässä. Kirjoittajat päättelivät, että iäkkäiden sairaalapotilaiden riskitekijöiden vähentämiseen tähtäävän hoitosuunnitelman käyttöönotto vähensi tehokkaasti kirjattujen kaatumisten määrää. Kohdennetut moniulotteiset interventiot Kolmessa RCT-tutkimuksessa arvioitiin moniulotteisia interventio-ohjelmapaketteja, joissa oli erityyppisiä osioita. Ensimmäisessä tutkimuksessa ei todettu merkittävää hyötyä käytettäessä moniulotteista interventiota, johon sisältyi riskin arviointi, potilaiden ja henkilöstön koulutus, lääkityksen arviointi, ympäristön muutokset, liikunta ja hälyttimet. Kaksikymmentäneljä vanhusosastoa 12 Australiassa sijaitsevassa sairaalassa (12 akuutti- ja 12 kuntoutusosastoa) sovitettiin pareittain yhteen ennen satunnaistamista. Osastoparit osallistuivat tähän tutkimukseen peräkkäin yli 36 kuukauden aikana. Jokaista osastoa tutkittiin 3 kuukautta. Osallistujien kokonaismäärä valituilla osastoilla oli lähes Intervention toteutuksesta osastoilla vastasivat hoitajat ja fysioterapeutti. Hälyttimet oli suunniteltu yksilöllisesti asiakkaille sopiviksi ja ne olivat käytössä vain niillä tutkittavilla, joiden henkilökunta arvioi olevan vaarassa kaatua kävellessään ilman tukea ja jotka todennäköisesti kävelivät ilman tukea. Verrokkiosastoilla toteutettiin tavanomaista hoitoa, jota ei määritelty. Kaatumisten määrässä ei todettumerkitsevää eroa interventio- ja verrokkiryhmien välillä. Kaatumisten määrän keskiarvo interventio-osastoilla oli 9.26 tuhatta hoitopäivää kohden ja verrokkiosastoilla 9.20 tuhatta hoitopäivää kohden (p=0,96). Toinen RCT raportoi merkitsevästä hyödystä kaatumisten vähentämisessä reisiluun kaulan murtuma potilailla käytettäessä moniammatillista ja monia osatekijöitä sisältävää leikkauksen jälkeistä ohjelmaa, johon kuuluivat kattavat geriatriset arvioinnit, kaatumisen riskitekijöiden vähentäminen, kuntoutus ja aktiivinen ehkäisy sekä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden tunnistaminen ja hoito. Tutkimuksessa oli mukana199 yli 70-vuotiasta potilasta, jotka otettiin mukaan tulojärjestyksessä ortopediselle osastolle. Verrokkiryhmä sai tavanomaista leikkauksen jälkeistä hoitoa. Tulokset osoittivat, että kaatumisten esiintyvyys oli interventioryhmässä merkitsevästi matalampaa verrokkiryhmään verrattuna (Incidence Rate Ratio, IRR=0,38, 95 %, CI: 0,20 0,76). Interventioryhmässä oli myös merkitsevästi vähemmän kaatumisia potilailla, joilla oli dementia (IRR=0,07, 95 %, CI: 0,01-0,57). Myös sairaalahoidon kesto oli interventioryhmässä merkitsevästi lyhyempi (28.0 ± 17.9 päivää verrattuna 38.0 ± 40.6 päivään, p=0,028). Kolmas tutkimus osoitti merkittävää hyötyä käytettäessä moniosaista kaatumisten ehkäisyn interventio-ohjelmaa, johon kuului potilaan kaatumisriskistä kertova kortti, kaatumisista kertova informaatiolehtinen, liikuntaohjelma, koulutusohjelma ja lonkkasuojien käyttö. Tutkimuksessa oli mukana kolmelta puoliakuutilta osastolta yhteensä 626 henkilöä, joiden keski-ikä oli 80 vuotta (SD=9). Verrokit saivat tavanomaista hoitoa, johon sisältyi viikoittainen lääketieteellinen arviointi, tunnin tapaaminen fysioterapeutin ja toimintaterapeutin kanssa (tunti joka arkipäivä), ympärivuorokautinen hoitotyö sekä muut lisäpalvelut (ei määritelty) tarvittaessa. Interventioryhmässä kaatumisten määrä väheni tilastollisesti merkitsevästi enemmän kuin verrokkiryhmässä (Peto log rank test p=0,045). Tämä tulos oli merkittävin 45 päivänjälkeen intervention aloituksesta. Myös kaatujien määrä väheni merkitsevästi enemmän interventioryhmässä (RR=0,78, 95 %, CI: 0,56 1,06), ja vammaan johtaneita kaatumisia oli interventioryhmässä 28 % vähemmän kuin verrokkiryhmässä. Tutkijat päättelivät, että tavoitteellinen moniosainen kaatumisten ehkäisyohjelma oli tehokas kaatumistapahtumien vähentämisessä. JBI Interventiot iäkkäiden aikuispotilaiden kaatumistapahtumien vähentämiseksi Best Practice 14(15)

4 Kaatumiset akuuttisairaaloissa Kiitokset Joanna Briggs Instituutti on tehnyt tämän JBI-suosituksen. JBI Interventiot iäkkäiden aikuispotilaiden kaatumistapahtumien vähentämiseksi Best Practice 14(15)

5 Suosituksen soveltuvuus Suomessa Iäkkäiden sairaalapotilaiden kaatumisten ehkäisystä tehtyjen tutkimusten tulosten yleistäminen, käyttö ja soveltaminen on tehtävä huomioiden se, että tutkimukset on tehty hyvin vaihtelevasti erilaisilla potilasryhmillä ja erityyppisissä sairaaloissa tai osastoilla. Toistaiseksi tutkimusaineistot ovat olleet kohtalaisen pieniä, minkä vuoksi lisää tutkimusta tarvitaan varmentamaan nykyistä tutkimusnäyttöä. Suosituksesta nousevat kaikissa hoitoympäristöissä ja kaikilla iäkkäillä potilasryhmillä keskeisiksi tehokkaan kaatumisten ehkäisyn kulmakiviksi moniammatillisesti toteutetut, yksilölliseen kaatumisvaaran arviointiin perustuvat ja yksilöllisesti räätälöidyt toimet kaatumisten ehkäisemiseksi niin sairaalassa oloaikana kuin sieltä kotiutumisen jälkeen. Tätä suositusta Suomessa täydentävät Suomen Fysioterapeuttien julkaisema Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyn fysioterapiasuositus ja Käypä hoidon julkaisema Lonkkamurtuma-hoitosuositus. Suosituksen käännöksestä ja sen soveltuvuuden arvioinnista vastasivat Teija Korhonen, TtT, yliopettaja, Rovaniemen ammattikorkeakoulu Arja Holopainen, TtT, tutkimusjohtaja, Hoitotyön Tutkimussäätiö Satu Pajala, TtT, kehittämispäällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Suositus on käännetty yhteistyössä Suomen JBI yhteistyökeskuksen kanssa. Lähteet 1. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the Reviews process, Levels of Evidence. Accessed on-line Sten C and Jayasekara R. Interventions to reduce the incidence of falls in older adult patients in acute care hospitals: a systematic review. JBI Library of Systematic Review 2009; 7(21): Person A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J of Evidence Based Healthc 2005; 3(8): The Joanna Briggs Institute, Faculty of Health Sciences, The University of Adelaide, South Australia, 5005, Australia p: f e: jbi@adelaide.edu.au published by Wiley-Blackwell Publishing The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. JBI Interventiot iäkkäiden aikuispotilaiden kaatumistapahtumien vähentämiseksi Best Practice 14(15)