HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRI 142014 RhD-negatiivisten äitien raskaudenaikaisen anti-d-suojausohjelman laajeneminen sekä synnyttäjän verensiirtoon varautuminen ja immunisaatiotutkimukset Asia Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen syksyllä 2013 julkaisema Äitiysneuvolaopas sisältää uuden suosituksen raskaudenaikaisesta anti-d-suojauksesta: kaikille immunisoitumattomille RhD-negatiivisille äideille annetaan neuvolassa raskausviikolla 28 30 anti-dimmunoglobuliinia loppuraskauden RhD-immunisaation ehkäisemiseksi Suojaus voidaan myös kohdentaa vain niihin äiteihin, joiden sikiö on RhD-positiivinen tutkimalla sikiön RhD-veriryhmä äidin verinäytteestä raskausviikolla 24 26 (tutkimus 5250 B-SikiöRH) Muutoin valtakunnallinen suojausohjelma säilyy ennallaan: RhD-negatiiviset äidit saavat raskauden aikana tarvittaessa riskiperusteisen anti-d-suojauksen (esimerkiksi ulkokäännöksen tai kohdun alueen trauman yhteydessä) ja lisäksi, jos lapsi on RhD-positiivinen, kaikki saavat edelleen suojauksen synnytyksen jälkeen Loppuraskaudessa annettu anti-d-immunoglobuliini on suurella osalla äideistä todettavissa vielä synnytyksen hetkellä, joten uusi käytäntö vaikuttaa synnyttäjän verensiirtotutkimuksiin Lisäksi tulee muutoksia tutkimuksiin, jotka otetaan synnytyksen yhteydessä RhD-negatiivisista, immunisoitumattomista äideistä anti-d-suojauksen tarpeen arvioimiseksi Seuraavassa esitetään ohjeet synnyttäjän verensiirtoon varautumisesta - koskien anti-d-suojauksen saaneiden synnyttäjien lisäksi muitakin synnyttäjiä - sekä synnytyksen yhteydessä otettavista immunisaatiotutkimuksista Mukaan on sisällytetty ohjeet immunisoituneiden äitien vastasyntyneiden verensiirtoihin varautumisesta SYNNYTTÄJÄN VERENSIIRTOON VARAUTUMINEN Hoitoyksikkö tarkistaa, onko synnyttäjällä Weblabissa veriryhmä: jos ei ole, tilataan 2951 E-ABORh (tutkimusta ei tule tilata otettavaksi yhtä aikaa sopivuuskoenäytteen kanssa) onko synnyttäjällä todettu SPR Veripalvelussa tutkituissa neuvolanäytteissä punasoluvasta-aineita, esim seuraavasti Weblabista: - Tulokset Tuloskysely, tutkimus 21025 B-VRAbTu5: jos vastaus löytyy, katsotaan myös muut saman päivän neuvolanäytteen osatutkimukset (4469, 6095 ja/tai 11454) tai - Tulokset Tuloskertymä (T-300) RASKAUSIMMUNIS 1, RAS- KAUSIMMUNIS 2 ja SPR VERIPALVELUN LAUSUNNOT onko synnyttäjällä Weblabin Verikortistossa verensiirto-ohje (esim neuvolanäytteissä tai aiemmin todettujen punasoluvasta-aineiden vuoksi tai erikoisverivalmisteista): Tulokset Verikortisto Verentilaus ja sopivuuskoe Synnyttäjän punasoluvasta-aineiden, verensiirto-ohjeen ja hoitoyksikössä arvioitavan vuotoriskin perusteella laaditut ohjeet verensiirtoon varautumisesta on esitetty seuraavassa taulukossa ja tiivistettynä vuokaaviossa Kohdat 1 ja 2 kattavat noin 99 % synnyttäjistä Kaikissa epäselvissä tapauksissa voi ottaa yhteyttä sairaalan verikeskukseen Huomattakoon, että ohjeet perustuvat synnyttäjällä todettuihin vastaaineisiin, mutta raskauden aikana voi muodostua uusia vasta-aineita: jos ne todetaan vasta kun verta tarvitaan, sopivien punasolujen saaminen voi poiketa taulukon esimerkeistä Sivu 1/5
HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRI 142014 SYNNYTTÄJÄN VERENSIIRTOON VARAUTUMINEN 1 Synnyttäjällä ei ole todettu punasoluvasta-aineita eikä hänellä ole verensiirto-ohjetta 2 Tiettävästi immunisoitumaton RhD-negatiivinen synnyttäjä, jolla enintään suojauksesta johtuva anti-d* - Jos vuotoriski: hoitoyksikkö tekee veritilauksen (sisältö ja suuruus tapauskohtaisesti) ja tilaa sopivuuskokeen - Ei vuotoriskiä: hoitoyksikkö tekee veritilauksen ja tilaa sopivuuskokeen vain, jos verentarve ilmenee; veritilauksessa ilmoitetaan viimeisin raskaudenaikainen anti-d-suojaus, jos äiti on RhD-negatiivinen Vaihtoehtoisesti sopivuuskoe tilataan, kun äiti tulee synnyttämään, mutta veritilaus tehdään vain, jos verentarve ilmenee: verikeskuksessa valmiina oleva sopivuuskoenäyte nopeuttaa verensaantia kiiretilanteessa - Verikeskuksen varastossa on yleensä sopivia punasoluja Jos punasoluja tarvitaan kiireellisesti ennen sopivuustutkimusten valmistumista: - verikeskus toimittaa ABORhD-veriryhmältään ryhmänmukaisia tai sopivia, K neg punasoluja joko ristaamatta (= hätäveri) tai ristattuina 3 Synnyttäjällä on todettu vain epäspesifinen punasoluvasta-aine (eli tunnistamaton tai panagglutiniini) tai muu punasoluvasta-aine, jonka vuoksi ei tarvita fenotyypitettyjä punasoluja, esimerkiksi anti-lea ja/tai anti-leb* - Verensiirtoon varautuminen riippuu siitä, onko kyseessä vasta-aine, joka vaikeuttaa sopivien punasolujen saamista Suositeltavaa on ottaa yhteyttä verikeskukseen; pääsääntöisesti toimitaan seuraavasti: - Jos ei verensiirto-ohjetta tai on todettu vain anti-lea ja/tai anti-leb, toimitaan kuten yo kohdissa 1 ja 2 - Jos verensiirto-ohje, jonka mukaan sopivia punasoluja on vaikea löytää, toimitaan kuten ao kohdassa 4 4 Immunisoitunut synnyttäjä, jolla on todettu vain anti-d, anti-c, anti-e, anti-k ja/tai anti-m* - Hoitoyksikkö tekee veritilauksen (jos vuotoriski, sisältö ja suuruus tapauskohtaisesti; jos ei vuotoriskiä, 2 yks punasoluja) ja tilaa sopivuuskokeen ja vasta-ainetunnistuksen (NKL, Kätilöopisto tai Porvoo: 8364 B-VRAbTu4; Jorvi, Lohja tai Hyvinkää: 2955 B-VRAbTu1) - Verikeskuksen varastossa on yleensä sopivia punasoluja Jos punasoluja tarvitaan kiireellisesti ennen sopivuustutkimusten valmistumista: - verikeskus toimittaa ABORhD-veriryhmältään ryhmänmukaisia tai sopivia, K neg punasoluja, jotka tarv myös C neg ja/tai E neg, joko ristaamatta (= hätäveri) tai ristattuina 5 Immunisoitunut synnyttäjä, jolla on todettu jokin muu spesifinen punasoluvasta-aine - Hoitoyksikkö tekee veritilauksen ja tilaa sopivuuskokeen ja vasta-ainetunnistuksen (NKL, Kätilöopisto tai Porvoo: 8364 B-VRAbTu4; Jorvi, Lohja tai Hyvinkää: 2955 B-VRAbTu1) - Veritilauksen sisältö ja suuruus arvioidaan (yhdessä verikeskuksen ja tarvittaessa Veripalvelun kanssa) tapauskohtaisesti, mm vuotoriskin, vasta-aineen ja synnytyssairaalan perusteella (Verikeskus lisää tilaukseen vastasyntyneen mahdollista kiireellistä verensiirtoa varten yhden fenotyypitetyn punasoluyksikön, jonka veriryhmä on O) - Verikeskuksessa ei yleensä ole sopivia fenotyypitettyjä punasoluja, vaan ne tilataan Veripalvelusta Helsingistä - Jos punasoluja tarvitaan kiireellisesti ennen fenotyypitettyjen punasolujen saapumista: - verensiirtoon muilla punasoluilla liittyy hemolyysin riski: punasoluvalmisteiden valinnasta neuvotellaan, tarvittaessa Veripalvelun kanssa; hoitava lääkäri päättää verensiirrosta - Jos punasoluja tarvitaan kiireellisesti, siinä vaiheessa kun fenotyypitettyjä punasoluja on verikeskuksessa mutta ennen sopivuustutkimusten valmistumista: - verikeskus toimittaa fenotyypitettyjä (= niiden antigeenien suhteen negatiivisia, joita kohtaan synnyttäjällä on punasoluvasta-aineita), ABORhD-veriryhmältään ryhmänmukaisia tai sopivia, K neg punasoluja joko ristaamatta (= hätäveri) tai ristattuina - Jos synnyttäjällä on harvinainen veriryhmä tai useita vasta-aineita, hoitoyksikkö ottaa etukäteen ennen synnytystä yhteyttä verikeskukseen ja/tai Veripalveluun Verensiirto ja tarvittavat tutkimukset suunnitellaan Veripalvelun kanssa 6 Synnyttäjällä on jokin muu verensiirto-ohje, esim erikoisverivalmisteista - Hoitoyksikkö ottaa etukäteen ennen synnytystä yhteyttä verikeskukseen ja/tai VeripalveluunVerensiirto ja tarvittavat tutkimukset suunnitellaan tapauskohtaisesti (mm verensiirto-ohjeen ja vuotoriskin perusteella) Veripalvelun kanssa Sivu 2/5
HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRI 142014 Ei verensiirto-ohjetta muiden punasoluvasta-aineiden vuoksi tai erikoisverivalmisteista Hoitoyksikkö tekee veritilauksen ja tilaa tutkimukset - joko etukäteen, jos synnytyksen ajankohta on tiedossa (suunniteltu sektio, suunniteltu synnytyksen käynnistys): äiti käy näytteenotossa mahdollisimman aikaisin synnytystä edeltävien viiden päivän sisällä; sopivuuskoepyynnön Lisätieto laboratorioon kenttään kirjoitetaan suunnitellun synnytyksen pvm ja sairaala, esimerkiksi SEKTIO 1314 JORVISSA tai SYNNYTYKSEN KÄYNNISTYS 1314 JORVISSA - tai heti kun äiti tulee synnyttämään Veritilauksen Tilausta koskevia lisätietoja kentässä ilmoitetaan - synnytyksen ajankohta: esimerkiksi SYNNYTYS 1314 tai SEKTIO 1314 tai TULLUT SYNNYTTÄMÄÄN tai SYNNYTYS KÄYNNISTYNYT - viimeisin raskaudenaikainen anti-d-suojaus, jos äiti on RhD-negatiivinen: esimerkiksi ANTI-D-SUOJAUS 11213 tai EI ANTI-D-SUOJAUSTA TÄMÄN RASKAUDEN AIKANA Jos hoitoyksikössä todetaan, että tilattua verta ei tarvita, ilmoitetaan heti verikeskukseen (mm jotta erikoisverivalmisteiden lähetys Veripalvelusta saadaan ehkä peruttua) SYNNYTYKSEN YHTEYDESSÄ OTETTAVAT IMMUNISAATIOTUTKIMUKSET RhD-negatiivinen äiti, jolla ei tiettävästi ole immunisaatiosta johtuvaa anti-d-vasta-ainetta: Tutkimuspaketti 12051 B-Imm jää pois käytöstä, sillä äidin näytettä ei enää tarvita (sen tutkiminen ei ole informatiivista loppuraskaudessa annetun anti-d-suojauksen vuoksi) Hoitoyksikkö tilaa 2422014 alkaen äidin henkilötiedoilla tutkimuksen 8487 L:E-ABO-Rh (E-Veriryhmä ja Rh (lapset)), joka otetaan synnytyssalissa napaverestä Vastaukseen sisältyy suora Coombs (8363 L:E-CoombO)Tutkimus tilataan, vaikka sikiön RhD-veriryhmä olisi jo määritetty äidin verinäytteestä (tutkimus 5250 B-SikiöRh) - Jos vastasyntynyt on RhD-positiivinen, annetaan äidille anti-d-immunoglobuliinisuojaus synnytyksen jälkeen - Napaveren positiivinen suora Coombsin koe voi johtua esimerkiksi anti-d-suojauksesta, ABO-immunisaatiosta tai muusta raskaudenaikaisesta immunisaatiosta; kyseessä voi olla myös epäspesifinen löydös (ainakin jos reaktiovoimakkuus on heikko) Hoitoyksikkö päättää tarvittavista jatkotoimenpiteistä, esimerkiksi tuloksen kontrolloimisesta lapsen näytteestä Immunisoitunut äiti, jolla on merkityksellinen punasoluvasta-aine (taulukon ja vuokaavion kohdat 4 ja 5; ei kohta 3): Hoitoyksikkö tilaa äidin henkilötiedoilla tutkimuksen 8487 L:E-ABO-Rh (E-Veriryhmä ja Rh (lapset)) Näyte otetaan synnytyssalissa napaverestä Vastaukseen sisältyy suora Coombs (8363 L:E-CoombO) - Verikeskus pyytää hoitoyksikköä tilaamaan lapsesta tutkimukset 2951 E-ABORh ja 3015 E-Coomb-O; lisäksi verikeskus pyytää tilaamaan äidistä vasta-ainetunnistuksen (8364 B-VRAbTu4), jos sitä ei ole tehty viiden päivän sisällä ennen lapsen syntymää Verikeskus laatii vastasyntyneelle verensiirto-ohjeen (Weblabin Verikortistoon) äidin vasta-aineiden mukaan, sillä ne on huomioitava vastasyntyneen punasolusiirroissa Verensiirto-ohje on voimassa 8 viikon ikään asti, joten se nopeuttaa vastasyntyneen verensaantia kiiretilanteissa - Jos vastasyntyneestä ei tilata veriryhmää tai äidistä ei saada vasta-ainetunnistukseen tarvittavaa näytettä synnytyksen yhteydessä, verikeskus ei laadi vastasyntyneelle verensiirto-ohjetta valmiiksi Se laaditaan normaaliin tapaan, jos lapsi tarvitsee verta Hoitoyksikkö merkitsee alle 8 viikon ikäisen lapsen jokaiseen veritilaukseen äidin henkilötiedot: ne ovat välttämättömät, jotta äidin vasta-aineet voidaan ottaa huomioon Hoitoyksikön tulee huomioida verensiirtoon varautumisessa mahdolliseen vasta-ainetunnistukseen tarvittava aika sekä lisäviive siinä tapauksessa, että tunnistusnäyte joudutaan pyytämään äidistä (vastasyntyneestä ei yleensä saada riittävää näytemäärää) Jos kyseessä on monisikiöraskaus, tilataan kutakin lasta varten oma tutkimus; tilaaja kirjoittaa Lisätieto laboratorioon kenttään lapsen syntymäjärjestyksen, esimerkiksi A-lapsi Jos napaverinäyte jää ottamatta, tilataan vastasyntyneestä 2951 E-ABORh ja 3015 E-Coomb-O Sivu 3/5
HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRI 142014 SYNNYTTÄJÄN VERENSIIRTOON VARAUTUMINEN JA IMMUNISAATIOTUTKIMUKSET 2951 E-ABORh, jos ei Weblabissa Onko todettu punasoluvasta-aineita? Onko verensiirto-ohjetta? Vuotoriski? 2 RhD neg synnyttäjä, jolla enintään suojauksesta johtuva anti-d* 3 Epäspesifinen vasta-aine tai esim anti-lea ja/tai -Leb* 4 Anti-D, -C, -E, -K ja/tai M* 5 Muu spesifinen vasta-aine 1 Ei vasta-aineita, ei verensiirtoohjetta 6 Muu verensiirtoohje (sisältö ja suuruus tapauskohtaisesti), jos vuotoriski; muutoin vain jos verentarve ilmenee Ei Onko Kyllä # sopivia punasoluja vaikea saada? (jos vuotoriski: sisältö ja suuruus tapauskohtaisesti; ei vuotoriskiä: 2 yks PS) ja 8364 B-VRAbTu4 (NKL, Kätilöop, Porvoo) tai 2955 B-VRAbTu1 (Jorvi, Lohja, Hyvinkää) (sisältö ja suuruus tapauskohtaisesti) ja 8364 B-VRAbTu4 (NKL, Kätilöop, Porvoo) tai 2955 B-VRAbTu1 (Jorvi, Lohja, Hyvinkää) tapauskohtaisesti, mm verensiirtoohjeen ja vuotoriskin perusteella Napaverestä 8487 L:E-ABO-Rh (pyyntö äidin hetulla) Jos vastasyntynyt RhD pos, äidille anti-d-suojaus Napaverestä 8487 L:E-ABO-Rh (pyyntö äidin hetulla) Vastasyntyneestä 2951 E-ABORh ja 3015 E-Coomb-O * Ei verensiirto-ohjetta muiden vasta-aineiden vuoksi tai erikoisverivalmisteista Sopivia fenotyypitettyjä punasoluja ei yleensä ole verikeskuksen varastossa, vaan ne on tilattava Veripalvelusta Helsingistä Jos synnyttäjällä on harvinainen veriryhmä tai useita vasta-aineita, verensiirtoon varautuminen suunnitellaan etukäteen ennen synnytystä yhdessä Veripalvelun kanssa # Äidin veritilaus tehdään ja tutkimukset tilataan, mutta napaveren ja vastasyntyneen tutkimuksia ei näiden vasta-aineiden vuoksi tarvita Tilataan 8487 ja annetaan anti-d-suojaus kuten kohdassa 2, jos RhD neg synnyttäjä, jolla ei ole immunisaatiosta johtuvaa anti-d-vasta-ainetta Sivu 4/5
HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRI 142014 Yhteystiedot Synnytyssairaaloiden verikeskusten yhteystiedot Meilahden sairaalan laboratorio, verikeskus, puh 09 471 72574 Hyvinkään sairaalan laboratorio, verikeskus, puh 019 458 72315 Jorvin sairaalan laboratorio, verikeskus, puh 09 471 82615 Kätilöopiston sairaalan laboratorio, verikeskus, puh 09 471 65335; päivystysaikana puh 050 427 1253 Lohjan sairaalan laboratorio, verikeskus, puh 019 3801 287 Porvoon sairaalan laboratorio, verikeskus, puh 0400 697090 Allekirjoitukset Katja Salmela erikoislääkäri HUSLAB Verikeskukset Kliinisen kemian ja hematologian vastuualue puh 050 427 1611 Maria Raitakari ylilääkäri, vastuualuejohtaja HUSLAB Kliinisen kemian ja hematologian vastuualue puh 050 513 0995 Mika Nuutila klinikkaylilääkäri HYKS Naistentautien ja synnytysten klinikkaryhmä, synnytysten klinikka puh 050 427 1352 Sture Andersson klinikkaylilääkäri HYKS Naisten- ja lastentaudit neonatologian klinikkaryhmä puh 050 427 2274 Sivu 5/5