LEIKKI-IKÄISEN LAPSEN KIVUN ARVIOINTI JA LIEVITYS HOITOTYÖN MENETELMIN SAIRAANHOITAJAN TOTEUTTAMANA

Transkriptio

1 LEIKKI-IKÄISEN LAPSEN KIVUN ARVIOINTI JA LIEVITYS HOITOTYÖN MENETELMIN SAIRAANHOITAJAN TOTEUTTAMANA Henna Pääkkönen Niina Vainikka Opinnäytetyö, kevät 2005 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Helsingin yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutus ohjelma Sairaanhoitaja (AMK)

2 TIIVISTELMÄ Pääkkönen, Henna ja Vainikka, Niina. Leikki-ikäisen lapsen kivun arviointi ja lievitys hoitotyön menetelmin sairaanhoitajan toteuttamana. Helsinki, kevät 2005, 69 s. 10 liitettä Diakonia-ammattikorkeakoulu, Helsingin yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveysja kasvatusalan koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK). Tutkimuksen tarkoitus oli selvittää sairaanhoitajien kokemuksia kivunarvioinnista ja hoitotyön kivunlievitysmenetelmistä sekä tuoda esille heidän ajatuksiaan kivunlievityksen kehittämistä koskien. Lisäksi tarkoitus on auttaa osastoa kehittämään kivunarviointia ja hoitotyön kivunlievitysmenetelmiä. Aihe rajattiin koskemaan leikki-ikäisiä (1 6 vuotiaita) lapsia, koska heidän kognitiiviset taitonsa ovat vielä kehittymättömiä ja tällöin kivunarviointi on haasteellisempaa. Opinnäytetyömme on kvalitatiivinen. Aineisto kerättiin keväällä 2004 ja toteutimme sen teemahaastatteluna kuudelle sairaanhoitajalle Jorvin sisätautikirurgisella lastenosastolla, jonka jälkeen aineisto litteroitiin. Aineiston analysoimme sisällönanalyysillä induktiivisesti keväällä Tutkimuksemme tulosten mukaan sairaanhoitajilla on hyvät tiedot leikki-ikäisen lapsen kivunarvioinnista ja kivunlievitysmenetelmistä. Tärkeimpiä tuloksia olivat vanhempien huomioiminen kivunarvioinnissa ja hoitajien käyttämien muutamien fysikaalisten menetelmien korostuminen kivunlievityksessä. Hoitajat haluaisivat lisää tietoa kivunarvioinnista ja hoitotyön kivunlievitysmenetelmistä. Osastolla tulee kehittää kivunhoitomenetelmiä yhtenäisemmäksi ja tuoda siten kivunlievitystä tietoisemmaksi. Kivunlievityksen toipumiselle edullista merkitystä tulee korostaa. Asiasanat: Kivunarviointi; leikki-ikäinen; kvalitatiivinen tutkimus; teemahaastattelu; sisällönanalyysi; hoitotyön kivunlievitysmenetelmät; sairaanhoitaja

3 ABSTRACT Pääkkönen, Henna & Vainikka, Niina. Non-pharmacological Pain Management and the Assessment of pain in 1-6 year old children. Helsinki spring 2005, language: Finnish, 69 pages, 10 appendices. Diaconal Polytechnic, Helsinki Unit, Degree Programme in Diaconal Social Welfare, Health Care and Education. The aim of this study was to explore what kind of methods nurses use in nonpharmacological pain management and how they assess the pain of 1-6 year old children. Our goal is to increase nurses knowledge and awareness of nonpharmacological pain management with children. The study material was gathered in spring 2004, through theme interviews from six registered nurses in a children s internal disease ward and a surgical ward. The theme questions were: 1. What kind of pain assessment methods nurses use for 1 6-year old children? 2. What kind of non-pharmacological pain relief methods nurses use in work? 3. How nurses want to improve non-pharmacological pain management? The study was qualitative and study material analysed inductively in spring The results indicated that the nurses knowledge about pain assessment and non-pharmacological pain relief methods was reasonably good. The most used methods for assessing pain were parent participation and in pain relief, the most used methods were physiological methods. It was also seen that the nurses should get more specific information about pain-relieving methods in holistic pain management. Our improvement suggestion to the ward was that they should standardize their pain-relief methods and make pain-relieving methods more familiar. Keywords: Pain management; pain assessment; children; non-pharmacological pain relief methods; registered nurse; qualitative research; theme-interview; inductive

4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO TUTKIMUKSEN TAUSTAA Kivun fysiologiaa Kipu ja lapsi Kipu lapsen kokemana Lapsen valmistaminen kipuun Leikki-ikäinen Varhaisleikki-ikäisen (1 3 -vuotias) kognitiivinen kehitys Myöhäisleikki-ikäisen (3 6 -vuotias) kognitiivinen kehitys Kivunarviointi Kivun arvioinnissa käytettävät menetelmät leikki-ikäisellä Sairaanhoitaja kivunarvioijana Kivunhoito Kivunlievitys hoitotyön menetelmin Perheen tukeminen lapsen kivunhoidossa TUTKIMUKSEN TARKOITUS TUTKIMUSMENETELMÄN VALINTA TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Tutkimuskohteen ja tutkimushenkilöiden valinta Tutkimusympäristön kuvaus Aineiston keruu Aineiston analysointi TUTKIMUKSEN TULOKSET Hoitajien käyttämät kivun arviointimenetelmät Yhteistyö vanhempien kanssa Kipumittarin käyttö...34

5 6.1.3 Lapsen käyttäytymisen ja ilmeiden havainnointi Kivunarvioinnin haasteellisuus Hoitajien käyttämät kivunlievitysmenetelmät Asentohoidon, kylmä- ja kuumapakkausten käyttäminen Lohduttaminen, keskustelu ja huomion kiinnittäminen muualle Hoitajien mielipiteitä kivunlievitysmenetelmien tärkeydestä Teoriatiedon ja koulutuksen lisääminen JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA Tutkimustulosten pohdintaa Tulosten tarkastelua aiempien tutkimusten ja teorian pohjalta Tutkimuksen etiikka Tutkimuksen luotettavuus Opinnäytetyön prosessi Oma ammatillinen prosessimme...54 LÄHTEET...56 LIITTEET...59 Liite 1 Fysiologiset suureet...60 Liite 2 Kipumittareita...61 Liite 3 Tutkimusluvan hakemus...62 Liite 4 Suostumuslomake Sairaanhoitajille...63 Liite 5 Teemahaastattelun runko...64 Liite 6 Aineiston pelkistämisvaihe...65 Liite 7 Alakategorioiden muodostaminen...66 Liite 8 Yläkategorioiden muodostaminen...67 Liite 9 Ohje vanhemmille...68 Liite 10 Hoitotyön kivun lievitysmenetelmiä...69

6 1 JOHDANTO Kivun määrittäminen on vaikeaa, sillä kipu on subjektiivinen kokemus ja jokaisella meistä on erilainen kipukynnys. Toisilla voi olla hyvinkin korkea kipukynnys ja he pystyvät sietämään todella kovaa kipua. Toisilla taas kynnys on hyvinkin matala ja ulkopuolisesta voi vaikuttaa siltä, että he eivät siedä minkäänlaista kipua. Kipu on luonteeltaan subjektiivista, jolloin ulkopuolinen ei voi sitä kyseenalaistaa. Yhteiskunnan ja kulttuurin luomat käsitykset kivusta vaikuttavat ympäristön lisäksi kipukäyttäytymiseen. Ne opitaan kuten muukin käyttäytyminen. (Minkkinen, Jokinen, Muurinen & Surakka. 1994, 133; Salminen & Kouri 2003, 336.) Lapsen kipua alettiin tutkia ja ymmärtää vasta 1980-luvulla. Sitä ennen ajateltiin, että pieni lapsi ei tunne kipua ainakaan samoin kuin aikuinen. Käsitys johtui todennäköisesti siitä, että pieni lapsi ei muutenkaan kykene ilmaisemaan itseään. Oli myös uskomus, ettei lapsi muista kokemaansa kipua. Ei ollut riittävästi tietoa kivun fysiologiasta eikä myöskään kykyä arvioida kipua. (Minkkinen, ym. 1994, 129.) Lasten kipu on ollut alidiagnosoitu ja aliarvioitu aivan viime vuosiin asti. Syynä on ollut etenkin vaikeus tunnistaa ja tulkita pikkulasten kipua. Kokoonsa nähden lapsella on jopa enemmän kipua välittävän ja siihen reagoivan hermoston tuntoreseptoreita kuin aikuisilla. Tämän mukaan lapset ovat jopa herkempiä kivulle kuin aikuiset. (Siimes, Antikainen & Syvänen 1995, 294.) Lasten hoitotyössä on käytettävissä useita erilaisia hoidollisia kivunlievitysmenetelmiä. Ei siis yleensä puhuta lääkkeettömästä kivunhoidosta vaan hoitotyön kivunlievitysmenetelmistä. Kovasta tai pitkäaikaisesta kivusta kärsivälle lapselle liitetään hoitoon myös kivun lääkehoito, kivunlievitysmenetelmiä voidaan käyttää lähinnä lievään ja lyhytkestoiseen kipuun. Kivunlievitysmenetelmiä käytettäessä on jatkuvasti arvioitava käytettyjen keinojen tehokkuutta ja hyötyä, sillä jotkut keinot saattavat jopa huonontaa lapsen vointia. (Haapio, Reen & Salonen 2000, 155.)

7 7 Kiinnostuksemme aiheeseen heräsi, kun mietimme läheisyyden ja ympäristön merkitystä paranemista edistävänä tekijänä. Aihepiireiksi valitsimme sairaanhoitajan kivunarvioinnin ja ei lääkkeellisten menetelmien toteuttajana leikki-ikäisten (1 6 -vuotiaiden) lasten kivunhoidossa. Opinnäytetyö on rajattu koskemaan leikki-ikäisen lapsen kivunarviointia ja hoitotyön kivunlievitysmenetelmien tarkastelua sairaanhoitajien kokemana. Keskitymme leikki-ikäiseen (1 6 -vuotiaaseen) siksi, että teorian mukaan heidän kyky ilmaista ja paikantaa kipua on vielä kehittymätöntä ja erilaisten kivun arviointimenetelmien käyttö kyseiselle ikäryhmälle on näin ollen haasteellista. Sairaanhoitajien näkökulman valitsimme, koska olemme itse valmistumassa sairaanhoitajiksi ja mietimme, kuinka tulevina ammattilaisina toteuttaisimme itse kivunhoitoa hoitotyönmenetelmin. Sairaanhoitajan rooli on usein vastata lääkehoidosta ja kivunlievittäminen muilla menetelmillä voi olla vähäisempää. Tarkoitus on korostaa hoitotyön kivunlievitysmenetelmien tärkeyttä ja nostaa se yhtä tärkeäksi lääkehoidon rinnalle. Etsiessämme tutkimuksia hoitotyön kivunlievitysmenetelmistä elektronisista tietokannoista, huomasimme tutkimusten keskittyvän joko useampaan ikäryhmään, sairaanhoitajien työkokemukseen tai vanhempien kokemuksiin lastensa kivusta. Koimme tärkeäksi tuoda esille sairaanhoitajien kokemuksia ja ajatuksia erityisesti leikki-ikäisten lasten kivunarvioinnista, sillä aiemmissa tutkimuksissa joita työssä käytimme, ei oltu perehdytty tarkastelemaan yksinomaan tätä tiettyä ikäryhmää. Tavoitteemme on tuoda teoriaosassa tietoa kivun arvioinnista sekä hoitotyön kivunlievitysmenetelmistä. Tutkimuksen tarkoitus oli selvittää millaisia menetelmiä sairaanhoitajat käyttävät leikki-ikäisten (1 6-vuotiaiden) lasten kivunarvioinnissa ja hoitotyön kivunlievityksessä, sekä tuoda esille heidän ajatuksiaan kivunlievityksen kehittämistä koskien. Lisäksi tarkoitus on auttaa osastoa kehittämään kivun arviointia ja hoitotyön kivunlievitysmenetelmiä tutkimuksesta nousseiden tarpeiden pohjalta. Jatkossa käytämme sairaanhoitajasta lyhemmin nimikettä hoitaja.

8 8 2 TUTKIMUKSEN TAUSTAA Kansainvälinen Kivuntutkimusyhdistys IASP (International Association for the Study of Pain) määrittelee kipua seuraavasti: Kipu on epämiellyttävä sensorinen eli tuntoaistiin perustuva tai emotionaalinen eli tunneperäinen kokemus, johon liittyy mahdollinen tai selvä kudosvaurio tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein. (Sailo 2000, 30; Estlander 2003, 12; Vainio 2002, 94.) Kipu voidaan jaotella kudosvauriokipuun (= nosiseptiivinen kipu) ja hermovauriokipuun (= neuropaattinen kipu). Hermovauriokivun syy on toimintahäiriö tai vaurio kipua välittävissä, tiedostavissa tai aistivissa järjestelmissä. Kudosvauriokipu voi pitkään jatkuessaan muuttua hermovauriokivuksi. (Piiparinen & Rauhala 2004, 156; Vainio 2002, ) 2.1 Kivun fysiologiaa Kipututkijat Ronald Melzack ja Patrick Wall esittivät porttikontrolliteorian (Gate Control Theory) 1960-luvulla. Vaurioituneilta alueilta tulevia kipusignaaleja säätelee selkäytimessä oleva portti. Sekä ääreishermoston että keskushermoston tapahtumat vaikuttavat portin toimintaan. (Estlander 2003, 35.) Kipuärsyke kulkee ääreishermostossa selkäytimen kautta aivoihin. Hermosto toimii kaksisuuntaisesti. Tietyt hermosäikeet vievät kipuärsykkeen ääreishermoston alueelta aivoihin, ja toiset hermosäikeet lähtevät aivoista ja saattavat vaimentaa tai voimistaa kipukokemusta. (Estlander 2003, 35.) Keskushermosto pystyy itse hillitsemään kipua, sillä kivun kokemista säätelevät keskushermoston laskevat, inhibitoriset eli estävät hermoradat. Sekä fyysiset että psykologiset vaikutukset säätelevät Inhibitorisia hermoratoja. Aiheuttamalla ääreishermoston vastaärsytyksen, esimerkiksi hieromalla tai painamalla kipeää kohtaa voi aiheuttaa portin sulkeutumisen ja kivun vaimentumisen. Myös

9 9 huomion kiinnittäminen muualle eli tapahtuma keskushermostossa voi sulkea portin eli vaimentaa kipua. (Estlander 2003, 35.) Tämän teorian mukaan kipukokemus syntyy fysiologisten ja psykologisten tekijöiden yhteisvaikutuksen perusteella. Porttikontrolliteoriaa on kritisoitu paljon, mutta sillä on ollut suuri merkitys kivun monimuotoisuuden ymmärtämisessä. Sen avulla on ymmärretty, että kipua voidaan hoitaa myös vaikuttamalla ajatuksiin, tunteisiin ja toimintaan. (Estlander 2003, ) Kivun mitattavissa olevia fysiologisia suureita ovat sydämen syke, hengitys ja verenpaine (kts. Liite 1). Eli lapsen tuntiessa kipua hänen hengityksensä nopeutuu, pulssi kiihtyy ja verenpaine nousee. Näistä suureista on siis hyvä tietää normaaliarvojen rajat, jotta niiden perusteella voi arvioida lapsen kivunastetta. Leikkauspotilaan kivun fyysisiä oireita ovat lisäksi: verenpaineen nousu, kylmähikoilu, uneliaisuus ja tuskaisuus, kuivat limakalvot, ihon kalpeus tai kuuman punoittava, ärtyneisyys ja vetäytyminen. (Minkkinen ym.1994, 136; Jäntti 2000, 123.) Lasten kyky paikantaa kipua on kehittymätöntä sillä paikallisen kivun välittävät myelinisoituneet hermosäikeet valmistuvat lapsilla vasta parin vuoden iässä. Myelinisoimattomat hermosäikeet välittävät tylpempää, laaja-alaisempaa kipua ja epämukavuutta. (Siimes ym. 1995, 294.)

10 Kipu ja lapsi Lapsen kivun sietokyvyn on aiemmin arvioitu olevan parempi kuin aikuisilla, muun muassa siitä syystä, että lapset ovat esimerkiksi aktiivisemmin liikkeellä leikkauksen jälkeen. Jo varhaisemmassa lapsuudessa on todettu yksilöllisiä eroja kivunsietokyvyssä ja ympäristöllä ja luonteella uskotaan olevan suuri vaikutus kipureaktioissa. (Maunuksela & Hamunen 2002, 313.) Valtaosa lasten kivuista on akuuttia ja itse rajoittuvaa ja yleisempiä lapsen kivun aiheuttajia ovat: tulehdustaudit ja traumat, ruhjeet, palovammat, luunmurtumat, venähdykset, kivuliaat toimenpiteet, pistokset, verinäytteiden otto, leikkauksen jälkeinen kipu, reumakivut, kudoksen hapenpuutteeseen liittyvä kipu, sepsis, tehohoito, maligniteettiin liittyvä kipu sekä terminaalivaiheen kipu ja neuvolassa sekä hammaslääkärissä käynnit. Kivun ja pelkojen poistaminen onkin haasteellista ja erityisen tärkeää etenkin toistuvien kivuliaiden toimenpiteiden kohdalla, kuten esimerkiksi pistosten, biopsioiden ja punktioiden kohdalla. (Siimes ym. 1995, 294; Maunuksela & Hamunen 2002, 315.) Kipu lapsen kokemana Kivun kokeminen ei selity pelkästään elimellisestä vauriosta tai vammasta. Kipua tulee tarkastella biopsykososiaalisena kokonaisuutena, jossa huomioidaan biologisia, psyykkisiä ja sosiaalisia tekijöitä ja niiden vuorovaikutuksen merkitystä kivun kokemiselle, kivun ilmaisemiselle ja kivun seurauksille. Nämä tekijät voivat altistaa, laukaista, muuntaa tai ylläpitää kipua. (Estlander 2003, 33.) Psykososiaaliset tekijät eli perhe ja ympäristö vaikuttavat lapsen tapaan ilmaista ja kokea kipua. Sosiaalinen oppimismalli vaikuttaa siihen, kuinka lapsi reagoi kipuun, eli hän oppii kipukäyttäytymisen perheenjäseniltään. Lapsi voi oppia reagoimaan voimakkaasti pieneenkin kipuun, jos hän näkee läheisen ihmisen

11 11 käyttäytyvän samalla tavalla. Tällainen lapsi voi alkaa reagoimaan esimerkiksi ahdistuneisuuteensa vatsakivulla. (Maunuksela & Hamunen 2002, ) Psyykkisten tekijöiden osuus lapsen kipukokemuksessa korostuu siis voimakkaasti, esimerkiksi lapsen turvattomuuden tunne lisää kipua. Kaiken ikäiset kipeät lapset voivat reagoida pitkäaikaiseen, jatkuvaan kipuun taantumalla ja muuttumalla sulkeutuneeksi. Erityisesti leikki-ikäiset saattavat taantua aiemmalle kehitystasolle tai jopa kieltää kivun kokonaan uskoen, että se häviää jos sen olemassaoloa ei myönnä. Lapsen mielipaha saattaa ilmetä fyysisenä kipuna ja pitkään jatkunut kipu voi ilmetä psyykkisenä häiriönä. (Minkkinen 1994, 76, 134; Piiparinen & Rauhala 2004, 157; Maunuksela & Hamunen 2002, 313.) Pikkulapsen kyky ymmärtää kipua riippuu myös hänen aikaisemmista kokemuksistaan ja tietoisuuden kehitysasteesta. Lapsen maailma on konkreettinen 2-6 ikävuoden välillä. Se käsittää asioita ja esineitä, jotka lapsi näkee, joita voi koskettaa ja joihin voi vaikuttaa. Koska lapsi näkee maailman vain omasta näkökulmastaan, hän ajattelee täysin itsekeskeisesti. Lapsi uskoo epäilyksittä omaan käsitykseensä tapahtumien kulusta. Tällaisen ajatusmaailman pohjalta hänen on vaikea ymmärtää, että kipua tuottava tapahtuma voisi olla hyväksi. (Maunuksela & Hamunen 2002, 313.) Lapsen valmistaminen kipuun Lapsen lääkäriin tai sairaalaan meno voi olla ahdistavaa, sillä uusi ympäristö, vieraat hajut ja oudot välineet herättävät pelkoa. Pelko taas lisää kivuliaisuutta, mutta kertomalla lapselle tarkasti miksi hoitoon meno on välttämätöntä ja mitä siellä tapahtuu poistaa pelokkuutta ja ahdistusta. Jo kotona voidaan leikin avulla konkretisoida lapselle tulevia tutkimuksia ja hoitotoimenpiteitä. Varsinkin pienille lapsille oma turvalelu tai lempilelu on hyvä olla mukana lohdukkeena.

12 12 Sairaalasta tulon jälkeen voi lapsen kanssa leikkiä lääkäriä, siten lapsi voi purkaa mahdolliset ahdistuksensa. (Jokinen 1999, 45-46, 52.) Kivun syyt tulee kertoa lapselle mahdollisimman hyvin huomioiden hänen kehitystasonsa. Tieto vähentää pelkoja ja helpottaa suuresti lapsen oloa ja lisäksi tuo luottamusta hoitajiin ja auttaa lasta kestämään kivuliaankin hoitotoimenpiteen. Leikki-ikäiselle (1 6 -vuotias) on hyvä kuvailla toimenpidettä juuri ennen sen tekemistä. Toimenpiteen kivuliaisuudesta tulee kertoa lapselle rehellisesti, sillä usein lasta ei valmistella ja puuduteta tarpeeksi hyvin ennen toimenpidettä, mikä tuo ongelmia jatkossa vaikuttaen lapsen pelokkuuden lisääntymiseen. Pieni lapsi ei ymmärrä kivuliaan toimenpiteen merkitystä eikä voi käsittää, miksi sattuu. (Minkkinen ym. 1994, 137, Maunuksela & Hamunen 2002, ) Kivuliasta lasta ei saa jättää yksin. Varsinkin pienen lapsen ollessa kyseessä, aikuisen tai toisen ihmisen läsnäolo rauhoittaa ja luo turvallisuuden tunteen. Rauhallisella puheella ja teoilla on myös suuri merkitys. Pieni lapsi otetaan syliin, häntä silitetään, heijataan ja tyynnytellään. Voi myös laulaa ja loruilla. (Minkkinen ym. 1994, ; Piiparinen & Rauhala 2004, 160.) 2.3 Leikki-ikäinen Leikki-ikäisellä tarkoitetaan ikävuosia 1 6 ja nämä voidaan jaotella varhaiseen (1 3 -vuotias) sekä myöhäiseen leikki-ikään (3 6 -vuotias). Leikki-iässä lapsen kasvuvauhti tasaantuu ja hän alkaa oppia muun muassa käytännöllisiä taitoja sekä liikkumaan paljon. Motoriset taidot kehittyvät vauhdilla ja lähempänä kouluikää lapsi on jo melkoisen kätevä. Sosiaaliset taidot alkavat selkeimmin kehittyä kolmen ikävuoden paikkeilla ja muun muassa leikkiminen yhdessä muiden lasten kanssa alkaa sujua. Ensimmäisten sanojen jälkeen alkaa sanavarasto nopeasti laajenemaan. Puhe alkaa selkiytyä, mutta esimerkiksi 3 - vuotias puhuu vain kolmen sanan lauseita. (Minkkinen ym. 1994, ; Katajamäki 2004, 66.)

13 13 Sairastuminen ja sairaalassa olo näkyy selkeästi leikki-ikäisen lapsen olemuksesta. Lapsi ei ole oma itsensä ja vasta leikki-iän jälkipuoliskolla nämä osaavat paikantaa kipua. Varhaisleikki-ikäinen ei vielä ymmärrä lääkäriin joutumisen syitä ja mahdolliset tutkimukset voivat tuottaa kipua ja lisätä pelkoa. Kivut on aina otettava todesta sillä ne viestivät mahdollisista elimistön häiriöistä. (Jokinen 1999, 45; Minkkinen ym. 1994, 76.) Varhaisleikki-ikäisen (1 3 -vuotias) kognitiivinen kehitys Yksivuotiaana lapsi yleensä sanoo ensimmäisen merkittävän sanansa ja yleensä hän pystyy tuottamaan sanoja vasta kun hän ymmärtää niiden merkityksen jossain tilanteessa. Kaksivuotiaalla on jo kyky muodostaa yksinkertaisia lauseita. Sanavaraston kehittyminen on kuitenkin yksilöllistä ja perimällä on siihen suuri vaikutus. Kolmivuotias osaa jo muodostaa 3-5 sanasia lauseita ja oppii uusia sanoja päivittäin. Tässä vaiheessa puheen kehitys alkaa olla nopeaa ja lapsi oppii ilmaisemaan itseään monipuolisemmin. (Ivanoff, Kitinoja, Rahko, Risku & Vuori 2001, 86.) Varhaisleikki-ikäiset (1 3 -vuotiaat) lapset olevat eivät osaa vielä verbaalisesti kuvata kipuaan, eivätkä paikallistaa sitä. Lapsi ilmaisee kipuaan sanoilla, eleillä, ilmeillä ja käyttäytymisellä. Pipi voi lapsen mielestä olla vatsassa, mutta kun jatketaan kysymyksiä, myös päässä jalassa, korvassa ja kädessä. Sanavaraston karttuessa lapsi pystyy enenevässä määrin ilmaisemaan kipuaan, mutta kipusanasto ei yllä edelleenkään aikuisen tasolle. (Minkkinen ym. 1994, 135; Piiparinen & Rauhala 2004, 158.) Varhaisleikki-ikäisillä (1 3 -vuotiailla) on jo aiempia kipukokemuksia, joten he voivat ennakoida kivuliaan tilanteen. Yksivuotias voi jo kyetä paikallistamaan kivun esimerkiksi korvatulehduksen yhteydessä. Mutta toisaalta vielä kouluikäinen voi tuntea kivun epämääräisenä. Hän esimerkiksi voi keuhkokuumeessa sanoa vatsansa olevan kipeä. (Minkkinen ym. 1994, 133.)

14 Myöhäisleikki-ikäisen (3 6 -vuotias) kognitiivinen kehitys Kolmevuotiaan sanavarasto on jo laajentunut ja puhe on muuttunut selkeämmäksi. Kolmevuotiaan puheessa esiintyy jo paljon ajan määreitä eli hän alkaa ymmärtää ajan kulumista. Ajantajun ja selityksen ymmärtäminen voi helpottaa lapsen erokokemusta. Kolmevuotias alkaa kyetä leikkimään yhdessä muiden kanssa ja oppia pelien sääntöjä. Pelot tulevat osaksi lapsen elämää sillä lapsi alkaa hahmottaa ympäristöön liittyviä vaaratekijöitä. (Katajamäki 2004, 66-67; Minkkinen ym. 1994, 71.) Neljävuotiaana lapsi on jo hyvin itsenäinen ja omaehtoinen sekä käyttäytyy usein aggressiivisesti niin fyysisesti kuin verbaalisestikin. Nelivuotiaalla on vilkas mielikuvitus ja se näkyy leikeissä ja peloissa, joiden avulla hän myös purkaa esimerkiksi pahaa oloaan. (Katajamäki 2004, 67; Minkkinen ym. 1994, ) Viisivuotiaana lapsi on erityisen kiinnostunut miksi jotakin tapahtuu. Hän ei ole aivan yhtä avoin toiminnoissaan ja puheissaan kuin aiemmin. Hän haluaa kuitenkin tehdä asiat oikein ja kyselee vanhempien käsityksiä ja mielipiteitä asioista. Kuusivuotiaana lapsi uskaltaa jo tehdä itsenäisiä päätöksiä ja toimia omalla tavallaan. (Katajamäki 2004, 68; Minkkinen ym. 1994, 70.) Myöhemmässä leikki-iässä lapsi on itsekeskeinen ja hän ajattelee maagisesti ja animistisesti ja saattaa kokea kipujen olevan esimerkiksi rangaistus omista pahoista teoistaan vuotias saattaa kieltää kipunsa, koska pelkää saavansa pistoksen. Tämän ikäisen ajantaju ei ole vielä kuitenkaan niin kehittynyt, että hän voisi ymmärtää kivun olevan seurausta esimerkiksi leikkauksesta. (Minkkinen ym. 1994, 134; Maunuksela & Hamunen 2002, 313.)

15 Kivunarviointi Kivunhoidon perustana on sen laadun ja voimakkuuden arviointi, mikä edellyttää kivun mittaamista. On olemassa erilaisia kivunmittaus menetelmiä: verbaalinen ilmaisu, erilaiset kipuasteikot (VAS - jana, kipukiila ja kasvoasteikko), kivun aikaansaama käyttäytymisen tarkkailu ja mitattavissa olevien fysiologisten suureiden tarkkailu. (Ivanoff ym. 2001, 170; Kalso 2002, 39; Minkkinen ym. 1994, 135.) Kivun arvioinnissa käytettävät menetelmät leikki-ikäisellä Lapsen kivun merkit tulkitaan helposti väärin, sillä kipeä lapsi on usein hiljainen ja sulkeutunut. Eli täytyy muistaa, että myös lapsen hiljaisuus ja sulkeutuneisuus voi olla merkki kivusta, ei aina vain itku. Varhaisleikki-iässä sanallisen ilmaisun ollessa puutteellista hoitajan on kyettävä tunnistamaan kipu lapsen olemuksen, käytöksen ja fysiologisten suureiden perusteella (kts. Liite 1). (Minkkinen ym. 1994, 135; Piiparinen & Rauhala 2004, 158.) Vasta myöhäisestä leikki-iästä (3 6 -vuotias) alkaen voidaan kivun mittaamisessa käyttää asteikkoa, jossa on yksinkertaistettuja, eri ilmeisiä kasvoja (face scale, kts Liite 2). Kasvojen avulla saa tietoa siitä, miltä lapsesta tuntuu, kuinka paljon hän kokee kipua. Luotettavan tuloksen saamiseksi on tärkeää esitellä kipumittari ennakolta ja haastattelulla varmistaa, että lapsi ymmärtää sen. Ongelmana tämän mittarin käytössä on, että lapsi ei aina osaa erottaa kipua muista tunteista. Kun lapselta kysytään kivun voimakkuutta hän saattaakin kertoa koti-ikävästään tai pelostaan. Tässä vaiheessa myös vanhempien huomioiminen ja läsnäolo on tärkeää. (Minkkinen ym. 1994, ;. Piiparinen & Rauhala 2004, 158; Salanterä, Hovi & Routasalo 2000, 21.) Kasvomittarissa täytyy muistaa, että on olemassa mittareita, joissa on eri määrä kasvoja; niiden tulokset eivät ole keskenään vertailukelpoisia. Muita VAS:ista

16 16 kehitettyjä kipumittareita ovat muun muassa 10 cm:n pituinen punainen kipukiila, jonka toinen pää kuvaa kivuttomuutta ja toinen pää pahinta mahdollista kipua. Kiilan toisella puolella on numeerinen asteikko 0-10 johon kiilaan merkittyä kivun astetta voidaan verrata. Kipumittari on hoitotyön väline, jonka avulla lapselle pyritään konkretisoimaan kipuastetta. (Ivanoff ym. 2001, 170; Kalso 2002, 41 42; Minkkinen ym. 1994, 135;. Piiparinen & Rauhala 2004, 158; Salanterä, Hovi & Routasalo 2000, 21.) Kipua voidaan arvoida myös tarkkailemalla lapsen käyttäytymisessä tapahtuvia muutoksia. Kivuliaisuudesta voi kertoa kasvojen ilmeiden muutokset. Iho muuttuu kalpeaksi sekä kylmännihkeäksi ja tätä voitaneen pitää luotettavimpana suureena kivun merkeistä. Hengitys voi muuttua ähkiväksi, pinnalliseksi, huohottavaksi, tiheäksi, jopa harvaksi tai loppua kokonaan. Kivuliaan lapsen vartalo ja raajat ovat jäykät ja hän vastustelee käsittelyä ja liikuttamista, jolloin puhutaan käsittelyarkuudesta. (Minkkinen ym. 1994, 136; Piiparinen & Rauhala 2004, 158.) Lasten kivun arviointi perustuu siis yksinkertaisiin fyysisiin oireisiin eli muutokseen käytöksessä, asentoon, ilmeeseen, ääntelyyn, ihonväriin ja kosteuteen, syketaajuuteen sekä vasteeseen käsittelylle. Mikään yksittäinen oire ei luotettavasti kuvaa kipua. Kun kaikkia edellä mainittuja oireita seurataan yhdessä, on mahdollista arvioida lapsen kivun voimakkuus ja sen muutokset. Käytettävän arviointimenetelmän tulee soveltua lapsen ikään ja kuhunkin tilanteeseen. (Piiparinen & Rauhala 2004, 158; Maunuksela & Hamunen 2002, 315.) Leikki-ikäisen kivunarviointi on siis vaikeaa, sillä 1 6 -vuotiailla on vielä rajoittuneet kognitiiviset taidot ja heidän verbaalinen kykynsä ilmaista kipua on puutteellista. Lapselta saattaa vielä puuttua aiempi kipukokemus ja sen vuoksi heidän on vaikea tietää, että se mitä he kokevat on kipua. Toisaalta lapsen on vaikea erottaa kipua pelosta ja ahdistuksesta. Lasten ei ole pelkästään vaikea kuvata kipuaan, vaan hoitohenkilökunnalla saattaa olla vaikeuksia tulkita heidän kuvauksiaan. (Salanterä, Hovi & Routasalo 2000, 20.)

17 Sairaanhoitaja kivunarvioijana Kivun tunnistaminen on erityisen tärkeä taito lastenhoitotyötä tekeville. Sairaanhoitajan tiedot, taidot ja asenteet vaikuttavat hänen haluunsa ja kykyynsä hoitaa kipua. Voidakseen tehdä hoitoon liittyviä päätöksiä, täytyy sairaanhoitajalla olla riittävät tiedot yleisesti kivusta ja sen hoidosta. Mikäli hoitajalla on riittämättömät tiedot, hän epäonnistuu kivunarvioinnissa aliarvioiden potilaan kokemaa kipua. (Hovi & Salanterä 2000, 11; Minkkinen ym. 1994, 76.) Kivunarvioinnissa sairaanhoitajan täytyy tarkkailla normaalista poikkeavaa käytöstä. Potilaan oman arvion lisäksi kipua arvioidaan seuraamalla kasvojen ja suun ilmeitä; rypistääkö potilas otsaansa, onko silmät tiukasti kiinni vai auki. Raajojen ja vartalon liikkeistä saadaan myös tietoa; onko potilaan jalat koukussa vai onko havaittavissa sormien tai käsien levottomuutta. Potilaan itkutyyli, varsinkin lapsilla, kertoo kokeneelle hoitajalle kivunasteesta ja ääntely, ihonväri ja sen kosteus ovat myös havainnoinnin kohteena. Myös masentuneisuus ja aggressiivisuus voivat olla merkkejä kivusta. Kivunarviointi tulee tapahtua suhteessa jokapäiväiseen elämäntilanteeseen ja elintapoihin. (Salanterä ym. 2000, 20.) Caty, Tourigny ja Koren (1995) käsittelevät tutkimuksessaan kunnallisessa sairaalassa työskentelevien sairaanhoitajien kykyä arvioida ja lievittää eriikäisten lasten kipua. Tutkimukseen osallistui 72 sairaanhoitajaa vastausprosentti 51 %) 10:ltä lasten osastolta. Tutkimus oli kvantitatiivinen eli määrällinen ja se suoritettiin Kanadassa vuonna Tutkimusaineisto kerättiin kyselylomakkeella, jossa oli sekä avoimia että vaihtoehtokysymyksiä. Ikäryhmät, joita hoitajat arvioivat olivat 10 kuukautta, kolme ja seitsemän vuotta. Hoitajien kivunarviointi eri ikäryhmissä erosi huomattavasti toisistaan ja jopa hoitotyön kivunlievityskeinot olivat toisistaan poikkeavia.

18 18 Catyn ym. (1995) tutkimuksesta huomioimme erityisesti kolme vuotiaan lapsen kivunarviointia ja hoitajien käyttämiä hoitotyön kivunlievityskeinoja. Tutkimuksesta kävi ilmi, että yleisimmin (81 %) sairaanhoitajat arvioivat kipua itkun ja ääntelyn perusteella. Toiseksi yleisin tapa arvioida oli ruumiinkieli kuten esim. jännitys ja aristaminen. Tätä arviointikeinoa käytti 68 % vastanneista. Kolmanneksi yleisin (67 %) tapa oli hoitajan oma arviointi leikkaustyypistä, leikkauksesta kuluneesta ajasta ja viimeisimmästä lääkityksestä. Kivunarvioinnissa 58 % sairaanhoitajista kääntyi vanhempien puoleen ja kysyi heidän mielipidettään. 2.5 Kivunhoito Kivunhoidon tavoitteena on kivun poistaminen kokonaan tai jos se ei ole mahdollista, sen lievittäminen. Leikkauksen jälkeinen kipu pyritään poistamaan kokonaan. Akuutin kivun hoitaminen on mahdollista monin eri tavoin. Kun hoitaja on havainnut lapsen kivuliaisuuden, hänen tulee arvioida kivun voimakkuusaste ja tehdä päätös, millä menetelmällä lievittää kipua. (Minkkinen ym. 1994, 137; Siimes ym. 1995, ) Lasten kivunhoitoa pyritään toteuttamaan yhteistyössä potilaan ja perheen, oman hoitajan, anestesialääkärin ja tarvittaessa myös kirurgin kanssa. Postoperatiivisen kivun hoidossa käytetään pääasiassa samoja menetelmiä kuin muussakin akuutin kivun hoidossa. Tärkein kivunlievitysmenetelmä on kuitenkin lääkitys, mutta sen rinnalla etenkin lapsilla suositellaan käyttämään lisänä hoitotyön kivunlievitysmenetelmiä. Näitä menetelmiä ovat rauhallisen ympäristön ja turvallisuuden luominen, huomion kiinnittäminen pois kivusta, fysikaalisten tarpeiden tyydyttäminen, psykologisen tuen antaminen, fysikaaliset hoitokeinot ja rentouttaminen. (Ivanoff ym. 2001, 172; Piiparinen & Rauhala 2004, )

19 Kivunlievitys hoitotyön menetelmin Pölkki, Vehviläinen-Julkunen ja Pietilä (2001) ovat tehneet tutkimuksen lasten lääkkeettömistä kivunhoidon menetelmistä. Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla suomalaisten sairaanhoitajien tapoja käyttää hoitotyön kivunlievityskeinoja vuotiaiden lasten postoperatiivisen kivun hoidossa. Tutkimukseen osallistui kahdeksan (8) lasten leikkausosastoa viidestä (5) yliopistollisesta sairaalasta Suomessa. Tutkimusaineisto kerättiin kyselylomakkeella ja siihen vastasi 162 sairaanhoitajaa. Tutkimustulos osoitti, että 98 % sairaanhoitajista käytti asentohoitoa fyysisenä kivunlievityskeinona. Emotionaalisena tukena suurin osa vastanneista käytti kosketusta ja kädestä pitämistä ja lisäksi autettiin myös päivittäisissä toiminnoissa. Rauhallisen ympäristön luominen oli 69 %:n mielestä tärkeää. He muun muassa yrittivät pitää ympäristön hiljaisena, lämpötilan mukavana ja lapsille mahdollisuuden pitää tärkeimpiä esineitä mukana. Vain 39 % vastanneista sanoivat kiinnittäneensä huomiota osaston sisustukseen. (Pölkki, Vehviläinen-Julkunen & Pietilä 2001.) Tutkimuksen vastausprosentti oli 99 %, mikä tutkijoiden mielestä kertoi tutkimusaiheen tärkeydestä. Sairaanhoitajat käyttivät monia erilaisia menetelmiä kivunlievityskeinoina, mutta Pölkin ym. mielestä tutkimustulokset kertovat, että enemmän huomiota pitäisi kiinnittää sisustukseen ja osaston ympäristöön. (Pölkki, Vehviläinen-Julkunen & Pietilä 2001.) Kivunlievitysmenetelmät voidaan jakaa monella eri tavoin kategorioihin. Pölkki, Vehviläinen-Julkunen ja Pietilä (2001) ovat tutkimustuloksissaan jaotelleet ne kognitiivis-behavioristisiin, fysikaalisiin, emotionaalisiin, päivittäisissä toimissa auttamiseen ja miellyttävän ympäristön luomiseen. Kognitiivis-behavioristiset menetelmät sisältävät muun muassa huomion kiinnittämisen muualle, pelit ja leikit. Fysikaaliset menetelmät, kuten asentohoito ja kylmä- ja kuumapakkauksien käyttö, on hyvin yleisiä. Emotionaalisiin keinoihin taas

20 20 voidaan lukea kuuluviksi lohduttamisen, kädestä kiinni pitämisen, koskettamisen ja läsnäolon. Lapsen vieminen suihkuun, ruokailussa ja liikkumisessa avustaminen, kuuluvat päivittäisissä toimissa tukemiseen. Ympäristön huomioimiseen luetaan kuuluviksi äänten hiljentäminen, valaistuksen himmentäminen, miellyttävän lämpötilan ylläpitäminen ja osaston viihtyisyys. Yleisimpiä hoitotyön kivunlievitysmenetelmiä ovat muun muassa asentohoito, jossa esimerkiksi leikkauksen jälkeen operoitu raaja tuetaan tyynyillä kohoasentoon lieventämään turvotusta ja pitämään raajaa paikallaan. Yksi tärkeimmistä keinoista onkin rentoutuminen, koska mitä rennomman olon potilas saa, sitä kauemmin kipu pysyy poissa. Lisäksi käytetään kylmiä tai kuumia pakkauksia riippuen tehdystä toimenpiteestä tai vammasta. (Jäntti 2000, 124.) Tärkeää on myös lapsen huomion kiinnittäminen pois kivusta esimerkiksi leikkimällä, lukemalla, pelaamalla tai juttelemalla hänen kanssaan. Sitä voi edesauttaa rauhallinen ympäristö ja hyvä, mukava asento. Lasta voi hieroa ja paijata hellästi, sillä kosketuksen ja läheisyyden merkitys kivunlievityksessä on erityisen tärkeää. (Ivanoff ym. 2001, 173; Minkkinen ym. 1994, 139.) On siis olemassa paljon kipua lievittäviä tekijöitä. Rauhallisella hoitoympäristöllä on erityisen tärkeä merkitys. Se itsessään lievittää kipua ja antaa lapselle rauhallisen ympäristön lepäämiseen ja toipumiseen. Turhaa meteliä tulisi välttää, joten esimerkiksi TV:n ja radion voi hiljentää. Huoneen lämpötilan tulee olla sopiva ja huoneilman raitis. Lapsen asento järjestetään sopivaksi, sellaiseksi missä on hyvä olla ja voi hengittää vapaasti. Läsnäololla ja läheisyydellä on myös erittäin tärkeä merkitys ja jos mahdollista vanhemmat tai joku henkilökunnasta olisi paikalla intensiivisesti. (Ivanoff ym. 2001, 172; Minkkinen ym. 1994, 139.) Catyn, Tourignyn ja Koren (1995) tutkimustuloksista kävi ilmi, että eniten käytettyjä hoitotyön kivunlievityskeinoja kolmessa eri ikäryhmässä olivat lähellä olo, huomion kiinnittäminen muualle ja asentohoito. Kolme vuotiaan kohdalla

21 21 eniten käytetty kivunlievityskeino oli hoitajan tai vanhempien läsnä olo. Hoitajista vain 21 % oli saanut koulutusta lasten kivunhoidosta ja yleisesti hoitajat aliarvioivat lasten kivun. Hoitajista 36 % pitivät lasten kipua subjektiivisena kokemuksena ja käyttivät lääketieteellisten menetelmien lisäksi kivun arvioinnissa havainnointia ja intuitiota. (Caty, Tourigny & Koren 1995.) Lopputuloksena tutkimuksessa oli, että hoitajien tulisi saada lisää tietoutta lasten kivunhoidosta ja sen toteutuksesta. Lapset kokevat kivun yksilöllisesti ja reagoivat eri tavoin ja tämänlaisessa arvioinnissa hoitajien kykyä tulisi kehittää. Vanhempien ymmärtämiselle ja huomioimiselle lastensa hoidossa sairaalassa olon aikana täytyisi antaa enemmän arvoa. (Caty, Tourigny & Koren 1995.) Salanterä, Lauri, Salmi ja Helenius (1999) ovat tehneet tutkimuksen hoitajien tietämyksestä kivunlievitysmenetelmistä lapsilla. Tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia hoitajien tietopohjaa ja käytännön työtä suomalaisessa yliopistosairaalassa. Tutkimukseen osallistui 303 sairaanhoitajaa, joka on tutkijoiden mukaan kolmasosa kaikista Suomessa työskentelevistä lasten sairaanhoitajista. Tutkimus toteutettiin kyselylomakkeella ja vastausprosentti oli 87 % eli vastauksen palautti 267 hoitajaa. Vastauslomakkeessa oli hoitajille oikeat ja väärät vaihtoehdot, joista heidän täytyi valita vastauksensa. Tällaista menetelmää käytettiin arvioitaessa hoitajien tietämystä ei-lääkkeellisestä kivunhoidosta. Tutkimustuloksissa kävi ilmi, että hoitajan ikä ja työkokemus vaikutti suuresti heidän käyttämien menetelmien laajuuteen; mitä enemmän ikää ja työkokemusta sitä parempi tulos vastauksissa. Tutkimuksen toinen osa käsitteli hoitajien käyttämiä kivunlievitysmenetelmiä kroonisesta kivusta kärsiville lapsille. Lapsen lähellä olo oli tärkeintä 98 %:n mielestä vastaajista, toiseksi tärkeimpänä koettiin lapselle puhuminen 97 %. Asennonvaihto (92 %), lapselle hymyileminen (83 %) ja lapsen keinuttaminen (82 %) olivat seuraavaksi eniten käytettyjä. Huomion kiinnittäminen muualle oli 69 %:n käyttämä tapa lievittää kipua. Videoiden ja TV:n katsominen (49 %) ja huumorin käyttäminen (46 %) olivat myös yleisesti

22 22 käytössä. Vähiten käytettiin lämpimiä kääreitä (19 %) ja erilaisia rentoutuskasetteja (5 %). (Salanterä, Lauri, Salmi & Helenius 1999.) Tutkimustuloksista käy selkeästi ilmi hoitajan työkokemuksen vaikutus kivunlievitysmenetelmien käyttöön. Lisäksi kokeneet hoitajat antavat lapselle kivunlievitysmenetelmien käytössä aktiivisemman roolin kuin vain vähän kokemusta omaavat. (Salanterä, Lauri, Salmi & Helenius 1999.) Pölkki (2002) tutkii väitöskirjassaan tekijöitä, jotka vaikuttavat lasten kivunhoitoon lasten, vanhempien ja sairaanhoitajien näkökulmasta. Tavoitteena tutkimuksessa oli lisätä sairaalassa olevien lasten kivunhoitoa tehostamalla lääkkeettömän kivunhoidon menetelmien käyttöä. Tutkimuksessaan Pölkki toteaa kivun olevan sensorinen kokemus, jolloin ei-lääkkeelliset menetelmät ovat tärkeitä kokonaisvaltaisessa kivunhoidossa lääkkeiden rinnalla. Pölkin väitöskirjan (2002) tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata ei-lääkkeellisten kivunlievitysmenetelmien käyttöä sairaalahoidossa olevien lasten (8 12 vuotta) postoperatiivisen kivun hoidossa, sekä kuvata ja selittää lasten kivun hoitoon liittyviä tekijöitä. Väitöskirjassa ilmiötä kuvattiin sairaanhoitajien, lasten sekä vanhempien näkökulmasta. Aineisto kerättiin kyselylomakkeella hoitajilta (162), vanhemmilta (192) ja lapsia (52) haastateltiin. Hoitajat ja vanhemmat käyttivät monia eri menetelmiä lasten postoperatiivisen kivun lievittämisessä. Eniten käytettiin emotionaalisen tuen antamista ja auttamista päivittäisissä toiminnoissa. Yksi vähiten käytetyistä oli fysikaaliset menetelmät. Hoitajista puolet ja vanhemmista kolme- neljäsosaa kysyi lapselta itseltään parhaiten auttavasta kivunlievitysmenetelmästä. Yhteenvetona Pölkki (2002) toteaa, että kognitiivis-behavioristiset ja fysikaaliset menetelmät tulisi ottaa enemmän käyttöön. Lisäksi vanhempien roolia tulisi selventää ja laatia selkeät kirjalliset ohjeet ei-lääkkeellisten kivunlievitysmenetelmien käytöstä. (Pölkki 2002.)

23 Perheen tukeminen lapsen kivunhoidossa Lapsen sairastuminen vaikuttaa koko perherakenteeseen ja vanhemmat voivat kokea syyllisyyttä tapahtuneesta. Sisaruksilla voi ilmetä erilaisia oireita jos he kokevat itsensä jäävän sairaan lapsen varjoon. Perhekeskeisyyden periaatteen mukaan lasten tulisi voida ylläpitää tärkeitä ihmissuhteitaan sairaalassa olon aikana. Vanhemmilla on vastuu lapsestaan sairaalassakin. (Linden 2004, 32.) Lapsen sairastuminen tai sairaalaan joutuminen on vanhemmille yleensä mullistava kokemus. Siksi on tärkeää, että henkilökunta tiedottaa kaikista hoitoon liittyvistä asioista perusteellisesti. Henkilökunnan on kyettävä vastaamaan kysymyksiin ja vanhempien tarpeisiin asianmukaisesti. Myötäeläminen ja apu käytännön asioissa ovat myös tärkeitä hoitotyön auttamiskeinoja. Vanhempia tulee konkreettisesti opastaa esimerkiksi hygieniaja eristysasioissa. Lääkkeiden antotavat, lapsen ruokailussa avustaminen ja toimenpiteisiin osallistuminen ovat myöskin tärkeitä opastettavia asioita. Myös ohjaaminen vertaistuen pariin on henkilökunnan tehtävä. Tärkeä on saada vanhempien ja hoitohenkilökunnan välinen luottamussuhde toimimaan, jotta he voivat hyvillä mielin jättää lapsensa sairaalaan. (Minkkinen ym. 1994, ) Vanhempien ja henkilökunnan välinen yhteistyö on tärkeää myös siksi, että lapsi oppii myös luottamaan henkilökuntaan ja vanhemmilta saatu tieto lasta koskevissa asioissa on erittäin arvokasta ja oleellista hoitotyön suunnittelun ja toteutumisen kannalta. Perhettä on hyvä kannustaa osallistumaan hoitotyöhön, sillä parhaimmillaan he ovat osa hoitoryhmää, jossa he voivat tehdä päätöksiä ja toteuttaa niitä yhdessä henkilökunnan kanssa. (Linden 2004, 32; Minkkinen ym. 1994, )

24 24 3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS Tutkimuksen tarkoitus on selvittää millaisia menetelmiä sairaanhoitajat käyttävät kivunarvioinnissa ja kivunlievityksessä lasten hoitotyössä ja millaisena he kokevat kivunarvioinnin ja kivunlievityksen hoitotyönmenetelmin. Tavoitteemme on tuoda lisää tietoa kivunarvioinnista sekä hoitotyön kivunlievitysmenetelmistä. Tutkimustulosten pohjalta tuomme esille ajatuksia kuinka hoitotyön kivunlievitysmenetelmiä voisi osastolla kehittää. Tutkimuksessa pyritään löytämään vastaukset seuraaviin kysymyksiin: 1) Millaisia menetelmiä sairaanhoitajat käyttävät arvioidessaan leikkiikäisten lasten kipua? 2) Millaisia hoitotyön kivunlievitysmenetelmiä sairaanhoitajat käyttävät työssään? 3) Mitä kehittämistä sairaanhoitajien mielestä on hoitotyön kivunlievityksessä?

25 25 4 TUTKIMUSMENETELMÄN VALINTA Koska tutkimuksemme kohteena on ihminen ja hänen kokemuksensa, valitsimme tutkimusmenetelmäksi kvalitatiivisen lähestymistavan. Kvalitatiivinen eli laadullinen tutkimus on luonteeltaan kokonaisvaltaista tiedon hankintaa. Aineisto kootaan luonnollisissa oloissa, todellisissa tilanteissa ja aineiston analysoinnissa ei testata hypoteeseja vaan tarkastellaan aineistoa monitahoisesti ja yksityiskohtaisesti. Sitä, mikä on tärkeää ei määrää tutkija. Laadullisen tutkimuksen aineistonkeruussa suositaan metodeja, joissa tutkittavien näkökulmat ja ääni pääsevät esille, esimerkiksi teemahaastatteluja. Tutkimuksen kohdejoukko valitaan tarkoituksenmukaisesti ja tapauksia käsitellään ainutlaatuisina. Kvalitatiiviselle tutkimukselle on tyypillistä, että tutkimussuunnitelma muotoutuu tutkimuksen edetessä. Tutkimus toteutetaan joustavasti ja muutoksia tutkimussuunnitelmaan tehdään olosuhteiden niin vaatiessa. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2001, ) Kvalitatiivista tutkimusta tehdessään tutkija ei voi irtisanoutua arvolähtökohdistaan, koska arvot muovaavat, mitä ja miten pyrimme ymmärtämään tutkimiamme ilmiöitä. Voidaan todeta, että kvalitatiivisessa tutkimuksessa pyrkimyksenä on ennemminkin löytää tai paljastaa tosiasioita kuin todentaa jo olemassa olevia väittämiä. Objektiivisuutta ei ole mahdollista saavuttaa sen perinteisessä mielessä, koska tutkija ja se mitä tiedetään kietoutuvat saumattomasti yhteen. (Hirsjärvi ym. 2001, 152.) Uusitalon (1991, 21) mukaan tutkimuksessa tarvitaan sekä deduktiivista että induktiivista ajattelua. Deduktiivista päättelyä tarvitaan silloin, kun johdetaan hypoteeseja ja induktiivista silloin, kun hypoteeseja koetellaan. Hirsjärven ym. (2001, 155) mukaan kvalitatiiviselle tutkimukselle tyypillinen piirre on induktiivisen analyysin käyttö. Tällöin tutkijan tarkoituksena on paljastaa odottamattomia seikkoja ja tästä syystä tutkimuksen lähtökohtana ei ole teorian tai hypoteesin testaaminen, vaan aineiston monitahoinen ja yksityiskohtainen tarkastelu.

26 26 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Toteutimme tutkimuksen Jorvin sairaalassa 20 -paikkaisella sisätautikirurgisella lasten osastolla, jossa potilaat ovat vuotiaita. Sairaanhoitajia osastolla on 17, lisäksi lastenhoitajia on kolme. Osaston toiminta painottuu seuraaviin lääketieteen erikoisaloihin: diabetes, kirurgia, korvataudit, neurologia ja astma. Joka erikoisalalla toimii oma lääkärinsä. Lisäksi osastolla tehdään tiivistä yhteistyötä ravitsemusterapeutin, sosiaalityöntekijän, askartelunohjaajan, opettajan, puheterapeutin, fysioterapeutin, toimintaterapeutin, kuntoutusohjaajan ja lasten- ja nuorten psykiatrisen työryhmän kanssa. Osastonhoitajan toiveena oli, että sairaanhoitajien tietotaito lisääntyy ja lääkkeetön kivunhoito tulee enemmän tietoiseksi toiminnaksi. Opinnäytetyömme yhtenä tavoitteena oli selvittää millaisia kivunlievitysmenetelmiä sairaanhoitajat käyttävät työssään. Lisäksi halusimme tuoda esille yleisesti hoitotyön kivunlievityksen positiivista, toipumista edistävää vaikutusta. Rajasimme kivunarvioinnin koskemaan leikki-ikäisiä (1 6 -vuotiaita) lapsia, sillä heidän kivunarviointinsa on erittäin haasteellista vielä kehittymättömien kognitiivisten taitojen vuoksi. Kivunlievitystä emme rajanneet koskemaan mitään tiettyä ikäryhmää, sillä kivunlievitysmenetelmät ovat samankaltaisia kaikilla lapsipotilailla. 5.1 Tutkimuskohteen ja tutkimushenkilöiden valinta Otimme yhteyttä osastonhoitajaan puhelimitse keväällä 2004 ja sovimme tarkemmat yksityiskohdat, kuten haastattelumuodon, sen ajankohdan ja keston. Yhteyttä pidimme sähköpostitse muun muassa haastatteluun osallistuvien sairaanhoitajien määrästä. Lähetimme osastonhoitajalle myös saatekirjeen (kts. Liite 3), jossa oli selvitetty tutkimuksemme tarkoitus, sen toteuttaminen ja tutkimukseen osallistumisen anonymiteetti, sekä pyysimme hoitajilta kirjallisen suostumuksen haastatteluun (kts. Liite 4).

27 27 Haastattelimme osastolta kuutta (6) sairaanhoitajaa, jotka osastonhoitaja valitsi etukäteen. Sairaanhoitajat valitsimme kohderyhmäksi sen vuoksi, että he toteuttavat kivunhoitoa käytännössä ja halusimme selvittää heidän tietämystään hoitotyön kivunlievitysmenetelmistä, sillä sairaanhoitajan ammattiroolissa korostuu erityisesti lääkehoidon toteuttaminen. Osastolla työskentelee kuitenkin vain muutamia lastenhoitajia, eli hoitotyön toteuttaminen on pääasiallisesti sairaanhoitajien vastuulla. Haastattelun toteuttamiseen emme tarvinneet lupaa eettiseltä lautakunnalta. 5.2 Tutkimusympäristön kuvaus Tutkimusympäristö oli lasten sisätautikirurginen osasto. Pölkki, Vehviläinen- Julkunen ja Pietilä (2001) huomasivat tutkimustuloksissaan, että ympäristöön ja sen viihtyvyyteen tulee kiinnittää enemmän huomiota ja miettiä sen vaikutusta paranemiseen. Pölkin ym. (2001) tutkimuksessa ja muissa käyttämissämme teorialähteissä tuli ilmi ympäristön merkitys. Muun muassa rauhallisuus, värit, valot ja yleinen ilmapiiri vaikuttavat kivun lievittymiseen. (Minkkinen ym. 1994, 139; Ivanoff ym. 2001, 172.) Osastolla oli käytetty värejä ja monille lapsille tuttuja piirroshahmoja sisustuksessa. Jokaisen potilashuoneen ovessa oli Nalle Puh piirroshahmojen kuvia, ne olivat suuria ja värikkäitä. Kuvia oli myöskin ikkunoissa ja verhoilla oli luotu osastolle kodikasta tunnelmaa. Käytävällä oli suuri sukupuu, jossa oli kaikkien osastolla toimivien hoitajien ja lääkäreiden kuvat. Lisäksi taulusta näkyi kunkin hoitajan päivittäiset hoitoalueet. Osastolla oli aistittavissa miellyttävä ilmapiiri ja huomioimme osastolla myös vanhempien läsnäolon. Näimme paljon vanhempia ja heidän lapsiaan liikkuvan osastolla ja viettävän aikaa yhdessä. Hoitajien läsnäolon huomioimme myös ja heitä näkyi liikkumassa käytävällä ja potilashuoneissa, sekä kansliassa. Oleskelutilassa oli paljon leluja ja pelejä eri ikäisille lapsille. Lisäksi tila oli avara ja valoisa, sieltä oli myös uloskäynti terassille.

28 Aineiston keruu Haastattelumenetelmäksi valitsimme teemahaastattelun. Teemahaastattelu on lomake- ja avoimenhaastattelun välimuoto, puhutaan puolistrukturoidusta haastattelusta. Haastattelun aihepiirit, teema-alueet, ovat tiedossa, mutta siitä puuttuu kuitenkin lomakehaastattelulle luonteenomainen kysymysten tarkka muoto ja järjestys. Haastattelu etenee siis tiettyjen keskeisten teemojen varassa. Tämä vapauttaa pääosin haastattelun tutkijan näkökulmasta ja tuo tutkittavan äänen kuuluviin. Teemahaastattelu ottaa huomioon sen, että ihmisten tulkinnat asioista ja heidän asioille antamansa merkitykset ovat keskeisiä samoin kuin sen, että merkitykset syntyvät vuorovaikutuksessa. Haastattelun raportoinnissa käytetään hyvin vähän numerotietoja, enemmänkin tiivistelmiä ja yksityiskohtaisia esimerkkejä. (Hirsjärvi & Hurme 2000, 48; Eskola & Suoranta 1998, 87.) Hirsjärvi ja Hurme (2000, 34-38) ovat pohtineet haastattelun hyötyjä ja haittoja. Haastattelulla pystyy motivoimaan ihmisiä enemmän kuin lomakkeella, kysymyksien tulkintaan on enemmän mahdollisuuksia ja haastattelu sallii täsmennykset. Lisäksi, koska haastattelu on vuorovaikutustilanne voi haastateltavan ilmeet ja eleet auttaa ymmärtämään vastauksia. Haastattelulla on tietysti myös haittapuolia. Se on menetelmänä kalliimpi ja aikaa vievempi kuin lomaketutkimus. Haastattelusta sopiminen, siihen osallistujien etsiminen ja lisäksi vielä aineiston purku ovat hidasta puuhaa. Aineisto kerättiin teemahaastattelulla 5. ja 6. päivä toukokuuta 2004 Jorvin sairaalan lastenosastolla. Haastatteluun varattu paikka oli rauhallinen ja huone oli hieman kauempana osaston käytävältä, joten äänet eivät sinne asti kantautuneet. Toteutimme aineiston keruun kahden päivän aikana ja haastatteluille oli varattu aikaa noin 20 minuuttia/sairaanhoitaja. Haastattelut tapahtuivat hoitajien työajalla ja heidän omalla työpaikallaan. Toteutimme haastattelut yhdessä, jolloin toinen meistä pystyi tarkkailemaan haastateltavaa. Meillä oli mukana

29 29 nauhuri ja teemahaastattelun runko (kts. Liite 5), jonka olimme laatineet aiempien tutkimusten ja teorian pohjalta. Aloittaessamme haastattelun kerroimme lyhyesti opinnäytetyömme aiheen sekä tutkimuksen luottamuksellisuudesta. Yritimme tehdä haastattelutilanteesta mahdollisimman luontevan ja annoimme hoitajille tilaisuuden kertoa omia kokemuksia ja mielipiteitä. Pyrimme luomaan jokaiseen haastateltavaan kontaktin ja saada heidät luontevasti mukaan haastatteluun. 5.4 Aineiston analysointi Laadullisen aineiston analyysin tarkoitus on luoda aineistoon selkeyttä ja siten tuottaa uutta tietoa tutkittavasta asiasta. Analyysilla pyritään aineisto tiivistämään kadottamatta silti sen sisältämää informaatiota; päinvastoin pyritään kasvattamaan tutkimuksen informaatioarvoa luomalla hajanaisesta aineistosta selkeää ja mielekästä. (Eskola & Suoranta 1998, 138.) Laadullisen tutkimuksen analysoinnissa yritetään löytää yksittäisestä tapahtumaketjusta tai ilmiöstä yhteneväisyyksiä. Tällöin havaintojen pelkistämisellä ja arvoituksen ratkaisemisella pyritään poistamaan esille nousevia ristiriitaisuuksia. Havaintojen pelkistämiseen kuuluu kaksi osaa: aineiston tarkastelu tietystä metodologisesta näkökulmasta ja havaintojen yhdistäminen. Kaikkein ongelmallisinta laadullisessa tutkimuksessa on aineiston analysointi. (Eskola & Suoranta 1998, 138; Alasuutari 1994, ) Aineistomme analyysimenetelmä oli sisällön analyysi. Sisällön analyysissä pyrimme rakentamaan kategorioita, joiden tarkoitus on esittää tutkittavaa ilmiötä tiivistetyssä muodossa ja joiden avulla tutkittava aineisto voidaan käsitteellistää. Tarkoituksemme oli tiivistää kerätty aineisto niin, että sitä voidaan tarkastella selkeänä kokonaisuutena. Sisällön analyysi sopii erityisesti strukturoimattomaan aineistoon ja kirjallisen materiaalin analysointiin. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 3-5; Latvala& Vanhanen-Nuutinen 2001, 23.)