Kriisi on kuin kivi keskelle lammikkoa: laineet loiskuvat kauas - mutta keskellä on petollisen tyyntä.

Transkriptio

1 TOMMI HAUTANIEMI - AILA JÄRVENPÄÄ ETELÄ-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI JULKAISUSARJA B: Raportit ISBN Painatus: 2003 Julkistaminen: HENKIINEN ENSIIAPU KESKUSSAIIRAALASSA Myyntitiedot: hinta 16 koulutussihteeri Anita Huhtamäki Seinäjoen keskussairaala Hanneksenrinne Seinäjoki Kriisi on kuin kivi keskelle lammikkoa: laineet loiskuvat kauas - mutta keskellä on petollisen tyyntä. (Julkaisua saa vapaasti kopioida ja levittää lähde mainiten)

2 SISÄLLYS YHTEENVETO OSA 1: HENKISEN ENSIAVUN KÄYNNISTYS JA TOIMINTA SEINÄJOEN KESKUSSAI- RAALASSA TAUSTAA 1 Mistä kaikki alkoi? 1 Henkisen ensiavun ja kriisityön tilanteesta Etelä Pohjanmaalla 1 Henkisen ensiavun toiminta-ajatus muotoutuu 2 HENKISEN ENSIAVUN KÄYNNISTYMINEN 2 Kolmivuotinen koulutus 2 Käynnistysvaihe 3 Päivystysrenkaan toiminta 4 Yötä päivää henkistä ensiapua 4 ETELÄ-POHJANMAAN SHP:N ALUUEELLINEN VALMIUSSUUNNITELMA 7 NYKYTILANNE JA HAASTEET SEINÄJOEN KESKUSSAIRAALASSA 8 Henkilökunnan kriittisten tilanteiden purku 8 Tulosalueiden valmiussuunnitelmat 8 OSA 2: HENKISEN ENSIAVUN TEOREETTISET VIITEKEHYKSET JA TOIMINTAKAR- TOITUKSET 8 KRIISI ALKAA SOKISTA 8 Sokkivaihe 10 Reaktiovaihe 11 Korjaamisvaihe 12 Uudelleen suuntautumisen vaihe 12 Traumaattisen kriisin erityispiirteet 12 TRAUMAATTISEN KRIISIN VAIHEET JA INTERVENTIOMUODOT 13 INTERVENTIOKÄSITTEIDEN MÄÄRITTELYÄ 14 Henkinen ensiapu 14 Defusing 15 Debriefing 15 Työmuotojen vertailu rekonstruktiomallin mukaan 15 HENKISEN ENSIAVUN TOIMINTAKARTOITUKSET 18 Kysely päivystyspoliklinikan työntekijöille henkisen ensiavun toimivuudesta 18 Omaisille suunnattu vaikuttavuustutkimus 18 Henkisen ensiavun tapaukset Seinäjoen keskussairaalassa vv Debriefing- ja defusingtapaukset Seinäjoen keskussairaalassa 21 OSA 3:HENKISEN ENSIAVUN KÄYNNISTÄMISESSÄ HUOMIOITAVIA SEIKKOJA KESKUSSAIRAALASSA 22 TOIMINNAN ALOITE JA JOHDON SITOUTUNEISUUS 22 VASTUUYKSIKÖN NIMEÄMINEN 22 VASTUUHENKILÖN NIMEÄMINEN 23 VASTUUHENKILÖN TOIMENKUVA 23 YHTEISTYÖ SAIRAANHOITOPIIRIN SISÄLLÄ 24 YHTEISTYÖ PERUSKUNTIEN KANSSA 24 KOULUTUS JA TUTKIMUS 24 TYÖNTEKIJÖIDEN REKRYTOINTI 25 TYÖNTEKIJÖIDEN JAKSAMINEN 25 LÄHDELUETTELO 27 LIITELUETTELO 28

3 YHTEENVETO Henkisen ensiavun tarve Seinäjoen keskussairaalassa havaittiin monista yhteyksistä jo parin vuosikymmenen aikana. Alueella on sattunut suuronnettomuuksia sekä järkyttäviä pienempiä onnettomuuksia. Käytännön työssä ensiavussa etenkin omaisten huomioiminen todettiin riittämättömäksi. Henkisen ensiavun toteuttamista lähti ideoimaan ensiavun apulaisylilääkäri Antti Latvala. Hän löysi innostuneita kehittäjiä sekä ensiavun henkilökunnasta että muualta. Kolmivuotinen koulutusprojekti ideoitiin ja toteutettiin. Koulutetuista koostui ryhmä, joka aloitti päivystystoiminnan vuonna Toimintaidea on elänyt kaiken aikaa ja nykyään hälytys voidaan tehdä mistä tahansa keskussairaalan työyksiköstä. Uutena ja kehittyvänä toimintamuotona on henkilökuntaan suuntautuva työ. Kansainväliset kriisityön kehittäjät ovat lähteneet nimenomaan henkilökunnan kriittisten tilanteiden purkamisesta, joten henkinen ensiapumme on menossa kohti kriisityön juuria. Tämän raportin ensisijaisena tarkoituksena on ollut kerätä jo hankittu tieto ja kokemus yksien kansien väliin. Näin se toimii Seinäjoen keskussairaalan sisäisenä tiedonvälittäjänä. Missään muussa keskussairaalassa ei ole näin pitkälle organisoitua henkisen ensiavun toimintaa. Työskentelymalli on osoittautunut tarpeelliseksi ja saanut laajan hyväksynnän Seinäjoen keskussairaalassa. Raportin toisena päämääränä on suositella työmuotoa muihin keskussairaaloihin. Olemme koettaneet yleistää kokemuksiamme (OSA 3), jotta niistä voisi olla hyötyä muualla. Nöyrästi toteamme, että emme kuvittele tehneemme oppikirjaa muille keskussairaaloille - mutta toivomme siinä olevan käyttökelpoisia vinkkejä. Tekijät ovat saaneet Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin tutkimus- ja kehittämismäärärahaa, jolla raportti työstetään sairaalan julkaisusarjaan. Raportin referee- lukijoina ovat olleet suomalaisen kriisityön asiantuntijat dosentti Salli Saari ja psykologi Krister Andersson. Heidän kommenttinsa ovat olleet suureksi avuksi tämän raportin tekemisessä. Seinäjoella Tommi Hautaniemi henkisen ensiavun johtaja psykologi kriisi- ja traumaterapeutti Aila Järvenpää henkisen ensiavun johtajan varahenkilö sairaanhoitaja kriisi- ja traumaterapeutti

4 1 SA 1: HENKISEN ENSIAVUN KÄYNNISTYS JA TOIMINTA SEINÄ- JOEN KESKUSSAIRAALASSA TAUSTAA Mistä kaikki alkoi? "Ilmajoella oli vuonna 1993 omakotitalon tulipalo, jossa tuhoutui koko perhe kuusivuotiasta poikaa lukuun ottamatta. Tulipaloon liittyi yksityiskohtia, jotka järkyttivät kokeneita poliiseja, palomiehiä ja ensiavun henkilökuntaa. Palopäällikkö kysyi minulta, eikö tällaisia tapauksia varten ole olemassa minkäänlaista kriisiapua. Silloinen kriisiapu oli vielä hyvin sairauskeskeistä, itsellänikin oli vaikeuksia hakiessani apua yksin jääneelle pojalle". Näin avaa lääkintöneuvos Antti Latvala muistikuviaan henkisen ensiavun alkuvaiheista Seinäjoen keskussairaalassa. Tuolloin hän toimi ensiavun apulaisylilääkärinä. Näyttää siltä, että ilman omakohtaisia kokemuksia ja sitä kautta syntyvää todellista sitoutumista ei uusia toimintamuotoja saada syntymään. Latvalakaan ei ole välttynyt oman persoonansa altistumiselta. Lukuisat komennukset kansainvälisillä kriisialueilla ovat näyttäneet hänelle henkisen kestävyyden rajat: kaikilla ihmisillä on murtumispisteensä. Selväksi oli käynyt, ettei ole mielekästä perustaa auttamisorganisaatiota erikseen joka onnettomuuden yhteydessä. Kriisityön tärkeyden olivat nähneet useat tahot: ensiavun osastonhoitaja ja henkilökunta sekä yleissairaalapsykiatri ja ylihoitajat. Tärkeäksi saavutukseksi Latvala mainitsee henkisen ensiavun kirjaamisen alueelliseen suuronnettomuuksien valmiussuunnitelmaan. Henkinen ensiapu alkoi saada ymmärrystä myös sairaanhoitopiirin johtoryhmän taholta. Vuonna 1993 aloitettiin laajamittainen koulutus sairaanhoitopiirin työntekijöille. Latvala oli jo omaksunut kriisejä käsittelevästä kirjallisuudesta, että kriisi on normaalin ihmisen kohtaama järkyttävä tilanne, jota ei pysty aikaisemman kokemuksensa perusteella käsittelemään. Tässä hän joutui törmäyskurssille psykiatrisen näkemyksen kanssa, jonka mukaan jokaisessa henkisen ensiavun tilanteessa tulisi osallisille avata oma sairaskertomuksensa. Tähän taisteluun Latvala kävi jälleen tapansa mukaan itseään säästelemättä ja henkisen ensiavun koulutus ja perusajatus alkoivat muotoutua. Kansainvälisissä tehtävissään Latvala on tottunut siihen, että johtotehtävissä oleva järjestää toimintatilan ja resurssit - sisällön kehittämisessä hän luottaa osaavaan henkilökuntaan. Näin kävi tässäkin. Koulutus jatkui omaa latuaan ja vuonna 1995 henkisen ensiavun rengas aloitti toimintansa (Hautaniemi, Järvenpää 2002). Henkisen ensiavun ja kriisityön tilanteesta Etelä Pohjanmaalla Etelä- Pohjanmaalla on kokemuksia suuronnettomuuksista ja henkisen avun tarpeesta niiden yhteydessä. Kansakunnan muistiin on jäänyt Lapuan patruunatehtaan räjähdys vuonna Sen seurauksena paikalliseen terveyskeskukseen palkattiin psykologi, aluksi SPR:n kustantamana, sittemmin virka vakinaistettiin. Rengonharjun lento-onnettomuus vuonna 1987 toi posttraumaattisten oireiden alidiagnosoinnin selkeästi esille. Uhreina oli käyttäytymistieteiden asiantuntijoita, jotka televisiossa ja myöhemmissä kirjallisissa julkaisuissa toivat esille omakohtaiset kokemuksensa siitä,

5 2 miten heidän oireiluaan vielä kuukausia jälkeen onnettomuuden ei osattu yhdistää tähän tapahtumaan (Heiskanen 1995). Seinäjoen keskussairaalan ensiavun (sittemmin päivystyspoliklinikan) toiminnassa nähtiin puutteita nimenomaan potilaiden sokkivaiheen huomioon ottamisessa sekä tuen antamisessa. Kriittisessä tilanteessa henkilökunnalla ei ollut aikaa ottaa riittävästi huomioon omaisia, jotka myös ovat sokissa. Ei myöskään ollut vielä organisaatiota tällaisiin valmiuksiin, ei koulutusta eikä resursseja. Sokkivaiheen henkistä ensiapua tarvitaan äkillisissä kriisitilanteissa kuten liikenneonnettomuudet, traumat ja sairastumiset. Somaattisen henkilökunnan oli alussa vaikea ymmärtää, että myös läheltä piti tilanteet saattavat laukaista sokkireaktion siinä kuin todellinen onnettomuuskin. Terveyskeskusten kriisiryhmät toimivat jo silloin kiitettävästi, mutta niiden toimintaajatus ei kohdistunut sokkivaiheen tilanteisiin. Ensimmäinen kunnallinen kriisiryhmä aloitti toimintansa vuoden 1990 alussa Pietarsaaressa. Uranuurtajana oli Pietarsaaren terveyskeskuspsykologi Krister Andersson, joka oli saanut oppia norjalaiselta katastrofipsykologi Atle Dyregrovilta. Viidessä vuodessa kriisiryhmiä oltiin perustettu joka puolelle Suomea (Andersson 2002). Useat henkisen ensiavun päivystysrenkaassa toimivat ovat saaneet alkusysäyksen kriisityöhön osallistumalla kunnallisten kriisiryhmien toimintaan. Henkisen ensiavun toiminta-ajatus muotoutuu Tarve henkiseen ensiapuun (hea) Seinäjoen keskussairaalassa lähti siis useilta tahoilta. Suuronnettomuuksissa nähtiin selkeästi, että perinteiset toimintamallit eivät riitä. Henkilökunnan purkutarve on tullut myös konkreettisesti esille näissä tilanteissa. Jatkuvana ongelmana on kuitenkin noussut esiin päivystyspoliklinikan vaillinaiset mahdollisuudet vastata omaisten henkisen ensiavun tarpeeseen. Henkisen ensiavun painopisteeksi valittiinkin omaisiin suuntautuva toiminta päivystyspoliklinikan tukena. Tiedottamisessa poliklinikan henkilökunnalle tähdennettiin, että henkisen ensiavun kutsumisen kynnys etenkin aloitusvaiheessa voi olla hyvin matala. Tuotiin myös esille, ettei henkinen ensiapu ole mikään uusi ja erillinen työmuoto, joka syrjäyttää hoitotyöhön kuuluvan potilaiden henkisten tarpeiden huomioimisen. Kriisityön periaatteiden mukaisesti asiakkaana olevat omaiset nähdään normaaleina ihmisinä, joille on tapahtunut suuri onnettomuus. Näin ollen sokissa olevaan asiakkaaseen ei ole syytä suhtautua potilaana, jolle avataan sairaskertomus. Jos henkisen ensiavun työntekijästä tai henkilökunnasta näyttää siltä, että omaisella on vakavampaa psyykkistä problematiikkaa, hänelle järjestetään psykiatrinen konsultaatio tai hänet ohjataan oman terveyskeskuksen vastaanotolle. Jos onnettomuudesta järjestetään kriisi-istunto, siinä yhteydessä myös arvioidaan kunkin osallistujan avuntarve. HENKISEN ENSIAVUN KÄYNNISTYMINEN Kolmivuotinen koulutus Henkisen ensiavun koulutus aloitettiin Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin Seinäjoen keskussairaalassa lokakuussa vuonna 1993 ja se päättyi vuonna 1995 syksyllä. Koulutus järjestettiin alueellisina koulutustilaisuuksina ja siihen saivat osallistua kaikki aiheesta kiinnostuneet sairaanhoitopiirin työntekijät.

6 3 Koulutuksen primaarina tavoitteena oli tietenkin päivystäjien rekrytointi, mutta osallistumista päivystysrenkaaseen ei velvoitettu. Nähtiin, että tieto kriisityöstä auttaa henkilökuntaa omassa perustyössään. Koulutuspäiviä oli yhteensä noin kaksikymmentä, jotka koostuivat luennoista ja harjoituksista. Käynnistysvaihe Henkisen ensiavun päivystys alkoi hieman varkain keväällä 1994, vaikka koulutus oli vielä kesken. Ensiapu tarvitsi äkillisiin tilanteisiin lisäapua omaisten sokkivaiheen hallintaan ja koulutuksessa oleville se oli myös konkreettista työharjoittelua. Tapahtumat purettiin koulutuksessa ja saimme pohtia mitä henkisen ensiavun työ käytännössä on. Varsinainen päivystys alkoi toukokuussa 1995, jolloin ryhmiin jaetut vapaaehtoiset päivystivät viikon kerrallaan. Koulutetuista noin 25 liittyi päivystysrenkaaseen. Virkarakenne oli laaja: mielenterveyshoitaja, sairaanhoitaja (sekä psykiatrinen että somaattisella puolella työskentelevä), teologi, sosiaalityöntekijä, psykologi, työsuojelupäällikkö, työterveyshoitaja sekä röntgenhoitaja. Päivystyksestä ei maksettu korvausta mutta aktiivityö luettiin työtunneiksi. Valittu malli ei tuntunut kovin toimivalle. Sairaanhoitopiirin johtoryhmän kanssa käytiin keskustelua, miten päivystys tulisi järjestää. Päädyttiin siihen, että puoli vuotta kokeillaan korvauspohjalta ja toinen puoli vuotta ns. vapaaehtoisuuden pohjalta. Korvauspohjainen päivystys noudatti sairaalan yleisiä periaatteita (lääkärit, laitehuolto), jossa päivystysajalta maksetaan korvaus (30%) ja aktiivityöstä normaali palkka. Päivystäjä kirjaa itsensä päivystyslistalle ja kantaa mukanaan kännykkää. Hänellä on velvollisuus tulla n. puolen tunnin sisällä hälytyspaikkaan. Alkuvaiheeseen liitettiin myös päivystyspoliklinikan henkilökunnalle suunnattu kysely, jossa henkilökunta sai arvioida hea- työntekijän tarpeellisuutta hälytyksen kohdalla. Palaute oli positiivista ja malli tuntui toimivan hyvin. Puolen vuoden kokeilujakson jälkeen käytiin sairaanhoitopiirin johtoryhmän kanssa jälleen keskustelu. Nähtiin tarpeettomaksi tehdä enää vapaaehtoisen päivystyksen kokeilua pahimmassa tapauksessa se olisi saattanut tyrehdyttää jo hyvin alkuun päässeen toiminnan. Kokeiluprojekti siirrettiin päivystyspoliklinikan alaisuuteen, kuitenkin omalla budjetillaan. Hea- renkaasta valittiin vastuuhenkilö ja hänelle sijainen. Koulutukset jatkuivat suunnitelmallisesti. Vuosittain olemme pitäneet kaksipäiväisiä koulutuksia, joiden päätavoitteena ovat olleet seuraavat sisällöt: - Luennot kriisityöhön liittyvistä teemoista - Ryhmän me- hengen lisääminen ja psyykkinen jaksaminen. - Päivystystapausten purkaminen draaman keinoin. - Hea- päivystäjän ohjeiston työstäminen. - Sairaanhoitopiirin johtoryhmän ja pelastustoimen vastuuhenkilöiden tapaaminen. Koulutuspäivät ovat olleet keskustelevia, vuorovaikutusta painottavia. Sairaanhoitopiirin johtoryhmän ja pelastustoimen vastuuhenkilöiden kanssa käydyt keskustelut ovat olleet hedelmällisiä. Esimiesten läsnäolo on ollut merkki toiminnalle annetusta arvonannosta ja keskustelua voidaan pitää kehittämiskeskustelunamme.

7 4 Henkisen ensiavun käytänteet ja sopimukset on päivitetty joka kerta uudestaan, joten koulutus on toiminut perehdytyksenä uusille päivystäjille. Erillinen peruskurssi on pidetty yhden kerran. Päivystysrenkaan toiminta Joka kuukauden 15. päivä sisäiseen tietokoneverkkoon laitetaan seuraavan kuukauden päivystyslista. Kaikilla päivystäjillä on pääsy tiedostoon ja he voivat vapaasti varata itselleen päivystysvuoroja. Loppuunpalamisen ehkäisemiseksi ohjeena on, että kuukaudessa saa varata enintään neljä päivystystä ja korkeintaan kolme päivystystä peräkkäin. Arkipäivin päivystysaika on klo ja päiväpäivystyksen ottaa vastaan psykologiayksikön sihteeri, ellei kukaan ole sitä varannut. Tällöin hän hakee listalta työntekijän, joka voi irrottautua hea- työhön. Viikonloppuisin päivystysaika on klo Henkisellä ensiavulla on käytössään kolme gsm- puhelinta, jotka on kytketty sarjaan. Sairaalan sisältä hälytys tehdään sisäisellä numerolla, joka hälyttää ensimmäisen aukiolevan puhelimen. Matkan varrella tilanne on elänyt siten, että osa päivystäjistä on työ- tai henkilökohtaisista syistä ottanut määräaikaisen vapaan tai jäänyt kokonaan pois. Uuden koulutuksen myötä on myös saatu uusia päivystäjiä. Tällä hetkellä vuoden 2003 joulukuussa henkisen ensiavun toiminnassa on mukana 14 työntekijää. Yötä päivää henkistä ensiapua Henkisen ensiavun koulutuksissa olemme laatineet ja päivittäneet ohjeistoa, jonka mukaan henkisen ensiavun päivystäjä toimii. Ohjeisto antaa ehkä konkreettisimman kuvan siitä, mitä työ käytännössä on.(kts. LIITE 3) Seuraava on kuvitteellinen esimerkki henkisen ensiavun päivystäjän arjesta ja sen ennakoimattomuudesta. "Hälytyskännykkä soi, kello on puolenyön tietämillä. Puhelu tulee päivystyspoliklinikalta. Hoitaja kertoo minulle liikenneonnettomuudesta, missä nuori mies on kuollut ja kaksi loukkaantunut, toinen heistä vakavammin. Poikien vanhemmat ja ystäviä on tulossa päivystyspoliklinikalle. Nämä tiedot riittävät ja lähden myös sinne. Ajaessani mietin, selviänkö tehtävästä yksin vai soitanko heti työparin itselleni? Päätän kuitenkin kartoittaa tilanteen ja sen mukaan soittaa lisäapua. Saapuessani poliklinikalle näen ulos kokoontuneen nuorisojoukon, joka liikehtii levottomasti ja hermostuneesti. Ajattelen heidän olevan liikenneonnettomuudessa loukkaantuneiden kavereita, mikä myöhemmin osoittautuikin todeksi. Ilmoitan tulostani ppkl:n vastaavalle hoitajalle ja saan tämän hetkiset tiedot liikenneonnettomuudesta. Auto on suistunut kaarteessa ojaan lentäen katolleen. Kilometrivauhdista ei tietoa, mutta jarrutusjäljistä päätellen vauhti on ylittänyt nopeusrajoituksen. Takapenkillä istuneella 19- vuotiaalla Kallella ei ollut turvavöitä käytössä, hän oli lentänyt autosta ja menehtynyt matkalla sairaalaan. Hänen pelastamisensa oli ollut mahdotonta elvytyksestä huolimatta. Hänen vanhempansa olivat jo paikalla ja nuorempi veli, noin 10- vuotias Keijo.

8 5 Toinen loukkaantuneista on 18- vuotias Mikko. Hän oli ajanut autoa. Ajokortin hän oli saanut noin kaksi kuukautta sitten. Mikko oli nyt leikkaussalissa, sillä hänen vatsansa alueella epäiltiin vuotoa. Poliisit olivat viemässä vanhemmille tietoa tapahtuneesta, joten jään odottelemaan heidän yhteydenottoaan. Kolmas loukkaantuneista 18- vuotias Antti oli juuri röntgenissä, häneltä kuvataan selkää ja jalkaa. Sääressä on ilmeisesti murtuma. On tajuissaan, mutta ei muista mitä on tapahtunut. Mietin hetken miten aloitan työni, Ensimmäiseksi soitan itselleni työparin ja erityisesti ajattelen sellaista henkilöä jolla on lasten ja nuorten kanssa työkokemusta. Soittooni vastataan ja jätän nuorisojoukon tässä vaiheessa hänelle. Lähden perheen luo joka juuri on menettänyt poikansa. Lääkäri on heidän luonaan ja kuuntelen myös lääkärin kertomaa; painan mieleeni asioita, koska tiedän joutuvani toistamaan niitä omaisille useaan kertaan. Kysyn myös lääkäriltä asioita, jotka ovat saattaneet jäädä omaisille epäselviksi. Lääkäri poistuu, jään perheen kanssa. Istun heidän lähelleen, Kosketan olkapäähän tai esittelen itseni kädestä kiinni pitäen. Kerron että olen tullut heidän tuekseen, koska ovat juuri menettäneet poikansa Kallen liikenneonnettomuudessa. Kerron myös kuka minut kutsui paikalle. Tässä vaiheessa hea- työntekijänä olen erityisen varovainen, sillä sokissa olevaan ihmiseen tekee voimakkaan vaikutuksen myös hänen kohtaamansa ihmiset ja se, mitä he sanovat. Muutaman minuutin kontakti on niin tärkeä että ihminen saattaa muistaa sen loppuelämän. Nyt heille todentuu tapahtuneesta ulkopuolisen ihmisen kautta pieni palanen - se on totta. Äiti huojuttelee itseään, valittaa hiljaisella äänellä ja hänen hengityksensä on vaikeaa. Isä istuu kuin ei uskaltaisi liikkua. Pikkuveljen katse kulkee vuoroin vanhemmasta toiseen ja katse on tuskainen, itku on lähellä. Olemme hiljaa ja annan aikaa kunnes äiti alkaa puhua. Hän katsoo minuun ja sanoo, eihän tämä ole totta, onhan tämä vain unta? Ei meille näin ole voinut käydä. Vastauksellani on tuskaa lisäävä vaikutus, koska joudun sanomaan, että se mitä nyt on teidän perheellenne tapahtunut, on totta. Teidän poikanne on kuollut matkalla sairaalaan. Hiljaisuus..Sanani tuntuvat kaikuvan huoneessa, äiti alkaa toistaa ei, ei, ei- se ei ole totta. Pian alkaa hiljainen itku joka voimistuu huudoksi ja kehon vapinaksi. Isä kiertää kätensä hänen ympärilleen ja pikkuveli Keijokin uskaltautuu itkemään. Kysyn häneltä, koska hän on viimeksi jutellut veljensä kanssa tai nähnyt hänet? Vastaus tulee hyvin pian: ennen kuin hän lähti kaverien kanssa ajelemaan. Tällaisessa tilanteessa ahdistus saa levottomuuden aikaan, ei ole hyvä olla missään. Kehontuntemukset voivat voimistua ilmeten oksettavana olona, kipuna rinnassa tai palantunteena kurkussa. Päänsärky voi olla jyskyttävänä koko päässä, tulee pelko omasta selviämisestä. Onko tämä normaalia vai tulenko hulluksi? Näistä tuntemuksista kerroin, miksi sokkivaiheessa ihminen kokee kehontuntemukset ensin, ja sen jälkeen tapahtunut menee pienin palasin järjen tietoisuuteen ja todentuu. Nämä ovat normaalia tuntemuksia, kehon puolustusreaktioita kestääksemme järkyttävän tapahtuman. Niin kuin ruoka pureskellaan, niin myös järkyttävät asiat mielletään pala palalta todellisuuteen.

9 6 Pikkuveljen kasvot ovat kalpeat eikä hän paljon puhele. Haukotus pyrkii tulemaan, mutta ei oikein tiedä uskaltaako? Väsyttää onhan keskiyö, isän käsi on turvallisesti lähellä. Annan heille aikaa, kävelemme pitkin sairaalan käytävää, menemme ulos, tulemme sisälle kunnes taas istumme huoneessa ja keskustelemme tapahtuneesta aina kun he haluavat siitä jotain kysyä. Toistan lääkärin kertomaa vammojen laadusta sekä siitä mitä on tapahtunut. Isä haluaa soittaa, jätän heidät huoneeseen ja menen tapaamaan työpariani. Keskustelemme hetken asioitten etenemisestä, saan häneltä lisätietoja, sillä hän oli keskustellut poliisien kanssa. Sain myös tietää mitä Mikolle ja Antille kuuluu. Sovimme myös, että tapaamme ennen kuin lähdemme ppkl:lta pois. Mennessäni takaisin perheen luo, käyn katsomassa Kallea, että osaan valmistaa heitä kuolleen pojan kohtaamiseen. Menen perheen luo ja huomioin että vanhemmat yrittävät etsiä ymmärrystä tapahtuneelle. Reaktiovaiheen piirteitä on usein nähtävissä sokkivaiheessa, jolloin nämä yhdessä muodostavat kriisin alkuvaiheen. Miksi, miksi? Hyvinkin voimakkaat itsesyytökset ovat tunnusomaisia, samoin voidaan syytellä tapahtuneesta muita. Tapahtuneen asian todellinen merkitys saatetaan tässä vaiheessa pyrkiä kieltämään, kun voimia koko menetyksen käsittelemiseen ja kohtaamiseen ei vielä ole. Annan tilaa näillekin ajatuksille, enkä estä heidän keskusteluaan syyllistämisestä tai syytelystä. Miten Mikko ajoi tai miksei autossa ollut turvavöitä? Mielestäni nyt on aika käydä hyvästelemässä Kalle. Olen kertonut miksi hänellä on erilaisia letkuja suussa ja käsissä. Kerron myös että hänen kasvonsa ovat ehjät pieniä naarmuja lukuun ottamatta. Keijo otetaan mukaan äidin alkuestelyistä huolimatta. Kuolleen kohtaaminen todentaa tapahtunutta aistien avulla tietoisuuteen. Voit nähdä hänet, tunnistaa, koskettaa ja kertoa ääneen jäähyväiset. Surutyön alkuun saattamisella vainajan näkeminen sokkivaiheessa on tärkeä. Totuuden kohtaamiseen liittyy tapahtuneen hyväksyminen. Tällä tarkoitetaan esim. tapahtuneen peruuttamattomuuden ymmärtämistä olipa se kuinka vaikeaa kohdata ja kuulla. Mielemme alkaa mielikuvituksella täyttää näitä aukkokohtia. Me keksimme mitä erilaisimpia ja mielikuvituksellisimpia versioita tapahtuneesta. Tästä syystä tulisi pyrkiä siihen, että aukkokohtia jäisi mahdollisimman vähän. Menemme Kallen viereen, otan käden lakanan alta, jota he voivat halutessaan koskettaa. Ruumis on vielä lämmin. Isä ja äiti tulevat kuolleen poikansa lähelle, reaktiot ovat voimakkaita sekä toivo hänen heräämisestä. Isä sanoo ääneen, että on se meidän Kalle. Huomioin pikkuveljeä ja kerron miten hän voi kirjoittaa tai piirtää arkkuun kuvia isolleveljelle. Hänkin tulee isän ja äidin lähelle. Annan heille aikaa, en puhele, itku ja kehonreaktiot alkavat normalisoitua, hengitykseen tulee syviä huokauksia. Pyydän isää laittamaan liinan pojan kasvojen päälle ja lähdemme raskain askelin pois. Vanhemmat eivät puhele, pikkuveli seuraa mukana. Nyt he tietävät missä Kalle on. Menemme vielä hetkeksi samaan huoneeseen mistä lähdimme. Kysyn onko heillä jotain mistä haluaisivat vielä keskustella? Kerron, että he eivät välttämättä muista tästä tilanteesta läheskään kaikkea ja sen vuosi annan yhteystietoni heille mahdollista yhteydenottoa varten. Otan selvää miten he jaksavat seuraavaan päivään. Onko heillä tukiverkostoa ympärillä? Miten hakea sairaslomaa jos on tarvetta sekä korostan antamaan aikaa omille tunteille ja tuntemuksille. Jarrujen käytöstä itsensä kanssa -

10 7 esim. huomenna ei tarvitse yrittää tehdä mitään ylimääräistä, sillä omaiset ja ystävät tulevat ottamaan suruun osaa ja jakamaan sitä heidän kanssaan. Lasten kysymyksille tulee olla rehellinen ja kertoa heillekin omista tunteista, pahasta olosta - miksi äiti ja isä itkevät? Takautuvat muistikuvat voivat olla pitkäänkin hyvin voimakkaita mutta normaalia surutyön alkuun pääsemiseksi. Kerron myös ilmoittavani heidän oman kuntansa kriisiryhmän päivystäjälle tapahtuneesta, jos heillä ei ole mitään sitä vastaan. Sieltä otetaan heihin yhteyttä, joten heidän ei tarvitse muistaa mihin pitäisi soittaa. Huomioin, että heidän kotimatkansa on turvattu ja etteivät he lähde itse ajamaan omalla autolla liikenteeseen. Annan heille vielä keskussairaalan "Hyvä omainen"- lehtisen sekä pienen kirjasen "Kun onnettomuus, sairastuminen tai kuolema aiheuttaa kriisin ". Saattelen heidät autolle ja toivon että tämä tuki on antanut oikean suunnan surutyön alkuun saattamiselle. Palaan päivystyspoliklinikalle ja tapaan työparini. Hän on keskustellut nuorten kanssa ja he ovat lähteneet koteihinsa. Heille järjestetään kriisi-istunto omassa kunnassa. Hän järjestää sen asian huomenna ja menee tarvittaessa itse mukaan. Mikko on edelleen leikkaussalissa, hänen vanhempansa ovat soitelleet ja he tulevat huomenna joten tilanne jatkuu Antti on jäänyt osastolle ja työparini on jutellut hänen kanssaan. Hänen lähimuistissa on aukkoja, ei muista tapahtuneesta kuin jotain väläyksiä, joten hänen luokseen tullaan huomenna. Myös vanhemmat ovat silloin mukana. Hän on saanut lääkitystä ja toivotaan että hän saa nukuttua. Puramme tilannetta ja omia tuntemuksia työparini kanssa, Se tuntuu nyt todella tarpeelliselta. Hän lähtee kotiin. Minä käyn ilmoittamassa ppkl:n henkilökunnalle, että voivat siirtää Kallen obduktioon. Kirjaan Kallen hoitosuunnitelmakaavakkeeseen nimeni sekä täytän Hea-ryhmän tapausselostuskaavakkeen. Olen huomannut sen olevan myös hyvänä apuna omaan purkuun. Sitä täyttäessä tulee samalla kerrattua mitä tapahtui, mitä tein ja jäikö vielä jotain tärkeää huomioimatta. Keskustelen vielä päivystyspoliklinikan henkilökunnan kanssa tapahtuneesta ja ilmoitan lähteväni kotiin. Tarkistan että puhelin on päällä ja samalla huomioin kellon lähentelevän kolmea. " ETELÄ-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEELLINEN VALMIUSSUUN- NITELMA Seinäjoen keskussairaalassa perushälytyksen tai täyshälytyksen (potilaita < 10 >) tullessa henkinen ensiapu on hälytyskaavion alkupäässä. Henkisen ensiavun hälyttää päivystyspoliklinikan henkilökunnasta joko vastaava sairaanhoitaja tai siihen määrätty henkilö.(liite 1). Hea- päivystäjän tullessa paikalle hän arvioi tilanteen ja kutsuu harkintansa mukaan lisää apua sekä henkisen ensiavun johtajan/varahenkilön. Henkilöt on kerrottu henkisen ensiavun organisaatiokaaviossa. Hea- päivystäjä jatkaa työntekijöiden kutsumista ja ilmoituksen tekemisestä peruskuntaan, sillä mitä enemmän psykologisia uhreja on ja mitä laajemmalle alueellisesti he ovat sijoittuneet, sitä monipuolisempia työmuotoja tarvitaan.

11 8 Henkisen ensiavun johtajan tehtävänä on jakaa työntekijät tarvittaviin kohteisiin ja miettiä, kutsutaanko ulkopuolista asiantuntija-apua, sillä suuronnettomuudessa paikalliset resurssit ovat riittämättömät. NYKYTILANNE JA HAASTEET SEINÄJOEN KESKUSSAIRAALASSA Keskelle lampea heitettyä kiveä aaltoineen on pidetty vertauskuvana kertomaan kriisin kerrannaisvaikutuksista ympäristöön. Samaa vertauskuvaa voisi käyttää työhaasteiden muuttumisesta. Alunperin ensiavun käyttöön muovattu työmuoto levisi muihin akuutin hoidon yksiköihin (CCU, teho) ja edelleen muille vastuualueille kuten kirurgia ja naistentaudit. Henkilökunnan kriittisten tilanteiden purku Kertooko jotain suomalaisesta hoitokulttuurista se, että kriisityö aloitettiin uhreista ja omaisista - henkilökunnan selviytymisen jäädessä taka-alalle? Tämän olemme todenneet todelliseksi haasteeksi ja työyhteisöt ovat kiitettävissä määrin osanneet hakea apua omasta aloitteestaan. Purkutilanteissa kuulee kommentteja kuten "Tällaista olisin tarvinnut jo työurani alussa kaksikymmentä vuotta sitten". Tässä on koulutushaaste: nykyisellä hea- työntekijöiden määrällä emme kovin laajaan kysyntään pysty vastaamaan. Tulosalueiden valmiussuunnitelmat Työpaikkakohtaisilla turvallisuusohjeilla pyritään varautumaan yllättäviin ja katastrofaalisiin tilanteisiin. Fyysisen turvallisuuden lisäksi tulee olla valmiussuunnitelma, jolla varaudutaan psyykkisiin stressitilanteisiin ja niiden purkuun. Kun tilanne on päällä, yksinkertaisiakaan järjestelyitä ei osata tehdä, ellei niitä ole etukäteen mietitty. Sairaanhoitopiirissämme olemme työstäneet synnytys- ja naistentautien tulosalueen ohjeiston (kts. LIITE 4). Markkinoimme ideaa eteenpäin, tavoitteena valmiussuunnitelma jokaiselle tulosalueelle. OSA 2: HENKISEN ENSIAVUN TEOREETTISET VIITEKEHYKSET JA TOIMINTAKARTOITUKSET KRIISI ALKAA SOKISTA Kriisi-sana tulee kreikan kielestä, jossa krisis on tarkoittanut alun perin eroa. Kriisi merkitsee myös muutosta ja liikettä. Siihen sisältyy ajallinen rajallisuus. Kriisillä on selkeä alku ja päätös. Ruotsalainen Johan Cullberg on määritellyt psyykkisen kriisin: ihminen on joutunut elämäntilanteeseen, missä aikaisemmat kokemukset ja opitut reaktiotavat eivät riitä akuutin tilanteen ymmärtämiseen ja sen psyykkiseen hallitsemiseen (Cullberg 1973, s. 7). Jotta kriisiä voisi ymmärtää on tärkeä tietää, mikä on aiheuttanut kriisin puhkeamisen.

12 9 Kriisit voidaan jakaa kolmeen ryhmään: 1. Kehityskriisit 2. Elämänkriisit (esim. avioero) 3. Traumaattiset kriisit eli tilanteet, jotka ovat epänormaaleja ja niissä on kysymys kriisiin joutuneen kannalta elintärkeistä asioista. Traumaattisen kriisin keskeisin tunnusmerkki on ennustamattomuus. (Cullberg 1973, s. 11; Heiskanen 1995, s.17; Saari 2003). Lapsella kriisin kulku on jossain määrin erilainen kuin aikuisella. Lapsi kohtaa kriisin oman ikänsä ja kehitystason edellyttämällä tavalla. Pieni lapsi ei esimerkiksi voi käsittää kuoleman peruuttamattomuutta. Yksi tärkeä asia lapsen kriisissä on, että hän saa tapahtuneesta asianmukaista tietoa. Joka tapauksessa lapsikin luo tapahtuneesta oman mielikuvansa, ja totuudenmukaisten tietojen puutteessa nuo mielikuvat saattavat olla traumaattisempia kuin menetetty todellisuus sellaisenaan. Tärkeintä on, ettei lapsi kriisin keskellä jäisi yksin, vaan hänellä olisi turvallinen aikuinen, jonka kanssa voisi työstää menetystään - surra, luopua ja kasvaa eteenpäin. Katastrofit ja onnettomuudet voivat kohdata ketä tahansa. Voimme joutua onnettomuuteen tai jakamaan läheisen järkyttävät kokemukset. Useimmat eivät kuitenkaan juuri tiedä, miten ihmiset käyttäytyvät onnettomuustilanteissa, millaiset psyykkiset jälkireaktiot ovat ja miten niistä voi selviytyä. Avun tarpeessa ja auttamistavoista ei tiedetä tarpeeksi. Katastrofin ja onnettomuuden välinen ero ei ole aina selkeä. Katastrofi koskettaa suurta osaa yhteisöstä ja kuolonuhreja on yli sata. Yhteisön rakenne ja toiminta häiriintyvät niin, että sen olemassaolo on uhattuna. Katastrofit ovat suhteellisen harvinaisia. Vaikutuksiltaan pienempiä onnettomuuksia tapahtuu sen sijaan päivittäin. Liikenneonnettomuudet, työssä ja kotona sattuvat tapaturmat, tulipalot, ryöstöt ja muu väkivalta ovat melko yleisiä. Ne vaikuttavat suoraan tai välillisesti useiden ihmisten elämään. Itse onnettomuudessa mukana olleiden uhrien sekä pelastushenkilökunnan lisäksi tapahtuma koskettaa myös monia muita. Perheenjäsenet, erityisesti eri ikäluokan lapset, ystävät sukulaiset, lähiyhteisö ja työyhteisö ovat välillisiä uhreja. He kokevat usein voimakkaasti onnettomuuden seuraukset. Onnettomuuksien henkisiä seurauksia nimitetään traumaattisiksi kriiseiksi. Traumaattinen kriisi voi syntyä harvinaisesta ja vaikutuksiltaan laajasta katastrofista tai arkipäivän onnettomuudesta. Eri onnettomuuksien henkiset vaikutukset ovat usein hyvin samankaltaisia. On tärkeä ymmärtää, että uhrien kokemukset ovat normaaleja ja reaktioita epänormaalin tapahtuman jälkeen. Selviytymisessä on uskallettava kohdata uudelleen järkyttävät tapahtumat. Tämä on ammatti- ja vapaaehtoisauttajien kuin myös läheisten ja onnettomuudessa mukana olleiden hyvä tietää. Henkisen tuen merkitys on suuri. Sen avulla voidaan tukea uhrien selviytymistä ja estää myöhempien psyykkisten ongelmien syntyminen. Henkisessä tuessa tärkeintä on aktiivinen avun tarjoaminen. Useimmat uhrit eivät hae omaehtoisesti apua.

13 10 Henkinen tuki voidaan jakaa ajallisesti eri muotoihin: Sokkivaiheen henkinen ensiapu välittömästi onnettomuuden jälkeen tai akuutin hoitotyön jälkeen. Defusing - purut ammattihenkilökunnalle. Debriefing- istunnot, sekä sen jälkeen tarvittaessa eri pituiset ja eri menetelmiin perustuvat terapiat. Cullberg jaottelee kriisin neljään vaiheeseen (Cullberg 1973, s. 23): 1.Sokkivaihe 2. Reaktiovaihe 3. Korjaamisvaihe 4. Uudelleen suuntautumisen vaihe Sokkivaihe Tämä kestää lyhyestä silmänräpäyksestä muutamiin vuorokausiin. Tässä vaiheessa ihminen pitää kaikin voimin todellisuutta loitolla, koska silloin ei ole vielä mahdollista omaksua ja muokata tapahtunutta. Usein onnettomuuden kokenut voi päältäpäin vaikuttaa tyyneltä, mutta pinnan alla kaikki on kaaosmaista. Asianomainen voi olla myöhemmin vaikeata muistaa, mitä sanottiin ja tapahtui. Tämän asian tietäminen on tärkeätä esimerkiksi niille, jotka antavat lääketieteellistä informaatiota. Tärkeitä tietoja annetaan aivan liian usein samanaikaisesti, kun ihminen on sokkivaiheessa, jolloin vaikutus jää vähäiseksi. Jotkut ihmiset voivat sokkivaiheessa käyttäytyä hyvin poikkeavasti: huutaa, repiä vaatteitaan, hokea samaa tai sekavassa tilassa ryhtyä puhumaan vähäpätöisistä asioista. Joskus tavataan nk. Totenstellreflex, johon liittyy kykenemättömyys seistä tai kävellä. Tässä akuutissa sokkivaiheessa tietoisuus on usein hämärtynyt. Regressio voi olla voimakas ja koko psyykkinen energia on suunnattu poispäin tuskallisesta todellisuudesta. Suhteellisen harvoin voi sokkivaihe kuitenkin lukkiintua pysyvämpään psykoosiin (Cullberg 1973). Traumaattisen tapahtuman keskeisiä tunnusmerkkiä on sen ennustamattomuus: se tapahtuu yhtäkkiä ilman ennakkovaroitusta eikä siihen pysty etukäteen varautumaan. Psyykkisessä sokissa mieli ottaa aikalisän (Saari 2000). Psyykkisessä sokissa aivojen kapasiteetista on käytössä suurempi osa kuin normaaliolissa (Dyregrov 1994). Myös aistit avautuvat vastaanottamaan vaikutteita ja ne porautuvat suoraan aivoihin ilman tavanomaista valikoitumista ja muokkaamista. Siksi syntyneet aistivaikutelmat ja mielikuvat ovat erittäin voimakkaita, yksityiskohtaisia ja selkeitä. Ne ovat niin vahvoja, että aivot myöhemmin tuottavat havaintoja, niin sanottuja fläshbackejä. Fläshbackit ovat sokkitilassa syntyneitä voimakkaita päälletunkevia aistihavaintoja, joita esiintyy usein järkyttävän traumaattisen tilanteen jälkeen. Niitä voi esiintyä minkä aistimodaliteetin alueella tahansa. Yleisimpiä on näköhavainnot, mutta myös kuulo-, haju-, maku-, ja kosketushavaintoja esiintyy. Sokissa olevaan ihmiseen tekevät voimakkaan vaikutuksen myös hänen kohtaamansa ihmiset ja se, mitä he sanovat. Muutaman minuutin kontakti on niin tärkeä että ihminen muistaa sen loppuelämän (Saari 2000).

14 11 Sokkivaihe syntyy välittömästi trauman jälkeen. Ihminen on yllättynyt, sekaisin ja reagoi usein psyykkisesti tavallisuudesta poikkeavalla tavalla. Sokkireaktio näyttää tapahtuvan automaattisesti, mikä mahdollistaa psyykkisten voimavarojen käytön ulkoisen uhan käsittelemiseksi. Samalla tavalla kuin ihminen sokkitilanteessa voi löytää aikaisemmin tuntemattomia fyysisiä voimia, voi tietojenkäsittelyn ja tuottamisen kapasiteetti nousta voimakkaasti sokkivaiheessa. Looginen ajattelu, tiedon saanti tapahtuu nopeasti, mutta kytkentä tunnetasoon tapahtuu hitaasti. Käyttäytyminen sokkivaiheessa on psykologisesti selitettävissä tietoisuuden tasojen sisäisinä ristiriitoina (Dyregrov 1994, s.18). Kaksoistietoituus johtaa tietoisuuden tasojen ristiriitaan, jolloin defenssit suojaavat liialliselta ahdistukselta. Sokkivaiheen välittömiä reaktiota kuvaa muuttunut tietoisuuden tila: - epätodellinen olo - uni - epäusko - puutuminen - muuttunut aikakäsitys - supermuisti - tunteettomuus - ruumiilliset, kehon reaktiot - liialliset reaktiot - puutteelliset reaktiot Reaktioissa ilmenee useita piirteitä jotka osoittavat, että tietoisuustila muuttuu. Kun kuuntelee sokkivaiheen kokeneita, havaitsee että he sokin aikana käsittivät ympyröivän maailman poikkeavalla tavalla. Aivan epätodellista, ei voi olla totta. Se oli aivan kuin unta, kuin olisin katsellut televisiota. Tuntuu kuin katselisin elokuvaa tai olisin teatterissa. Tuntuu kuin olisin ulkopuolella ja tarkkailisin tapahtumia yleisönä, ulkopuolisena. Tällaiset kuvaukset kertovat dissosiatiivisesta kokemuksesta eli henkisestä etäisyydestä tapahtumaan. Epätodellisuuden tunne tulee voimakkaiden kokemusten puuttuessa, jolloin kaikki aistit tuntuvat olevan kuin puuduksissa. Tunteiden puuttuminen saattaa yllättää niin henkilön itsensä kuin auttajat, ja myöhemmin tunteettomuus saattaa johtaa itsesyytöksiin sen vuoksi, että reaktiot jäivät laimeiksi. Jos perheenjäseniä, työtovereita tai ystäviä menehtyy onnettomuudessa, voi tapahtunut johtaa itsesyytöksiin liian vähäisestä reagoinnista tai siitä ettei rakastanut menehtynyttä tarpeeksi jne. Samalla ulkopuoliset saattavat luulla, että henkilö on epätavallisen rauhallinen ihminen, vaikka tosiasiassa reaktio ei ole vielä kunnolla alkanut. Reaktiovaihe Reaktiovaihe kestää usein joitakin kuukausia. Se alkaa kun onnettomuuden uhrin on pakko avata silmänsä ja nähdä mitä on tapahtunut (tai mitä tulee tapahtumaan). Psyykkisesti joudutaan nyt suuntautumaan täysin uudella tavalla, jotta todellisuuteen voidaan sopeutua mahdollisimman hyvin. Yksilössä käynnistyvät puolustusmekanismit, jotka voivat joillakin olla melko primitiivisiä (Cullberg 1973, s. 23).

15 12 Reaktiovaiheen ilmentymää on usein nähtävissä sokkivaiheessa, jolloin nämä muodostavat kriisin alkuvaiheen. Ihminen pyrkii etsimään ymmärrystä tapahtuneelle. Hän saattaa kysellä yhä uudelleen: Miksi, miksi? Hyvinkin voimakkaat itsesyytökset ovat tunnusomaisia, samoin pyrkimys syytellä tapahtuneesta muita. Tapahtuneen asian todellinen merkitys saatetaan tässä vaiheessa vielä pyrkiä kieltämään, kun voimia koko menetyksen käsittelemiseen ja kohtaamiseen ei vielä ole. Korjaamisvaihe Korjaamisvaiheen alkaminen traumasta lukien vaihtelee kuukaudesta tai joistakin kuukausista noin puoleen tai yhteen vuoteen. Tässä vaiheessa ihminen alkaa suuntautua tulevaisuuteen sen sijaan että hän aikaisemmissa vaiheissa keskittyi täydellisesti vain traumaan ja menneisyyteen (Cullberg 1973, s. 27). Korjaamisvaiheena seuraa menetyksen käsittely. Tuskalliset muistikuvat palaavat edelleen aika ajoin mieleen, mutta ihminen alkaa vähitellen eriasteisesti hyväksyä sen, mitä hänelle on tapahtunut. Järkyttävien muistikuvien mieleen palautuminen ja mieleen palauttaminen on raskasta, mutta tarpeellista ja parantavaa. Tuskallisten muistikuvien torjunta on joskus niin voimakasta, ettei kriisin käsittelyssä voida päästä eteenpäin ennen kuin torjunnan ongelma on ratkaistu. Ellei henkilö pysty kohtuullisen ajan kuluessa sopeutumaan tilanteeseen, tämä on melko selvä osoitus siitä, että hän tarvitsee asiantuntijan apua. Vaihe on näin ollen kriittinen, koska todellisuuden vääristyminen pitäisi nyt olla vähimmillään, jotta yksilö kykenisi edistymään. Uudelleen suuntautumisen vaihe Tässä viimeisessä vaiheessa, joka luonnollisesti on jatkuva, ihminen kokee menneisyyden tapahtumat pysyvänä arpena, mutta jonka ei tarvitse estää läheistä suhdetta elämään. Uudet objektit ovat korvanneet menetetyt. Horjunut itsetunto on tasapainottunut ja pettymyksistä on selviydytty. Tämä edellyttää, että onnettomuuden uhri on kyennyt työskentelemään kriisin läpi. Mennyt voidaan edelleen joskus kokea hetken kestävänä tuskana. (Cullberg 1973,29). Traumaattisen kriisin erityispiirteet Olemme käyttäneet Cullbergin teoriaa vuodelta 1973 pohjana kuvaamaan kriisin eri vaiheita, vaikka hän käsitteleekin kaikkia kriisejä eikä vain traumaattisia kriisejä. Henkisen ensiavun käytännön työssä tämä viitekehys ei kaikilta osin toimi. Salli Saari kuvaa traumaattisen kriisin eri vaiheita vertaillen Cullbergin teoriaan seuraavasti. "Traumaattiset kriisit eroavat muista kriiseistä siinä, että kaikki tapahtuu ajallisesti tiivistetysti, hyvin lyhyessä ajassa. Tapahtuma, johon joudutaan sopeutumaan on jo tapahtunut ja on myös luonteeltaan paljon rajumpi kuin muissa kriiseissä. Tämä aiheuttaa sen, että kriisin eri vaiheet ovat traumaattisessa kriisissä ajallisesti erilaiset ja ehkä myös sisällöltään saattavat vähän poiketa Cullbergin kuvauksesta. Cullbergin teoriaa ei voi sinällään, soveltamatta, käyttää traumaattisten kriisien vaiheiden kuvaamiseen. Kuitenkin se lisää kriisivaiheiden erittelyyn uudenlaista täsmällisyyttä verrattuna vain kansainvälisesti käytössä olevaan erittelyyn välittömiin ja pitkäaikaisiin reaktioihin.

16 13 Olennaiset erot traumaattisten kriisien osalta ovat: 1) Reaktioajan pituus. Traumaattisissa kriiseissä se kestää vain muutaman päivän (2-5), ei missään tapauksessa joitakin kuukausia. Reaktiot kun ovat niin voimakkaita, että kukaan ei jaksaisi niitä kuukausia. 2) Korjaamisvaiheen sijasta traumaattisen kriisin osalta puhutaan työstämis- ja käsittely vaiheesta. Se mielestäni soveltuu paremmin kuvaamaan tämän vaiheen keskeisiä tehtäviä. Traumojen työstämistä, etäisyyden saamista tapahtumaan, surua, uuteen tilanteeseen sopeutumista. 3) Traumaattisen tapahtuman seurauksena meiltä häviää tulevaisuuden perspektiivi. Tulevaisuuden perspektiivin luominen edellyttää, että kolme ehtoa täyttyy samanaikaisesti: - tulevaisuus pitää nähdä jossain määrin ennustettavana - tulevaisuus pitää nähdä edes jossain määrin sellaisena, että siihen voi itse vaikuttaa - tulevaisuudessa pitää olla jotakin toiveikasta Traumaattisessa kriisissä mikään näistä ehdoista ei täyty ja siksi uhrilta häviää tulevaisuus. Se kertyy hitaasti vähittäisen työstämisen seurauksena. Tästä syystä on melkoisen masentavaa puhua näille ihmisille uudelleen orientoitumisvaiheesta, joka tulee vuosien päästä. Tämä on syy miksi traumaattisten kriisien yhteydessä käytän vain kolmea vaihetta ja sisällään uuteen tilanteeseen sopeutumisen työstämis- ja käsittelyvaiheeseen." (Saari 2003, referee- arviointi) TRAUMAATTISEN KRIISIN VAIHEET JA INTERVENTIOMUODOT Salli Saari (2003) painottaa sitä, että jokaiseen kriisin vaiheeseen tarvitaan juuri sille vaiheelle kuuluvat interventiot, joita toteuttaa ammattitaitoinen henkilökunta. Kriisityö on nähtävä prosessina, jossa interventioissa edetään niin pitkälle kuin on tarpeellista. Tällöin yksittäinen toimenpide kuten paljon kritiikkiä saanut debriefing asettuu omalle paikalleen: se ei ole ainoa ja ainutkertainen väline kriisityön paletissa - mutta oikeassa tilanteessa paras mahdollinen interventio. Seuraava kaavio on mukailtu Saaren esityksestä.

17 14 KRIISIN VAIHE PSYYKKINEN TARKOITUS INTERVENTION MUOTO INTERVENTION TAVOITE Psyykkinen sokki Toimintakyvyn takaaminen, mielen suojaaminen. Henkinen ensiapu Puhdas supportio, fyysinen ja psyykkinen turva seuraavaan päivään. Reaktiovaihe Tapahtuneen merkityksen tiedostaminen, tunne-elämän kytkeytyminen tapahtuneeseen. Psykologinen defusing Psykologinen debriefing Työkykyä haittaavan tunneaineksen purkaminen (henkilökunnalle). Faktatietojen yhdistäminen ajatuksiin, tunteisiin ja aistimuksiin; reaktioiden normalisointi; sosiaalisen tuen käynnistäminen Korjaamisvaihe (työstäminen) Uudelleen suuntautumisen vaihe (käsittely) Etäisyyden luominen, traumojen työstäminen Kriisi- ja traumaterapiat Sururyhmät Traumaseminaarit Selvittää ja purkaa tiedossa oleva traumaattinen tilanne; helpottaa elämäntilannetta, jossa traumaattinen tilanne on aktivoinut aikaisempia traumoja. Surutyön käsittely vertaisryhmässä Monimuotoinen yhteisöinterventio suuronnettomuuksissa(koulutus, ryhmä- ja yksilöapu). Kriisityön näkeminen prosessina korostaa sokkivaiheen intervention tärkeyttä. Saaren mukaan myös tässä vaiheessa tarvitaan osaavia työntekijöitä. Liian usein sokissa olevan ihmisen annetaan olla ja "rauhoittua", ennen kuin varsinaista apua tarjotaan. INTERVENTIOKÄSITTEIDEN MÄÄRITTELYÄ Henkinen ensiapu Henkistä ensiapua on traumaattisissa tapahtumissa ja tilanteissa välittömästi tapahtuman jälkeen annettu ammatillinen apu. Psyykkisen sokin aikana tuki on erilaista kuin reaktiovaiheen aikana. Ihmisen ollessa psyykkisessä sokissa hän tarvitsee vain puhdasta tukea, ei aktiivista apua traumaattisen kokemuksen käsittelyssä. Tukea annetaan potilaille, omaisille, muille läheisille tai henkilökunnalle. Henkisen ensiavun tavoitteena on nimen ja tilan antaminen traumaattiselle kokemukselle, kriisiprosessin ohjautuminen oikeaan suuntaan ja seuraavan päivän turvaaminen.

18 15 Defusing Purkukeskustelu henkilökunnalle(pommin purku). Defusing on purkukeskustelu, joka tapahtuu muutaman tunnin sisällä, viimeistään kahdeksan tunnin kuluessa kriittisestä tilanteesta. Purkukeskustelulla on aina vetäjä, joka on saanut koulutuksen tehtävään. Purkukeskustelu kestää tavallisimmin minuuttia. Keskustelussa on johdantovaihe, keskustelu- eli läpikäyntivaihe ja informaatiovaihe. Purkukeskustelun tavoitteena on mm. normalisointi, kokemusten jakaminen välittömästi ja sosiaalisen verkoston vahvistaminen niin, ettei kukaan eristäytyisi. Purkukeskustelussa myös arvioidaan jälkipuinnin tarve. (Mitchell 1993) Debriefing (Critical incident stress debriefing, psychological debriefing) Psykologinen jälkipuinti on ryhmäkeskustelu, joka tapahtuu järkyttävän tapahtuman (stressitapahtuman) jälkeen. Jälkipuinti on aikaisintaan 24 tunnin kuluttua tapahtuneesta, tavallisesti 3-5 vuorokauden kuluessa. Se on tarkoitettu kaikille, jotka ovat kriittisen tilanteen vaikutuspiirissä. Jälkipuinnilla täytyy aina olla vetäjinä debriefing- koulutuksen saaneet henkilöt, yksi vetäjä ja yksi tai kaksi apuvetäjää. Jälkipuinti on suunniteltu, strukturoitu keskustelu, jossa on aloitusvaihe, faktavaihe, reaktiovaihe, normalisointivaihe sekä lopetusvaihe. Jälkipuinnin tavoitteena on edistää normaalia toipumista, lievittää mahdollisia jälkiseurauksia sekä mobilisoida ryhmätuki. Se on aktiivista työskentelyä, jossa osanottajia autetaan kohtaamaan ja käsittelemään sellaisia faktoja, ajatuksia ja tunteita, joita he eivät yksin uskalla tai pysty käsittelemään. Tavallisimmin jälkipuinti kestää yhtäjaksoisesti kahdesta kolmeen tuntiin. Tärkeää on myös huomioida jälkipuinti-istunnon seurantavaiheen merkitys noin neljän viikon kuluttua. Saaren mukaan vasta tällöin on mahdollista diagnosoida posttraumaattinen stressihäiriö ja seuloa lisäapua tarvitsevat. Työmuotojen vertailua rekonstruktiomallin mukaan Jeffrey T. Mitchell on kehittänyt kriittisten tilanteiden stressinhallinta- käsitteen (Critical Incident Stress Management, CISM) jäsentämään hälytys-, ensivaste- ja poliklinikkahenkilökunnan stressinhallintaa. Yhdessä Atle Dyregrovin kanssa hän on kehittänyt kuvion, jossa onnettomuustilanne jaetaan kolmeen vaiheeseen: ennakoiva vaihe, onnettomuuden aikainen vaihe ja onnettomuuden jälkeinen vaihe. Henkinen ensiapu sijoittuu tässä kuviossa sekä onnettomuuden aikaiseen että välittömästi onnettomuuden jälkeiseen aikaan (Mitchell 1993, Saari 2000, Saarinen et al. 2003). Henkinen ensiapu ja debriefing saattavat sekaantua toisiinsa, kun sokissa oleva ihminen koettaa jälkeen päin muistaa traumaattisia hetkiään. Myös henkilökunnalla saattaa käsitteiden ymmärtämisessä olla vaikeuksia. Seuraavassa kummankin toimintamuodon keskeisimpiä eroja pyritään selventämään rekonstruktio- mallin avulla. Suomessa toteutettiin vuosina kansallinen "Itsemurhat Suomessa projekti". Siinä käytettiin psykologisen ruumiinavauksen menetelmää (Psychological autopsy, Sneidman et al), joka kehitettiin luvun alussa USA:ssa. Siinä pyritään rekonstruoimaan kuolemaan liittyneet sosiaaliset ja psykologiset olosuhteet mahdollisimman yksityiskohtaisesti. Myöhemmin tätä menetelmää on sovellettu itsemurhien taustatekijöitä selvittävissä tieteellisissä tutkimuksissa (Lönnqvist et al. 1993).

19 16 ONNETTOMUUSTILANTEEN REKONSTRUKTIO DEBRIEFING- TYÖSSÄ poliisi ambulanssi palokunta kriisityöntekijä(t) omaiset sivulliset, muut ONNETTOMUUSTILANTEEN REKONSTRUKTIO KOGNITIIVINEN JA EMOTIONAALINEN PROSESSOINTI -> KÄSITYS JÄSENTYY POSTTRAUMAATTISTEN OIREIDEN EHKÄISY/TUNNISTAMINEN -> TIETO AVUSTA SEURANTARYHMÄ? / HOITOON OHJAUS? (Hautaniemi 2002) Debriefing- tilanteessa onnettomuuden kokonaiskuva on yleensä tiedossa jo etukäteen. Työntekijä pystyy keräämään tietoa eri lähteistä parhaimmassa tapauksessa tilanteen rekonstruointi on aukoton. Hänellä on jokseenkin varma näkemys tilanteesta ennen ryhmän alkua. Debriefing- menetelmä on kertyvän kokemuksen myötä hioutunut pystyväksi työkaluksi, mikä lisää työntekijän selviytymisen tunnetta. Ryhmän alkaminen käynnistää prosessin, joka saattaa tuoda uuttakin faktaa, mutta varsinainen epävarmuustekijä on ryhmäprosessin luonne. Koskaan ei etukäteen voi tietää, millaisia reaktioita ryhmän jäsenillä tulee olemaan. Istuntoprotokolla auttaa jäsentämään myös sekavalle näyttävää reaktiovaihetta ja ohjaamaan prosessin normalisoinnin kautta päätösvaiheeseen.

20 17 ONNETTOMUUSTILANTEEN REKONSTRUKTIO HENKISESSÄ ENSIAVUSSA poliisi ambulanssi palokunta heatyöntekijä(t) omaiset sivulliset, muut MUOTOUTUVA NÄKEMYS ONNETTOMUUSTILANTEESTA KERTYVÄ FAKTA -> KOGNITIIVINEN PROSESSOINTI -> SOKKIVAIHEEN REAKTIOT SEURAAVAN PÄIVÄN TURVAAMINEN -> JATKOON OHJAUS (KRIISIRYHMÄ) MAHDOLLINEN JATKOTYÖ: VAINAJAN NÄYTTÖ, MUUT YHTEYDENOTOT (Hautaniemi 2002) Henkisen ensiavun tilanne poikkeaa debriefingistä merkittävästi jo lähtötilanteessa. Onnettomuuden koko laajuus ei useinkaan ole selvillä: osa uhreista on kriittisessä tilassa, tapahtuman yksityiskohtia ei tiedetä. Hea- tilanteen rekonstruktio jääkin aina vaillinaiseksi. Työntekijä kohtaa omaiset keskeneräisessä tilanteessa ja jakaa tuntemukset heidän kanssaan. Sijaistraumatisoitumisen uhka onkin suurempi henkisessä ensiavussa kuin debriefingissä. Primaaritehtävänä on auttaa sokkivaiheessa olevia ihmisiä jäsentämään tilannetta, antaa tapahtumille nimiä. Nimensä mukaisesti henkinen ensiapu toimii akuutissa tilanteessa pyrkien turvaamaan asiakkaiden tilanteen lähimmän vuorokauden aikana ja viestimällä tilanteen alueellisen kriisiryhmän tiedoksi. Defusing työmuotona sijoittuu kahden edellisen väliin. Se on debriefingin kevyempi versio, jossa tunteiden käsittelyssä ei mennä kovin syvälle. Toisaalta ennakkoinformaation vähäisyydessä ja tilanteen muuttumisessa se muistuttaa hea- työtä. Kaaviona tilanne pitäisi ilmeisesti piirtää pommiksi, jonka informaatiota edustaa palava sytytyslanka. Hea- tilanteeseen kuuluva sijaistraumatisoitumisen vaara saa tässä lisämausteen, sillä purkutyötä suorittava työntekijä voi yleisinhimillisen kosketuspinnan lisäksi altistua ammatillisti - kokea autettavat kolleegoina.

21 18 HENKISEN ENSIAVUN TOIMINTAKARTOITUKSET Kysely päivystyspoliklinikan työntekijöille henkisen ensiavun toimivuudesta Uutta toimintamuotoa seurattiin heti alusta saakka. Päivystyspoliklinikan henkilökunta täytti jokaisesta hälytystapauksesta lomakkeen, jossa arvioitiin potilastietoja (ikä, sukupuoli, loukkaantumisen vakavuus jne.), hälytyksen aihetta (henkilökunnan kiire, omaisia liikaa tai tuottavat häiriötä), hea- työntekijän tavoitettavuutta sekä työhön orientoitumista. Hea- työntekijän tarve koettiin tärkeäksi, tavoitettavuus ja osaaminen pienien alkuvaikeuksien jälkeen oli hyvä ja yhteistyö henkilökunnan kanssa hedelmällistä. Omaisille suunnattu vaikuttavuustutkimus Noin vuosi käynnistyksen jälkeen hea- työssä tavatuilta asiakkailta kysyttiin, voiko heitä lähestyä tutkimustarkoituksessa noin kolmen kuukauden kuluttua. Otos jäi hyvin pieneksi mutta antoi joitain arvokkaita tietoja. Tutkijaa hämmästytti usein se, kuinka vähän asiakkaat muistivat tapahtuneesta ja kuinka hea- työ ja debriefing olivat tapahtumina sekoittuneet heidän mielessään. Tämä antoi suuntaa sille, että heatyössä täytyy toimia erittäin selkeästi ja jakaa paperimateriaalia myöhemmin luettavaksi. Vaikuttavuustutkimuksen "todelliselle" tekemiselle olisi nyt paremmat edellytykset. Henkisen ensiavun tapaukset Seinäjoen keskussairaalassa Jokaisen hea- tapahtuman jälkeen työntekijän tulee täyttää lomake, jossa tilannetta kuvataan. Näin ei valitettavasti ole tapahtunut, joten tapahtumien määrä on todellisuudessa suurempi. HENKISEN ENSIAVUN TAPAUKSET VUOSINA Vuosi Lukumäärä Yhteensä 475 Tapausten lukumäärä on kasvanut huomattavasti siirryttäessä vuoteen Vuoden 2003 hälytysmäärä on vähintään edellisen vuoden tasolla. Tilastoitu tapausten lukumäärä ei kuitenkaan kerro kaikkea aktiivityötä: yksi tapaus on saattanut vaatia useamman lähdön ja niitä ei ole välttämättä eroteltu toisistaan. Kriisityötä ovat myös debriefin- ja defusing- istunnot, jotka eivät kuulu tähän materiaaliin. Todellisemman kuvan suoritetusta kriisityöstä saa päivystys- ja aktiivityökorvausten tilastosta. Seuraavassa kooste vuodelta 2002.

22 19 KRIISITYÖ KUUKAUSITTAIN VUONNA 2002 Kuukausi Frekvenssi Kesto, tuntia TAMMI 7 21,0 HELMI 6 13,5 MAALIS 11 19,5 HUHTI 6 15,5 TOUKO 12 23,5 KESÄ 19 48,0 HEINÄ 9 29,5 ELO 16 49,5 SYYS 9 18,0 LOKA 17 43,5 MARRAS 15 30,0 JOULU 11 14,0 Yhteensä ,5 Keskimäärin kuukaudessa 11,5 27,13 Viikkoa kohden tulee noin kolme hälytystä ja aktiivityötä noin seitsemän tuntia. HEA- TYÖN ASIAKKAAT VUOSINA Asiakkaat Lukumäärä Prosenttiosuus Yksi Kaksi tai kolme Neljä tai viisi Kuusi t. enemmän Ei tietoa 38 8 Yhteensä Asiakkaiden määrässä ei erotu erityistä ryhmää. HÄLYTYKSEN TEHNYT YKSIKKÖ VUOSINA Yksikkö Lukumäärä Prosenttiosuus Päivystyspkl Teho-osasto Osasto A Jokin muu Yhteensä Henkinen ensiapu perustettiin yksinomaan päivystyspoliklinikan avuksi. Sittemmin toiminta on laajennut muillekin osastoille ja hälytys voidaan nyt tehdä mistä tahansa sairaalan työyksiköstä. Osasto A41 anoi ensimmäisenä mahdollisuutta hälyttää henkistä ensiapua. Käytännössä osaston hälytykset ovat kuitenkin olleet vähäisiä. Vuonna 1996 ppkl:n osuus on ollut yli 80%. Vuonna 2002 enää 47%. VUODENAIKOJEN VAIKUTUS HÄLYTYSTEN MÄÄRÄÄN VUOSINA Vuodenaika Lukumäärä Prosenttiosuus Talvi (tam-huh) Kesä (tou-elo) Syys (syys-jou) Yhteensä

23 20 Ryhmittelyssä on käytetty "työvuodenaikoja", jossa kesäkauden molemmin puolin aktiiviset syksy- ja talvijaksot. Kuukausikohtaisessa vertailussa syyskuusta lokakuuhun on paljon hea- tapahtumia (kuukausien osuus 10-13%). Toukokuusta elokuuhun on myös suhteellisen paljon tapauksia (8-9% jokaista kuukautta kohden). Kesälomien vuoksi päivystäjät ovat joutuneet ottamaan pitkiä päivystysjaksoja, mikä tapahtumarikkauden myötä on ollut raskasta. Selvästi hiljaisimpia kuukausia ovat maalis- ja huhtikuu, kumpainenkin 4%:n osuudellaan. VUOROKAUDENAJAT JA HÄLYTYKSET VUOSINA Aika Lukumäärä Prosenttiosuus Klo Klo Klo Ei tietoa 33 7 Yhteensä Päivystysajat ovat tällä hetkellä arkisin klo ja viikonloppuisin Tapaukset jakaantuvat suurin piirtein tasan virka-ajan ja päivystysajan kesken. HÄLYTYSTILANTEEN AIHE VUOSINA Aihe Lukumäärä Prosenttiosuus Kuolema (vainajan näyttö) Loukkaantuminen Läheltä piti 29 6 Sairaus Itsemurha(yritys) Muu 30 6 Yhteensä Suurimpana ryhmänä erottuu "loukkaantuminen", missä edustuvat ensisijaisesti liikenneonnettomuudet. Itsemurhien kohdalla ovat sekä elämään että kuolemaan johtaneet yritykset. ONNETTOMUUDEN TYYPPI VUOSINA Lukumäärä Prosenttiosuus Liikenneonnettomuus Työtapaturma: teoll. ja yks. 3 1 Työtapaturma: maatal. 7 3 Kotionnettomuus 8 3 Vapaa-aika Muu 19 8 Yhteensä Noin puolet (230) hea- tapauksista ovat onnettomuuksia, joista valtaosaa edustaa liikenneonnettomuudet.

24 21 HEA- TAPAHTUMAN JATKO VUOSINA Jatkotapahtuma Lukumäärä Prosenttiosuus Kyllä Ei Ei tietoa Yhteensä Pääsääntöisesti hea- tapahtuma on kertaluonteinen. "Ei tietoa"- kohtaan on sijoittunut miltei puolet tapauksista. Tämä siksi, ettei lomakkeen täyttöhetkellä vielä tiedetä jatkotapahtumista. KRIISI-ISTUNNON JÄRJESTÄMINEN VUOSINA Lukumäärä Prosenttiosuus Kyllä Ei Ei tietoa Yhteensä Kriisi-istunto järjestetään noin puolessa hea- tapauksista. HEA- TYÖN KESTO VUOSINA Tuntia Lukumäärä Prosenttiosuus yli Ei tietoa 29 6 Yhteensä Noin puolet hea- tapahtumista ovat suhteellisen lyhytkestoisia (alle kaksi tuntia). HEA- TYÖNTEKIJÄN PURKU VUOSINA Purkaja Lukumäärä Prosenttiosuus Ppkl:n henkilökunta Hea- kollega Työnohjaus Lähi-ihminen 9 2 Ei kukaan / ei tietoa Yhteensä Olemme pyrkineet siihen, että hälytystyön aiheuttama psyykkinen stressi puretaan ammattihenkilön kanssa. Kuitenkin vajaa puolet tapahtumista jää ilman purkua. Debriefing- ja defusing- tapaukset Seinäjoen keskussairaalassa Debriefing- istuntoja on ollut vuosia yhteensä 71. Tilastoa defusing- puruista on pidetty vuosina Tapauksia on yhteensä 14.

25 22 OSA 3: HENKISEN ENSIAVUN KÄYNNISTÄMISESSÄ HUOMIOITA- VIA SEIKKOJA KESKUSSAIRAALASSA Seuraavat huomiot perustuvat kokemuksiimme Seinäjoen keskussairaalassa. Valitsemamme toimintatavat eivät välttämättä ole mahdollisia tai tarkoituksenmukaisia jossain toisessa sairaanhoitopiirissä. Mitään ideaa ei voida toimittaa pakettina toiseen ympäristöön - mutta siitä voidaan saada varteenotettavia vinkkejä. TOIMINNAN ALOITE JA JOHDON SITOUTUNEISUUS Kriisityölle Suomessa on ollut ominaista vahva pioneerihenki. Käytännön työntekijät ovat havainneet uuden työmuodon käyttökelpoisuuden ja lähteneet innokkaasti viemään sitä eteenpäin. Työmuodon rantautuminen Pietarsaareen ja levittäytyminen ennätysajassa itään, etelään ja pohjoiseen on tarina, jollaista Suomessa ei aikaisemmin ole ollut. "Kipinä" on välttämätön uuden syntymiselle. Innostuneisuuden vallassa tulee helposti tehneeksi tahattomia loukkauksia - jotkut voivat kokea, että heidät on ohitettu tai heidän reviirilleen on astuttu. Muutosvastarintaa ilmenee varmasti muodossa tai toisessa ja siihen on syytä varautua esimerkiksi ratkaisukeskeisellä motolla: vastarinta on eräs tapa tehdä yhteistyötä. Alkuvaiheeseen kannattaa panostaa: hankkia tietoa, faktaa ja kokemuksia. Ilman vakuuttavaa näyttöä johtoa ei saada sitoutumaan. Alan kirjallisuuden lisäksi kriisityöntekijöiden kutsuminen muilta paikkakunnilta kertomaan omasta työstään on erinomainen tapa pohjustaa omaa suunnittelua. Uuden idean sisäänajossa kannattaa hyödyntää kaikkia vaikutusvaltaisessa asemassa olevia tahoja, jotka ovat asian puolella. Näitä voivat olla esimiehet (ylilääkärit, ylihoitajat) ja viranhaltijat työterveyshuollossa, työsuojelussa ja luottamusmiesorganisaatioissa. Omaisiin ja potilaisiin kohdistuva henkinen ensiapu on yhteydessä laadukkaaseen hoitoon. Sokki- ja reaktiovaiheessa tehdyt kriisi-interventiot ehkäisevät posttraumaattisia stressireaktioita ja on inhimillisen helpotuksen lisäksi mitattavissa säästöinä perusterveydenhuollon vastaanotoilla. Henkilökuntaan suuntautunut purkutyö on yhteydessä henkilökunnan työterveyteen ja jaksamiseen - ja poissaoloihin. Sairaanhoitopiireissä on mahdollisuus tehdä kokeiluja. Seinäjoen keskussairaalassa toiminta alkoi tutkimus- ja kehittämismäärärahojen turvin määräaikaisena projektina. Selkeintä on, jos toiminnan tarpeellisuus ja organisaatio on vahvistettu sairaanhoitopiirin johtoryhmän tasolla. Tässä yhteydessä tulee selvittää budjetti, työajan käyttö ja hea- työn korvausperusteet. VASTUUYKSIKÖN NIMEÄMINEN Toiminnan kannalta on oleellista, että henkisellä ensiavulla on Nimetty vastuuyksikkö, jonka alaisuudessa toimitaan Vastuuhenkilö, jonka tehtävät, vastuut ja toimintavaltuudet on selkeästi määritelty Oma budjetti

26 23 Jos edellä olevat ehdot täyttyvät, käytännön järjestelyt sairaanhoitopiirin sisällä voivat olla hyvinkin monenlaiset: Päivystyspoliklinikalle tulee valtaosa henkisen ensiavun tarpeesta. Niinpä toiminnan sijoittaminen ppkl:n alaisuuteen on perusteltua (Seinäjoen keskussairaalan malli). Yleissairaalapsykiatrian toiminta suuntautuu somaattisen sairaalan akuuttiin konsultaatioon ja kriisiterapiaan. Henkinen ensiapu voisi hyvin niveltyä tähän toimintaan. Psykiatria muiden erikoisalojen tavalla antaa päivystysluonteista konsultaatiota. Vaikka henkinen ensiapu on selkeästi irrottu terapiatyöstä, varsinkin jatkohoitoon saattamisen kohdalla kytkentä voisi olla hedelmällinen. Henkinen ensiapu voitaisiin liittää osaksi muita jatkuvia projekteja kuten "Terveyttä edistävä sairaala". Tällöin budjetti olisi selkeästi erillään muista tulosyksiköistä ja palvelisi koko sairaanhoitopiiriä. Henkinen ensiapu voisi olla itsenäinen vastuuyksikkö. Toiminnan status olisi vakiintuneempi ja itsenäisempi kuin edellisessä vaihtoehdossa. VASTUUHENKILÖN NIMEÄMINEN Kuten vastuuyksikön nimeämisessä myös vastuuhenkilön ja hänen varamiehensä nimeämisessä on monia vaihtoehtoja. Seinäjoen keskussairaalassa henkinen ensiapu on päivystyspoliklinikan alaisuudessa, mutta työstä ja budjetista vastaaminen on delegoitu henkisen ensiavun päällikölle, joka on psykologiayksikössä toimiva psykologi. Hänen varamiehenään on päivystyspoliklinikan sairaanhoitaja. Vastuuhenkilön nimeämisessä huomioitavia seikkoja: Laaja tietämys kriisien käsittelystä; mielellään vähintään erityistason kriisipsykoterapiakoulutus, debriefing- ykkösvetäjän koulutus ja valmiudet defusing- istuntojen vetämiseen. Keskussairaalan organisaation tuntemus ja neuvottelukyky eri yhteistyötahojen kanssa. Jatkuva toiminta hea- renkaassa, jotta tuntuma perustehtävään säilyy. Työaikajärjestelyt siten, että tehtävälle on varattu riittävä aikaresurssi. Päivätyö on toiminnan sujuvuuden kannalta paras vaihtoehto. VASTUUHENKILÖN TOIMENKUVA Valitusta toimintamallista johtuen tehtävien jako ja vastuukysymykset voidaan järjestää monella tavalla. Seuraava toimenkuvaus on Seinäjoen keskussairaalasta: 1. Koulutussuunnitelmien laadinta - kerran vuodessa 2- päiväinen oma koulutus - sairaanhoitopiirin alueellinen koulutus yhteistyössä täydennyskoulutusvastaavan kanssa - eri tulosalueille annettu koulutus 2. Hea- työhön osallistuminen - varsinainen päivystysrengas - päiväaikaan tulevat hälytykset 3. Budjetin seuranta 4. Kehittämiskeskustelut hea- päivystäjien kanssa (joka toinen vuosi) 5. Kuukausipalaverien valmistelu, vetäminen, kirjaaminen ja jakelu 6. Päivystyslistan kattavuuden seuranta 7. Päivystyskorvausten hyväksyminen ja tapausten tilastointi

27 24 8. Tiedonkeruu tapausselostuslomakkeista yhteistyössä varamiehen kanssa 9. Intranet- sivujen sisällöstä huolehtiminen 10. Hea- työn tiedotus keskussairaalan työyksiköissä YHTEISTYÖ SAIRAANHOITOPIIRIN SISÄLLÄ Vastuuyksikön ja henkilön nimeämisessä otetaan jo kantaa edellä olevien tahojen perustehtäviin ja kytkentöihin henkiseen ensiapuun. Onpa valinta mikä tahansa, yhteistyöstä on syytä sopia alkuvaiheessa. Tulee todeta selkeästi, mikä on henkisen ensiavun perustehtävä ja miten raja vedetään yhteistyökumppaneiden kesken. Alussa mainittiin muutosvastarinta. Yksi sen aiheuttajista on ammatillisen osaamisen loukkaus: koetaan, että uuden idean esittäjät eivät arvosta aikaisempia toimintatapoja. Henkisen ensiavun kohdalla on syytä viestittää, että kyseessä ei todellakaan ole mikään uusi ja ennenkuulumaton asia. Henkisen hyvinvoinnin turvaaminen kuuluu hoitohenkilökunnan kokonaisvaltaiseen työhön - ja sitä tehdäänkin kiitettävällä ammattitaidolla aina, kun siihen on mahdollisuus. Lääkärit joutuvat kertomaan potilaille ja heidän omaisilleen järkyttäviä uutisia - nämä ovat tilanteita, jotka myötätunnolla toteutettuna ovat parasta henkistä ensiapua. Toisaalta liialliseen vaatimattomuuteen ei ole aihetta: hea- työntekijän erityisosaaminen pitää viestittää selkeästi. Luontevasti tämä asiasisältö tulee esille keskusteltaessa perustehtävästä sekä hea- työtä koskevassa tiedottamisessa. YHTEISTYÖ PERUSKUNTIEN KANSSA Henkisen ensiavun tehtävänä on turvata tilanne seuraavaan päivään. Jatko-ohjaus alueelliseen kriisiryhmään on yksi tärkeimmistä tehtävistä. Välttämätön työväline on ajan tasalla oleva yhteystietorekisteri. Yhteistyö on luontevampaa, jos sairaalan ja avohoidon päivystäjät tuntevat toisensa. Keskusteluyhteydessä alueellisten työntekijöiden kanssa sairaalan hea- työntekijät saavat palautetta omasta työstään. Esimerkkinä kentältä tullut palaute, jossa heatyöntekijät olivat menneet omaisten kanssa työskennellessään liian pitkälle: pitäneet "minidebriefingin". Varsinaisessa kriisiryhmässä omaiset olivatkin sanoneet, että tällainen tilaisuus jo oli sairaalassa. Tämä johti hea- työmme työmuotojen tarkistamiseen. Katastrofitilanteessa keskussairaala tarvitsee alueen kriisityöntekijöitä. Tämä on kirjattu alueelliseen valmiussuunnitelmaan. Sairaanhoitopiirin alueella toimivien kriisiryhmien kutsuminen koolle kerran vuodessa riittänee edellä olevien tavoitteiden toteuttamiseen ja päivittämiseen. KOULUTUS JA TUTKIMUS Koulutuspainotteinen liikkeelle lähtö saattaa viivästyttää toiminnan käynnistystä. Hitaalla alulla on ainakin kaksi etua. Ensinnäkin, keskussairaalan henkilökunta saa tietoa kriisityön perusteista ja on valveutuneempi omassa työssään puuttumaan potilaiden kriisitilanteisiin sekä hakemaan apua omalle työyhteisölle. Toisena perustana koulutuspainotteiselle ajattelulle on ollut ajatus, että yleisöluennoissa tavoitetaan työskentelymuodosta kiinnostuneet ja saadaan mukaan hea- työhön.

28 25 Kriisityö kehittyy maailmanlaajuisesti kovaa vauhtia ja ajan tasalla pysyminen vaatii jatkuvaa kouluttautumista. Myös keskussairaalassa aloitettu hea- työ muuttaa muotoaan jo vuodessa, joten jatkuva päivitys on välttämätöntä. Nykyinen työelämä vaatii näyttöä - näin erityisesti uusien työmuotojen kohdalla. Toiminnan tutkimus on syytä aloittaa välittömästi. TYÖNTEKIJÖIDEN REKRYTOINTI Edellä on jo mainittu laaja koulutus, jolla on saatu työmuodosta innostuneita työntekijöitä päivystysrenkaaseen. Toisena keinona on "erityishaku". Suuressa sairaalassa on muualta hankittua erityiskoulutusta lähinnä psykiatrian alueelta (perhe- ja kriisiterapiat). Somaattisella puolella erottuvat hoitajat, joilla on kyky välittömän supportion antamiseen. Kokonaisuuden kannata on tärkeää, että hea- päivystäjät edustavat laajasti sairaalan erityisaloja. TYÖNTEKIJÖIDEN JAKSAMINEN Tätä raporttia varten kysyimme päivystäjiltä: mikä on saanut juuri sinut innostumaan henkisestä ensiavusta ja pysymään mukana raskaassa päivystystyössä? Monet henkisen ensiavun työntekijöistä olivat kokeneet, että heidän perustyöstään puuttui tietoa ja taitoa kohdata kriisissä oleva potilas tai asiakas. Tämä taas oli saanut halun kehittää omaa ammattitaitoaan ja pian olivat huomanneet että kriisityö oli vienyt täysin mukanaan. Koen kriisityön haastavana ja vaativanakin, se myös antaa jotain itsellekin. Useat tähän työhön mukaan lähteneet olivat saaneet kannustusta henkisessä ensiavussa työskennelleiltä työkavereilta, jotka olivat kokeneet tämän monipuoliseksi ja haastavaksi. Koulutukset tuovat kriisityöhön koko ajan uutta tietoa ja koulutukset luovat yhteistä me- henkeä. Jotkut ovat lähteneet mukaan ajatuksella, että se myös kehittää ja kasvattaa itseä ihmisenä. "Hoitotyössä itse koin puutteen kun ihmiset joutuivat kohtaamaan elämässään omaisen odottamattoman ja järkyttävän äkkikuoleman. Kuolemantapauksissa omaisille annettaan sairaalan lehtinen hyvä omainen ja sen jälkeen he lähtivät liikenteeseen sekavalla mielellä, sokkireaktiot ei vielä edes näkyvillä." Jaksaa jatkaa, kun näkee miten tärkeää omaisille on vainajan näkeminen ja jäähyväisten sanominen, tapahtuma todentuu. Henkisen ensiavun työhön mukaan lähteneille oli kiinnostukseen vaikuttanut sekä ystävien kokemukset että omat kokemukset traumasta. Olen kokenut tämän työn tärkeyden ja puutteen kriisitilanteen tuesta henkilökohtaisesti. Päivystystyö on kuluttavaa varsinaisen päätyön ohella. Päivystäjien jaksamista on suojeltava monin keinoin - vaikka innostusta riittäisikin: Uudelle hea- työntekijälle on järjestettävä koulutuksen lisäksi riittävä työhönopastus ja takapäivystäjä ensimmäisten vuorojen ajaksi. Sapattivuoden tai lyhyemmän tauon pitämistä kannattaa suosia - ja välttää kriisityöntekijöitä joskus vaivaavaa "sankariraatajan syndroomaa".

29 26 Yhteisellä sopimuksella on aiheellista rajoittaa päivystyskertojen määrä heatyöntekijää kohden kuukaudessa. Hea- tapausten purku tulisi tapahtua välittömästi joko kohdeyksikön henkilökunnan tai jonkun muun ammattilaisen kanssa. Erityisen järkyttäviin hea- tapahtumiin on oltava sovittuna ammattitaitoinen kriisien purkaja (esim. EMDRkoulutettu). Toisensa harvoin tapaavien päivystäjien yhteishengen vaaliminen on tärkeää. Koulutustilaisuuksiin on syytä järjestää myös epävirallista yhdessä oloa.

30 27 LÄHDELUETTELO Andersson, Krister (2002). Juhlapuhe Seinäjoen kriisiryhmän 10 -vuotisjuhlassa Julkaisematon. Cullberg, Johan (1973). Psyykkinen trauma Kriisiteoriasta ja kriisipsykoterapiasta. Hämeenlinna. Kirjapaino Jaarli. 23, Dyregrov, Atle (1994) Katastrofipsykologian perusteet. Tampere. Vastapaino. Etelä Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueellinen valmiussuunnitelma, päivitys 10/2001 Hautaniemi, Tommi, Järvenpää, Aila (2002). Lääkintöneuvos Antti Latvalan haastattelu Heiskanen, Tarja (toim.) (1995). Takaisin elämään Henkinen tuki ja onnettomuudet. Porvoo. Kirjapaino. 3. painos. Ketola, Eija, Myllykangas, Katja (1999). Traumaattisen kokemuksen jälkeinen kriisi ja henkisen tuen tarpeellisuus päivystyspoliklinikalla hoitajien kokemana. Päättötyö Vaasan sosiaali- ja terveysalan oppilaitos. Lönnqvist J, Aro H, Marttunen M (toim.). Itsemurhat Suomessa projekti. Toteutus, aineisto ja tutkimustuloksia. Stakes tutkimuksia 25. Gummerus. Jyväskylä Mitchell J, Everly G (1993). Critical Incident Stress Debriefing: (CISD). An Operations Manual for the Prevention of Traumatic Stress Among Emergency Services and Disaster Workers. Chevron Publishing Corporation. Nurminen T, Ijäs M-L. Kartoitus psykososiaalisen tuen valmiuksista entisen Vaasan läänin alueella. Länsi-Suomen lääninhallituksen julkaisusarja nro 9/1999. Palosaari, Eija (1999) Coping merikatastrofin yhteydessä suomalaisten laivatyöntekijöiden kertomana. Akateeminen väitöskirja, tampereen yliopisto. Vammala: Vammalan kirjapaino Oy. Rothschild B. (2000). The Body Remembers. The Psychophysiology of Trauma and Trauma Treatment. W.W. Norton & Company, New York Saari, Salli (2000) Kuin salama kirkkaalta taivaalta. Helsinki. Otava. Saari, Salli (2003), Akuutit traumaattiset kriisit ja niiden käsittely (luentomateriaali) Saari, Salli (2003), Referee- arviointi Saarinen et al., Matkalla eheäksi ja eläväksi, Traumaterapiakeskuksen loppuraportti , Traumaterapiakeskus, Oulu 2003

31 28 LIITELUETTELO LIITE 1: SAIRAALAN VALMIUSKAAVIO LIITE 2: HENKINEN ENSIAPU SEINÄJOEN KESKUSSAIRAALASSA LIITE 3: HENKINEN ENSIAPU (HEA) - OHJEITA TYÖNTEKIJÄLLE LIITE 4: KRIISITYÖN OHJEISTO NAISTENTAUTIEN JA SYNNYTYSTEN TULOSALUEELLA KYSELY/KERUULOMAKKEET SAATAVISSA TEKIJÖILTÄ: - Kysely ensiavun henkilökunnalle - Omaisille suunnattu kysely - Hea- tapausseloste - Debriefing- tapausseloste - Defusing- tapausseloste

32 LIITE 2 HENKINEN ENSIAPU (HEA)( ) SEINÄJJOEN KESKUSSAIRAALLASSA YMPÄRII VUOROKAUDEN - SOITTA HÄLLYTTYSNUMEROON Arr kki ippääi ivvi innää (kkl ( loo ) ) hhääl lyyt t yykksseeeenn vvaasst taaaa ppssyykkool looggi iaann ppaal lvveel luuyykkssi ikköönn ssi ihht teeeerri i,, jookkaa j vvääl littääää tit ieeddoonn hheennkki isseenn eennssi iaavvuunn ppääi ivvyysst tääj jääl llee.. Muui innaa aai ikkooi innaa hhääl lyyt t yykksseeeenn vvaasst taaaa hheet tii hheennkki isseenn eennssi iaavvuunn ppääi ivvyysst tääj jää.. HENKISTTÄ ENSIAPUA VOIVATT TTARVI ITTA: : OMAISETT JJA POTTI ILLAATT Onnettomuuden tai kriittisen hoitotilanteen johdosta potilaan omaisia ilmaantuu osastolle ja henkilökunnalla ei ole mahdollisuutta huomioida heitä. Potilaalle tulee kriisin aiheuttamia reaktioita (Huom! henkinen ensiapu ei korvaa psykiatrisen konsultaation tarvetta). Henkinen ensiapu on läsnäoloa omaisten/potilaan kanssa, käytännön apua esim. omaisten tavoittamisessa, tiedonhankkijana ja välittäjänä hoitohenkilöstöön päin. Tärkeä asia on seuraavan päivän turvaaminen: tilanne kotona (lapset), avuntarve ja kotipaikkakunnan kriisiryhmälle tiedottaminen. Hea- tilanne voi jatkua seuraavinakin päivinä esim. kirurgisella osastolla, jonne potilas on siirretty. Vainajan näyttö kuuluu myös henkiseen ensiapuun. Omaiset nähdään terveinä ihmisinä, joille on tapahtunut jotain järkyttävää. Heistä ei avata sairaskertomusta. Hea- päivystäjät ovat sairaalan henkilökuntaa ja heitä sitoo vaitiolovelvollisuus. Kriisiryhmä omaisille järjestetään pääsääntöisesti terveyskeskuksessa. Jos joku asianomaisista on pitempään keskussairaalan potilaana, ryhmä järjestetään osastolla. Kriisiryhmässä käydään läpi tapahtuman eri vaiheet. Kesto 2 4 tuntia. Ryhmässä arvioidaan seurantakokouksen ja yksilöllisen hoidon tarve. HENKIILÖKUNTA Henkilökuntaa on järkyttänyt esimerkiksi työtoverin yllättävä kuolema, väkivaltatilanne työvuoron aikana tai potilaan dramaattinen menettäminen. Tapahtuman purku henkilökunnan kanssa tulee järjestää välittömästi. Selkeintä on, jos työyksiköllä on oma kriisityön ohjeisto. Hea- työntekijä tulisi kutsua jo saman työvuoron aikana, jolloin kaikki traumaattisessa tilanteessa olleet työntekijät ovat paikalla. Purkukokouksen tarkoitus on säilyttää työryhmän työkyky. Siinä ei käsitellä teknisiä asioita, mahdollisia hoitovirheitä jne. Välitön purku on suhteellisen lyhyt. Vakavan tilanteen jälkeen henkilökunta tarvitsee kriisiryhmän, johon pitää varata pitempi aika (2-3 tuntia). Henkilökohtaista apua tarvitaan, jos posttraumaattiset oireet kuten unettomuus, säpsähtely ja mielialan vaihdokset jatkuvat yli kuukauden traumaattisen tapahtuman jälkeen. Sairaalan henkilökunnalla on käytettävissä seuraavat tahot: Työterveyshuolto, jossa saatavilla lääkärin, työterveyshoitajan ja psykologin palvelut Sairaalateologit päivystävät ympäri vuorokauden Sairaalassa on psykoterapeuttisiin keskusteluihin koulutettuja työntekijöitä, joiden vastaanotolle voi hakeutua työterveyshuollon kautta. LIITE 3

33 ETELÄ-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Tarkastettu Seinäjoen keskussairaala HENKINEN ENSIAPU (HEA) - OHJEITA TYÖNTEKIJÄLLE Tämä ohjeisto on tarkoitettu HEA- päivystäjille, mutta antaa samalla informaatiota työyhteisöjen henkilökunnalle, miten päivystäjä toimii tehtävässään. 1. HEA-työntekijän hälyttäminen ympäri vuorokauden numerosta HEA-työntekijä hälytetään akuutissa tilanteessa, jossa tarvitaan henkistä ensiapua sokkivaiheessa oleville potilaille, omaisille, muille läheisille tai henkilökunnalle. Hälytyksen voi tehdä mikä tahansa Seinäjoen keskussairaalan osasto tai työyksikkö. 2. Saapuminen työkohteeseen HEA-työntekijä tulee paikalle noin puolessa tunnissa. Hän toimii omissa vaatteissaan. Hänellä on mahdollisuus käyttää HEA-työntekijälle tarkoitettua rintaneulaa. Hänellä on oma tai päivystyspoliklinikalta lainattu henkilökortti, jolla pääsee kulkemaan ovista. Ennen kohteeseen menoa HEA- työntekijä käy ilmoittautumassa päivystyspoliklinikalla ja kertomassa, mistä työyksiköstä hänet voi tavoittaa. Työkohteeseen saavuttuaan HEA-työntekijä neuvottelee henkilökunnan kanssa tilanteesta. - Mitä tapahtunut? - Ketä paikalla? - Kuka/ketkä tarvitsevat henkistä ensiapua? Mitä he tietävät? - Mitä HEA- työntekijältä toivotaan? - Mitkä tilat ovat käytössä? - HEA- työntekijä arvioi lisäavun tarpeen (yhden tai useamman päivystäjän hälyttäminen avuksi) 3. Henkistä ensiapua tarvitsevien potilaiden, omaisten tai muiden läheisten kohtaaminen Esittely HEA-työntekijä esittelee itsensä ja minkä vuoksi on paikalla (kättely, esittely ja osanotto). Tärkeää on, että HEA-työntekijä on rauhallinen. Fyysiset tarpeet HEA-työntekijä huolehtii fyysisistä tarpeista. Hän katsoo, että tila on rauhallinen ja kaikilla on mahdollisuus istua. Juomista ja leluja yms. HEA-työntekijä hakee tarvittaessa. Päivystyspoliklinikalla on käytössä tarkkailun päiväsali, jossa on ulkolinjapuhelin. Faktojen selvittäminen Tärkeää on selvittää mitä on tapahtunut ja mikä mielikuva henkilöillä on tapahtuneesta. HEAtyöntekijä toimii tilanteen ja henkistä ensiapua tarvitsevien henkilöiden ehdoilla. Hänen tehtävänään on olla linkkinä omaisten ja päivystyspoliklinikan työntekijöiden välillä ja välittää tietoa omaisille, olla läsnä, antaa asioille nimiä ja etsiä tietoja. Hän voi hoitaa käytännön asioita. Tarvittaessa HEA-työntekijä voi ottaa yhteyttä esim. poliisiin ja selvittää tapahtumien kulun. Mahdollisesti HEA-