Psykoosiriskin arviointi

Transkriptio

1 Psykoosiriskin arviointi Vartsu ry:n seminaari PsM, tutkija Sebastian Therman Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 1

2 Psykoosiriskin arviointi 1. Psykoosiriski 2. Esioireiden tieteellinen tutkimus 3. Arviointimenetelmiä 4. Helsingin esioiretutkimus Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 2

3 Mikä psykoosi? Kapea määritelmä Harhaluulot & harha-aistimukset ( ydinoireet, keskeiset positiiviset oireet) Laajempi määritelmä hajanainen puhe tai käytös, katatonia, mania ( muut positiiviset oireet, hajanaisuusoireet ) Tahdon puute, vetäytyminen, ajatusten pysähtyminen, tunne-elämän latistuminen ( negatiiviset oireet ) Käytännössä kiinnostuksen kohteina vakavimmat ja pysyvimmät sairaudet skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö, kaksisuuntainen mielialahäiriö, psykoottinen masennus Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 3

4 Mikä riski? Kohonnut riski sairastua psykoosiin (Genetic) High-Risk (HR) Clinical High-Risk (CHR), At-Risk Mental State (ARMS) Psykoottisenkaltaiset kokemukset ja oireet Psykoosin esivaihe (premorbid phase) Psykoosin prodromivaihe (early and late prodrome) Psykoosin varhaisvaihe Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 4

5 Miksi arvioida riskiä? Varhaishoidon kohdentaminen ensipsykoosin nopea tunnistaminen ensipsykoosin viivästäminen psykoottisen sairauden ehkäiseminen Sairastumisvaiheen biologisten, psykologisten ja sosiaalisten prosessien tutkiminen mikä saa lopulta sairastumaan? Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 5

6 Kunpa tietäisimme syyt Jos etiologia olisi tiedossa voisimme suoraan kohdistaa huomiomme aiheuttajiin Monimutkaisten tautien monimutkaiset syyt Kehon ja mielen vuorovaikutteinen etiologia Perinnöllisyys on epäilemättä yleisin altistava tekijä Ernst von Feuchtersleben (1845): Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde. Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 6

7 Tällä hetkellä tiedämme että Kohdennetut kyselyt ja haastattelut tuottavat relevanttia tietoa mitä enemmän ja mitä vaikeampia psykoosinkaltaisia oireita, sitä suurempi riski psykoosien ennustamisen tarkkuus vielä epäselvää muissa kuin tarkoin rajatuissa olosuhteissa Biologisten menetelmien sovellettavuus kyseenalaista (esim. aivokuvantaminen, geenitestaus, neurokognitio) Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 7

8 Tapoja hahmottaa esioireita Varhainen ja myöhäinen vaihe Basic symptom based criterion cognitive disturbances (COGDIS) Subjektiiviset ja objektiiviset ajatushäiriöt ( informaatioprosessoinnin häiriöt ) Näkö- ja kuuloaistien havaintohäiriöt ym. Ultra-High Risk (UHR) -syndroomat Lyhytkestoinen ohimenevä psykoottinen oire (BLIPS) Vaimentunut psykoottinen oire (APS) Geneettinen riski ja toimintakyvyn huononeminen (GRD) Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 8

9 UHR 1) Lyhytkestoinen ohimenevä psykoottinen oire prodromaalisyndrooma (BLIPS) a) Psykoottistasoiset positiiviset oireet (esim. hallusinaatioita ilman epäilyä todenperäisyydestä, skeptisyyttä ei voida herättää) b) Oireet alkaneet viimeisten kolmen kuukauden aikana c) Oireita tällä hetkellä vähintään useita minuutteja päivässä ainakin kerran kuukaudessa Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 9

10 UHR 2) Vaimentunut psykoottinen oire prodromaalisyndrooma (APS) a) Jokin positiivinen oire vähintään kohtalainen mutta ei psykoottinen b) Oire on alkanut tai pahentunut viimeisen vuoden aikana c) Oiretta on esiintynyt keskimäärin vähintään kerran viikossa viimeisen kuukauden aikana Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 10

11 UHR 3) Geneettinen riski ja toimintakyvyn huononeminen -prodromaalisyndrooma (GRD) a) Potilas täyttää psykoosipiirteisen persoonallisuushäiriön kriteerit TAI Potilaalla on psykoottista häiriötä sairastava ensiasteen sukulainen (vanhempi tai sisarus) b) Potilaan toimintakyky heikentynyt vähintään 30 % (GAF) viimeisen vuoden aikana Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 11

12 Psykoosin esivaihe kiteytettynä Esivaihe ilmenee enemmän tai vähemmän selvänä persoonallisuuden muutoksena illuusioina ja hallusinaatioina Guislainin olettamus [ ] että jokaista mielenhäiriötä edeltää alakuloisuusjakso [ ] vaatii vielä tarkempaa ja rajatumpaa vahvistusta Ernst von Feuchtersleben (1845): Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde. Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 12

13 Prodromin aikakehitys Psykoosin kynnys Ultra-High Risk Syntymä Epäspesifien Spesifien Ensimmäinen (premorbidit oireiden esioireiden psykoottinen piirteet) alku alku episodi Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 13

14 Tavallinen vaihtoehtoinen kehityskulku Psykoosin kynnys Ultra-High Risk Syntymä Epäspesifien Spesifien Ei (premorbidit oireiden riskioireiden psykoottista piirteet) alku alku episodia Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 14

15 Esioiretutkimusten päätyypit Prospektiiviset kohorttitutkimukset poikkileikkaus väestöstä Retrospektiiviset potilastutkimukset psykoosisairautta edeltävä kehitys Genetic High-Risk tutkimukset kaksostutkimukset ja muut perhejäseniin keskittyvät Clinical High-Risk tutkimukset prodromiklinikat Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 15

16 Kohorttiseuranta Myöhemmin skitsofreniaan sairastuneita erottelevia tekijöitä mm: synnytyskomplikaatiot vähäiset fysiologiset tai neurologiset poikkeavuudet hitaampi motorinen kehitys heikommat motoriset taidot heikommat sosiaaliset ja kognitiiviset taidot päihdeongelmat skitsofrenialle tyypilliset harhat ja harhaluulot lapsena Vaikka riski saattaa olla moninkertainen, ennustehyöty on vähäinen Ongelmina menetelmien kohdentaminen, tutkimusajankohdat, oireiden todentaminen Welham et al. (2009): The Antecedents of Schizophrenia: A Review of Birth Cohort Studies. Schizophrenia Bulletin 35: Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 16

17 Genetic High Risk Esim. 10% sairastumisriski itsellä jos sisaruksella tai vanhemmalla skitsofrenia Psykoottisenkaltaiset oireet yleisiä Myöhemmin sairastuneita erottelevat tekijät synnytyskomplikaatiot varhaiset motoriset häiriöt kognitiiviset vaikeudet, varsinkin kielellinen muisti stressialttius, masennus ja ahdistus sosiaalinen eristäytyminen ohimolohkojen poikkeavuudet hallusinaatiot Ongelmana yleistäminen vain pienellä osalla psykoosipotilaista sairas lähisukulainen väestötasolla heikko ennustaja Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 17

18 Retrospektiivinen kuvaus Edustaa parhaiten psykoosipotilaita Ongelmina vertailuryhmä, menetelmien luotettavuus 2-5 vuotta yleisiä oireita, masennusta Lyhyemmän ajan positiivisia oireita Häfner et al (1998):The ABC schizophrenia study: a preliminary overview of the results. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 33: Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 18

19 Clinical High Risk (1/2) Mitä enemmän eri oireita, sitä korkeampi riski EPOS (European Prediction of Psychosis Study) positiivisten oireiden summa bisarri ajattelu unihäiriöt skitsotypaalinen persoonallisuushäiriö (SPD) yleinen toimintakyky heikko vähintään vuoden ajan alempi koulutustaso NAPLS (North American Prodrome Longitudinal Study) epätavallinen ajatussisältö epäluuloisuus sosiaalinen toimintakyky heikentynyt Geneettinen riski (tai SPD) + yleinen toimintakyky heikentynyt aineiden väärinkäyttö Ruhrmann et al (2010): Prediction of Psychosis in Adolescents and Young Adults at High Risk. Archives of General Psychiatry 67: Cannon et al (2008): Prediction of psychosis in youth at high clinical risk. Archives of General Psychiatry 65: Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 19

20 North American Prodrome Longitudinal Study (NAPLS) 35% sairastui psykoosiin 2,5 v seuranta-aikana Vertaa: yleisväestöstä 0,08% Cannon et al. (2008) Prediction of Psychosis in Youth at High Clinical Risk Kirkbridge et al. (2006) Heterogeneity in Incidence Rates of Schizophrenia and Other Psychotic Syndromes Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 20

21 Clinical High Risk (2/2) Ongelmia: Eri psykoosisairauksien yhdistäminen tutkimuksissa Psykoosin määritelmä riippuu menetelmästä ovatko esioireiset jo psykoosissa? EPOS: täysin vakuuttunut harhan/harhaluulon todenperäisyydestä ilman mahdollisuutta epäilyksen herättämiseen vähintään 7 päivän ajan Tulosten yleistäminen tavalliseen psykiatriseen kontekstiin tai yleisväestöön Esioireiden epäspesifisyys: NEMESIS-tutkimuksessa 17.5% jokin oire (olennaista koettu haitta!) Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 21

22 Prodromiklinikoiden rekrytointi Esioireklinikat toimivat lähetekäytännöllä: Alueen lääkäreille, vanhemmille tai muille toimijoille tiedotetaan uudesta klinikasta Klinikoille lähetetään henkilöitä, jotka vastaavat jotain kuvausta Klinikat valitsevat lähetetyistä osan seurattavaksi Tutkittava on käynyt läpi monitasoisen seulonnan ennen ennustemuuttujien arviointia (lääkäreiden intuitio!) Tutkittavat poikkeavat huomattavasti tavallisista psykiatrisista potilaista Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 22

23 yleisväestö Psykoosiin sairastuvat henkilöt psykiatrisessa hoidossa olevat Valikoinnin merkitys tyypillisen esioireklinikan tutkittavat Yleistettävyys - tutkimuksesta kliiniseen käytäntöön? Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 23

24 Menetelmiä Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States (CAARMS) Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms (BSABS) Structured Interview for Prodromal Symptoms (SIPS) Early Recognition Inventory/Interview for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia (ERIraos) Wisconsin Manual for Assessing Psychotic-like Experiences Chapman & Chapman (1980): Scales for rating psychotic and psychotic-like experiences as continua. Schizophrenia Bulletin, 6: Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 24

25 Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS) Puolistrukturoitu haastattelumenetelmä, joka kartoittaa laaja-alaisesti mahdollisia oireita, kesto 1-2 tuntia Kahden päivän koulutus 22 arviointiasteikkoa skaalalla 0-6 tai Spesifit esioireet kartoitetaan yksityiskohtaisesti Epäspesifit oireet Pärjääminen koulussa/työssä, sosiaalinen sopeutuminen Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 25

26 SIPS-lomakkeen rakenne Oireet jaettu neljään ryhmään Positiiviset oireet Negatiiviset oireet Disorganisaatio (eli hajanaiset oireet) Yleiset oireet Oireiden lisäksi kartoitetaan Taustatiedot Psykoosipiirteisyys GAF - toimintakyky Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 26

27 SIPS:in määritelmä psykoottisesta oiretasosta Psykoottisen (6) ja vaikean, mutta ei psykoottisen (5) oireen ero Vakuuttuneisuus kokemuksen todenperäisyydestä ainakin hetkellisesti esim. ääni kuuluu itsen ulkopuolelta, sitä pidetään totena eikä sille anneta tai hyväksytä vaihtoehtoisia selityksiä SIPS-määritelmä eroaa diagnostisista Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 27

28 SIPS:in käyttö Kaikki avainkysymykset esitetään Esiin tulleita oireita arvioidaan mm. seuraavin kriteerein Milloin alkanut? Kuinka usein, kuinka pitkään? Onko oire nuorelle merkittävä, häiritseekö? Vakuuttuneisuus & vaikutus toimintaan Reliabiliteetti toinen haastattelija, videointi, konsensuskokoukset Kaikki olemassaoleva tieto käytössä Lausunnot, neuropsykologinen testaus, sairaskertomukset Kliinisten johtopäätösten tekemisessä SIPS-haastattelun pohjalta on noudatettava varovaisuutta Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 28

29 Helsinki Prodromal Study (HPS) Voidaanko esivalikoitumattomien potilaiden joukosta tunnistaa myöhäisessä esipsykoottisessa (prodromi-) vaiheessa olevat nuoret? Pyrittiin tavoittamaan kaikki Helsingin alueella psykiatrisen hoidon piiriin tulevat vuotiaat uudet potilaat v ja ) Seulonta 2) Haastattelut ja testaukset 3) Seuranta 4) Rekisteriseuranta Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 29

30 HPS 1) Seulonta vuotiaiden uusien potilaiden seulonta lomakkeella N=836 kolmen vuoden ajalta 30 % valittu jatkoon, joista 2/3 lomakkeen positiivisten oireiden määrän takia 1/3 kliinisinä kontrolleina Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 30

31 Nuoruusiän kokemuskysely NKK (Prodromal Questionnaire PQ) Perustuu laajasti käytössä olevaan Schizotypal Personality Questionnaire lomakkeeseen Lisätty kohtia varsinkin SIPS-haastattelusta 92 kysymystä (tutkimusversiossa 94) Onko oiretta? Kyllä/Ei Ei käänteisiä kysymyksiä Ei ns. valehteluskaalaa Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 31

32 NKK sisältö 5 faktorin rakenne: Positiiviset oireet havaintovääristymät, hallusinaatiot oudot kokemukset, dissosiaatio Epäluuloisuus Disorganisaatio & outous Negatiiviset oireet sosiaalisen kiinnostuksen puute Yleisoireet masennus, ahdistus, kouluvaikeudet Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 32

33 NKK-lomakkeen etuja Helppoa ja halpaa Täyttäminen vie n. 15 min Joillekin helpompi vastata lomakkeella Voidaan käyttää keskustelun pohjana Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 33

34 Lomakeseulonnan ongelmia Väittämien ymmärtäminen: paljon vääriä hälytyksiä, keskittymisvaikeudet yms. Nuorilla on taipumus tulkita kysymyksen liittyvän tavallisiin kokemuksiin: Ihmiset pystyvät lukemaan ajatukseni Kaverit tuntee mut tosi hyvin ja arvaa mitä ajattelen Luottamuksen puute: epäily tietoturvasta, vastahakoisuus nollarivi Vaihtelu vastaustaipumuksessa sukupuolen mukaan Ei arviota oireen esiintymistiheydestä tai vakavuudesta Ovatko kaikki oireet samanarvoisia? Summapisteitä käytettäessä suuri osa tiedosta menee hukkaan Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 34

35 Muita lomakkeita CAPE42 Y-PARQ ERIraos Checklist SIPS Screen PROD-screen Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 35

36 2) Tutkimusvaihe (baseline) 189 nuorta saatu tarkempaan tutkimukseen Puolistrukturoitu oirehaastattelu (SIPS) SCID-haastattelu soveltuvin osin työdiagnoosi Neuropsykologinen testaus Beckin masennus- ahdistus- ja toivottomuuslomakkeet Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 36

37 3) Seuranta 12 kuukauden seuranta Toistomittaus tutkimusvaiheen menetelmillä SIPS/SCID -haastattelu Neuropsykologinen testaus Vapaaehtoinen osallistumisprosentti vajaa 70% Rekisteriseuranta 10 vuotta HILMO Rikosrekisteri? Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 37

38 Tuloksia Kyselylomake ennustaa jonkin verran haastattelussa ilmeneviä oireita (AUC 0.7 a priori kyselylomakeluokittelu vs. haastattelupohjainen luokittelu) Lomakkeen ennustearvoa psykoosiin sairastumisen suhteen selvitetään parhaillaan Useampi psykoosi tunnistettiin vasta haastattelussa Monet spesifit oireet melko yleisiä 62/174 täyttävät Ultra-High Risk kriteerit olemassaolevat kriteerit liian väljät Visuaalinen prosessointi hieman heikompaa Ultra High Risk joukossa Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 38

39 Helsinki Prodromal Study: kokemuksia Luottamuksen ilmapiiri tärkeä Suora, standardoitu kysyminen helpottaa vastaamista Normalisointi, ei korosteta oireiden poikkeuksellisuutta Koettu yleensä positiivisena SIPS-osioiden järjestys joustavasti (esim. nukkumisesta kysyminen on neutraali aloitus) SIPS ei anna riittävästi strukturoitua informaatiota muusta kuin psykoottisenkaltaisista oireista Erotusdiagnostiikan vaikeus, esim. dissosiatiiviset häiriöt Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 39

40 Helsinki Prodromal Study: kokemuksia Psykoottisenkaltaiset kokemukset ovat tavallisia hoidossa olevilla nuorilla outoja havaintoja, kokemuksia ja ajatuksia eniten murrosiässä vähenevät koko aikuisiän terveessä väestössä Toisaalta: spesifin oireen kysyminen kannattaa! Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 40

41 Kiitokset HUS nuorisopsykiatria Veikko Aalberg Päivi Pynnönen Kari Moilanen Niina Lindfors Osastojen ja poliklinikoiden väki Clinical Neuroscience Lab, UCLA Tyrone Cannon Rachel Loewy Carrie Bearden Helsingin yliopisto Hely Kalska THL Matti Huttunen Taina Laajasalo Maija Lindgren Marko Manninen Ulla Mustonen Jaana Suvisaari Jouko Lönnqvist Psykoosiriskin arviointi / Sebastian Therman 41