Iäkkään potilaan kognitiiviset oireet toimintakyvyn ylläpito on aina tärkeää

Transkriptio

1 Jukka Mattila, Jukkapekka Jousimaa ja Jouko Laurila TEEMA: KATSAUS PSYKIATRIA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA Iäkkään potilaan kognitiiviset oireet toimintakyvyn ylläpito on aina tärkeää Perusterveydenhuollossa kohdataan yhä enemmän tiedonkäsittelytaidoissaan ongelmaisia iäkkäitä potilaita sekä laitoshoidon vähentymisen että väestörakenteen muutoksen vuoksi. Yleisimpiä iäkkäiden tiedonkäsittelyn ongelmien aiheuttajia ovat harhaluuloisuus, erilaiset etenevät muistisairaudet ja delirium. Kognitiivisten ongelmien hoito on moniammatillista yhteistyötä, ja toimintakyvyn ylläpito on tärkeää sairauden kaikissa vaiheissa. Muistihäiriölääkitykset pidentävät selvästi toimintakykyistä aikaa, kun niiden käyttö aloitetaan riittävän varhain. Käytösoireiden lääkehoito vaatii paneutumista, ja helposti ilmaantuvat haitat ovat usein suurempia kuin lääkitysten hyödyt. Tiedonkäsittelyn häiriöiden aiheuttamat haasteet potilas-lääkärisuhteessa ovat iäkkäillä yleisiä. Avun ja ohjauksen tarve on suuri, ja tilanne kotona voi olla jo hoitoon hakeuduttaessa kriisiytynyt: iäkäs on saattanut aiheuttaa vesivahingon, eksyä ulos pimeään tai käyttäytyä uhkaavasti lähipiiriään usein iäkästä puolisoaan kohtaan. Eletty elämä on tuonut mukanaan muitakin sairauksia ja eriasteisia toimintakykyvajeita. Liikkeet ovat hidastuneet ja ohjeiden noudattaminen vaikeutunut. Potilas itse ei useinkaan kykene antamaan kattavaa anamneesia, jota on täydennettävä ja tarkistettava läheisiltä. Potilaan kliinisen tutkimisen on oltava rauhallista, määrätietoista ja järjestelmällistä. Hoidon lisäksi hänelle pitää järjestää asianmukainen seuranta. Usein myös hänen lähipiirinsä on avun ja ohjauksen tarpeessa. Lääkärin aikataulu vastaanotolla pettää helposti. Hän voi kokea itsensä keinottomaksi ja tuskastua. Pahimmassa tapauksessa hän saattaa kohdistaa oman tuskastumisensa potilaaseen. Tulevien vuosien kansallisena tavoitteena on hoitaa yhä suurempi osa apua tarvitsevista iäkkäistä kotiin tuotujen palveluiden turvin heidän omassa kodissaan (1). Lisäksi väestörakenteen muutokset tuovat perusterveydenhuoltoon vuosi vuodelta lisää kognitiivisilta toiminnoiltaankin heikentyneitä potilaita. Palvelutarpeen lisääntymisen huippu saavutetaan vasta noin 20 vuoden kuluttua, kun sodan jälkeen syntyneet suuret ikäluokat ovat suurimman avun tarpeessa. Perusterveydenhuollon valmiuksia näiden ongelmien hoitamisessa pitää vahvistaa. Iäkkäille kognitiivisia häiriöitä aiheuttavien tautitilojen kirjo on laaja. Voihan tavanomainen dementia oireyhtymänä edustaa lopputulemaa yhdestä tai useammasta etenevästä muistisairaudesta, jotka kukin taudin edetessä aiheuttavat tuntuvastikin toisistaan poikkeavia muita neuropsykiatrisia oireita. Etenevien muistisairauksien ongelmallisin oire ei useinkaan ole muistin heikkeneminen vaan erilaiset käytösoireet, joita kohtaa lähes jokainen etenevää muistisairautta sairastava. Iäkäskin omaishoitaja keksii kyllä nopeasti sopivat apuja toimintamallit läheisensä muistamattomuuteen, mutta esimerkiksi yöllinen vaeltelu, toistuva vaipan riisuminen, jatkuva huutaminen tai väkivaltaisuus uuvuttavat hänet nopeasti. Iäkkäät käyttävät lääkkeitä selvästi työikäisiä enemmän. Monien lääkkeiden haittavaikutuskirjoon kuuluu kognitiivisia oireita, ja erityisesti unilääkkeiden, anksiolyyttien, opioidien ja antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden runsas käyttö altistaa iäkkään muun muassa muistihäiriöille, näköharhoille ja sekavuus- 599 Duodecim 2015;131:

2 PSYKIATRIA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA 600 tiloille. Erityisesti iäkkäiden potilaiden liiallinen alkoholin käyttökin jää lääkäriltä helposti huomaamatta. Iäkkään pitkäaikainen depressio tuo mukanaan tarpeettomuuden ja tyhjyyden tunteita ja vaikeuttaa samalla arkipäivän toiminnoista selviytymistä. Tämä niin sanottu pseudodementia näkyy myös huonona suoriutumisena kognitiivista suorituskykyä mittaavissa testeissä, joissa masentunut iäkäs pyrkii usein korostamaan omaa osaamattomuuttaan ja muistamattomuuttaan. Näissä tapauksissa hoi to tulee ymmärrettävästi kohdistaa depressioon ja muistaa, ettei depressiodiagnoosi toisaalta sulje pois myöskään etenevää muistisairautta. Harhaluuloisuus Muistisairaudessakaan ei vastaanotolle tuloon varsinkaan alkuvaiheessa johda heikentynyt lähimuisti. Iäkkään muistisairaan ensimmäinen oire voi olla äkillinen sekavuustila tai varsin yllättäen ilmaantunut harhaluulo tai aistiharha. Iäkäs saattaa valittaa naapurustossa tai jopa omassa asunnossaan tapahtuvaksi kokemaansa epäasiallista tai äänekästä toimintaa. Usein tilanteeseen liittyvät toistuvat yhteydenotot omaisiin tai kuviteltuihin häiritsijöihin, joiden kanssa muistisairas on saattanut jo ajautua konfliktiin. Tilanteen selvittämistä vaikeuttaa täydellinen sairaudentunnottomuus. Muistisairas kokee järkipuheen nöyryytyksenä, jolloin se pikemminkin vain pahentaa tilannetta. Äkillisesti ilmaantuvat psykoottiset oireet ovat iäkkäillä lähes aina somaattisen syyn aiheutta mia. Vaikka kirjallisuus tuntee myös vanhuusiällä puhkeavan toiminnallisen psykoosin, on ilmiö siinä määrin harvinainen, että ennen lähetettä psykiatriseen yksikköön iäkkään somaattinen terveydentila tulee selvittää huolellisesti (2). Tämän selvityksen tulee sisältää huolellinen anamneesi, mukaan lukien käytetyt lääkkeet, käsikauppalääkkeitä unohtamatta. Statustutkimuksessa painotetaan sekä kardiorespiratorista että neurologista tutkimusta. Laboratoriotutkimuksiin uusien kognitiivisten häiriöiden yhteydessä kuuluvat ainakin CRP-pitoisuus, pieni verenkuva, kreatiniini-, kalium-, natrium- ja ionisoituneen kalsiumin pitoisuudet, TSH-, ALAT- ja folaattiarvot, transkobalamiini II:een sitoutuneen B12-vitamiinin pitoisuus ja puhtaasti laskettu virtsa. Usein tarvitaan myös sydänsähkökäyrä ja keuhkojen röntgentutkimus. Pään kuvantaminen (MK tai TT) on myös usein välttämätöntä ohjelmoida, esimerkiksi seurantakäynnin yhteyteen. Dementian, deliriumin ja psykoosin erotusdiagnostiikkaa käsitellään TAULUKOSSA. Etenevät muistisairaudet Yleisimmät iäkkäiden etenevät muistisairaudet ovat Alzheimerin tauti, vaskulaariset muistisairaudet, lewynkappaledementia ja Parkinsonin taudin muistisairaus, jotka yhdessä käsittävät yli 95 % kaikista suomalaisen väestön dementiaan johtavista sairauksista. Ne ovat silti vain harvoin puhdaspiirteisiä, pikemminkin eriasteisia sekoituksia toisistaan. Esimerkiksi Parkinsonin taudin muistisairauteen liittyy usein myös Alzheimerin taudille ominaisia patologisia aivomuutoksia, ja toisaalta taas Alzheimerpotilailla on useimmiten aivoissaan myös eriasteisia vaskulaarisia muutoksia, kuten valkean aineen rappeumaa, pienten suonten tautia tai multi-infarktaatiota. Diagnoosin täsmentäminen on silti tärkeää, jotta etenemistä hidastava hoito kohdistuisi oikeisiin riskitekijöihin ja mahdolliset korjattavissa olevat häiriöt, esimerkiksi normaalipaineinen hydrokefalus tai hermoston toiminnalle välttämättömien vitamiinien puutostila, suljettaisiin pois. Etenevien muistisairauksien tunnistaminen ja rajanveto ikääntymisen mukanaan tuomaan muistin heikkenemiseen on vaikeaa. Onkin arveltu, että vaikka Suomessa tehdään vuosittain noin uutta muistisairausdiagnoosia, jää merkittävä osa sairastuneista edelleen ilman diagnoosia (3). Lisäksi diagnostiikkaan päästään usein vasta dementiavaiheessa, vaikka mahdollisimman varhain aloitettu hoito olisi sekä potilaan että yhteiskunnan etu. Tarve konsultoida erikoislääkäriä jo varhaisvaiheessa siis korostuu. Hoitopolusta muistisairauden oireiden tutkimuksessa on aiemmin kirjoitettu tässä lehdessä seikkaperäisemmin (4, 5). J. Matila ym.

3 TAULUKKO. Dementian, deliriumin ja psykoosin erotusdiagnostiikka. Delirium Dementia Psykoosi Alku Nopea Hidas Nopea Päivittäisvaihtelu Vaihtelee Yleensä stabiili Stabiili Tajunnan taso Heikentynyt Selkeä Selkeä Tarkkaavuus Kokonaisvaltaisesti Normaali, paitsi pitkälle Voi olla puutteellinen häiriintynyt edenneenä Aistiharhat Usein, pääasiassa visuaalisia Joskus Yleensä kuuloharhoja Orientaatio Yleensä puutteellinen Yleensä puutteellinen Vaihtelee Psykomotoriikka Lisääntynyt tai heikentynyt Usein normaali Normaali Puhe Epäkoherenttia Sanojen löytämisvaikeutta Poikkeavia sisältöjä Somaattinen sairaus Aina Usein puuttuu Yleensä puuttuu Delirium Kognitiivisilta toiminnoiltaan heikentyneen iäkkään potilaan somaattisen sairauden yhteydessä äkillinen sekavuusoireyhtymä eli delirium on tavallinen tilanne. Sen oireisiin kuuluvat muun muassa tarkkaavuuden, muistin, tietoisuuden, havainnoinnin ja päättelykyvyn häiriöt. Lisäksi siihen kuuluvat uni- ja valverytmin, psykomotoriikan ja joskus tunneelämänkin häiriöt. Koska deliriumin ennuste hoitamattomana on huono ja se altistaa sairastuneen monille komplikaatioille, tulisi se tunnistaa nopeasti ja etsiä ja hoitaa viipymättä sen taustalla olevat somaattiset syyt. Tutkittua tietoa deliriumin epidemiologiasta avohoidossa on kansainvälisessä kirjallisuudessa vähän. Koska oireyhtymä ilmaantuu herkimmin kaikkein sairaimpaan ja heikoimpaan väestönosaan, on sen esiintyvyys perusterveydenhuollossa kaikkein suurinta iäkkäillä kotihoidon, tehostetun palveluasumisen ja terveyskeskusvuodeosaston potilailla. Koska moni deliriumille altistava ja laukaiseva tekijä, kuten kuivumistila, vieras ympäristö tai sopimaton lääke, on hallittavissa, myös sen ehkäisyyn etenkin riskiryhmissä tulee panostaa. Vanhuksen ennusteen kannalta näyttö deliriumin ehkäisyn mahdollisuuksista on ainakin toistaiseksi selvästi parempi kuin jo puhjenneen deliriumin hoitomahdollisuudet. Silti asianmukaisesti hoidettuna deliriumin aiheuttamat haitat voidaan minimoida. On muun muassa osoitettu, että moniammatillinen ja yksilöllisesti räätälöity hoito hidastaa deliriumin jälkeistä kognition heikkenemistä (6). Kognitiivisten oireiden hoito on yhteistyötä Moniammatillinen lähestymistapa on kognitiivisesti heikentyneiden iäkkäiden hoidossa keskeistä. Osaavakaan lääkäri ei kykene toimimaan monitahoisessa ongelmatilanteessa yksin, ja muilla terveydenhuollon ammattilaisilla on usein merkittävästi enemmän mahdollisuuksia perehtyä yksittäisen iäkkään hoidon ongelmiin. Kun välitön kriisi on saatu hallintaan, pitää iäkkäiden muistisairaiden hoidon järjestämiseen ottaa mukaan myös muiden terveydenhuollon ammattilaisten osaaminen. Muistikoordinaattori, sairaanhoitaja, sosiaalityöntekijä ja fysioterapeutti tuovat korvaamatonta apua potilaan jatkohoidon ja seurannan järjestämiseen ja hänen fyysisen, psyykkisen, sosiaalisen ja emotionaalisen tukensa puutteeseen. Esimerkiksi hoitotahto-, edunvalvonta- tai testamenttiasioiden esille ottamiseen ei aina tarvita lääkäriä, vaikka tämä usein tekeekin asiassa ratkaisevat kirjaukset. Lääkehoito Varsinaiset muistihäiriölääkkeet (donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini ja memantiini) on tarkoitettu Alzheimerin taudin ja osin myös lewynkappaledementian ja Parkinsonin taudin muistisairauden etenemisen hidastamiseen. 601 Iäkkään potilaan kognitiiviset oireet

4 PSYKIATRIA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA 602 YDINASIAT Kognitiivisesti sairaiden vanhusten määrä lisääntyy huomattavasti lähivuosikymmeninä. Hoito onnistuu parhaiten moniammatillisessa tiimissä. Varhainen diagnoosi ja riittävän ajoissa aloitettu lääkehoito lisäävät toimintakykyistä aikaa. Akuuteissa sairastumisissa toimintakykyä ylläpitävä kuntoutus tulee aloittaa mahdollisimman varhain. Niiden avulla esimerkiksi laitoshoitojakson alkamista voidaan siirtää merkittävästi eteenpäin (7). Laitoshoitoon päätymisen jälkeenkään niitä ei kannata kategorisesti lopettaa, sillä varsinaisen muistihäiriön lisäksi niiden on osoitettua tehoavan muihinkin kognitiivisiin toimintoihin sekä käytösoireisiin. Esimerkiksi tarkkaavuus usein kohenee, ja sen myötä myös sairastuneen kontaktikyky ja hoidettavuus paranevat (8). Muistipotilaan käytösoireiden lääkehoito on haastavaa ja vaatii kokemusta. Etusijalla on aina lääkkeetön hoito. Hoitoympäristö ja päiväaikaisten aktiviteettien määrä tulee optimoida ja mahdollisia käytösoiretta laukaisevia tekijöitä pyrkiä etsimään ja korjaamaan. Potilasta itseään tai hänen lähipiiriään haittaavan vaikean käytösoireen hillintään tarvitaan toisinaan myös oireenmukaista lääkehoitoa. Lääke valintaa, annostusta ja hoidon kestoa linjaa Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijatyöryhmän suositus (9). Mikäli lääkehoito päätetään aloittaa, tulee sen annostus pitää mahdollisimman pienenä ja sen tarvetta, vastetta ja mahdollisia haittavaikutuksia seurata säännöllisin väliajoin. Erityisen tärkeää on muistaa, että käytösoireet muuttavat sairauden edetessä muotoaan ja tarpeellinenkin lääke käy myöhemmin useimmiten tarpeettomaksi. Iäkkään potilaan deliriumin lääkehoitoa on tässä lehdessä hiljattain käsitelty laajemmin (10). Jos oireenmukaista lääkehoitoa tarvitaan, on ensisijainen lääkevalinta psykoosilääke (11). Suun kautta annettavista valmisteista iäkkäille suositeltavimpia ovat epätyypilliset psykoosilääkkeet (risperidoni, ketiapiini) ja parenteraalisista valmisteista tarvittaessa haloperidoli. Toimintakyvyn ylläpito Vuodelepo on iäkkäälle myrkkyä. Erityisesti kognitiivisesti sairas tarvitsee akuutista sairaudestaan toipumiseen aktiivista tukea. Hän on suuressa vaarassa päätyä pitkäaikaishoitoon, joten juuri hänen terveydentilansa kohentamiseen ja lihasvoimiensa palauttamiseen tulee panostaa. Sairauksia, joiden paraneminen edellyttää päiväaikaista vuodelepoa on vähän, mutta vuodelevossa iäkkään lihasvoima häviää ensimmäisten vuorokausien aikana 5 %:n päivävauhtia (12). Jos omin voimin pystyssä pysyminen on edellyttänyt rollaattoria jo ennen sairastumista, ei yhtään prosenttia ole enää varaa menettää. Näyttö muistisairaan kuntoutuksen vaikuttavuudesta on kiistaton (13). Kognitiivisesti terve pyrkii lonkkamurtumansa jälkeen itsekin aktiivisesti takaisin entiseen toimintaympäristöönsä, ja tämän tavoitteen saavuttaakseen hän useimmiten ainakin yrittää noudattaa fysioterapeutilta saamiaan ohjeita. Muistisairas unohtaa ohjeet saman tien eikä kuntoudu ilman aktiivista tukea. On osoitettu, että, jos mittarina käytetään kotiutumista edeltävien kuntoutuspäivien lukumäärää, niin esimerkiksi lonkkamurtuman jälkeen keskivaikeasti dementoitunut iäkäs hyötyy kuntoutuksesta vielä enemmän kuin hänen lievästi dementoitunut ikätoverinsa (14). Lopuksi Kognitiivisesti sairastuneen iäkkään asianmukainen hoito on haastavaa kaikissa terveydenhuollon portaissa. Esiin tulevat ongelmat ovat usein yllättäviä eivätkä pelkästään lääketieteellisiä. Ratkaisut niihin pitää suunnitella yksilöllisesti. On tavallista, että kognitiiviset puutteet paljastavat myös fyysisen ja sosiaalisen avun tarpeen. Paras tapa antaa apua moneen eri ongelmaan on tehdä se tiimityönä. Lisäkoulutusta kognitiivisten häiriöiden tunnistamiseen ja hoitoon tarvitaan kaikille perusterveydenhuollon ammattiryhmille. J. Matila ym.

5 KIRJALLISUUTTA 1. Ikäihmisten palvelujen laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:3. 2. Howard R, Rabins PV, Seeman MV, Jeste DV. Late-onset schizophrenia and verylate-onset schizophrenia-like psychosis: an international consensus. The International Late-Onset Schizophrenia Group. Am J Psychiatry 2000;157: Viramo P, Sulkava R. Muistihäiriöiden ja dementian epidemiologia. Kirjassa: Erkinjuntti T, Rinne J, Soininen H, toim. Muistisairaudet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2010, s Suhonen J, Rakonen T, Juva K, Pitkälä K, Voutilainen P, Erkinjuntti T. Muistipotilaan hoitoketju. Duodecim 2011;127: Juva K. Alkava muistisairaus milloin muistihuoli ohjaa kattaviin tutkimuksiin? Duodecim 2014;130: Pitkälä KH, Laurila JV, Strandberg TE, Tilvis RS. Multicomponent geriatric intervention for elderly inpatients with delirium: a randomized, controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61: Lopez OL, Becker JT, Wahed AS, ym. Long-term effects of the concomitant use of memantine with cholinesterase inhibition in Alzheimer disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80: Black SE, Doody R, Li H, ym. Donepezil preserves cognition and global function in patients with severe Alzheimer disease. Neurology 2007;69: Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijatyöryhmä. Dementiaan liittyvien käytösoireiden lääkehoito. Suom Lääkäril 2001;56: Laurila J. Delirium. Duodecim 2012; 128: Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD Kortebein P, Ferrando A, Lombeida J, Wolfe R, Evans WJ. Effect of 10 days of bed rest on skeletal muscle in healthy older adults. JAMA 2007;297: Pitkälä K, Strandberg T. Mistä vanhustenhoidossa on näyttöä? Missä sudenkuopat? Suom Lääkäril 2003;58: Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Randomised, clinically controlled trial of intensive geriatric rehabilitation in patients with hip fracture: subgroup analysis of patients with dementia. BMJ 2000;321: JUKKA MATTILA, LL, johtava lääkäri Sodankylän terveyskeskus JUKKAPEKKA JOUSIMAA, LT, päätoimittaja Kustannus Oy Duodecim JOUKO LAURILA, LT, geriatrian dosentti Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri SIDONNAISUUDET Jukka Mattila: Ei sidonnaisuuksia Jukkapekka Jousimaa: Ei sidonnaisuuksia Jouko Laurila: Asiantuntijapalkkio (Orion, Pfizer), luentopalkkio (Janssen-Cilag, Novartis), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Janssen-Cilag, Novartis) Summary Cognitive symptoms in an elderly patient maintaining the functional capacity is always important In primary health care, elderly patients having problems in their ability to deal with information are increasingly encountered as a result of lessened institutional care and altered population structure. The most common causes of cognitive problems in the elderly include delusional disorder, various progressive memory diseases and delirium. Treatment of cognitive problems is multidisciplinary collaboration, and maintaining the functional capacity is important at all stages of the disease. Memory disorder medications clearly increase the time of functional capacity, provided that their use is started early enough. Pharmacologic therapy of behavioral symptoms requires expertise, and easily emerging drawbacks frequently exceed the benefits of the medications. 603 Iäkkään potilaan kognitiiviset oireet