SYÖPÄPOTILAAN KIVUNHOITO ETELÄ-KARJALAN KESKUSSAIRAALAN SISÄ- JA SYÖPÄTAUTIEN OSASTOLLA

Transkriptio

1 SYÖPÄPOTILAAN KIVUNHOITO ETELÄ-KARJALAN KESKUSSAIRAALAN SISÄ- JA SYÖPÄTAUTIEN OSASTOLLA Henna Mustola Opinnäytetyö syksy 2008 Diakonia-ammattikorkeakoulu Diak Etelä, Helsinki Hoitotyön koulutusohjelma Diakonisen hoitotyön suuntautumisvaihtoehto Sairaanhoitaja (AMK)

2 TIIVISTELMÄ Mustola, Henna. Syöpäpotilaan kivunhoito Etelä-Karjalan keskussairaalan sisäja syöpätautien osastolla. Helsinki, syksy 2008, 49 s., 4 liitettä. Diakonia-ammattikorkekoulu, Diak Etelä, Helsinki, Diakoninen sosiaali-, terveys-, ja kasvatusalan koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK) + diakonissan virkakelpoisuus. Opinnäytetyön aiheena oli Etelä-Karjalan keskussairaalan sisä- ja syöpätautien osaston sairaanhoitajien kokemukset syöpäpotilaiden kivunhoidosta, sen riittävyydestä ja omasta ammattitaidosta. Työn kirkollinen osuus sisältyy myös kokonaisvaltaiseen kivunhoitoon ja huomioitiin haastatteluissa. Opinnäytetyön aihe on lähtöisin omista taustoistani ja harjoittelukokemuksistani. Tutkimus toteutettiin henkilökohtaisina haastatteluina sisä- ja syöpätautien osaston sairaanhoitajille. Aineisto kerättiin osaston sairaanhoitajilta marrasjoulukuussa Haastateltavilta oli etukäteen pyydetty lupa haastattelujen nauhoittamiseen. Nauhat hävitettiin tutkimuksen päätyttyä. Aineiston analyysimenetelmänä käytin sisällön analyysia vastausten samankaltaisuuksien sekä erojen etsimiseen. Vastausten perusteella voidaan todeta Etelä-Karjalan keskussairaalan sisä- ja syöpätautien osaston sairaanhoitajien kokevan, että syöpäpotilaiden kivunhoito osastolla on hyvää ja kokonaisvaltaista. Hengellinen kivunhoitokin on huomiotu, mutta hoitajien omat valmiudet tällä saralla ovat kovin vähäiset. Hoitajat kokivat sairaalapastorin olevan enemmän vastuussa tästä osuudesta. Vastausten perusteella voidaan myös todeta, että kaikkia kivunhoidon ulottuvuuksia pidetään tärkeinä ja ne on otettu huomioon hoidossa. Tutkimustuloksena hoitajat voisivat hyötyä koulutuksesta hengellisen hoitamisen osalta. Asiasanat: syöpä, kivunhoito

3 ABSTRACT Mustola, Henna. Pain management of cancer patients in the South Carelian Central Hospital, 49 p., 4 appendices. Language: Finnish. Helsinki, Autumn Diaconia University of Applied Sciences, Degree Programme in Nursing, Option in Diaconal Nursing. Degree: Nurse. The aim of this study was to describe nurses experiences in the pain management of cancer patients. Is the pain management sufficient as well as the professional skills of the nurses in this field? The diaconal part of the multidisciplinary pain management was included in the study being one part of the interviews. This study subject reflects my own interests and practical training experiences. The material of this study was collected by personal interviews with eight nurses from the South Carelian Central Hospital`s medical and cancer ward in An informed consent to record interviews was obtained from all nurses participating in the study. All recordings were destroyed after the study was finished. To find the similarities or differences among the answers, the content analysis was used. According to the answers of the medical and cancer ward nurses, the pain management of the cancer patients was good and multidimensional. The diaconal part of the pain management was also felt to be taken into account but professional skills of the nurses in this field seemed scarce. Nurses felt the hospital priest to be more responsible for this part of the pain management. Furthermore, according to the answers of the nurses it can be said that all the dimensions were thought to be important and were taken into account. In conclusion nurses could benefit from training concerning spiritual care in pain management. Keywords: cancer, pain management

4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO SYÖPÄPOTILAS KIPU Ajallinen jaottelu Patofysiologinen jaottelu SYÖPÄ Syövän synty Syöpäkipu Sädehoidosta aiheutunut kipu Sytostaatti- eli solunsalpaajahoidoista aiheutunut kipu Syövän kokeminen SYÖPÄPOTILAAN KIVUNHOITO Lääkkeellinen hoito Tulehduskipulääkkeet Parasetamoli Opioidit Oheislääkkeet Henkinen kivunhoito KUOLEVA POTILAS Hengellinen kipu ja tuki Sairaalasielunhoito AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET TUTKIMUSONGELMAT JA TUTKIMUKSEN TARKOITUS TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Aineiston keruu Aineiston käsittely TUTKIMUSTULOKSET Syöpäkivunhoito sisä- ja syöpätautien osastolla Koulutuksesta saadut valmiudet ja kokemus Hengellinen hoitaminen Henkinen hoitaminen JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA...38

5 11.1 Tutkimusmenetelmän pohdinta Tutkimuksen luotettavuus Tutkimuksen eettisyys Tutkimustulosten tarkastelua ja johtopäätökset Ajatuksia opinnäytetyön prosessista Jatkotutkimusehdotukset...42 LÄHTEET...43 LIITE 1 Tiedote haastateltavalle...46 LIITE 2 Suostumuslomake haastatteluun...47 LIITE 3 Haastattelun kysymykset...48 LIITE 4 Tutkimuslupa... Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty.

6 1 JOHDANTO Terveysjärjestelmämme kaavamaisuus vaikuttaa siihen, ettemme aina osaa hoitaa kokonaisvaltaisesti potilaita, jotka kärsivät epämääräisistä kivuista. Osa potilaista saattaa kierrellä erilaisissa tutkimuksissa ja hoidoissa pitkiä aikoja kunnes he jäävät sairaseläkkeelle. Kipupotilaat muodostavat suuren ryhmän terveyspalvelujen käyttäjistä, ja siksi hoitohenkilökunnan ammattitaitoisuus perusterveydenhuollossa on äärimmäisen tärkeää. (Vainio 2004, 31.) Kipu kaikissa eri muodoissaan aiheuttaa monenlaisia ongelmia suomalaisille. Kipu vie voimia ja heikentää toimintakykyä. Se aiheuttaa myös masennusta, avuttomuuden tunnetta sekä kärsimystä. Kustannukset ovat korkeat sairauslomien, eläkkeiden, lääkkeiden ja hoitojen vuoksi. Lääketieteellinen tieto kivun patofysiologiasta lisääntyy kokoajan ja antaa näin uusia hoitomahdollisuuksia, mutta kipujen yhteydet elämän eri alueisiin eivät ole hahmottuneet niin paljon, että kipuongelmia voitaisiin merkittävästi ennaltaehkäistä. (Vainio 2004, 31.) Aiheeni syöpäpotilaiden kivunhoidosta päätin lopulliseen muotoon keväällä 2006 ollessani suorittamassa työharjoittelujaksoa Etelä-Karjalan keskussairaalan sisä- ja syöpätautien osastolla. Olin kyllä jo aiemmin pohtinut, että opinnäytetyöni voisi liittyä kivunhoitoon, mutta syöpäpotilaiden osuus tuli siis keväällä Harjoittelussani tein havaintoja ja mietin sopivia kysymyksiä. Potilaiden kipu oli osastolla jokapäiväistä ja hoitajien työ erittäin tärkeää. Heidän tehtävänsä oli huolehtia siitä, että potilaat saivat riittävää lievitystä kipuunsa. Aina ei kyse ollut vain fyysisestä kivusta, vaan potilaat olisivat ehkä vain kaivanneet ihmistä jolle puhua tuntemuksistaan. Tästä sain aiheeseeni hengellisen puolen kysymykset. Kuinka hoitaja voisi muuten kuin lääkkeillä hoitaa potilaan

7 kipuja? Minua kiinnosti myös, mitä kirkko tarjoaa syöpäkivuista kärsivälle ihmiselle. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää millaista kivunhoitoa osasto tarjoaa syöpäkivuista kärsiville potilaille, tarvitsisivatko hoitajat lisäkoulutusta joltain kivunhoidon saralta sekä mitä apua kirkko tarjoaa syöpäpotilaille.

8 8 2 SYÖPÄPOTILAS Syöpä on nykyään yleinen sairaus Suomessa. Potilaiden kokemukset sairaudestaan voidaan jakaa fyysisiin, psyykkisiin ja vuorovaikutustekijöihin. Erään tutkimuksen mukaan 30:stä keuhkosyöpäpotilaasta puolet kokivat kärsivänsä paljon. Useimmiten kärsimykset johtuivat fyysisistä tekijöistä. Monissa tutkimuksissa on tuotu esiin syöpäpotilaiden kipukokemukset. Syövästä peräisin oleva kipu aiheuttaa enemmän kärsimystä kuin moni muu sairaus, sillä se on elämää uhkaava. (Kuuppelomäki 1997, 22-23) Sairauden alku voi aiheuttaa shokin, vaiheen, jolloin tapahtunutta on vaikea uskoa todeksi. Tässä vaiheessa potilas käyttää usein tiedostamattomia puolustuskeinoja, kuten kieltämistä ja vihaa. Hän voi olla jopa aggressiivinen. Toisaalta hän voi myös ulospäin näyttää rauhalliselta, vaikka sisällä kaikki on sekaisin. Potilas voi olla myös itkuinen, avuton, lamaantunut, yliaktiivinen tai välinpitämätön. Tämän alkuvaiheen kesto riippuu potilaan persoonallisuudesta, elämäntilanteesta, syöpään sairastumisen yllätyksellisyydestä, ihmissuhteista ja sosiaalisesta verkostosta. Tämän vaiheen jälkeen potilas alkaa miettiä selviytymistään ja alkaa vähitellen sopeutua sairauteen. Hän voi tuntea surua, itsesääliä, pelkoa ja masennusta sekä olla katkera ja syytellä muita. Nyt potilas yrittää myös löytää merkityksen sairaudelleen ja kysymys miksi on usein esillä. He voivat yrittää löytää syytä esimerkiksi Jumalan rangaistuksesta, kohtalosta tai omasta käyttäytymisestään. Potilaalla voi olla selviytymisestään myös somaattisia oireita, kuten päänsärky, ruokahaluttomuus, pahoinvointi ja unettomuus. Myös aineenvaihdunnassa ja verenkierrossa voi olla muutoksia. (Eriksson & Lauri 2000, 51-52) Potilas alkaa hankkia tietoa sairaudestaan, jotta saisi tilanteen sellaiseksi, että pystyisi sopeutumaan uuteen elämäntilanteeseen. Potilaan sopeutuminen elämäntilanteeseen riippuu siitä, onko syöpä parannettavissa vai onko tiedossa, että hän tulee kuolemaan. Jos sairaus voidaan parantamaan tai saamaan hallintaan, hän oppii ymmärtämään sairautta ja hallitsemaan sen hoitoa. Näin potilas ei tunne itseään niin avuttomaksi. Tässä vaiheessa potilas esimerkiksi hy-

9 9 väksyy sairauden, luottaa sairauden voittamiseen ja on kiitollinen. Jos sairautta ei voida parantaa, se saattaa aiheuttaa sokkitilan. Potilaalla voi olla kuolemanpelkoa, kipujen ja riippuvaiseksi joutumisen pelkoa, sekä itsensä hallitsemisen ja kontrollin menettämisen pelkoa. Kun potilas hyväksyy kuoleman ja elämän loppumisen, saa hän sisäisen rauhan ja kykenee fyysisen tilansa mukaan nauttimaan elämänsä viimeisistä päivistä sekä löytämään ilonaiheita ympäristöstään ja läheisistään. Toivo on erittäin tärkeä tekijä vielä tässäkin vaiheessa. Tyypillisesti potilas on rauhallinen, levollinen ja kiitollinen eletystä elämästä. Kaikki potilaat eivät pysty käymään läpi selviytymisprosessia tai saavuttamaan viimeistä vaihetta. (Eriksson & Lauri 2000, 52-54) 3 KIPU Kaikista lääkärikäynneistä 40 % tehdään kivun takia. Tuki- ja liikuntaelinperäiset kivut ovat kaikkein yleisimpiä. Melkein kolmanneksella syöpää sairastavista on kipuja jo diagnosointivaiheessa, aktiivihoitoa saavista %:lla ja levinnyttä syöpää sairastavilla %:lla. Täytyy muistaa myös se, että 1/5-1/3 syöpäpotilaista ei kärsi kivuista edes taudin siinä vaiheessa, jossa syöpä on laajalle levinnyt. Kivulla ja psyykkisillä ongelmilla on selkeä kaksisuuntainen side, sillä 40 % psykiatrisista potilaista kärsii kivuista ja lähes puolella kivuista kärsivillä potilailla todetaan psyykkinen häiriö. Kipu vaikuttaa ihmisen mieleen ja psyykkiset häiriöt saavat myös ruumiin tuntemaan kipua. (Hänninen 2003, 72.) Kipu on epämiellyttävä kokemus, joka voi liittyä johonkin tapahtumaan tai mahdolliseen kudosvaurioon. Se, että yksilö ei kykene puhumaan, ei tarkoita sitä, ettei hän pystyisi tuntemaan kipua tai ettei hän tarvitsisi lievitystä kipuunsa. Jokainen kokee kivun erilailla kuin joku toinen. Kulttuuri ja kokemukset vaikuttavat kivun kokemiseen. Kivun hoitaminen ja tunnistaminen vaatii paljon erilaista tietoa ja taitoa. (Salanterä, Hagelberg, Kauppila & Närhi 2006, 7.)

10 10 Kipu on yleensä juuri se oire, joka vie lääkärin vastaanotolle. Kivun aistiminen on varoitus elimistölle uhkaavasta vaarasta. Näin elimistö pystyy pyrkimään kudosvaurion synnyn tai etenemisen estoon. Esimerkiksi, jos sormi osuu liekkiin, se vedetään äkisti pois. Nämä ovat vasteita kivun ensimmäiselle vaiheelle, joka on lyhytkestoinen, helppo paikantaa ja sillä on terävä luonne. Kun kipu on toisessa vaiheessa, se on syvää ja leviää laajemmalle. (Kalso 2004, 85.) Se, että tuntee kipua, on elossa säilymisen ehto. On olemassa ihmisiä, jotka eivät syntymästään lähtien ole kykeneet tuntemaan kipua. Kyse on kongenitaalisesta analgesiasta. Heidän luunsa voivat murtua ilman, että he tuntevat kipua. Tästä syystä heillä on usein toistuvia murtumia, jotka tuhoavat nivelet. Tämä taas antaa hyvän kasvualusta bakteereille, joka johtaa helposti vaikeisiin infektioihin, joihin potilas usein nuorena kuolee. Kipu voidaan jaotella esimerkiksi ajan tai patofysiologisen syyn mukaan. Ajallisia ovat akuutti ja krooninen kipu kun taas patofysiologisen syyn mukaan jaoteltuja kipuja ovat nosiseptiivinen ja neuropaattinen kipu. (Kalso 2004, ) 3.1 Ajallinen jaottelu Akuutin kivun pääasiallinen merkitys on siis suojata elimistöä vaurioilta. Vauriot sisäelimissä sekä tuki- ja liikuntaelimissä aiheuttavat reflektorista lihasspasmia, joka pyrkii mahdollistamaan vaurioituneen kudoksen paranemisen apunaan immobilisaatio. Monesti suuret tapaturmaiset vammat voivat aluksi olla täysin kivuttomia, mutta kivut alkavat kun potilas on turvassa. Akuutista kivusta voi aiheutua myös neurohumoraalisia vasteita. Niiden ansiosta elimistö voi kompensoida elintärkeitä toimintoja kriittisissä tilanteissa. Lisäksi kipu stimuloi hengitystä. (Kalso 2004, ) Sen jälkeen kun välittömät puolustustehtävät ovat ohi ja potilas on päässyt hoitoon, voimakkaat kivut ovat haitallisia. Esimerkiksi kipu voi rintakehän tai vatsan alueen vammojen yhteydessä estää kunnollisen hengittämisen sekä yskimisen ja johtaa huonoon hapetukseen ja eritteiden kerääntymiseen. Kipu voi myös aiheuttaa esimerkiksi virtsaumpea. Yleensä akuutille kivulle on selkeä syy, joka

11 11 voidaan hoitaa. Nykyään käytössä on tehokkaita kivunhoitomenetelmiä, joilla pystytään takaamaan hyvä kivunlievitys. Akuutin kivun alkuvaiheen hoito on erittäin tärkeää jatkoa ajatellen. (Kalso 2004, 87.) Perinteisesti akuutti ja krooninen kipu erotetaan toisistaan kivun keston perusteella. Kroonista kipu on siinä vaiheessa, kun se on kestänyt yli 3-6 kuukautta. Toisena kroonisen kivun määritelmänä voidaan ajatella, että krooninen kipu on sellaista, joka kestää kauemmin kuin kudoksen paraneminen. Todennäköisyys kivun kroonistumiselle kasvaa, kun esimerkiksi leikkauksenjälkeinen kipu ei ole parantunut 3-6 kuukaudessa. Hermoston vaurio tekee pysyviä muutoksia kipuviestiä siirtäviin ratoihin. (Kalso 2004, ) Kudosvaurio aiheuttaa kroonisen kivun vain pienelle osalle potilaista. Kipuun johtavia riskitekijöitä on yritetty selvittää monimuuttujatutkimuksilla. Koeeläintutkimusten perusteella kivun kroonistumisessa täytyy olla muitakin tekijöitä kuin kudosvaurion laatu tai psykososiaaliset tekijät. Meidän geenimme antavat meille jokaiselle erilaiset lähtökohdat huolehtia kudos- ja hermovaurioista sekä niiden aiheuttamasta kivusta. (Kalso 2004, 88.) 3.2 Patofysiologinen jaottelu Neuropaattisessa kivussa eli hermovauriokivussa vika löytyy kipua välittävästä hermojärjestelmästä. Hermosolut regoivat ärsykkeisiin, jotka normaalisti eivät tuota kipua. Kroonisen neuropaattisen kivun takana on hermovaurio, joka voi olla perifeerinen (esimerkiksi diabeettinen neuropatia), sentraalinen (esimerkiksi aivohalvauksen jälkeinen kiputila) tai kombinoitunut (esimerkiksi vyöruusun jälkeinen neuralgia). (Vainio 2004, 97.) Aikaa myöten kivussa voi tapahtua muutoksia, kun perifeerinen hermovaurio alkaa vaikuttaa keskushermoston toimintaan. Neuropaattisen kivun tyypillisiä piirteitä on epänormaalit tuntemukset, kuten esimerkiksi pistely, polttava tunne tai puutuneisuus kipualueella sekä tuntohäiriöt. Kipeltä alueelta voi puuttua kosketustunto ja taas toisaalta samaan aikaan kevyt kosketus voi aiheuttaa pitkä-

12 12 kestoisen kivun. Neuropaattisella kivulla on huono vaste tavallisiin kipulääkkeisiin. (Vainio 2004, 98.) Nosiseptiivistä kipua kutsutaan myös kudosvauriokivuksi. Se syntyy, kun nosiseptorit reagoivat voimakkaaseen, kudosvaurioita aiheuttavaan ärsykkeeseen. Kipua aistiva ja välittävä toiminta on terve. Tavanomaisia tapauksia, joissa kudosvauriokipua syntyy, ovat esimerkiksi tulehdukset, hapen puute ja kasvaimet. Osa kipuhermopäätteistä reagoi vain mekaanisiin stimuluksiin (esimerkiksi paine), mutta osa reagoi myös lämpöön ja kudoksessa tapahtuviin biokemiallisiin muutoksiin. (Vainio 2004, 96.) Kudoksen hapensaannin huonontuessa maitohappoa ja hiilidioksidia alkaa kerääntyä kudokseen aiheuttaen laskua ph:ssa. PH:n lasku taas aktivioi nosiseptoreita. Tämä voisi olla yksi iskeemisen kivun mekanismeista. Nosiseptoreiden kemiallinen aktivaatio saattaa tapahtua myös algogeenisten aineiden avulla, joita ovat: bradykiniini, kallidiini, leukotrieenit ja prostaglandiinit. Viimeisimmät ovat aktiivisia myös syövän luustometastaasien aiheuttamassa kivussa. (Vainio 2004, 98.) 4 SYÖPÄ WHO:n kansainvälinen syöväntutkimuskeskus on arvioinut, että vuonna 2002 maailmassa todettiin 10,9 miljoonaa uutta syöpätapausta ja syöpään kuolleita oli 6,7 miljoonaa sekä syövän kanssa eläviä 24,6 miljoonaa ihmistä. Eri syöpätyyppien yleisyys vaihtelee maantieteellisesti paljon. Tämän arvellaan johtuvan ympäristötekijöistä tai elämäntyylistä. Vaihtelevuuden vuoksi syövän ehkäisy on haasteellista. Suomessa syöpärekisteri kirjasi vuonna 2003 yli uutta syöpädiagnoosia ja syöpään kuoli ihmistä. Syövän kanssa eläviä tai syövän sairastaneita oli yhteensä (Sankila, Teppo & Vainio 2007, 34.)

13 13 Vaara sairastua syöpään kasvaa nopeasti sen jälkeen, kun ihminen on täyttänyt 50 vuotta. Syöpään sairastuvien keski-ikä Suomessa on 65 vuotta. Syöpätapausten lukumäärä kasvaa nopeasti, kun suuret ikäluokat saavuttavat korkean syöpävaaran ikävuodet. Jo 10 vuoden kuluessa syöpäsairaudet tulevat kuormittamaan terveydenhuoltojärjestelmäämme. Vuonna 2003 kaikkien kasvaintautien osuus kuolemansyistä Suomessa oli 21,8%. Yleisimpiä miesten syöpiä on eturauhassyöpä, keuhkosyöpä, paksu-ja peräsuolisyöpä, virtsa-rakkosyöpä sekä non-hodgkin-lymfooma. Naisten yleisimpiä syöpiä on rintasyöpä, paksusuolisyöpä, keskushermoston kasvaimet, kohdunrunkosyöpä, keuhkosyöpä, munasarjasyöpä ja non-hodgkin-lymfooma. (Sankila ym. 2007, 36.) 4.1 Syövän synty Käsitykset syöpää aiheuttavista tekijöistä ja sen syntymekanismeista ovat muodostuneet kliinisten ja epidemiologisten havaintojen perusteella. Alunperin kliinisten havaintojen perusteella on havaittu syövän tärkeimmät esiasteet sekä epäilyt monista syöpää aiheuttavista tekijöistä ja sen perinnöllisyydestä. Epidemiologinen ajattelu tarkastelee syövän syntyä tilastollisin keinoin. Soluviljely- ja koe-eläinmallien avulla pyritään kontrolloiduissa olosuhteissa saamaan tietoa syövän synnystä. Esimerkiksi yksittäisten ulkoisten tekijöiden määrittäminen perustuu juuri tämäntyyppiseen tutkimukseen. (Isola 2007, ) Perusteellisin tieto syövän synnystä perustuu kuitenkin syöpägeeneihin ja DNAvaurioihin, jotka ovat solu- ja molekyylibiologian menetelmiä käyttävien tutkimusten löydöksiä. Syöpägeeneillä ja DNA-vaurioilla on tärkeä patogeneettinen merkitys syövän synnyssä. Syövän synnylle on siis olemassa monia erilaisia näkökulmia. Sitä on vaikea yhdenmukaistaa yhdeksi syntyteoriaksi. Yhteistä kuitenkin kaikille eri teorioille on se, että syöpä syntyy vaiheittain eri mekanismien kautta. (Isola 2007, 17.) Kliinisen näkökulman mukaan syöpä voidaan yleensä todeta potilaassa vasta, kun kasvain on elinkaarensa loppupuolella. Kun kasvaimen läpimitta on yhden senttimetrin, on sen muodostama solukko jakautunut jo kertaa. Kliinisiä

14 14 havaintoja voidaan usein tehdä vasta kun kasvain on progressiovaiheessa. Joistakin syövistä (esimerkiksi paksusuolen syöpä) tunnetaan mikroskooppisesti havaittavia syövän esiasteita, joiden kehittyminen varsinaiseksi syöväksi saattaa kestää vuosia. Näiden syöpien osalta tunnetaankin eniten patogeenisiä yksityiskohtia. Myös kasvainten luokittelun ja syntymekanismien selvittämisessä kliiniset havainnot ovat erityisen tärkeitä. (Isola 2007, ) Epidemiologisen näkökulman mukaan eri syöpäkasvainten yleisyys vaihtelee eri väestöryhmissä, esimerkiksi iän, sukupuolen tai rodun mukaan. Riskitekijöiden tunnistaminen epidemiologisten menetelmien avulla luo perustan kokeellisille tutkimuksille. Näiden tutkimusten avulla voidaan tutkia paremmin syövän mekanismeja sekä riskitekijöiden syy-seurausluonnetta. Tunnetuimmat ympäristöstä tulevat riskitekijät on tunnistettu juuri epidemiologisin keinoin. Näitä riskitekijöitä ovat esimerkiksi tupakointi, asbesti ja UV-säteily. Myös hormonaaliset tekijät kuuluvat tähän ryhmään. (Isola 2007, 19.) Koe-eläinmallien avulla on saatu paljon tietoa syövän synnyn varhaisista vaiheista. Koe-eläintutkimuksia on käytetty vuosikymmeniä syövän tutkimisessa. Kritiikkinä tälle voidaan esittää, että koe-eläinten syövät poikkeavat huomattavasti ihmisten kasvaimista luvulla koe-eläintutkimus sai uusia keinoja syövän syntymekanismien tutkimiseen. Alettiin käyttämään siirtogeenisiä ja poistogeenisiä eläimiä. Esimerkiksi siirtogeenisten eläinten avulla voidaan tutkia koe-eläimeen siirretyn ja siellä toimivan normaalin tai mutantin geenin vaikutusta syöpäkasvainten syntyyn. Kolmas uusi koe-eläinryhmä on immuunipuutoksiset hiirikannat, eli nude-hiiret, joihin pystytään siirtämään ihmisten viljeltyjä syöpäsoluja. Tämän avulla voidaan tutkia solujen kasvua ja kykyä lähettää etäpesäkkeitä. (Isola 2007, 19.) 4.2 Syöpäkipu Syövän edetessä kipu yleistyy. Syöpäpotilaat tuntevat erilaisia akuutteja ja pitkäaikaisia kipuja ja monilla on useampi kiputila samaan aikaan eri puolilla kehoa. Läpilyöntikipu (kroonisen kivun yhtäkkinen paheneminen) on yleistä esi-

15 15 merkiksi liikkuessa. Kiputilojen selvittelyssä sekä hoidossa on hyvä ottaa huomioon kivun erilaiset etiologiset tekijät. On myös syytä muistaa, että tautiin liittyvät pelko, masennus ja ahdistus, jotka paljolti vaikuttavat kivun kokemiseen. (Vainio & Kalso 2007, 756.) Noin 75 % syöpäkivusta johtuu itse taudista, 15 % on seurausta hoidoista ja hoitokomplikaatioista ja 10 % johtuu muista tekijöistä. Olennainen osa kivun diagnostiikkaa on kasvaimen laadun ja levinneisyyden sekä saatujen hoitojen tunteminen. Pitäisi saada tarkka tieto potilaan kipujen kestosta, laadusta, alueista sekä ajallisista ulottuvuuksista. Olennainen tieto on myös kipujen vaikutus potilaan elämään. Lisäksi on arvioitava millaista tukea potilaalla on tarjolla, mikä on potilaan henkinen tilanne ja mikä on tämänhetkinen suhde taudin aiheuttamaan kriisiin. (Vainio & Kalso 2007, 759, 764.) Potilaan syövän laatu ja levinneisyys vaikuttavat kivun esiintyvyyteen. Kivuliaimpia syöpiä ovat yleensä luustoon levinneet. Lisäksi kipukokemukseen vaikuttavat myös kivulle annetut merkitykset, kivun kokeminen ja muut oireet. Kipu vaikuttaa eniten työskentelykykyyn, liikkumiseen sekä yleiseen aktiivisuuteen. Kivun määrittely ja diagnosointi vaikuttavat kivun hoidon valintaan. Syöpäkivut on jaoteltu neljään osa-alueeseen: nosiseptiivinen kipu (kudostuhon aiheuttama ärsytys), esim. luustometastaasit, viskeraalinen kipu (onttojen elinten ja sileän lihaksen venymisestä), neuropaattinen kipu (hermovaurio) ja idiopaattinen kipu (syytä ei tiedetä). Akuutti kipu aiheuttaa fysiologisen näkemyksen mukaan kipupesäkkeiden herkistymisen ja signaalin siirto voimistuu ja tulee pitkäkestoisemmaksi. Tämä aiheuttaa muutoksia keskushermoston kivun käsitelyssä ja johtaa patologiseen kipukokemukseen. Kuitenkaan kipusäikeiden herkistyminen ja kipuimpulssi eivät ole kipua vaan muodostavat vain kivun fysiologisen perustan. Kipu on subjektiivinen kokemus näistä tapahtumista. (Hänninen 2003, ) Myös syöpähoidot aiheuttavat kipuja syöpää sairastaville. Muunmuassa sädehoito aiheuttaa välittömästi kudosturvotusta, josta seuraa kipua. Lukuunottamatta juuri tätä kudosturvotusta, ovat syöpähoitojen aiheuttamat kivut yleensä luonteeltaan neuropaattisia. Kivut voivat alkaa heti hoitojen jälkeen tai kehittyä viikkojen tai jopa kuukausien päästä. Leikkauksessa voi syntyä esimerkiksi hermo-

16 16 vaurio. Potilaalla voi olla myös aavesärkyä esimerkiksi poistetun raajan tai rinnan kohdalla. (Vainio & Kalso 2007, ) Sädehoidosta aiheutunut kipu Sädehoidot aiheuttavat haittavaikutuksia terveessä kudoksessa. Nämä haitalliset vaikutukset ovat tärkein sädehoidon kokonaisannosta rajoittava tekijä. Sädetyksen aiheuttamat haittavaikutukset riippuvat kokonaisannoksesta, hoitoajasta, sädetetystä tilavuudesta, jaksotuksesta sekä kudosten sädeherkkyydestä. Sädehoidon kannalta on hyvin tärkeää tietää, mitkä kudokset rajoittavat sädehoidon toteutusta. (Kouri, Ojala & Tenhunen 2007, 149.) Varhaisimmat reaktiot ilmenevät nopeasti jakautuvissa kudoksissa, kuten ihossa, limakalvoissa ja luuytimessä. Haittavaikutuksista ainakin limakalvoille pään ja kaulan alueen syöpien sädehoidossa parin viikon kuluessa kehittyvät kuolleista epiteelisoluista, fibriinistä ja leukosyyteistä koostuvat aluksi pienet vaaleat täplät aiheuttavat kipua ja nielemisvaikeuksia. Reaktio pysyy ennallaan hoidon jatkuessa ja saattaa lieventyä hoidon loppuvaiheessa. Koko ruoansulatuskanavan limakalvot reagoivat samalla lailla sädetykseen. Ruokatorveen kohdistuva sädetys aiheuttaa rintalastan alla tuntuvaa polttoa ja kipua. (Kouri ym. 2007, 150.) Keuhkoihin kohdistuva sädehoito aiheuttaa sädepneumoniittia noin 5 %:lla, joka ilmaantuu 1-3 kk sädehoidon jälkeen. Oireita ovat yskä, hengenahdistus ja korkea kuume. Sädehoito vaikuttaa myös keskushermostoon, voiden aiheuttaa vaurioita selkäytimeen (nekroosia) sekä aivokudokseen. Oireita voivat olla väsymys ja päänsärky, jotka ilmenevät 2-6kk hoidon jälkeen. Säteily voi aiheuttaa myös munuaisvaurion eli nefropatian sekä molemmille sukupuolille sterilisaation. (Kouri ym. 2007, , 763.) Hyvin kivuliaita ja pitkäaikaisia sädehoidon haittavaikutuksia ovat krooninen sädemyelopatia, sädehoidon aiheuttamat sekundaariset kasvaimet sekä kaulahermopunoksen sädevaurio, josta seuraa kipua sekä sensorisia ja motorisia

17 17 häiriöitä yläraajan alueella. Sädehoito voi myös huonontaa hermojen verenkiertoa, mistä seuraa kipuja. (Vainio & Kalso 2007, 763.) Sytostaatti- eli solunsalpaajahoidoista aiheutunut kipu Solunsalpaajien vaikutus kohdistuu pääasiassa jakautuviin soluihin. Hoidon teho riippuu muunmuassa kasvaimen solujen jakautumisnopeudesta. Sytostaattien vaikutus perustuu bokemiallisiin reaktioihin kohdesolun yhdisteiden kanssa. Kasvaimissa, joissa solut jakautuvat nopeasti, on todettu, että tietty lääkeannos tuhoaa aina saman määrän syöpäsoluja. (Elonen & Elomaa 2007, ) Solunsalpaajien toksisten sivuvaikutusten vaara on suuri, sillä ne vaikuttavat sekä normaaleihin että neoplastisiin soluihin ja niillä on pieni terapeuttinen leveys. Solunsalpaajat aiheuttavat ganulosytopeniaa, anemiaa ja trombosytopeniaa, jotka taas kasvattavat infektioriskiä. Hoito aiheuttaa myös pahoinvointia, sydänoireita, keuhkovaurioita (esim. kr. pneumoniitti tai keuhkopöhö), munuaisvaurioita sekä hermostollisia haittavaikutuksia. Hermostollisista haittavaikutuksista yleinen on perifeerinen neuropatia. Se alkaa yleensä varpaiden ja sormenpäiden puutumisena, joka voi muuttua pitkäaikaiseksi ja palautumattomaksi. Myöhemmässä vaiheessa lihasvoima heikkenee. On myös syytä muistaa, että yleensä solunsalpaajien yhteydessä käytetään kortikosteroideja, jotka aiheuttavat lihasheikkoutta. (Elonen & Elomaa 2007, ) 4.3 Syövän kokeminen Sillä, kuinka vaikea-asteisesta syövästä on kyse, ei ole paljoa merkitystä diagnosointivaiheen reaktioihin. Ihmisen valtaa melko varmasti pelko ja ahdistus syöpädiagnoosin saatuaan. Syöpä on sairaus, joka herättää aina mielikuvan kuolemasta. Sairastumista seuraa hoidot. Hoitojen loppuvaiheessa alkaa taas sopeutumisen vaihe. Aina on pelko uusiutumisesta ja varmuus tervehtymisestä kasvaa hitaasti. (Lankinen 2001, )

18 18 Syövän laatu vaikuttaa sairaalahoitojaksojen pituuteen. Osa hoidoista voidaan toteuttaa polikliinisesti ja osa osastolla. Erilaiset infektiot voivat pidentää sairaalahoitoa. Sairaalajaksojen pituus taas vaikuttaa potilaan sairauden kokemiseen. Potilaan sosiaalinen elämä voi myös kärsiä syövän tuomien muiden vaivojen vuoksi. Esimerkiksi sytostaattihoidot altistavat helposti vaikeille infektioille ja potilaat pelkäävät sen tarttumista. (Lankinen 2001, ) Psyykkistä selviytymistä voi vaikeuttaa erilaiset kuolemaan liittyvät kysymykset, jotka koetaan usein kielletyiksi. Kuoleman kohtaaminen on vaikea tehtävä ja sen ajatteleminen neutraalina asiana on vakavasti sairaalle mahdotonta. Realistisen toivon ylläpitäminen on vaativa mutta tärkeä tehtävä potilaan hoitajille ja tukijoille. Hengelliset asiat nousevat usein syöpäpotilaille tärkeiksi. (Lankinen 2001, ) 5 SYÖPÄPOTILAAN KIVUNHOITO Mikäli kivun ainoa syy on kasvain eikä peruuttamatonta hermovauriota ole, ovat kaikki kasvainta rajoittavat tai pienentävät hoidot myös kivun hoitoa. Luuetäpesäkkeisiin tai pehmytkudoskasvaimiin voidaan käyttää ensisijaisesti kipusädehoitoa, puolikehosädehoitoa tai isotooppihoitoa. Täydellinen kivunlievitys sädehoidolla saadaan %:lle potilaista. Sädehoidon vaikutus alkaa 1-4 viikon kuluessa, joten jotta saataisiin välitön kivunlievitys, on tehokkaan kipulääkityksen aloittaminen erityisen tärkeää. (Vainio & Kalso 2007, 766.) Aina ei syövän hoidolla voida poistaa syövästä aiheutunutta kipua. Tällöin täytyy antaa kipuun oireenmukaista hoitoa. Varsinkin luustometastaasien aiheuttama kipu saadaan usein hoidettua onnistuneesti paikallisella sädehoidolla ilman suurempia haittavaikutuksia. (Vainio & Kalso 2007, 756.) Kivunhoidon tulisi pohjautua yksittäisten potilaiden kokemuksiin kivun subjektiivisuuden vuoksi. Hoitomenetelmien tehoa ei siis tarvitse pohjata kuin vain yksit-

19 19 täisiin kokemuksiin. Kuitenkin moni tällainen hoitomuoto on vailla näyttöä. Jos hoidon lähtökohta on vain potilaan subjektiivinen kokemus, perustuisivat hoitovalinnat tuolloin hoitoja antavan mieltymyksiin tai satunnaisiin havaintoihin. Tuloksia mitattaisiin tällöin potilaalta kysymällä. Yleensä tällaisella hoidolla saadaan vain lyhytaikaista hyötyä. (Hänninen ) 5.1 Lääkkeellinen hoito WHO:n porrasteisen kivunhoitomenetelmän avulla suurin osa syöpää sairastavista saa helpotuksen kipuihinsa. Lääkkeen valinnan kriteerinä tulee olla kivun voimakkuus: lievään kipuun särkylääke, kohtalaiseen kipuun särkylääke sekä heikko analgeetti ja voimakkaaseen kipuun vahva opioidi. Jokaiseen portaaseen pitää lisätä myös niin sanottu spesifinen lisälääke, jonka tarkoitus on tehostaa analgesiaa tai vähentää kipulääkkeiden haittavaikutuksia. Tällaisia lääkkeitä ovat muunmuassa masennuskipulääkkeet ja gabapentiini neuropaattiseen kipuun sekä haloperidoli opioideista aiheutuneeseen pahoinvointiin. (Vainio & Kalso 2007, ) WHO:n kivunhoitomenetelmän periaate on suun kautta ja kellon ympäri. Yksinkertaisten peruslääkkeiden mahdollisimman helppo antoreitti ja yksilöllinen annostus ovat mahdollistaneet tehokkaan kivunhoidon myös kehitysmaissa. Hoitomenetelmää, joka perustuu kivun voimakkuuteen, on kritisoitu sitä mukaa kun uusia tietoja on saatu. Esimerkiksi nyt tiedetään, että opioidit eivät tehoa kaikkiin neuropaattisiin kipuihin, ja näin ollen olisi loogista valita tällaisiin kipuihin esimerkiksi gabapentiini. Tulehduskipulääkkeistä ei yleensä ole hyötyä neuropaattisissa kivuissa. Yksinkertaisuudessaan syöpäkivun avainsana on yksilöllisyys. Jokaiselle potilaalle suunnitellaan hänen oma hoitonsa erikseen. Harvoin ensimmäisellä tapaamiskerralla löytyy oikeaa lääkettä tai annosta, joten hyvä kivunhoito edellyttää jatkuvaa seurantaa. (Vainio & Kalso 2007, 767.)

20 Tulehduskipulääkkeet Tulehduskipulääkkeet ovat oikein käytettynä tehokkaita kivun hoidossa. Tosin niillä on myös paljon vakaviakin haittavaikutuksia. Eräät uudet tulehduskipulääkkeet aiheuttavat vanhoja tulehduskipulääkkeitä vähemmän mahasuolikanavan verenvuotoja, mutta muiden haittavaikutusten osalta niillä ei ole oleellisia eroja. Kaikkien tulehduskipulääkkeiden välillä on eroja, jotka kannattaa tuntea. Tärkeimpiä indikaatioita ovat esimerkiksi leikkauksen jälkeiset ja vammoihin liittyvät kivut, kuukautiskivut sekä syövästä aiheutuvat kivut. Neuropaattisissa kivuissa tulehduskipulääkkeistä ei yleensä ole apua. (Kalso 2004, 127.) Syöpäkivun hoidossa annos-vaikutussuhteita ei ole määritelty, mutta kaikilla tulehduskipulääkkeillä on vaikutuskatto. Vaikutuskatto tarkoittaa sitä, että jos käyttää suurempaa kuin maksimiannosta kivunlievitysteho ei parane, mutta haittavaikutukset lisääntyvät. Yhteisvaikutus opioidien kanssa on additiivinen; kertaannostutkimuksissa NSAID lääke vähentää tarvittavan opioidin annosmäärää. Jos heikon opioidin lisääminen tulehduskipulääkkeeseen ei lisää analgeettista vaikutusta, niin siirtyminen WHO:n ensimmäiseltä portaalta toiselle voi olla aiheellista. (Vainio 2004, 348.) Tulehduskipulääkkeiden haittavaikutuksia ovat yliherkkyys, vaikutukset verihiutaleiden toimintaan, mahan limakalvoon ja munuaisten verenkiertoon. Joidenkin solunsalpaajahoitojen aikana ei ole turvallista käyttää muuta kuin parasetamolia. Eri tulehduskipulääkkeitä ei tule käyttää samaan aikaan. (Vainio 2004, 348.) Parasetamoli Parasetamoli on kohtuullinen analgeetti ja hyvä antipyreetti. Sen tulehduksen estokyky on kuitenkin heikko. Se ei myöskään estä prostaglandiinisynteesiä, joten sitä ei kannata valita luustometastaaseista tai tulehduksesta johtuvan syöpäkivun hoitoon. (Vainio 2004, 348.)

21 21 Parasetamoli alentaa kuumetta ja lievittää kipua. Sitä voidaan suositella myös potilaille, joille tulehduskipulääkkeet eivät sovi, esimerkiksi astmaatikot, lapset ja raskaana olevat naiset. Tämä siksi, että sen vaikutus ei perustu prostaglandiinisynteesin estoon. Parasetamoli imeytyy minuutissa ja sen vaikutus on melko lyhyt, 4-6 tuntia. Ravinto, jossa on paljon hiilihydraattia, saattaa estää sen imeytymistä. Toisin kuin tulehduskipulääkkeiden kanssa, parasetamolia voi ottaa tyhjäänkin mahaan, sillä se ei ärsytä ruoansulatuskanavaa. (Aaltonen 2000, 207.) Haittavaikutuksia parasetamolilla ei juurikaan ole ja sitä pidetään kaikin puolin turvallisena kipulääkkeenä. Annosteluohjeita tulee kuitenkin noudattaa. Ja täytyy muistaa, että esimerkiksi lapsille lääkettä annosteltaessa annoksen suuruus ei riipu lapsen iästä vaan painosta. Runsaasti alkoholia käyttävän on syytä varoa parasetamolin käyttöä, sillä alkoholi ja barbituraatit voivat edesauttaa maksavaurion syntymistä. Myös maksa- ja munuaissairauksia sairastavien on syytä olla varovaisia parasetamolin käytön kanssa. Joskus pitkäaikaisessa käytössä on epäilty parasetamolin voivan aiheuttaa hitaasti kehittyvän maksavaurion. (Aaltonen 2000, ) Opioidit Heikoista opioideista Suomesta saa dekstropropoksifeenia, kodeiinia ja tramadolia sekä keskivahvoista buprenorfiinia. Dekstroproksifeenin käyttöä syöpäkipujen hoidossa ei suositella. Kodeiinin saatavuus vain yhdistelmävalmisteena rajoittaa sen käyttökelpoisuutta, jos potilaalla on jo tulehduskipulääke käytössään. Tramadolilla on myös monoaminerginen vaikutus. Yhden kontrolloidun lyhytaikaisen tutkimuksen mukaan se voi olla morfiinille käyttökelpoinen vaihtoehto keskivaikeassa kivussa. Noin joka viides saa buprenorfiinista voimakasta pahoinvointia. (Vainio 2004, ) Vahvoja opioideja ei ole paljoa uskallettu käyttää Suomessa syöpään liittyvän kivun hoidossa. Jos kivut vaativat, voi morfiinilääkityksen käytön aloittaa syövän

22 22 varhaisessa vaiheessa. Sitä voi jatkaa jopa vuosia. Morfiinilääkitys voidaan myös aloittaa akuutin kivun hoidossa, ja taas kipujen lievityttyä lopettaa käyttö kokonaan. Morfiinin määräämistä varten tarvitaan huumeresepti, joita saa tilattua Suomen Pankin Setelipainosta. (Vainio 2004, 349.) Suun kautta morfiinia annettaessa annos on 3-4-kertainen parenteraaliseen antotapaan verrattuna. Hoito voidaan aloittaa pitkävaikutteisilla tableteilla tai lyhytvaikutteisella liuoksella. Jos potilas ei aiemmin ole saanut opioideja, kovaan kipuun auttaa yleensä 20mg:n/5ml:n suuruinen annos joka neljäs tunti. Jos potilas on aiemmin saanut opioideja, annos lasketaan ekvianalgeettisten annosten taulukon (Vainio. taulukko 2, 350) avulla. Pitkävaikutteisten tablettien tehon on tutkimuksissa todettu olevan hyvä jatkuvan kohtalaisen ja vaikean syöpäkivun hoidossa. Äkillisiin koviin kipuihin voidaan lisäksi määrätä lyhytvaikutteista liuosta. Muita vahvoja opioideja ovat oksikodoni, metadoni ja fentanyyli. (Vainio 2004, ) Opioideja voidaan antaa myös ihonalaisena infuusiona, jolloin käytetään tavallista parenteraalista vuorokausiannosta. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kohdalla tulee olla erityisen varovaisia, sillä morfiinin kumuloituvat ainesosat voivat saada aikaan tajunnan tason heikkenemisen ja hengityslaman. Ihonalaisesta kestoinfuusiosta voidaan antaa myös injisoitavat lääkkeet. (Vainio 2004, 352.) Opioidien haittavaikutuksia ovat esimerkiksi väsymys, pahoinvointi, ummetus, kutina, akkommodaatiohäiriöt, painajaiset ja lihasnykäykset. Väsymystä on yleensä vain alkuvaiheessa, kuten myös pahoinvointia. Jos pahoinvointi jatkuu, on kokeiltava opioidin vaihtoa tai antotavan vaihtoa. Ummetusta täytyy ennaltaehkäistä laksatiivilla. (Vainio 2004, 351.) Hengityslamaa on harvoin, jos annos on oikein suhteutettu kipuun nähden. Mutta jos esimerkiksi puudutuksella poistetaan äkkinäisesti opioidia vähentämättä kipu kokonaan pois, täytyy varautua hengityslamaan. Hengityslamaa hoidetaan hengittämään hoputtamisella, hapella ja vasta-aineella. (Vainio 2004, 351.)

23 Oheislääkkeet Edellä mainittujen lääkkeiden lisäksi syöpään liittyvän kivun hoidossa käytetään myös monia muita erilaisia lääkkeitä. Jokaisella näistä on spesifiset indikaationsa. Trisykliset masennuslääkkeet ja tietyt epilepsialääkkeet ovat kaikkein tärkeimpiä näistä oheislääkkeistä lievittämään neuropaattista kipua. Opioidien aiheuttaman pahoinvoinnin hoidossa käytetään kortikosteroideja, antihistamiineja sekä haloperidolia. (Vainio 2004, 354.) 5.2 Henkinen kivunhoito Henkinen tukeminen on esimerkiksi auttamista potilasta tiedostamaan sairauden eri vaiheissa syntyviä tuntemuksia. Annetaan potilaalle mahdollisuus purkaa avoimesti tunteitaan ja autetaan häntä myös hallitsemaan niitä. Tavoitteena on, että potilaalla olisi mahdollisimman hyvä ja tasapainoinen olo. Potilaan tulisi hyväksyä ja arvostaa sekä itseään että muita ja hänen ei tulisi tuntea vihaa, ahdistusta, masennusta, syyllisyyttä eikä yksinäisyyttä tai pelätä elämistä sairauden kanssa. Potilaalla tulisi olla myös hyviä tukijoita läheisissään. (Kuuppelomäki 2000, 141.) Potilasta täytyy tarkkailla kaikin tavoin (ilmeitä, ryhtiä, liikkeitä ja olemusta) ja hänen kanssaan tulee keskustella, kysellä ja kuunnella, jotta voitaisiin havaita mahdollisia tunnetiloja. Myös henkisen tuen tarvetta tulee arvoida ja se voidaan aloittaa jo tulohaastattelussa. Se otetaan huomioon myös tehdessä hoitotyön suunnitelmaa. Harvoin potilaat itse tulevat hoitajalle kertomaan tunteistaan, vaan ne tulevat esiin esimerkiksi hoitajan kysellessä potilaan olotilaa. Myös omaisten kanssa voidaan keskustella potilaan tunnetiloista. (Kuuppelomäki 2000, ) Jotta sairaanhoitaja voi tunnistaa potilaan tunteita ja tukea häntä niiden kanssa, täytyy hoitajalla olla kykyä olla empaattinen. Se tarkoittaa, että hoitaja kykenee ymmärtämään potilasta sekä kykenee asettumaan potilaan asemaan hetkeksi.

24 24 Hoitajan täytyy ymmärtää miltä potilaasta tuntuu ja miten kokee tilanteen. Jotta hoitaja kykenee olemaan empaattinen, täytyy hänen ensin tuntea ja ymmärtää omat tunteensa. Empaattisuutta voi myös harjoitella. Tämän lisäksi sairaanhoitajan täytyy olla ystävällinen, ymmärtäväinen, positiivinen ja lämmin. Täytyy olla avoin potilaan tunteille. (Kuuppelomäki 2000, 143.) 6 KUOLEVA POTILAS Kuolevan potilaan hoidossa eli saattohoidossa on monia hoidon etiikkaan liittyviä ongelmia, kuten milloin potilaan hoitoon tulisi puuttua lääkkeellisesti ja milloin antaa kuolla rauhassa. Myös sitä tulisi miettiä kuinka pitkään on asiallista antaa suonensisäisiä antibiootteja tai aktiivista ravitsemushoitoa. Saattohoidossa tärkeintä on potilaan oireiden hallinta. Siihen pyritään mahdollisimman vähäisellä lääkityksellä sekä minimoimalla haittavaikutukset. Vahvoihin lääkkeisiin liittyy monia sivuvaikutuksia. Jos esimerkiksi kivunhoitoon käytetty lääke pahentaa kivun aiheuttajaa, kuten esimerkiksi opioidi ummetusta, on syntynyt virhearvio. Hyvään lääkehoitoon vaaditaan malttia ja potilaan kuuntelua. Lääkitykseen tehtyjen muutosten ja vaikutusten seuranta on tärkeää. (Hänninen 2003, 44.) Saattohoitoa ei pidä mieltää pelkästään oireiden tai kivun hoidoksi. Mutta näiden onnistunut hoito voi olla edellytys hyvälle saattohoidolle. Myös omaiset täytyy ottaa hoidossa huomioon. Heille tulee selittää hoidot, joita potilaalle annetaan. Omaisetkin kärsivät, jos näkevät potilaan kivuliaana tai muuten huonovointisena. Hoitamattomat oireet voivat aiheuttaa potilaalle masennusta ja vastustuskyvyn heikkenemistä sekä lyhentää näin elinikää. Pelkkä lääketieteellinen hoito tuo harvoin hyvää tulosta saattohoidossa. (Hänninen 2003, 45.) Monien lääkkeiden samanaikaisen käytön välttäminen on lähes mahdotonta saattohoidossa. Potilailla on paljon oireita ja joidenkin lääkkeiden sivuvaikutuksia hoidetaan toisilla lääkkeillä. Monilla saattohoidossa olevilla potilailla on myös muita tauteja kuin itse kuolemaan johtava sairaus. Jokainen potilas on otettava

25 25 huomioon yksilönä ja varauduttava siihen, että lääkkeiden sivuvaikutukset voivat olla hyvinkin erilaisia eri potilaiden kohdalla. Monet sivuvaikutukset ovat kuitenkin ennakoitavissa: esimerkiksi opioidia ei tule aloittaa ilman laksatiivia. Erona muuhun lääkehoitoon on se, että saattohoidossa ei yleensä tarvitse ottaa huomioon kuin välittömät sivuvaikutukset, sillä saattohoitovaiheessa potilaan elinikä on varsin lyhyt. Eliniän lyhyys aiheuttaa omat haasteensa, sillä oireen hallintaan saamiseksi ei ole paljon aikaa käytettävissä ja kyseessä on kuitenkin potilaan loppuelämän hyvinvointi. (Hänninen 2003, ) Tavanomainen kuolevan potilaan lääkehoito voisi olla seuraavanlainen: tulehduskipulääke tai parasetamoli peruskipulääkkeenä, joiden sivuvaikutuksiin (maha-suolikanavan oireet) misoprostoli tai H2-salpaaja; vahvana kipulääkkeenä opioidi, jonka sivuvaikutuksiin laksatiivi (ummetus) ja haloperidoli (pahoinvointi ja hallusinaatiot), nukahtamislääke, steroidi lisäämään ruokahalua ja vähentämään väsymystä sekä turvotuksiin diureetti. Tämän listan mukaisessa hoidossa potilaalla olisi jo monia eri lääkkeitä. Tässä näkyy tyypillinen saattohoitopotilaan periaattellisen lääkehoidon ongelma. Oireiden lisääntyessä lääkkeiden määrät ja annosten suuruus herkästi kasvavat. Saattodoidossa hoitohenkilökunnan tehtävä on paitsi oireiden hoito oikealla lääkityksellä, myös poistaa tarpeettomiksi käyneet lääkkeet. Monia vaivoja voidaan hoitaa myös ilman lääkkeitä. Perusperiaatteet saattohoitopotilaan lääkehoidossa ovat oikea oirediagnoosi sekä yksilöllinen ja yksinkertainen hoito. (Hänninen 2003, ) 6.1 Hengellinen kipu ja tuki Tällainen kipu voi olla huolta ja ahdistusta liittyen omaan jumalasuhteeseen. Riippuen uskonnostamme ja vakaumuksestamme, koemme Jumalan tai jonkin korkeamman olennon olemassaolon hyvin merkityksellisenä. Lähestyvä kuolema herättää monissa kysymyksiä ja ahdistavia ajatuksia. Ajatus tai tunne, että joku korkeampi on olemassa, saattaa rauhoittaa potilasta. Tällainen olemassaolon kipu on ahdistusta toivottomasta tulevaisuudesta sekä kuolemanpelkoa. (Sailo 2000, 37.)

26 26 Syöpäpotilaan hoitotyöhön kuuluu myös potilaan ja omaisten hengellinen tukeminen. Siitä, mitä nämä hengelliset tarpeet ovat ja mitkä ovat keinot tukea potilasta näissä asioissa, ei ole hoitotyössä tehty selkeitä määritelmiä. Tämän osaalueen tietoperusta hoitotyössä on vähäinen ja sitä tulisikin tutkia enemmän sekä hoitajien että potilaiden näkökulmasta. Hoitajat kyllä kokevat työhönsä kuuluvan myös hengellisen tukemisen, mutta samaan aikaan he kokevat tietonsa ja taitonsa riittämättömiksi tähän. (Ikola & Kuuppelomäki 2000, 190.) Syöpä on vakava sairaus, joten sairastunut ihminen alkaa herkästi pohtia aiempaa enemmän hengellisiä kysymyksiä. Potilas saattaa olla levoton, ahdistunut, ärtynyt tai hänellä voi olla unettomuutta. Hengellisten viestien huomaaminen vaatii paitsi herkkyyttä, myös tietoa asiasta. Potilaaseen täytyy osata luoda tiettyä toivoa, jotta potilas tuntisi elämänsä merkitykselliseksi. Hengellisyydessä näkyvimmin korostuu uskonnollisuus. Sen vahvuus on hyvin yksilöllistä. Moni vakavaa sairautta sairastava alkaa myös pohtimaan tuonpuoleista: onko kuoleman jälkeistä elämää, milloin sielu irtoaa ruumiista, mitä tapahtuu kuoleman jälkeen? (Ikola & Kuuppelomäki 2000, ) 6.2 Sairaalasielunhoito Sairaan sielunhoitoa on aina pidetty tärkeänä. Se on kokenut paljon muutoksia aikojen saatossa luvulla alkanut sairaaloiden rakentaminen on ollut jonkinlaisena käännekohtana. Tämän jälkeen sairaalasielunhoito on kasvanut ja vakiintunut luvulla lama kosketti myös kirkkoa ja sairaalapappien virkoja supistettiin. Tuolloin henkilökohtaiset keskustelut veivät sairaalapappien työajasta puolet. Sairaalapapin työnkuvaan kuuluu lisäksi koulutus, työnohjaus, yhteistyö sekä sielunhoito-, suru- ja kriisiryhmät. Uusia työmuotoja 90-luvulla olivat esimerkiksi saattohoito ja AIDS -työ. Sairaalapapin työssä on myös paljon eettisiä kysymyksiä. Koska sairaalapappi ei kuulu hoitohenkilöstöön, hän ei voi saada potilaan tietoja ilman tämän kirjallista suostumusta. (Makweri 2001, )

27 27 Yleisesti sairaalasielunhoito määritellään ihmisen kohtaamiseksi ja huolenpidoksi ja se käsitetään keskusteluksi, jossa ihminen kokee tulleensa autetuksi. Sielunhoidon rajat eivät ole tarkat eikä se ole sidottu aikaan tai paikkaan. Sielunhoidossa on kyse kolmesta erilaisesta suhteesta: suhteesta Jumalaan, itseen ja toiseen ihmiseen. Myös ulkoiset tekijät, kuten kulttuuri, kirkko ja terveydenhuolto vaikuttavat sielunhoitoon. Sielunhoidon tavoitteena on toimivan vuorovaikutussuhteen luominen autettavan ja auttajan välille. Sielunhoitaja on keskustelukumppani, mutta hän myös symboloi Jumalaa autettavalle. Jokaisella osapuolella on oma tehtävänsä: autettava kertoo omaa tarinaansa, auttaja kuuntelee ja henki eheyttää ja parantaa. (Makweri 2001, ) 7 AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET Tutustuin kahteen aikaisempaan tutkimukseen, jotka liittyivät syöpäpotilaan kivunhoitoon. Ensimmäinen oli Naza Oranin (2001) tutkimus Percutaneus Chordotomy for Managing Cancer Pain (Perkutaaninen kordotomia syöpäkivun hoitona). Tutkimus koski hoitajien valmiuksia hoitaa syöpäpotilaita, joille suunniteltiin kivun hoitomuodoksi neurokirurgiaa. Tutkimuksen tavoitteena oli, että hoitajat saisivat riittävästi tietoa ja koulutusta, jotta voisivat opastaa ja hoitaa perkutaaninen kordotomia -toimenpiteeseen meneviä potilaita sekä heidän omaisiaan. Etsin tietoa kyseisestä hoitomuodosta Suomessa, mutta siitä löytyi tietoa hyvin vähän. Minulle selvisi vain se, että Suomessa neurokirurgiaa käytetään syöpäpotilaan kivunhoidossa hyvin vähän. (Paija 2004, 6.) Toinen tutkimus, jota tarkastelin, oli Tarja Sepän vuonna 2005 valmistunut opinnäytetyö: Näkymätön kipu näkyväksi. Akuutin leikkauksen jälkeisen kivun arviointi aikuispotilaan hoitotyössä vuodeosastolla. Työ toteutettiin kyselytutkimuksena kahdella eri kirurgisella vuodeosastolla Helsingissä. Tutkimuksen tavoitteena oli kartoittaa aikuispotilaiden leikkauksen jälkeisessä hoitotyössä käytettäviä kivun arviointimenetelmiä ja laatia aiheesta opas sairaanhoitajille ja hoi-

28 28 totyön opiskelijoille. Tutkimuksen tuloksena tärkeimmäksi kivun arviointimenetelmäksi nousi potilaan omat kertomukset. (Seppä 2005.) 8 TUTKIMUSONGELMAT JA TUTKIMUKSEN TARKOITUS Minulla oli kolme tutkimusongelmaa: 1. Millaista kivunhoitoa osastolla tarjotaan syöpäpotilaille? 2. Kuinka sairaanhoitajat kokevat oman ammattitaitonsa riittävän kivun kokonaisvaltaiseen hoitoon? 3. Millaista tukea kirkko tarjoaa syöpäkivuista kärsiville potilaille? Tarkoituksenani oli saada tietoa syöpäpotilaiden saamasta kivunhoidosta ja selvittää tarvitsisivatko osastolla työskentelevät sairaanhoitajat lisäkoulutusta kivunhoidosta tai sen eri muodoista syöpäpotilailla. Tutkimuksessani keskityin myös sairaanhoitajan valmiuksiin ja keinoihin lievittää syöpäpotilaan kipuja. Syöpäosastolla potilaan kivunhoidon toteutus on pitkälti sairaanhoitajan vastuulla ja vaatii lujaa ammattitaitoa sekä jatkuvaa kouluttautumista. 9 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Opinnäytetyöprosessini alkoi aiheen valinnalla keväällä Olin tuolloin työharjoittelussa tutkimukseni kohteena olevalla osastolla A9 Lappeenrannassa. Syöpäpotilaiden kivunhoito alkoi kiinnostaa toden teolla huomatessani, kuinka vaikeaa kipulääkkeen pyytäminen tuntui potilaille olevan. Aluksi ajattelin haastattelevani potilaita, mutta jossain vaiheessa kiinnostukseni kääntyi sairaanhoitajiin.

29 29 Opinnäytetyöni on kvalitatiivinen eli laadullinen. Laadullisessa tutkimuksessa aineisto kootaan luonnollisissa, todellisissa tilanteissa. Tutkija luottaa omiin havaintoihin ja keskusteluihin tutkittavien kanssa. Lähtökohtana on aineiston monitahoinen ja yksityiskohtainen tarkastelu. Kohdejoukko valitaan tarkoituksenmukaisesti. Laadullisessa menetelmässä suunnitelmia voidaan muuttaa tutkimuksen aikana olosuhteiden mukaisesti. Tapaukset ovat ainutlaatuisia ja aineistoa tulkitaan sen mukaisesti. (Hirsjärvi ym. 1997, 165.) Laadulliselle tutkimukselle tavanomaisia aineistonkeruun muotoja ovat havainnointi ja haastattelu. Analysoinnissa aineistosta jäsennetään teemat, jotka ovat merkityksellisiä tutkimukselle. Aineiston käsittelyssä pyritään kokonaisvaltaisuuteen. Tutkijan tulee tiedostaa oman tietämyksen kehittyminen tutkimuksen edetessä sekä hänen tulee kyetä linjaamaan tutkimustaan uudelleen tarpeen vaatiessa. Laadullisessa tutkimuksessa aineiston ja teorian vuorovaikutteisuus on luontevaa. Näin ensimmäiseksi esiin nousseet käsitteet eivät välttämättä ole lopullisia, mutta auttavat tutkimusta kehittymään eteenpäin. (Kiviniemi 2001, 68-69, 73.) Teoriaosuutta keräsin ennen ja jälkeen haastatteluiden. Haastatteluista nousi jonkin verran teemoja, joita en itse ollut osannut ajatella. Kirkollisen osuuden kanssa oli aluksi miettimistä, mutta loppujen lopuksi se liittyikin täysin luontevaksi osaksi työtäni. Onhan hengellinen hoito osa kokonaisvaltaista hoitotyötä ja etenkin vakavasti sairaiden potilaiden hoitotyössä ne nousee herkästi esiin. 9.1 Aineiston keruu Lähetin tutkimuslupahakemuksen alkusyksystä Tutkimusluvan saaminen onnistui mielestäni helposti verraten eräiden muiden opiskelijoiden yrityksiin saada tutkimuslupaa. Tutkimusluvan sain lokakuussa Aineiston keruu tapahtui haastattelemalla kahdeksaa sairaanhoitajaa Etelä- Karjalan keskussairaalan sisä- ja syöpätautien osastolla marras-joulukuussa Haastattelut nauhoitettiin. Alkusyksystä 2007 toimitin osastolle tutkimussuunnitelman ja tiedotteen. Osastonhoitaja kyseli halukkaita haastatteluun ja