Aivokurkiaisen halkaisu lapsuus- ja nuoruusiän vaikean epilepsian hoidossa

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Aivokurkiaisen halkaisu lapsuus- ja nuoruusiän vaikean epilepsian hoidossa Eija Gaily, Laura Esko, Göran Blomstedt, Elisa Kantola-Sorsa, Elina Liukkonen, Ritva Paetau ja Marja-Liisa Granström Äkilliseen kaatumiseen johtavat yleistyneet tooniset epilepsiakohtaukset aiheuttavat tapaturmia ja ovat usein erittäin vaikeasti lääkkeillä hoidettavissa. Kohtausten nopea yleistyminen tapahtuu pääasiassa aivokurkiaisen kautta. Yhtenä vaikean epilepsian hoitomuotona on käytetty 1940-luvulta lähtien aivokurkiaisen halkaisuleikkausta. Vuosina tehtiin HYKS:n lasten ja nuorten sairaalan ja neuroklinikan yhteistyönä aivokurkiaisen halkaisuleikkaus 14:lle 218-vuotiaalle epilepsiapotilaalle, joista kahtatoista on seurattu yli kahden vuoden ajan. Kaikilla potilailla esiintyi vähintään kahta eri kohtaustyyppiä. Aiemmin kirjallisuudessa julkaistuja tuloksia vastaavasti todettiin leikkauksen jälkeen yli 80 %:n vähenemä äkillisissä yleistyneissä toonisissa kohtauksissa kahdeksalla potilaalla 12:sta (67 %) ja epätyypillisissä poissaolokohtauksissa kolmella seitsemästä (43 %). Vakavia välittömiä leikkauskomplikaatioita ei ilmaantunut. Yksi potilas kuoli kuuden viikon kuluttua leikkauksesta. Häiritseviä neurologisia jälkioireita esiintyi kahden vuoden kuluttua yhdellä potilaalla. Aivokurkiaisen halkaisuleikkaus on parhaimmillaan vaikeaa epilepsiaa lievittävä mutta ei parantava toimenpide. Leikkausta tulee harkita epilepsiapotilaille, joilla esiintyy runsaasti yleistyneitä toonisia kohtauksia tai epätyypillisiä poissaolokohtauksia, kun ensin on kokeiltu tämäntyyppisten kohtausten hoitoon soveltuvia uusia lääkkeitä ja todettu, että aivokudoksen poistoleikkauksesta ei olisi odotettavissa hyötyä. Corpus callosum eli aivokurkiainen on sekä myelinisoituneita että myelinisoitumattomia aksoneita sisältävä, aivopuoliskoja yhdistävä hermosäiekimppu. Sen etuosa yhdistää otsalohkot, muun muassa motoriset alueet, ja takaosan kautta kulkevat hermoradat päälaki-, ohimo- ja takaraivolohkojen välillä. Aivokurkiaisen tehtävänä on mahdollistaa isoaivopuoliskojen nopea yhteistoiminta monimutkaisissa motorisissa ja kognitiivisissa toiminnoissa. Nopeasti yleistyvissä epilepsiakohtauksissa kohtauspurkaukset leviävät aivopuoliskosta toiseen pääosin aivokurkiaisen kautta (Spencer 1988, Blume 1997). Aivokurkiaisen toiminta on tärkeä aivosähkökäyrässä (EEG) näkyvien yleistyneiden piikkihidasaaltopurkausten sekä ns. bilateraalisen synkronian syntymekanismissa. Ensimmäiset aivokurkiaisen halkaisuleikkaukset (kallosotomiat) vaikean epilepsian lievittämiseksi tehtiin 1930-luvulla (van Wagenen ja Herren 1940). Siitä lähtien kallosotomiaa on käytetty vaikeassa epilepsiassa, jossa kohtauksia aiheuttavan aivoalueen poisto ei ole mahdollista ja jossa hankalimmat kohtaustyypit ovat yleistyviä (Spencer 1988, Wyllie 1988, Blume 1997). Kallosotomia näyttää tehoavan parhaiten äkillisen kaatumisen aiheuttaviin yleistyneisiin toonisiin tai atoonisiin kohtauksiin (»drop attacks»), joiden on viimeaikaisissa tutkimuksissa todettu vähentyneen yli 7580 % leikkauksen jälkeen %:lla potilaista (useimmin %:lla) (Makari ym. 1989, Nordgren ym. Duodecim 1999; 115:

2 1991, Oguni ym. 1991, Cendes ym. 1993, Gilliam ym. 1996, Blume 1997, Rossi ym. 1997). Kallosotomian jälkeen on yleistyneiden tooniskloonisten kohtausten havaittu vähentyneen ainakin 7580 %:n verran 3380 %:lla potilaista (useimmin noin 50 %:lla) (Makari ym. 1989, Nordgren ym. 1991, Oguni ym. 1991, Cendes ym. 1993, Blume 1997, Rossi ym. 1997) ja epätyypillisisten poissaolokohtausten vähentyneen 3378 %:lla potilaista (Nordgren ym. 1991, Oguni ym. 1991, Cendes ym. 1993, Blume 1997). Vaikutus kohtauksiin on yleensä pysyvä ensimmäisen postoperatiivisen vuoden jälkeen (Spencer 1988). EEG:ssä havaitaan kallosotomian jälkeen usein yleistyneiden tai bilateraalisesti synkronisten purkausten väheneminen ja muuttuminen asynkronisiksi (Nordgren ym. 1991, Oguni ym. 1994, Quattrini ym. 1997a). Paikallisalkuisten kohtausten hoidossa kallosotomiasta voi olla apua (Purves ym. 1988, Nordgren ym. 1991, Oguni ym. 1991, Cendes ym. 1993, Reutens ym. 1993), mutta se saattaa myös vaikeuttaa potilaan oireita (Spencer 1988). Tavallisin epilepsiatyyppi leikatuilla potilailla on ollut LennoxGastaut n oireyhtymä, johon tavallisesti liittyy tapaturmavaarallisia toonisia kohtauksia, epätyypillisiä poissaolokohtauksia ja lähes aina vaihtelevan asteinen useimmiten vaikea kehitysvammaisuus. Mitään varmasti leikkaustulosta ennustavia tekijöitä ei tunneta, joskin vähintään heikkolahjaisen tasoinen kehitys ja lateralisoivat löydökset on joskus yhdistetty hyvään tulokseen (Purves ym. 1988, Spencer 1988, Reutens ym. 1993, Papo ym. 1997). Toisaalta hyviä hoitotuloksia on saatu myös vaikeasti kehitysvammaisilla (Makari ym. 1989, Cendes ym. 1993). Joissakin tutkimuksissa on saatu viitettä siitä, että yhdessä leikkauksessa tehty täydellinen kallosotomia tai etuosan halkaisun täydentäminen takaosan halkaisulla olisi tehokkaampi kuin pelkkä etumaisen kahden kolmasosan kallosotomia (van Wagenen ja Herren 1940, Spencer 1988, Nordgren ym. 1991). Selvää näyttöä tästä ei kuitenkaan ole (Fuiks ym. 1991, Blume 1997). Aivokurkiaisen halkaisu voi aiheuttaa neurologisia jälkioireita, kuten vaikeuksia kehonpuoliskojen yhteistoiminnassa (»split-brain»-oireita), vasemmanpuoleisten raajojen heikkoutta ja tuntopuutoksia sekä puhehäiriöitä (Spencer 1988, Oguni ym. 1991, Reutens ym. 1993, Lassonde ym. 1997). Yhdessä leikkauksessa tehtyyn täydelliseen kallosotomiaan liittyy suurin neurologisten sivuvaikutusten vaara (Spencer 1988). Etumaisen kahden kolmasosan halkaisun jälkeen neurologisia jälkioireita on esiintynyt alle 10 %:lla potilaista (Spencer 1988), ja ne ovat yleensä ohimeneviä (Purves ym. 1988, Wyllie 1988, Oguni ym. 1991, Cendes ym. 1993). Potilaat ja menetelmät HYKS:n lasten ja nuorten sairaalan (vuoteen 1997 Lastenlinnan sairaalan) epilepsiayksikön ja HYKS:n neuroklinikan (vuoteen 1992 HYKS:n neurokirurgian klinikka) yhteistyönä tehtiin huhtikuun 1991 ja helmikuun 1998 välisenä aikana 14 potilaalle aivokurkiaisen halkaisu vaikean epilepsian lievittämiseksi. Useimmilla potilailla oli Lennox Gastaut n epilepsia (taulukko 1). Kuudella oli esiintynyt infantiilispasmeja ensimmäisen ikävuoden aikana. Epilepsia oli alkanut keskimäärin 1.6 vuoden iässä (vaihteluväli 00.5 v) ja kestänyt yhdeksän vuotta (vaihteluväli 217 v) ennen leikkausta. Kaikille potilaille oli kokeiltu vähintään viittä epilepsialääkettä ilman tyydyttävää tulosta. Leikkausta edeltävien vuosien aikana oli kaikilla 12:lla kotonaan asuvalla potilaalla ollut useita päivystysluonteisia sairaalahoitojaksoja status epilepticuksen tai muuten erittäin vaikean kohtaustilanteen vuoksi. Kaksi potilasta oli laitoshoidossa ennen leikkausta. Kenenkään ei katsottu soveltuvan aivokudoksen poistoleikkaukseen. Potilaiden kohtaukset leikkausta edeltävän vuoden ajalta on esitetty taulukossa 1. Hankalimmat kohtaustyypit, jotka olivat myös kallosotomian aiheena, olivat kaatumisen aiheuttavat, äkillisesti alkavat, yleistyneet, tooniset kohtaukset (»drop attacks») 10 potilaalla, tiheät poissaolokohtaukset tai poissaolostatukset ja äkilliset tooniset kohtaukset kahdella potilaalla (potilaat 4 ja 9), toistuvat pitkäkestoiset epätyypilliset poissaolostatukset yhdellä (potilas 14) ja toistuvat, useita tehohoitovuorokausia vaatineet motoriset status epilepticukset yhdellä potilaalla (potilas 13). Yhteensä seitsemällä yleistyneitä toonisia kohtauksia saavalla potilaalla oli esiintynyt tapaturmia kohtausten yhteydessä (kahdella useantyyppisiä): kuudella toistuvia hammasmurtumia, kahdella muita ruhjevammoja kasvoissa ja yhdellä kaularankavamma. Kaikille potilaille tehtiin ennen leikkausta video-eegtutkimus, aivojen magneettikuvaus sekä neurologinen ja neuropsykologinen tai psykologinen (syvästi tai vaikeasti kehitysvammaiset) tutkimus. Useimmat potilaat olivat kehitysvammaisia (taulukko 2). Nuorin (potilas 13) liikkui konttaamalla; kaikki muut pystyivät kävelemään itsenäisesti. Video-EEG:ssä rekisteröitiin kolmella potilaalla kolmentyyppisiä kohtauksia, seitsemällä kahta tyyppiä ja neljällä 1996 E. Gaily ym.

3 Taulukko 1. Potilaiden epilepsia- ja kohtaustyypit sekä kohtaustaajuus ennen leikkausta. Potilas Sukupuoli Epilepsia»Drop Epätyypillisiä Yleistyneitä Muita tyyppi attacks» 1 poissaolo- toonis-kloonisia kohtauksia kohtauksia kohtauksia 1 tyttö LGS 12/viikko 13/kk vas. kloon. 2 poika LGS 24/vrk < 1/kk 12/viikko spasmisarjoja 3 poika LGS 45/vrk 45/vrk 1/viikko spasmisarjoja 4 tyttö LGS 12/viikko n. 10/vrk 23/viikko 5 tyttö LGS 23/vrk 23/viikko 1/vrk 6 tyttö LGS 23/vrk oik. toonisia 7 poika LGS 13/vrk 2 1/kk 8 poika LGS 56/vrk 10/vrk 1/vrk 9 tyttö SMEI 12/viikko 5/vrk, statuksia 3/viikko myoklonioita 10 poika LGS 23/viikko spasmisarjoja 11 tyttö LGS 12/viikko 2 23/viikko 1/kk spasmisarjoja 12 poika LGS 45/vrk yksitt. spasmeja 13 tyttö SMEI status 12/kk myoklonioita 14 tyttö CSWS > 30/vrk, statuksia 12/v LGS = LennoxGastaut n oireyhtymä, SMEI = imeväisiän vaikea myokloninen epilepsia, CSWS = unenaikainen status epilepticus -oireyhtymä (continuous spike-waves during slow-wave sleep). 1 Äkillisiä yleistyneitä tai molemminpuolisia, tasapainon menetyksen aiheuttavia toonisia kohtauksia. 2 Säikähdys provosoi. Taulukko 2. Potilaiden epilepsian etiologia, leikkausta edeltävä älykkyystaso sekä paikantavat tai lateralisoivat löydökset. Potilas Etiologia Preoperatii- Neurologinen Kohtausten- Aivojen vinen ÄO status välinen magneetti- EEG-löydös kuvauslöydös 1 SturgeWeberin 60 vas. hemipareesi oik. vaimea oik. atrofia ja oireyhtymä vas>oik SSW angiomatoosi 2 tuntematon 29 ei puolieroa symm. SSW normaali 3 tuntematon 3439 (vas. hemioireisto) symm. SSW normaali 4 tuntematon 86 ei puolieroa symm. SSW normaali 5 tuberoosiskleroosi < 20 ei puolieroa symm. SSW bilat. TS 6 enkefaliitti 61 oik. hemipareesi vas. vaimea vas. hemisfäärin oik. hemianopia MIS kudoskato 7 tuntematon 41 vas. hemipareesi sentr. piikkejä normaali 8 tuberoosiskleroosi < 20 ei puolieroa symm. SSW bilat. TS 9 tuntematon 24 ei puolieroa symm. SSW normaali 10 tuberoosiskleroosi < 20 ei puolieroa oik>vas SSW bilat. TS 11 tuntematon 25 ei puolieroa symm. SSW normaali 12 tuntematon < 20 ei puolieroa symm. MIS normaali 13 kromosomihäiriö 1 32 ei puolieroa symm. SW normaali 14 aivokuoren 52 vas. hemipareesi oik yl. SW oik. frontopariet. dysgenesia kortik.dysgenesia ÄO = älykkyysosamäärä, SSW = < 3 Hz:n piikkihidasaaltopurkaus, SW= 34 Hz:n piikkihidasaaltopurkaus, symm. = symmetrinen, bilat. = molemminpuolinen, ( ) = hyvin lievä, TS = tuberoosiskleroosiin sopivia muutoksia, > = amplitudipuoliero, oik yl. = oikealta alkava, yleistyvä. MIS = multifokaaliset itsenäiset piikit/piikkihidasaallot. 1 Kromosomin 2 parasentrinen inversio, katkoskohdat q23 ja q43. vain yhtä; yleistyneitä toonisia kohtauksia esiintyi 12 potilaalla, epätyypillisiä poissaolokohtauksia viidellä, paikallisalkuisia kohtauksia neljällä, yleistyneitä toonis-kloonisia kahdella ja myoklonioita yhdellä. Leikkausaiheena olevan kohtaustyypin iktaalinen EEG oli alusta lähtien yleistynyt 13 potilaalla. Yhdellä potilaalla (potilas 14) poissaolokohtauksiin liittyvä piikkihidasaaltopurkaus video- EEG:llä ja magnetoenkefalografialla tutkittuna alkoi joh- Aivokurkiaisen halkaisu lapsuus- ja nuoruusiän vaikean epilepsian hoidossa 1997

4 100 µv 1 s Kuva 1. Äkilliseen yleistyneeseen tooniseen kohtaukseen (»drop attack») liittyvä vaimeneminen ja beetajaksoinen toiminta EEG:ssä (potilas 5). Musta nuoli osoittaa kohtauksen kliinisen alun. donmukaisesti oikealta sentraalialueelta ja yleistyi noin 20 millisekunnin kuluttua. Tavallisin äkillisiin toonisiin kohtauksiin liittyvä iktaalinen EEG-muutos oli yleistynyt vaimeneminen ja rytminen beetajaksoinen toiminta (kuva 1). Aivokurkiaisen halkaisuleikkausta aloitettaessa poistettiin useassa tapauksessa aivo-selkäydinnestettä lannerankaan asetetun selkäydinnestedreenin kautta näkyvyyden edistämiseksi. Leikkausasento oli puoli-istuva, ja potilaan pää oli kiinnitettynä kallotelineeseen. Koska asentoon liittyy ilmaemboliavaara, oli nukutuksen aikainen valvonta erityisen tarkkaa. Potilaille tehtiin oikealle puolelle noin 4 x 5 cm:n luuavaus, joka ulottui kietosauman etupuolelle ja taakse sekä hieman nuolisauman vasemmalle puolelle. Aivokalvojen avaamisessa noudatettiin erityistä varovaisuutta, jotta vältettäisiin siltalaskimoiden vaurioituminen, kuten myös edettäessä aivopuoliskojen välisessä tilassa, jossa on runsaasti lukinkalvokiinnikkeitä aivokudoksen ja aivosirpin välissä. Edettiin hitaasti, jotta aivot ehtisivät mukautua ja aivojen kuorikerrokseen kohdistuva puristus olisi mahdollisimman vähäinen. Vähitellen paljastui valkoinen aivokurkiainen, jonka päällä kulkevat molemmat a. pericallosat. Halkaisu tehtiin lähes kaikissa tapauksissa näiden suonten välistä. Joitakin pieniä suonia saattoi kulkea yli keskiviivan aivokurkiaisen yläpuolella tai pinnassa; ne poltettiin ja katkaistiin. Halkaisu tehtiin bipolaariatulalla, dissektorilla ja ohuella imukärjellä syvyyssuuntaan edeten, kunnes aivokammiosta kuultava sinerrys tuli näkyviin. Useimmiten aivokammion kattoon tuli kuitenkin reikiä. Halkaisua jatkettiin eteenpäin jatkuvasti a. pericallosoja seuraten, kunnes myös genu- eli polvekeosa oli halkaistu. Tämän jälkeen palattiin lähtökohtaan ja jatkettiin halkaisua taaksepäin, kunnes arviolta 60 % aivokurkiaisesta oli halkaistu. Jos oli päätetty tehdä täydellinen kallosotomia, halkaisua jatkettiin taaksepäin aivokurkiaisen 1998 E. Gaily ym.

5 Taulukko 3. Potilaiden leikkaustulokset kohdekohtausten suhteen. Potilas Leikkaus- Kohteena ollut Leikkauksen ikä, v kohtaustyyppi laajuus Kohdekohtainen vähenemä, % 6 kk 2 v yleistyneet tooniset etuosa yleistyneet tooniset etuosa , 17.7 yleistyneet tooniset etu täydell poissaolot ja etuosa yleistyneet tooniset yleistyneet tooniset täydellinen yleistyneet tooniset täydellinen , 17.2 yleistyneet tooniset etu täydell yleistyneet tooniset täydellinen poissaolostatukset ja etuosa yleistyneet tooniset yleistyneet tooniset täydellinen 80 n yleistyneet tooniset etuosa yleistyneet tooniset etuosa n konvuls. statukset täydellinen (kuollut) (kuollut) poissaolostatukset täydellinen 100 seur. < 2 v Etuosa = kaksi etumaista kolmannesta (potilaalla 12 noin 4/5). 1 Postoperatiivinen seuranta-aika laskettu alkavaksi kallosotomian täydennyksestä. paksuntumaan (spleniumiin) saakka, missä vena cerebri magna tavallisesti kuulsi. Näissä tapauksissa luuaukkoa laajennettiin hiukan taemmaksi. Ensimmäisille potilaille jätettiin metallipuristin halkaisun laajuuden arvioimiseksi; myöhemmin tätä ei enää katsottu tarpeelliseksi. Sulku tehtiin tavanomaisia neurokirurgisia periaatteita käyttäen, ja selkäydinnestedreeni poistettiin leikkaussalissa. Seurantatutkimus tehtiin kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen 13 potilaalle ja kaksi vuotta leikkauksen jälkeen 12 potilaalle. Tulos arvioitiin hyväksi, jos kohdekohtausten määrä väheni ainakin 80 %. Leikkauksen jälkeen on tehty kymmenelle potilaalle video-eeg-tutkimuksia ja kolmelle vain tavallisia EEG-tutkimuksia. Neuropsykologin tutkimus tai kehitysarvio tehtiin leikkauksen jälkeen 13 potilaalle. Tulokset Leikkaus ja välitön postoperatiivinen tilanne. Ainoastaan aivokurkiaisen etuosan halkaisu tehtiin kahdeksalle potilaalle (taulukko 3, kuvat 2 ja 3), ja kahdella leikkausta täydennettiin takaosan halkaisulla. Kuudelle potilaalle tehtiin suoraan täydellinen kallosotomia; heistä neljä oli vaikeasti kehitysvammaisia ja kahdella (potilaat 6 ja 14) toinen aivopuolisko oli hyvin vaikeasti vaurioitunut. Ensimmäisinä leikkauksenjälkeisinä päivinä yhdellä potilaalla esiintyi päänsärkyä ja pahoinvointia ja yhdellä likvorin kertymistä haava-alueelle. Kaikki 13 potilasta, jotka osasivat kävellä ennen leikkausta, kykenivät kävelemään itsenäisesti 14 päivän kuluttua toimenpiteestä. Leikkauksen jälkeen potilaita hoidettiin noin vuorokausi Neuroklinikan tehovalvontaosastolla. Senjälkeinen hoito Lasten ja nuorten sairaalan epilepsiayksikössä kesti keskimäärin kymmenen päivää (vaihteluväli 724 vrk). Heti leikkauksen jälkeen todettiin neurologisia jälkioireita kuudella potilaalla: kahdelle oli tehty etuosan halkaisu, kolmelle täydellinen kallosotomia ja yhdelle aiempaa leikkausta täydentävä aivokurkiaisen takaosan halkaisu. Neljällä potilaalla, joilla ennestään oli hemipareesi (potilaat 1, 6, 7, 14), pareesipuolen käden toiminta heikkeni jonkin verran leikkauksen jälkeen. Heistä yhdellä (potilas 14) oli lisäksi pareesipuolen posken tuntohäiriö ja toisella (potilas 7) esiintyi noin kahden kuukauden ajan»splitbrain»-tyyppisiä toimintahäiriöitä. Yhdellä potilaalla (potilas 5) ilmeni tasapainohäiriöitä kävellessä ja yhdellä (potilas 9) hitautta ja inkontinenssia. Aivokurkiaisen halkaisu lapsuus- ja nuoruusiän vaikean epilepsian hoidossa 1999

6 Kuva 2. Magneettikuva normaalista aivokurkiaisesta pitkittäissuunnassa ennen leikkausta (potilas 9). T1-painotteinen kuva, 1.0 teslan kenttä, toistoaika 200 ms, kaikuaika 15 ms, kaksi viritystä. Kuva 3. Magneettikuva aivokurkiaisesta kahden etumaisen kolmanneksen halkaisun jälkeen (sama potilas kuin kuvassa 2). Halkaisun jälkitila näkyy kuvassa signaalin heikentymänä. Musta nuolenpää osoittaa halkaisun takarajan. T1-painotteinen kuva, 1.0 teslan kenttä, toistoaika 330 ms, kaikuaika 15 ms, kaksi viritystä. Kuuden kuukauden ja kahden vuoden seurantatulokset. Nuorin potilas, jolla oli imeväisikäisen vaikea myokloninen epilepsia, kuoli 39 vuorokautta täydellisen kallosotomian jälkeen. Hän toipui leikkauksesta aluksi hyvin, eikä mitään uusia neurologisia puutosoireita todettu. Neljäntenä postoperatiivisena päivänä potilas sairastui rotavirusripuliin. Ripulin aikana valproaattipitoisuus pieneni arvoon 273 µmol/l (tavoitealue tällä potilaalla µmol/l), ja tästä syystä valproaattiannosta lisättiin. Toivuttuaan ripulista potilas siirrettiin 13. postoperatiivisena päivänä HYKS:sta jatkohoitoon kotipaikkakunnan keskussairaalaan. Siellä jatkettiin valproaatti-, lamotrigiini- ja etosuksimidilääkitystä. Potilas oli sairaalassa virkeä, kunnes hän alkoi oksennella 30 vuorokauden kuluttua leikkauksesta. Valproaattipitoisuus oli suuri ( µmol/l), ja annosta vähennettiin. Potilaalle nousi 35. leikkauksenjälkeisenä päivänä korkea kuume ja hän sai kouristuskohtauksen, joka loppui laskimonsisäisen tiopentaalilääkityksen (25 mg) jälkeen. Tämän jälkeen annettiin vielä fenytoiinia pitempikestoisen kohtauksia estävän vaikutuksen saavuttamiseksi. Potilas ei kohtauksen jälkeen enää tullut tajuihinsa. Hoitoa jatkettiin yliopistollisen sairaalan teho-osastolla. Potilaalle kehittyi luuytimen, maksan ja munuaisten vaikea vajaatoiminta, johon hän menehtyi. Ruumiinavauksessa todettiin jo toipumisvaiheessa oleva toksinen reaktio maksassa ja luuytimessä, vaikeat keuhkomuutokset (mm. bronkopneumonia), kateenkorvan aplasia ja munuaisnekroosi. Neuropatologisessa tutkimuksessa todettiin isoaivokuoren dysplasia sekä hyvin parantunut kallosotomian jälkitila. Kuuden kuukauden seurantatutkimuksessa oli mukana 13 potilasta (yksi oli kuollut aikaisemmin) ja kahden vuoden seurannassa 12. Kolmelta kuudesta potilaasta olivat heti leikkauksen jälkeen todetut neurologiset jälkioireet hävinneet kuuden kuukauden kuluttua. Yhdellä potilaalla (potilas 1), jolla oli SturgeWeberin oireyhtymä, vasemman käden motoriikka oli edelleen heikompi kuin ennen leikkausta. Lisäksi hänellä todettiin suurempia vaikeuksia avaruudellisessa hahmottamisessa ja kielellisessä muistissa kuin ennen toimenpidettä. Toinen potilas (potilas 9), jonka perussairautena oli ime E. Gaily ym.

7 väisiän vaikea myokloninen epilepsia, oli vanhempien mielestä jähmeämpi ja hitaampi kuin ennen leikkausta. Molemmilla olivat samat oireet edelleen todettavissa kahden vuoden kuluttua leikkauksesta. Kolmatta potilasta (potilas 14) on seurattu vasta kuusi kuukautta: vasemman käden toiminta oli hänellä edelleen kömpelömpää kuin ennen leikkausta, mutta vasemman posken tuntohäiriö oli hävinnyt. Hänen suoriutumisensa neuropsykologisessa tutkimuksessa oli parempaa kuin ennen leikkausta, mikä todennäköisesti selittyy pitkien poissaolostatusten loppumisella. Leikkauksen jälkeen havaittiin myönteisiä muutoksia käyttäytymisessä neljällä potilaalla (potilaat 2, 3, 6, 14) ja aggressiivisen käyttäytymisen lisääntymista 12 vuoden kuluttua leikkauksesta kahdella (potilaat 7 ja 8). Neuropsykologisten tutkimuksen perusteella ei potilaiden älykkyystasossa tapahtunut merkittäviä muutoksia. Älykkyysosamäärä pieneni ainoastaan yhdellä potilaalla (potilas 2) leikkauksen jälkeen. Tämän potilaan ensimmäinen tutkimus, jossa osamääräksi saatiin 29, oli tehty kolmen vuoden iässä kolme vuotta ennen leikkausta. Toimenpiteen jälkeen älykkyysosamääräksi mitattiin 14. Muutoksen todennäköinen syy on LennoxGastaut n oireyhtymään liittyvä älyllinen taantuminen jo ennen leikkausta. Yhdeksällä potilaalla (64 %) kohdekohtaukset olivat vähentyneet ainakin 80 % kuuden kuukauden seurannassa (taulukko 3). Neljällä heistä äkilliset yleistyneet jäykistymiskohtaukset olivat muuttuneet hitaammiksi tai toispuolisiksi ja näin ollen huomattavasti vähemmän vaarallisiksi. Muita uusia kohtaustyyppejä ei todettu. Kahdella potilaalla (8 ja 10) hyvä leikkaustulos hävisi kahteen vuoteen mennessä. Yhdellä potilaalla (potilas 9) poissaolostatukset hävisivät leikkauksen jälkeen vuodeksi, alkoivat uudelleen ja loppuivat taas lamotrigiinilääkityksen aloittamisen jälkeen. Kahdella potilaalla tilanne muuttui kohdekohtausten suhteen hyväksi kuuden kuukauden ja kahden vuoden välillä; toisella heistä (potilas 7) lääkitystä ei muutettu, mutta toisella (potilas 12) tilanne parani lamotrigiinilääkityksen aloittamisen jälkeen. Kukaan potilaista ei tullut kaikkien kohtaustyyppiensä suhteen oireettomaksi. Ainoastaan yhdellä (potilas 14) kaikkien kohtausten kokonaislukumäärä on vähentynyt yli 80 %, kymmenistä kohtauksista päivässä muutamaan vuodessa. Vain yksi potilas on siirtynyt yksilääkehoitoon leikkauksen jälkeen. Kohtaustyypeittäin eriteltynä (kaikilla potilailla oli vähintään kahta tyyppiä, kuten taulukosta 1 käy ilmi) oli yleistyneissä toonisissa kohtauksissa todettavissa yli 80 %:n vähenemä kahden vuoden kuluttua leikkauksesta kahdeksalla potilaalla (67 %) ja epätyypillisissä poissaolokohtauksissa kolmella (43 %). Yleistyneet paikallisalkuiset toonis-klooniset kohtaukset tai spasmisarjat eivät vähentyneet merkitsevästi kenelläkään. Toisaalta selvää lisääntymistä ei havaittu minkään kohtaustyypin osalta. Leikkauksen jälkeen ei kukaan leikkauksesta hyötynyt potilas enää tarvinnut päivystysluonteista sairaalahoitoa vaikeutuneen kohtaustilanteen tai status epilepticuksen vuoksi. Kaksi leikkauksesta hyötynyttä potilasta on seuranta-aikana siirtynyt kotoa laitoshoitoon syvän kehitysvammaisuuden vuoksi. Kahdella leikkauksesta yleistyneiden toonisten kohtausten suhteen hyötyneellä on leikkauksen jälkeen esiintynyt kohtauksiin liittyviä tapaturmia: yhdellä olkaluun murtuma ja toisella hammasvaurio. Kolmelta potilaalta hammastapaturmat loppuivat kokonaan leikkauksen jälkeen. Postoperatiivisissa video-eeg- ja EEG-tutkimuksissa havaittiin aiemman kohtaustenvälisen synkronisen epileptiformisen toiminnan muuttuneen aivopuoliskojen välillä asynkroniseksi kuudella ja toispuoliseksi kolmella potilaalla kymmenestä. Kahdella aiemmin molemminpuoliset multifokaaliset piikit painottuivat vahvasti toiselle puolelle leikkauksen jälkeen. Paikalliset epileptiformiset löydökset eivät muuttuneet merkitsevästi kallosotomian jälkeen. Kohtauksia esiintyi toimenpiteen jälkeen tehdyssä video- EEG-tutkimuksessa kahdeksalla potilaalla: yleistynyt tooninen kohtaus yhdellä (ennen kallosotomian täydennystä potilaalla 7), muita toonisia kohtauksia tai epileptisiä spasmeja kuudella (kolmella epäsymmetrisiä) ja yleistyneitä toonis-kloonisia kohtauksia yhdellä. Kohtauksiin liittyvät EEG-ilmiöt olivat asynkronisia tai Aivokurkiaisen halkaisu lapsuus- ja nuoruusiän vaikean epilepsian hoidossa 2001

8 epäsymmetrisiä kuudella ja symmetrisiä kahdella potilaalla. Pohdinta Potilaistamme suurimmalla osalla esiintyi LennoxGastaut n oireyhtymä ja lääkehoidolle resistenttejä äkillisiä tapaturmavaaran aiheuttavia yleistyneitä toonisia kohtauksia (»drop attacks»), jotka mainitaan kirjallisuudessa aivokurkiaisen halkaisuleikkauksen tavallisimpina aiheina. Kallosotomian tehosta imeväisiän vaikeassa myoklonisessa epilepsiassa on aiemmin julkaistu tietoa vain kahden potilaan osalta (Pinard ym. 1992) ja CSWS-oireyhtymässä (unenaikainen status epilepticus) ei yhdenkään. Kenelläkään potilaistamme ei ilmennyt vakavia välittömiä leikkauskomplikaatioita, ja myös kirjallisuuden mukaan ne ovat harvinaisia (Fuiks ym. 1991, Cendes ym. 1993, Reutens ym. 1993). Kuusi viikkoa leikkauksen jälkeen kuollut potilaamme menehtyi komplikaatioketjuun, joka alkoi rotavirusripulista neljäntenä postoperatiivisena päivänä. Potilaan maksan ja luuytimen toimintahäiriö liittyi todennäköisesti toksisiin valproaattipitoisuuksiin. Välittömänä kuolinsyynä patologi piti keuhkoinfektiota. Lieviä neurologisia jälkioireita oli heti leikkauksen jälkeen todettavissa 43 %:lla potilaista, joista valtaosalle oli tehty täydellinen kallosotomia. Puolella potilaista oireet olivat hävinneet kuuden kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen. Kokemuksemme mukaan oireet jäävät pysyviksi, elleivät ne ole kuuden kuukauden kuluessa hävinneet. Ainoastaan yhdellä potilaalla (potilas 1) esiintyi kahden vuoden kuluttua leikkauksesta jossain määrin häiritseviä jälkioireita, joista ainakin hemipareesin paheneminen olisi saattanut tapahtua myös perussairauden (SturgeWeberin oireyhtymä) vaikutuksesta. Tuloksemme kallosotomian vaikutuksesta yleistyneiden toonisten kohtausten ja epätyypillisten poissaolokohtausten lukumäärään vastaavat aikaisempia kirjallisuudessa julkaistuja kokemuksia. Kuuden kuukauden kuluttua todettu hyöty oli yleensä pysyvä, mutta kohtaukset saattoivat vähentyä vielä tämän jälkeenkin. Kuudella potilaalla leikkaus oli todennäköisin kohdekohtausten vähenemisen syy, kun taas kahdella hyvä tilanne kaksi vuotta leikkauksen jälkeen saattoi johtua lääkityksen muutoksesta. Yleistyneet toonis-klooniset kohtaukset eivät olleet leikkauksen aiheena yhdelläkään potilaistamme; niiden suhteen saavutettu hyöty oli myös selvästi vähäisempi kuin kirjallisuudessa on aiemmin esitetty. Leikkauksesta hyötyneiden kotonaan asuvien potilaiden hoitokustannusten voidaan katsoa selvästi vähentyneen leikkauksen jälkeen, koska kohtausten vuoksi ei enää tarvittu päivystysluonteista sairaalahoitoa. Laitoshoidossa olevien hoitokustannuksiin leikkauksella ei todennäköisesti ollut kovin suurta vaikutusta. Äkillisten yleistyneiden toonisten kohtausten harventuminen näkyi myös hammastapaturmien vähenemisenä. Kohtaustenvälisten ja -aikaisten EEG-purkausten muuttuminen asynkronisiksi tai epäsymmetrisiksi leikkauksen jälkeen oli tavallista potilaillamme, ja samaa on kuvattu kirjallisuudessa. Äkillisten symmetristen kohtausten muuntuminen epäsymmetrisiksi ja hitaammin alkaviksi on myös havaittu aiemmin (van Wagenen ja Herren 1940, Nordgren ym. 1991, Quattrini ym. 1997b). Kohtaustyyppiä lukuun ottamatta ei aineistossamme tullut esiin hyvää leikkaustulosta ennustavia tekijöitä. Leikkauksesta hyötyneiden joukossa oli useita syvästi tai vaikeasti kehitysvammaisia potilaita. Hyötyjillä ei myöskään todettu ennen toimenpidettä lateralisoivia löydöksiä useammin kuin muilla. Aivokurkiaisen etuosan halkaisun ja täydellisen kallosotomian tehoa ei tutkimuksessamme voitu verrata, koska leikkauksen laajuus päätettiin potilaan preoperatiivisten löydösten perusteella. Äkillisiä kaatumisia aiheuttavat kohtaukset ja poissaolokohtaukset vaikeuttavat potilaan ja hänen perheensä arkielämää huomattavasti. Tapaturmavaara lisää valvonnan tarvetta ja vammojen hoito jo ennestään tiheitä sairaalajaksoja. Yli puolet leikatuista hyötyy selvästi kallosotomiasta, jonka vakavat neurologiset sivuvaikutukset ovat erittäin harvinaisia. Aivokurkiaisen halkaisuleikkausta tulisi mielestämme aina harkita tehtäväksi potilaille, joilla esiintyy tapatur E. Gaily ym.

9 mavaaraa aiheuttavia yleistyneitä toonisia kohtauksia tai epätyypillisiä poissaolostatuksia. Ennen leikkaushoitoa tulee tavanomaisten epilepsialääkkeiden lisäksi kokeilla lamotrigiinia, joka on kaksoissokkotutkimuksessa todettu tehokkaaksi LennoxGastaut n epilepsiaa sairastavilla (Motte ym. 1997), sekä mahdollisesti myös topiramaattia, jonka tehosta on alustavaa näyttöä (Glauser 1998). Ennen kallosotomiaan päätymistä on myös selvitettävä, voidaanko epileptogeeninen alue paikantaa ja poistaa, jolloin mahdollisuudet kohtausten vähenemiseen ovat selvästi suuremmat. Leikkausta suunniteltaessa on muistettava, että kallosotomia on parhaimmillaankin lievittävä, ei parantava toimenpide; se tuskin vaikuttaa kohtausten kokonaismäärään, ja monilääkehoidon tarve jatkuu useimmilla potilailla leikkauksesta huolimatta. * * * Kiitämme dosentti Oili Salosta avusta magneettikuvauslöydöksiä esittävien valokuvien valmistamisessa. Kirjallisuutta Blume W. Corpus callosotomy: a critical review. Kirjassa: Tuxhorn I, Holthausen H, Boenigk H, toim. Pediatric epilepsy syndromes and their surgical treatment. Lontoo: John Libbey & Co, 1997, s Cendes F, Ragazzo P, da Costa V, Martins L F. Corpus callosotomy in treatment of medically resistant epilepsy: preliminary results in a pediatric population. Epilepsia 1993; 34: 9107 Gilliam F, Wyllie E, Kotagal P, Geckler C, Rusyniak G. Parental assessment of functional outcome after corpus callosotomy. Epilepsia 1996; 37: Glauser T A. Topiramate use in pediatric patients. Can J Neurol Sci 1998; 25: 812. Fuiks K S, Wyler A R, Hermann B P, Somes G. Seizure outcome from anterior and complete callosotomy. J Neurosurg 1991; 74: Lassonde M, Sauerwein C. Neuropsychological outcome of corpus callosotomy in children and adolescents. J Neurosurg Sci 1997; 41: Makari G S, Holmes G L, Murro A M, ym. Corpus callosotomy for the treatment of intractable epilepsy in children. J Epilepsy 1989; 2: 17. Motte J, Trevathan E, Arvidsson J F V, ym. Lamotrigine for generalized seizures associated with the Lennox-Gastaut syndrome. N Engl J Med 1997; 337: Nordgren R E, Reeves A G, Viguera A C, Roberts D W. Corpus callosotomy for intractable seizures in the pediatric age group. Arch Neurol 1991; 48: Oguni H, Andermann F, Gotman J, Olivier A. Effect of anterior callosotomy on bilaterally synchronous spike and wave and other EEG discharges. Epilepsia 1994; 35: Oguni H, Olivier A, Andermann F, Comair J. Anterior callosotomy in the treatment of medically intractable epilepsies: a study of 43 patients with a mean follow-up of 39 months. Ann Neurol 1991; 30: Papo I, Quattrini A, Ortenzi A, ym. Predictive factors of callosotomy in drug-resistent epileptic patients with a long follow-up. J Neurosurg Sci 1997; 41: 316. Pinard J M, Delalande O, Plouin P, ym. Results of callosotomy in children according to etiology and epileptic syndromes. Epilepsia 1992; 33 Suppl 3: 27. Purves S J, Wada J A, Woodhurst W B, ym. Results of anterior corpus callosum section in 24 patients with medically intractable seizures. Neurology 1988; 38: Quattrini A, Papo I, Cesarano R, ym. EEG patterns after callosotomy. J Neurosurg Sci 1997(a); 41: Quattrini A, Papo I, Ortenzi A, ym. Modifications in morphology of epileptic seizures after callosotomy. J Neurosurg Sci 1997(b); 41: 814. Reutens D C, Bye A M, Hopkins I J, ym. Corpus callosotomy for intractable epilepsy: seizure outcome and prognostic factors. Epilepsia 1993; 34: Rossi G, Colicchio G, Marchese E, Pompucci P. Callosotomy for drug resistant generalized seizures. J Neurosurg Sci 1997; 41: Spencer S S. Corpus callosum section and other disconnection procedures for medically intractable epilepsy. Epilepsia 1988; 29 Suppl 2: Van Wagenen W P, Herren R Y. Surgical division of commissural pathways in the corpus callosum. Arch Neurol Psychiatr 1940; 44: Wyllie E. Corpus callosotomy for intractable generalised epilepsy. J Pediatr 1988; 113: EIJA GAILY, LKT, erikoislääkäri eija.gaily@huch.fi LAURA ESKO, LK, syventävä opiskelija ELISA KANTOLA-SORSA, FK, kliininen neuropsykologi ELINA LIUKKONEN, LKT, erikoislääkäri RITVA PAETAU, LKT, erikoislääkäri MARJA-LIISA GRANSTRÖM, LKT, apulaisylilääkäri HYKS Lasten ja nuorten sairaala, epilepsiayksikkö PL 280, HYKS Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi GÖRAN BLOMSTEDT, LKT, apulaisylilääkäri HYKS:n neuroklinikka PL 301, HYKS Aivokurkiaisen halkaisu lapsuus- ja nuoruusiän vaikean epilepsian hoidossa 2003