Kirjaamisen käytäntö. Luennon sisältö

Transkriptio

1 Kirjaamisen käytäntö Alueellinen kipukoulutus Kaisu Anttila, Suunnittelija Lapin sairaanhoitopiirin ky Luennon sisältö Potilastiedon arkistosta ja rakenteisesta kirjaamisesta Potilasasiakirjojen laatimiseen liittyviä periaatteita Kunta-Eskosta Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 2 1

2 Potilastiedon arkiston ja rakenteisen kirjaamisen hyödyt KANSALAISILLE Omakanta Suostumusten, kieltojen ja tahdonilmausten (2016) hallinta Keskeiset hoitotiedot käytettävissä eri paikoissa Aktiivisempi osallistuminen omaan hoitoon AMMATTILAISILLE Yhtenäiset kirjaamiskäytänteet Tiedon jakaminen kollegoiden ja eri ammattilaisten välillä Hoidon suunnitelmallisuus paranee Hoitohistoria on yhdessä paikassa Potilaspapereiden tilaaminen, tulostaminen ja lähettäminen vähenee Yhtenäinen pitkäaikaisarkisto th:n organisaatioille Manuaalinen arkistotyö vähenee Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 3 Kansalainen voi tarkastella Omakannan kautta Potilastiedon arkistoon tallennettuja käynti- ja hoitojaksotietoja aikajärjestyksessä Reseptikeskukseen tallennettuja sähköisiä lääkemääräyksiään reseptien uusimispyynnöt ja kiellot Tahdonilmaisut Omakanta Tulevaisuudessa lausuntoja ja lähetteitä Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 4 2

3 Rakenteinen kirjaaminen Käytetään kansallisia otsikoita Otsikoiden alle kirjataan keskeisiä rakenteisia tietoja ja vapaata tekstiä Tavoitteena vähentää potilastietojen kopiointia ja päällekkäistä kirjaamista Tieto tallentuu yhdenmukaisesti Potilastietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen organisaatioiden välillä helpottuu Tulevaisuudessa tietoa voi hakea koosteina Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 5 Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet Näkymä Hoitoprosessin vaihe Otsikko Keskeiset rakenteiset tiedot Rakenteista tietoa täydennetään vapaalla tekstillä Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 6 3

4 Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 7 Näkymä Merkinnät sähköiseen potilaskertomukseen tehdään kirjoittamalla tekstiä jollekin näkymälle Yleiset näkymät Erikoisala- ja palvelukohtaiset näkymät Ammatilliset näkymät Hoitokertomus Lisänäkymät ERAS- näkymä OPER, GE, ALLERG, KIPU, PALL, HAMK, NSPY, LSPY, SYD,PAIV, YHT Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 8 4

5 Yleiset näkymät Yleiset näkymät ovat lääketieteen erikoisalasta riippumattomia yleisiä tietokokonaisuuksia Henkilötiedot (laki ), riskitiedot, lääkehoito, lähete, hoitopalaute ja lausunnot/todistukset Jatkossa näkymien kautta tehtyjä merkintöjä voi hakea koosteina tiedonhallintapalvelusta Diagnoosit, toimenpiteet, kuvantamistutkimusten pyynnöt ja lausunnot, laboratoriotutkimusten pyynnöt ja vastaukset, riskitiedot, rokotukset ja lääkitys Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 9 Erikoisalakohtaisia näkymiä ANE, FON, FYS, GEN, GER, GYN, IHO, KEU, KIR, KNK, LAS, LII, NEU, LNEU, NKIR, PSY, SIL, SIS, SUU, SÄD, TYÖ, YLE YLE - terveyskeskuslääkärin vo- käynti Pth: ssa työskentelevä erikoislääkäri voi tehdä merkinnät oman erikoisalansa näkymälle (IHO, SIS, GYN jne.) Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 10 5

6 Palvelukohtaisia näkymiä Palvelukohtaisia näkymiä PAT, KLF, KNF, LAB, RTG, KUN, ENSI, OPI, NEUVO, OPER NEUVO/OPI versus sairaanhoitoon liittyvät kirjaukset Kuntoutustyöntekijäryhmät, joilla ei ole omaa kansallisesti määriteltyä ammatillista näkymää käyttävät KUN-näkymää Kuntoutusohjaajat, -suunnittelijat, -tutkimusyksiköiden työntekijät, apuvälineyksiköiden asiantuntijat ja apuvälineteknikot Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 11 Ammatillisia näkymiä Yhteenvetotasoiset tekstit ammatillisille näkymille Hoitajat (sh, lh, ph, th) (HOI), psykologit (PSL), puheterapeutit (PUH), fysioterapeutit (FYST), toimintaterapeutit (TOI) sosiaalityöntekijät (SOS) ja ravitsemusterapeutit (RAV) jne. (ei lääkärit/ hammaslääkärit) Psykiatrinen sh kirjaa PSY- päänäkymälle erityissuojattavuuden vuoksi (PSY+HOI) ERITYIS-näkymää käyttävät erityistyöntekijät kuten jalkaterapeutit, musiikkiterapeutit, askarteluohjaajat Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 12 LeA-Hanke / tilaisuus / päiväys 6

7 Lisänäkymät Eivät esiinny koskaan yksinään, vaan liitetään aina päänäkymään ERAS eli erillinen asiakirja PAIV eli päivystys Laajennettu akuuttilääketieteen käyttöön esim. YLE+PAIV, KIR+PAIV Mikä tahansa näkymä voi olla myös lisänäkymänä, esim. HOI+KIPU Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 13 Kansalliset otsikot Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 14 7

8 Keskeiset rakenteiset tiedot Kirjataan käyttäen valtakunnallisesti määriteltyjä rakenteita Tavoitteena hoidon jatkuvuuden turvaaminen Keskeisin tieto tiiviiseen ja helposti luettavaan muotoon Otsikoiden alle kirjataan vapaan tekstin lisäksi keskeisiä rakenteisia potilastietoja (sanastot, nimikkeistöt, mittarit)luokitukset) Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 15 Keskeiset rakenteiset tiedot Diagnoosit (ICD-10 ja ICPC-2) Lisäksi kirjataan tieto siitä, onko diagnoosi pääsääntöisesti pitkäaikainen (pysyvä) Toimenpiteet ( THL:n toimenpideluokitus) Kuvantamistutkimusten pyynnöt ja lausunnot (Radiologinen tutkimusnimikkeistö) Laboratoriotutkimusten pyynnöt ja vastaukset (Kuntaliiton nimikkeistö) Lääkitys Riskitiedot Rokotukset Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 16 8

9 Potilasasiakirjojen laatimiseen liittyviä periaatteita Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 17 Yhteenvetotiedot Yksittäisen polikliinisen käynnin tai vastaavan avohoitokäynnin tiedot luokitellaan aina automaattisesti yhteenvetotasoiseksi Kirjataan erikoisalakohtaiseen, palvelukohtaiseen tai ammatilliseen näkymään Loppuyhteenveto Tehdään jokaisen osastohoitojakson tai polikliinisen hoitojakson päättyessä Kirjataan erikoisalakohtaiseen, palvelukohtaiseen tai ammatilliseen näkymään loppuarvio-otsakkeen alle Hoitotyön yhteenveto HOKE:lle (tallentuu HOI:lle) Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 18 9

10 Potilasasiakirjojen laatiminen Potilastietojärjestelmä koostaa käyttäjän tekemistä merkinnöistä asiakirjan ja tallentaa sen automaattisesti Potilastiedon arkistoon Valmiiden merkintöjen tallentuminen voi tapahtua organisaatioittain esim. kerran vuorokaudessa (tarvittaessa tallennus välittömästi) Merkinnät ja lähetteet tulee tehdä ja hyväksyä viivytyksettä, viimeistään 5 vrk:n kuluessa Opiskelijan ollessa ammattilaisen roolissa, hän itse hyväksyy merkintänsä Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 19 Tuotetun tekstin korjaus Virheelliset tai tarpeettomat tiedot on oikaistava, poistettava tai täydennettävä Tehdään oma-aloitteisesti ammattihenkilön toimesta tai potilaan perustellusta vaatimuksesta Virheestä vastaa asiakirjan tuottanut terveydenhuollon palvelujen antaja Korjaukset tehdään omaan potilastietojärjestelmään, josta ne siirtyvät potilastiedon arkistoon Korjauksen tekee alkuperäisen merkinnän tehnyt tai toimintayksikön terveydenhuollosta vastaava tai hänen kirjallisesti tehtävään valtuuttamansa henkilö Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 20 10

11 Viivästäminen Asiakirjan näyttämistä potilaalle voidaan manuaalisesti viivästää erityistilanteissa esim. patologiset vastaukset Tiettyjä merkintöjä voidaan potilastietojärjestelmissä viivästää automaattisesti, esim. tietyt laboratoriotutkimukset Viivästämismahdollisuus koskee kaikkia merkintöjä Määräaikainen viivästäminen Pysyvä viivästäminen Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 21 Viivästäminen Tiedon antaminen olisi vastoin erittäin tärkeää yleistä etua taikka lapsen etua tai muuta erittäin tärkeätä yksityistä etua (Julkisuuslaki ) Tiedon antamisesta saattaisi aiheutua vakavaa vaaraa rekisteröidyn terveydelle tai hoidolle taikka jonkun muun oikeuksille (Henkilötietolaki ) Organisaatio ohjeistaa viivästämiskäytännöt omien prosessiensa mukaisesti Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 22 11

12 Kunta-Esko selainohjelmalla käytettävä sairaanhoitopiirin potilastietojen alueellinen verkkopalvelu. KuntaEsko mahdollistaa sairaanhoitopiirin yhteisrekisteriin tallennettujen potilastietojen käytön sairaanhoitopiirin alueella toimivista julkisen terveydenhuollon yksiköistä Näkyy reaaliaikaisesti seuraavia tietoja: kertomustiedot, riskitiedot, diagnoosit, lääkelista, päivittäinen hoitosuunnitelma, laboratoriotiedot, lausunnot ja todistukset Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 23 Kiitos! Kaisu Anttila, suunnittelija, Kehittämisyksikkö, LSHP 24 12