Varhaiset postoperatiiviset polviongelmat polven tekonivelleikkauksen jälkeen

Transkriptio

1 Varhaiset postoperatiiviset polviongelmat polven tekonivelleikkauksen jälkeen Mikko Manninen

2 Varhaiset postoperatiiviset ongelmat Kipuongelmat Huono liike ja/tai turvotus Haavaongelmat: hematooma, infek:oepäily Mekaaniset ongelmat Laskimotukokset ja keuhkoembolia Muiden järjestelmien häiriöt

3 Varhaiset postoperatiiviset ongelmat Kipuongelmat Huono liike ja/tai turvotus Haavaongelmat: hematooma, infek:oepäily Mekaaniset ongelmat

4 Suomi 22 gallup 9 kliinistä :lanneba 22 tekonivelkirurgille 19 sairaalassa 13 vastausta 12 sairaalasta Yleiskysymykset TKA seurannasta: TKA jälkitarkastus 9 (6-14) vkoa leikkauksesta Ru:inisoiBoja ennen jälkitarkastusta ei harrasteta: 2/13 FT- kontak: ennen jälkitarkastusta; joko soibo tai FT- käyn: omassa Tkssa

5 Kipu LiiByy usein turvotukseen ja huonoon liikkeeseen Mul:modaalinen kivunhoito Usein ongelmana se, ebei jotain hyvää kipulääkebä voi po:laskohtaisesta syystä käybää Kylmä Koho Kompressio Su et al: A prospec:ve mul:- center RT to evaluate efficacy of a cryopneuma:c device on TKA recovery JBJS- B 2012 (RCT) Turvotuksen hallinta lymfaterapialla Ebert et al: RT inves:ga:ng the efficacy of manual lympha:c drainage to improve early outcome azer TKA Arch Phys Med Rehabil 2013; 94: (RCT) Vesiliikunta Pozzi et al: Physical exercise azer TKA: systema:c review of controlled trials. Eur J Phys Rehabil Med December ; 49(6): (Review)

6 Suomi 22 Kipu 1 Kipu on sietämätöntä normaalilla kipulääkityksellä ko:inlähtöpäivänä, mitä teet? a) Lisään opiaabeja b) Kehotan käybämään kylmää ja pitämään pään kylmänä c) Aloitan hermokipulääkkeen tai lisään sen annosta d) Muuta, mitä?

7 Suomi 22 Kipu 1 Kipu on sietämätöntä normaalilla kipulääkityksellä ko:inlähtöpäivänä, mitä teet? a) Lisään opiaa+eja (5) b) Kehotan käybämään kylmää ja pitämään pään kylmänä (4) c) Aloitan hermokipulääkkeen tai lisään sen annosta (4) d) Muuta, mitä? (6): Kipukonsultaa:o (2), ylimääräinen osastovrk (6)

8 Suomi 22 Kipu 2 2 kk jälkitarkastuksessa polvi liikkuu vain 20-80, kivulias, CRP 2, po:las itkuinen ja arka a) Varaan narkoosimanipulaa:on b) Lähete FT, lääkityksen tarkistus c) Kannustan po:lasta harjoibeluun ja kerrotaan, mistä saa kuntopyörän lainaksi d) Muuta, mitä?

9 Suomi 22 Kipu 2 2 kk jälkitarkastuksessa polvi liikkuu vain 20-80, kivulias, CRP 2, po:las itkuinen ja arka a) Varaan narkoosimanipulaa:on (4) b) Lähete FT, lääkityksen tarkistus (6) c) Kannustan po:lasta harjoibeluun ja kerrotaan, mistä saa kuntopyörän lainaksi (1) d) Muuta, mitä? (3): Kannustus harjoibeluun ja kontrolli 1 kk (2) Harkinnan ja pt:aan muun lääkityksen mukaan amitriptyliini joko klooridiatsepoksidilla tai ilman (1)

10 Huono liike: määritelmä Jäykän polven yksiselibeistä määritelmää ei ole ROM 3kk < 90? 1v < 90 ja subjek>ivinen hai+a Määritelmästä ja aineistosta riippuen esiintyvyys % Toiminnallinen liikkuvuus, mitä tarvitaan? Kävely 0-70 Porraskävely ylös Porraskävely alas ja tuolilta nousu

11 Huono liike: ennakoivia tekijöitä Huono preopera:ivinen liike Patella infra ( Gandhi 2006) Kirurgia: riibämätön :bian kallistus, :ukka PCL, liian iso femurosa (posteriorises: ja anteriorises:) (Chiu et al. 2002) Obesiteel RiiBämätön postop. harjoibelu Liika varovaisuus Isot hematoomat postopera:ivises:

12 Huono liike: konservatiivinen hoito RiiBävä kipulääkitys FT: Ak:ivinen mobilisaa:o ja kannustava ote Turvotusta vähentävät hoidot Lymfaterapia Kylmäkompressilla ROM näybäisi paranevan alkuvaiheessa nopeammin kuin ilman Kullenberg et al: Postopera:ve cryotherapy azer TKA: a prospec:ve study of 86 pa:ents. J Arthroplasty 2006; 21: /63 ko:inläh:essä 99/88 3 viikon kulubua

13 Huono liike: kirurgin konstit Manipulaa:o (MUA) Artroskopia Revisio Ak:ivinen liikeharjoibelu ja riibävä kipulääkitys liibyvät jokaiseen

14 Huono liike: Manipulaatio (MUA) Sopiva aikaikkuna 1-10(12) kk Namba et al. 2007: MUA <3kk ROM parani 32 ja MUA >3kk 20 asteba Huono teho :ukkaan extensiovajeeseen Riskisuhde 0,2-4 % Periproteelnen suprakondylaarinen femurmurtuma Patellajänneavulsio

15 Huono liike: MUA Kea:ng et al TKA / 113 jäykkää polvea (1,8%) ROM < vkoa Postop 70, manipulaa:ossa kk 94, 1 v 97, 3 v 101, 5v 105 Choi et al MUA /136 hyötyi PreMUA ROM 62 (SD17) - >Loppuliike 101 (SD21) Hermoblokki tai paikallispuudutus korreloi paremman tuloksen kanssa Choi et al. 2015: toistebu manipulaa:o 15 pt: hyötyi uudesta manipulaa:osta 72- >90 eli 28 asteba

16 Huono liike: MUA Pivec et al Review- ar:kkeli: 14 MUA- tutkimusta, 913 po:lasta ROM 66 - > 99 pitkäaikaisseurannassa Hyöty 1v 30, 5v ja 10v 33 Riski 0,2 % periproteelselle murtumalle

17 Huono liike: Onko venyttely manipulaatiota parempi? Wityrouw et al (Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 12: ) 64 jäykkää TKA- polvea randomoitu MUA Kevyellä kuormalla venybelyohjelma Koukistus lisääntyi hyvin molemmissa, muba ekstensiovaje parani paremmin venytysryhmässä WOMAC parani molemmissa, ei eroa

18

19

20 Huono liike: Artroskopia Teng et al jäykkää polvea fl. 67 Skopia 13 (3-48)kk: ylärekessin siivous, kireän PCLn irrotus, lateral release, jos patella lat. :ukka Toimenpiteen jälkeen 110, 3 kk kulubua n. 95 Schwarzkopf et al skopiaa 3 kk postop, seuranta 2v: Liike 75- >99 Ylipainoisilla huonommat tulokset

21 Enad JG: Arthroscopic lysis of adhesions for the s:ff TKA Arthroscopy Techniques 2014; 3:

22 Huono liike: Revisio Christensen et al revisiota 20 (6-48) kk post- TKA Preop => max 83 postop 38 (24-53) kk 3 irrallista komponenla, 2 liian :ukkaa, 2 rajua arpimuodostumaa, 2 heterotooppista luutumista, 1 varus :bia, 1 liian pieni fleksiorako Nelson et al revisiota: yli 3v leikkauksesta ekstensiovaje 15 ja/tai fleksio alle 75 KSS 39=>87 Tulos: ekstensiovaje 3-11, fleksio 65-85, ROM 54-82

23 Suomi 22 Huono liike Po:las soibaa 3 vkoa leikkauksesta; liike 20-60, kipuja. Mitä teet? a) Lähete FT:aan b) Kehotetaan hakeutumaan terveyskeskukseen c) Pyyntö tulla käymään polilla d) Muuta, mitä

24 Suomi 22 Huono liike Po:las soibaa 3 vkoa leikkauksesta; liike 20-60, kipuja. Mitä teet? a) Lähete FT:aan b) Kehotetaan hakeutumaan terveyskeskukseen c) Pyyntö tulla käymään polilla (13) d) Muuta, mitä

25 Huono liike Iso osa alkuvaiheen (1-3kk) jäykkyyksistä helpobaa ajan kuluessa; liikeharjoibelulla ja määrä:etoisella venybelyllä saavutetaan usein riibävä tulos Preopera:ivinen huono liike ennustaa postopera:ivista huonoa liikebä 1-3 kk konserva:ivises: 3-6 (12) kk MUA 6-12 kk - > skopia Yli 12 kk - > Revisioharkinta

26 Haavaongelmat ja hematoomat Hematooma Isotkin hematoomat resorboituvat ajallaan Infek:oriski kasvaa, jos vuoto haavalta jatkuu pitkään Jos veristä vuotoa haavalta vielä 5-6 POP:nä, haavan eksploraa:o herkäs: Tromboosiestolääkitys ja NSAID? Vuotava haava, infek:oepäily Eritys jatkuu POPnä ja crp kääntyy nousuun - > herkäs: eksploraa:oon Jos sydämen vajaatoiminta ja nestelas:, haavat vuotavat pitkään

27

28 Suomi 22 Haavaongelmat 1 Haava eribää 4. POPnä; mitä teet? a) Odotan vielä päivän b) Otan CRP- arvon ja kontrolloin haavan ja CRPn seuraavana päivänä c) Otan bakteeriviljelyn ja aloitan an:bioo:n d) Teen haavan eksploraa:on leikkaussalissa näybeitä obaen e) Muuta, mitä?

29 Suomi 22 Haavaongelmat 1 Haava eribää 4. POPnä; mitä teet? a) Odotan vielä päivän (3) b) Otan CRP- arvon ja kontrolloin haavan ja CRPn seuraavana päivänä (8) c) Otan bakteeriviljelyn ja aloitan an:bioo:n (1) d) Teen haavan eksploraa:on leikkaussalissa näybeitä obaen (0) e) Muuta, mitä? (1): näyte, po:las ko:in ja puhelinkontak: 3 vrk:n kulubua

30 Suomi 22 Haavaongelmat 2 Haavasta vuotaa verta, polven ympärillä on laaja hematooma, 6. Pop. Haava oli jo kuiva välillä. CRP 40 a) Lopetan an:koagulan:t ja tulehduskipulääkkeet, seuraan crp:a ja toivon parasta b) Teen hematooman evakuaa:on salissa c) Työnnän haavaan bakteeriviljely:kun, odotan vastausta ja crp:n kehibymistä d) Muuta, mitä?

31 Suomi 22 Haavaongelmat 2 Haavasta vuotaa verta, polven ympärillä on laaja hematooma, 6. Pop. Haava oli jo kuiva välillä. CRP 40 a) Lopetan an:koagulan:t ja tulehduskipulääkkeet, seuraan crp:ä ja toivon parasta (2) b) Teen hematooman evakuaa>on salissa (9) c) Työnnän polilla haavaan bakteeriviljely:kun, odotan vastausta ja crp:n kehibymistä (1) d) Muuta, mitä? (1): a) + lisävrk osastolla

32 Suomi 22 Infektioepäily 1 4 vkoa leikkauksesta; po:laalle tullut kuumeba, polvi kipeämpi ja aiempaa enemmän turvoksissa, crp 50, miten toimit? a) polille, näybeet polvesta b) kontrolloin crp:n muutaman päivän kulubua c) kehotan hakeutumaan tk:een. d) Muuta, mitä?

33 Suomi 22 Infektioepäily 1 4 vkoa leikkauksesta; po:laalle tullut kuumeba, polvi kipeämpi ja aiempaa enemmän turvoksissa, crp 50, miten toimit? a) polille, näy+eet polvesta (10) b) kontrolloin crp:n muutaman päivän kulubua (2) c) kehotan hakeutumaan tk:een (0) d) Muuta, mitä? (1): a) + osastolle seurantaan

34 Suomi 22 Infektioepäily 2 2 kk kontrollissa polvi on poikkeuksellisen kuuma, kipeä ja punainen, crp 100 a) Otan näybeet polvesta ja crp:n b) Kehotan käybämään kylmäpussia ja käymään TKssa crp- kontrollissa viikon kulubua c) Varaan leikkaussalin parin vrk:n sisällä puhdistus/ revisioleikkausta varten. d) Muuta, mitä

35 Suomi 22 Infektioepäily 2 2 kk kontrollissa polvi on poikkeuksellisen kuuma, kipeä ja punainen, crp 100 a) Otan näy+eet polvesta ja crp:n (9) b) Kehotan käybämään kylmäpussia ja käymään TKssa crp- kontrollissa viikon kulubua (0) c) Varaan leikkaussalin parin vrk:n sisällä puhdistus/ revisioleikkausta varten (5) d) Muuta, mitä? (0)

36 Mekaaniset ongelmat Murtumat Väärän kokoiset komponen:t Komponen:t väärässä asennossa MCL/LCL antaa periksi Patella luksoi

37 Suomi 22 Mekaaniset ongelmat 1 5 vkoa postop. siirrybäessä kepeibä kävelyyn polvi tuntuu pebävän alta. Polillla toteat merkibävän periksiannon MCL:ssä. Normaali turvotus. a) Lähete FT b) Polvituki c) Alan valmistella po:lasta uuteen leikkaukseen d) Muuta, mitä?

38 Suomi 22 Mekaaniset ongelmat 1 5 vkoa postop. siirrybäessä kepeibä kävelyyn polvi tuntuu pebävän alta. Polillla toteat merkibävän periksiannon MCL:ssä. Normaali turvotus. a) Lähete FT (2) b) Polvituki (1) c) Alan valmistella po>lasta uuteen leikkaukseen (10) d) Muuta, mitä? (2): a)+ kontrolli 3kk / kontrolli 1 kk

39 Suomi 22 Mekaaniset ongelmat 2 2 kk jälkitarkastuksessa polvi on poikkeuksellisen kipeä, huonos: liikkuva ja ojennus voimaton. Toteat patellan olevan lateraalises: luksaa:ossa. a) TT polvesta b) Suoraan leikkaukseen c) Lähete FT, kipulääkitys ja kontrolli d) Muuta, mitä?

40 Suomi 22 Mekaaniset ongelmat 2 2 kk jälkitarkastuksessa polvi on poikkeuksellisen kipeä, huonos: liikkuva ja ojennus voimaton. Toteat patellan olevan lateraalises: luksaa:ossa. a) TT polvesta (7) b) Suoraan leikkaukseen (5) c) Lähete FT, kipulääkitys ja kontrolli (0) d) Muuta, mitä? (2): Revisiokirurgin konsultaa:o / ei kiireellinen uusintaleikkaus

41 Mekaaniset ongelmat Jos MCL pebänyt, ei leikkauspäätöstä kannata lykätä, saranaproteesin käybö perusteltu Patellan luksaa:oissa kokonaiskuva mie:bävä, lähtökohtaises: korjataan. VarauduBava kuitenkin komponenlen vaihtoon. Tilanteissa, joissa ei näitä välibömiä ongelmia ole ja komponenlasennoissa on toivomisen varaa, oireet vähenevät, ei kannata kiireh:ä

42 Varhaisvaiheen postoperatiiviset ongelmat Normaali toipumiskaari variaa:oineen pidebävä kirkkaas: mielessä YhteydenoBo ja kuuntelu tärkeitä erityises: kipuongelmissa, po:lasta ei tule jäbää yksin Yhteistyö fysioterapeu:n ja tarvibaessa kivunhoitoon perehtyneen lääkärin kanssa tärkeää Varhaisvaiheessa harjoibelulla voidaan jäykkiä polvia tuloksekkaas: notkistaa

43 Kiitos!