THL. Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta

Transkriptio

1 THL Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta Lähetämme ohessa ylijohtaja Marina Eholan ja johtaja Markku Pekurisen viime torstaina valiokuntakuulemisessa esittämää THL:n lausuntoa täydentävää materiaalia. Valiokunnan puheenjohtaja Rehula esitti kokouksessa täydennyspyynnön. Ohessa: - THL:n johdon maanantaina julkaistu blogikirjoitus sote-uudistuksen taloudellisten vaikutusten arvioinnista ( Blogi Sote- ) - THL:n laatiman ennakkoarvioinnin viiteen sote-alueeseen perustuneesta sote-uudistuksen vaikutuksista (Sote viidelle...) - THL:n laatiman ennakkoarvioinnin sitä edeltäneestä lakiluonnoksesta, raportissa on ss kuvattu taloudellisten vaikutusten arvioinnin menetelmät ja aineistot (Sote-arviointiraportti ) - THL:n raportti sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisesta rahoituksesta (THL RAPO22 ).

2 Blogi 1(3) Julkaistavissa heti THL: Sote-uudistuksen taloudellisista vaikutuksista liikkeellä harhaanjohtavia tulkintoja Perjantaina julkistettuja valtiovarainministeriön painelaskelmia sote-uudistuksen kuntaverovaikutuksista on julkaistu laajasti mediassa. Niitä on myös kommentoitu vilkkaasti, osin harhaanjohtavasti. Medioissa on raportoitu aivan oikein, että painelaskelmat sisältävät vuoden alusta voimaan astuneen valtionosuusuudistuksen, jo tehtyjen valtionosuusleikkausten ja soterahoitusehdotuksen yhteisvaikutuksen. Nämä kolme erillistä asiaa on kommenteissa niputettu yhteen. Sote-uudistuksen vaikutusta ei ole erotettu, vaikka se löytyy valtiovarainministeriön julkaisemasta aineistosta, joka on ollut kaikkien medioiden käytettävissä ja niiden uutisoinnin pohjana. Useissa medioissa viitataan STT:n uutisoinnin mukaisesti eduskunnan perustuslakivaliokunnan puheenjohtajan Johannes Koskisen korostaneen että pääosa verovaikutuksista johtuu muusta kuin sote-uudistuksesta. Siitä huolimatta lukijoille, katsojille ja kuulijoille jää helposti vaikutelma, että kaikki kuntien menomuutokset johtuvat vain soteuudistuksesta. Sote-uudistus veroneutraali Suurelta osalta medialta ja monilta kommentaattoreilta on jäänyt noteeraamatta että valtiovarainministeriön laskelmien mukaan sote-uudistus on kuntaverovaikutukseltaan veroneutraali (mediaanivaikutus kuntien veroprosenttiin on 0,02 % -yksikköä). Vuoden alusta voimaan tullut valtionosuusuudistus ja valtionosuuksien leikkaukset lisäävät kuntien verojen korotuspainetta noin 2,08 % -yksikköä (mediaani), siis sotesta riippumatta. Kaavailtu sote-uudistus ei rasita kokonaisuudessaan kuntataloutta päinvastoin kuin valtionosuusuudistus ja valtionosuuksien leikkaukset. Toki yksittäisten kuntien kohdalla näiden kolmen yhteisvaikutukset voivat olla suuria, mutta valtiovarainministeriön laskelmien mukaan sote-uudistuksen osuus jää perin pieneksi. Esimerkiksi mediassa eniten kärsivänä esitellyn 1856 asukkaan Pertunmaan kunnallisveron nousupaineesta 72 % johtuisi muusta kuin sotesta. Toiseksi eniten kolmesta uudistuksesta kärsivä 3269 asukkaan Merikarvia hyötyisi soteuudistuksesta 0,5 % -veroprosenttiyksikön verran, mutta joutuisi sotesta riippumatta korottamaan veroprosenttiaan 6,2 % -yksikköä. Tarvitaanko vielä kattavampi taloudellinen arviointi - siis millainen? Kuntaverovaikutusten ohella monet tahot perustuslakivaliokunnan lailla ovat peränneet kattavaa arviointia sote-uudistuksen taloudellisista ja muista vaikutuksista. Tieto uudistuksen vaikutuksista on välttämätön tietoon perustuvalle päätöksenteolle.

3 Blogi 2(3) Julkaistavissa heti THL on arvioinut sote-uudistuksen taloudellisia ja muita vaikutuksia useampaan otteeseen uudistusprosessin eri vaiheissa. Kaikissa näissä arvioissa THL on kuullut laajasti kuntakentän edustajia. THL:n lausunnossa eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle (THL:n lausunto ) esitetty arvio ja sitä edeltäneet arviot ovat kattavimmat arviot sote-uudistuksen taloudellisista vaikutuksista. THL:n käyttämät taloustieteelliset arviointimenetelmät ja tietosisällöt (pl. tuorein menotietojen tekninen päivitys sekä lasten päivähoito ja toimeentulotuki) on kuvattu yksityiskohtaisesti raportissa: Erhola ym. SOTE-uudistuksen vaikutusten ennakkoarviointi. THL Raportti 14/2014, ss Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin Eksoten ja Kainuun hallintokokeilun tietojen ja kokemusten pohjalta tehdyissä THL:n arvioinneissa nettokäyttökustannuksiin sisältyvät kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon normaalin toiminnan kustannukset että Eksoten ja Kainuun uudistusten kaikki kustannukset. Myös siis palkkojen harmonisoinnista, ict-järjestelmien yhteensovittamisesta aiheutuvat kustannukset ja kaikki muut mahdolliset muutoskustannukset. THL:n arviointitiedot sisältävät siis arvion sote-uudistuksen kaikista kustannusvaikutuksista. Mitä kustannuseriä kaikkien mahdollisten lisäksi voisi vielä olla? Eksoten tulosten perusteella voidaan arvioida, että koko sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja tuottamisvastuun kattavasti yhteen sovittavalla (integroivalla) kuntayhtymämallilla (pl. lasten päivähoito ja toimeentulotuki) sosiaali- ja terveydenhuollossa on mahdollista saavuttaa vuodessa noin 1,6 % säästöpotentiaali asukasta kohti ja koko maan tasolla runsaan 260 miljoonan euron säästöpotentiaali vuodessa. Viidessä vuodessa tämä merkitsisi noin 1,3 miljardin euroa vähäisempiä sosiaali- ja terveydenhuollon menoja kuin ilman uudistusta. Kainuun kokemuksista johtopäätös jää epäselväksi. Tulevan kehityksen ennustaminen on tunnetusti vaikeata. On vaikea kuvitella miten taloudellisten vaikutusten arviointi voitaisiin tehdä luotettavammin kuin THL on sen tehnyt. Jokaiselle Eksoten ja Kainuun kunnalle valittiin tiettyjen etukäteen määriteltyjen kriteerien perusteella väestön sosio-ekonomisilta ominaisuuksilta mahdollisimman samankaltainen kunta muualta Suomesta. Eksoten ja Kainuun kuntien menokehitystä verrattiin vastinparikuntien menokehitykseen samana ajanjaksona ennen uudistuksia ja niiden jälkeen. Arviointiasetelma vastaa retrospektiivista (jälkikäteistä) ennen-jälkeen koeasetelmaa kaltaistetuilla vastinpareilla. Pitäisikö sote-uudistusta pilotoida? Silloin tällöin on myös esitetty ajatus eri vaihtoehtojen pilotoinnista. Pilotointi on ilman muuta kannatettavaa, jos aika antaa periksi. Hyvä esimerkki on omalääkärikokeilu, jolla lukujen taitteessa etsittiin toimivaa mallia lääkäripalvelujen saatavuuden parantamiseksi. Selvästi on kuitenkin todettava, että nyt tapetilla olevan 19 sote-alueen kuntayhtymään perustuvan mallin pilotointi ei toisi mitään lisäarvoa nykyiseen tietämykseemme. Näin siksi, että Eksote on jo pilotoinut nyt pöydällä olevaa kuntayhtymämallia ja sen pilotin kokemukset ovat käytössä, kustannusvaikutuksineen, joihin edellä jo viitataan.

4 Blogi 3(3) Julkaistavissa heti Toisaalta voi myös todeta, että Kainuu on pilotoinut vaaleihin perustuvaa maakuntamallia (ilman suoraa verotusoikeutta), siinä mukana oli myös muita kuntien vastuulla olevia toimintoja sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi. Kainuun rahoitusmalli ei perustunut asukkaiden verotusoikeuteen, vaan jäsenkuntien maksukykyyn. Sote-uudistuksen lykkääminen ei auta kuntia, ei valtiota eikä varsinkaan ihmisiä Monet kunnat ovat esittäneet sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen lykkäämistä ja siirtämistä seuraavalle hallituskaudelle. Uudistuksen lykkääminen ei ratkaise uudistustarpeen taustalla olevia perusongelmia, vaan kärjistää niitä. Päätöksen siirtäminen ei hidasta päivääkään väestön ikääntymistä, ei ikääntymisestä johtuvaa palvelutarpeiden eikä menojen kasvupaineita. Uudistuksen viivyttäminen ei helpota tippaakaan kuntatalouden ja koko julkisen talouden ongelmia eikä kuro umpeen kestävyysvajetta senttiäkään. Tosiasioita ei valitettavasti voi poliittisillakaan päätöksillä muuttaa. THL:n tuoreiden, eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle toimittamien, julkaisemattomien teknisten laskelmien mukaan terveyden- ja vanhustenhuollon menot tulevat kasvamaan pelkästään väestön ikääntymisen johdosta arviolta runsaan kolmanneksen (4,5 mrd euroa) vuoteen 2030 mennessä ja lähes 60 % (7,4 mrd euroa) vuoteen 2040 mennessä nykyisestä. Näin käy vaikka palvelujen saatavuus, laatu ja määrä pysyisivät ennallaan, eivät siis paranisi, mutta eivät myöskään heikkenisi. Sote-uudistus on välttämätön käynnistää mieluummin nykyisen eduskunnan päätöksillä kuin vuosien kuluttua. Välttämättömän uudistuksen lykkäämisestä kärsimme kaikki me Suomessa asuvat. Ja kaikki täysin syyttä suotta. Juhani Eskola pääjohtaja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos puh Markku Pekurinen johtaja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos puh Marina Erhola ylijohtaja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos etunimi.sukunimi@thl.fi

5 PÄÄTÖSTEN TUEKSI SOTE viidelle alueelle vaikutusten ennakkoarviointi Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain (sote-laki) tarkoituksena on uudistaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, tuottamista, hallintoa, suunnittelua, rahoitusta ja valvontaa. Lain keskeisenä tavoitteena on turvata yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa. Lakiluonnoksen mukaan maahan muodostetaan viisi sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymää (sote-aluetta), joilla on kattava järjestämisvastuu julkisista sosiaali- ja terveyspalveluista. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on arvioinut sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannosta sote-järjestämislakiesityksen vaikutukset. Arvioinnin kohteena on parlamentaarisen ohjausryhmän johdolla valmisteltu lakiesitys. Ennakkoarvio on jo kolmas samasta aihepiiristä. Arviointi toteutettiin THL katsoo, että lakiesitys mahdollistaa sosiaali- ja terveydenhuollon välttämättömän rakenteellisen uudistamisen ja tavoitteeksi asetetun laaja-alaisen integraation. Kiitän arvioinnin eri vaiheissa kuultavina olleita asiantuntijoita sekä arvioinnin toteuttanutta THL:n asiantuntijaryhmää. Helsingissä Juhani Eskola, pääjohtaja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen toteuttamassa vaikutusarvioinnissa lakia tarkastellaan sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannon mukaan kuudesta eri näkökulmasta: 1. palveluverkko ja palvelujen tuotanto sekä palvelujen integraation toteutuminen mallissa; 2. ehdotuksen mukaisen hallinto- ja tuotantorakenteen toimivuus; 3. edellytykset turvata riittävien ja yhdenvertaisten palvelujen saatavuus ja saavutettavuus, ml. lähipalvelut; 4. vaikutukset valtion ja kuntien talouteen; 5. asiakas- ja potilastietojen rekisterinpito ja tietojen käsittely; sekä 6. palvelujärjestelmän ja -rakenteen ohjattavuus. Arvioinnissa on myös mahdollisuuksien mukaan tarkasteltu sitä, missä määrin vaikutukset perustuvat ehdotettuun lainsäädäntöön ja missä määrin ne riippuvat sen toimeenpanosta. Vaikutusarvioinnin tulos ja sen perustelut käsitellään tässä arvioinnissa yllä esitetyn rakenteen mukaisessa järjestyksessä. Tausta-osiossa verrataan Suomen tilannetta muiden maiden uudistuksiin sekä esitellään vaikutusarvioinnin toteutusta ja sote-alueiden nykytilaa. Vaikutusarvioinnin keskeisin tulos esitellään seuraavalla aukeamalla. 1

6 THL:n arviointiryhmä SOTE viidelle alueelle vaikutusten ennakkoarviointi Vaikutusarvioinnin tulos pähkinänkuoressa Palveluverkko, palvelujen tuotanto ja palvelujen integraation toteutuminen Uudistus luo edellytyksiä suunnata voimavaroja uudelleen erityistason palveluista perustason palveluihin sekä sovittaa yhteen palveluja. Uudistus luo edellytyksiä sosiaali- ja terveydenhuollon laitoskapasiteetin hallitulle vähentämiselle ja tarvittaessa keskittämiselle. Hallinto- ja tuotantorakenteen toimivuus Muodostuva hallinto- ja tuotantorakenne on nykyistä selkeämpi, mutta vaatii jatkotyöstämistä. Järjestelmän hallintaan ja ohjattavuuteen tulee olennaisesti vaikuttamaan erityisesti tuotantovastuullisten kuntien ja kuntayhtymien määrä. Palvelujärjestelmän vinoumia on mahdollista korjata, mikäli tuotantovastuullisia toimijoita syntyy korkeintaan 4-5 kullekin sotealueelle. Riittävien ja yhdenvertaisten palvelujen saatavuuden ja saavutettavuuden turvaaminen Järjestämisvastuun keskittäminen sote-alueille edistää palvelujen yhdenvertaista saatavuutta ja laatua. Uudistus luo edellytyksiä parantaa peruspalvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta sekä mahdollistaa nykyaikaisten tuotantotapojen käytön nykyistä paremmin erityisesti lähipalveluissa. Valtion ja kuntien talous Taloudellisten vaikutusten suuruusluokan arviointiin on esitettävä runsaasti varaumia. Suomesta tehtyjen harvojen arviointien perusteella sote-integraatio hidastaa sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten kasvuvauhtia maltillisesti, arviolta 0 1 tai 0 2,4 prosenttia. Uudistus ei sellaisenaan hillitse kustannusten kasvua, vaan edellyttää päätöksentekijöiltä ja johtajilta kykyä ja taitoa hyödyntää lakiesityksen mukaisen sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiorakenteen tarjoamat mahdollisuudet. Kustannuskehitykseen vaikuttavat keskeisesti valtakunnalliset poliittiset päätökset kuntien tehtävistä ja sosiaali- ja terveyspalvelujen menokatosta sekä se, miten taloudellisilla kannusteilla hillitään kustannuskehitystä. Sote-alueille ehdotettu rahoitusjärjestely parantaa kuntien menojen ennakoitavuutta. THL Päätösten tueksi 1/2014 2

7 THL:n arviointiryhmä SOTE viidelle alueelle vaikutusten ennakkoarviointi Asiakas- ja potilastietojen rekisterinpito ja tietojen käsittely Esitys mahdollistaa sen, että alueille muodostuu yhteen toimiva tietohallinto, mikäli alueet niin päättävät. Uudistuksesta seuraa merkittäviä muutoksia tietohallintoon. Aikaa muutosten toteuttamiseen ja niistä aiheutuviin kustannuksiin varautumiseen on vähän. Uudistus sisältää tietohallinnon ja -järjestelmien osalta huomattavia mahdollisuuksia mutta myös suuria riskejä, joita huolellinen ennakkosuunnittelu voi lieventää. Tiedonhallintaa joudutaan uudistamaan merkittävästi eikä uudistuksen alkuvuosina saada kaikkea arvioinnissa ja seurannassa tarvittavaa tietoa. Tietosisältöjen vertailukelpoisuus jää toimeenpanossa huolehdittavaksi ja sisältää riskin yhdenmukaisen kansallisen tiedon menettämisestä. Asiakas- ja potilastietojen rekisterinpitovastuun siirtyminen sotealueille on selvä parannus nykyiseen, mutta jättää vielä yksityiskohtia toimeenpanossa ratkottavaksi. Palvelujärjestelmän ja -rakenteen ohjattavuus Uudistus vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon kansallista ohjausta. Sosiaali- ja terveysministeriöön perustettava kansallinen ohjausyksikkö tarvitsee selvän toimeenpanotehtävän ja toimintamallin, ja toimiva työnjako muiden kansallisten toimijoiden kanssa tulee varmistaa. Sosiaali- ja terveysministeriön ja sote-alueen välinen neuvottelumenettely edellyttää tarkentamista kuten myös ministeriön alaisen hallinnon rooli esimerkiksi tietotuotannossa. Sote-alueen ja tuotantoalueiden välinen tulosohjausprosessi ja järjestämispäätös vaativat täsmentämistä. Muuta Syntyvä järjestämisrakenne luo edellytyksiä sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusjärjestelmän uudistamiselle ja asiakkaiden valinnanmahdollisuuksien parantamiselle ajan mittaan. Esitys käynnistää jo pitkään odotetun sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusprosessin, joka on kunnianhimoinen laajuudessaan ja joka seuraa kansainvälisiä uudistussuuntia. THL Päätösten tueksi 1/2014 3

8 THL:n arviointiryhmä SOTE viidelle alueelle vaikutusten ennakkoarviointi TAUSTA Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon tulevaisuuden haasteet ja näihin haetut ratkaisut eivät ole ainutlaatuisia, mutta monet ovat toteuttaneet rakenteelliset uudistukset jo aiemmin. OECD on raporteissaan kehottanut Suomea varautumaan muun muassa ikääntymisen mukanaan tuomiin kansantalouden menoihin, eriarvoistumisen lisääntymiseen palvelujen saannissa sekä keskittämään erikoissairaanhoidon päivystyksiä. Arvioitu lakiluonnos pyrkii osaltaan vastaamaan talouden haasteisiin kokoamalla Suomen pirstaleiset järjestämis- ja tuotanto rakenteet suuremmiksi kokonaisuuksiksi sekä integroimalla sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisvaltaisemmin. Täysin vastaavaa, kerralla toteutettua uudistusta ei ole tehty muissa maissa. Toisaalta muissa maissa ei myöskään ole Suomen kuntapohjaisen järjestelmän kaltaista pirstaleista rakennetta. Useissa OECD-maissa on julkisesti rahoitetun järjestelmän uudistuksilla luotu vastaava kolmiportainen järjestelmä: valtio alueet kunnat. Suomen voidaan arvioida olevan muita Pohjoismaita ja useita muita vertailukelpoisia maita jäljessä reformityössään. Suomella on siten erinomaiset mahdollisuudet hyödyntää muiden hyviä ja huonoja kokemuksia. Rakennettaan jo uudistaneissa maissa painopiste on siirtymässä vähittäisiin uudistuksiin, joissa tärkeintä on yhteistyö eri toimijoiden välillä, asiakaslähtöisyys, toiminnan tulosten mittaaminen sekä selkeä sosiaali- ja terveyspoliittinen näkemys järjestelmän tulevaisuudesta. Laadun seurantaan ja parantamiseen käytetään tällöin suomalaista järjestelmää enemmän keskushallinnon voimavaroja. Kansainvälisessä vertailussa sote-lakiesitys kattaa vielä suhteellisen heikosti asiakaslähtöisyyteen ja valinnanvapauteen liittyvät kysymykset. Vaikutusten ennakkoarviointi on osa lainsäädännön kehittämistyötä. Tässä arvioinnissa käytetään THL:ssä käyttöönotettua lainsäädännön vaikutusarvioinnin yleistä viitekehystä, jota hyödynnettiin jo maaliskuussa 2014 julkaistussa aiemman järjestämislakiluonnoksen arvioinnissa. Tämänkertaisessa arvioinnissa lakiuudistuksen rakenteelliset ja hallinnolliset vaikutukset painottuvat jonkin verran enemmän, mikä johtuu sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannossa määritellyistä arviointikysymyksistä sekä lain yleisestä luonteesta ja sen jättämästä liikkumavarasta. Käytännössä sääntelyn väljyys voi mm. johtaa huomattaviin alueellisiin eroihin toimeenpanossa, mikä luonnollisesti vaikeuttaa tavoitekohtaista arviointia. THL:n yleisen viitekehyksen muotoilussa on hyödynnetty kansallisia ja kansainvälisiä vaikutusarvioinnin periaatteita ja oikeusministeriön ohjeistusta. Säädösehdotuksen vaikutuksia arvioidaan tällöin asetettuja tavoitteita kohden keskittyen olennaisiin vaikutuksiin, tavoiteltuihin ja mahdollisiin kielteisiin vaikutuksiin ja taloudellisiin vaikutuksiin. Vaikutuksia jäsennetään myös suorina tai välillisinä vaikutuksina sekä välittömästi että jonkun ajan kuluttua toteutuvina vaikutuksina. Ehdotettuja muutoksia ja niiden vaikutuksia verrataan nykytilaan ja odotettavissa olevaan kehitykseen, jos voimassa olevaa lainsäädäntöä ei muutettaisi. THL Päätösten tueksi 1/2014 4

9 THL:n arviointiryhmä SOTE viidelle alueelle vaikutusten ennakkoarviointi ARVIOINTIKEHIKKO LAIN TAVOITTEET LAIN VAIKUTUKSET ARVIOINNIN AIKATAULU 1) edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja terveyttä; 2) edistää sosiaali- ja terveydenhuollon laatua; 3) varmistaa asiakkaan ja potilaan oikeus hyvään sosiaali- ja terveydenhuoltoon; Palvelujen saatavuus Alueellinen ja sosioekonominen saatavuus Rakennemuutostietokanta Asiantuntija-arvio Vaikutusten ennakkoarvio ) luoda edellytykset palvelujen riittävälle ja yhdenvertaiselle saatavuudelle koko maassa; 5) varmistaa toimiva ja eheä sekä vaikuttava ja kustannustehokas sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne; sekä 6) toteuttaa sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraatio sekä vahvistaa peruspalveluja alueellisesti ja valtakunnallisesti UUDISTUKSEN SELKEYS JA TOIMEENPANTAVUUS a) alueellisesti ja valtakunnallisesti selkeä ja eheä järjestämisrakenne b) alueellisesti ja valtakunnallisesti ohjattavissa oleva palvelujärjestelmä c) Soten kannalta riittävän suuri uudistus Sote integraatio Järjestäjien ja tuottajien määrä ja koko, sote-eheys Rakennemuutostietokanta Asiantuntija-arvio Taloudellisuus Järjestämis-, tuotanto- ja hallintorakenne Tutkimus kustannuskehityksestä koeaineisto: Eksote, Kainuu Rakennemuutostietokanta Asiantuntija-arvio Palvelujen kansallinen ohjattavuus Ohjausjärjestelmän rakenteet, keinot ja tietohallintoratkaisut Asiantuntija-arvio ARVIOINNIN KOHDEAINEISTO Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi Luonnos ARVIOINTIMENETELMÄT Tutkimus Asiantuntija-arvio Haastattelut Arvioinnissa on hyödynnetty: tietoa ja kokemusta sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisista uudistuksista ja kokeiluista alueellisten uudistusten ja kokeilujen pohjalta tehtyjä laskelmia uudistusten kustannusvaikutuksista THL:ssä sovellettava säädösehdotusten vaikutusten ennakkoarvioinnin viitekehys ja -kehikko on kuvattu tarkemmin maaliskuussa 2014 julkaistussa SOTEuudistuksen vaikutusten ennakkoarviointi -raportissa (Erhola ym. 2014). Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämis- ja tuottamistietoja on kerätty monista eri lähteistä ns. RAMUjärjestämistietokantaan. mallinnuksia lain pohjalta syntyvistä järjestäjätahoista ja ehdotuksen mukaisen hallintorakenteen toimivuudesta ja kustannuksista mallinnuksia lain vaikutuksista asiakas- ja potilastietojen rekisterinpitoon ja tietojen käsittelyyn THL:ssä syntynyttä kokonaisnäkemystä koko maan alueellisista järjestelyistä mm. toistuvien aluekierrosten anteja hyödyntäen sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien avainhenkilöiden haastatteluja uudistuksen odotettavissa olevista vaikutuksista ja vaikutusmekanismeista kansainvälistä tutkimus- ja seurantatietoa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämismalleista ja uudistuksista 5 THL Päätösten tueksi 1/2014

10 THL:n arviointiryhmä SOTE viidelle alueelle vaikutusten ennakkoarviointi Tulevien sote-alueiden oletetaan tässä arvioinnissa noudattavan pääsääntöisesti nykyisten erityisvastuualueiden (ERVA) rajoja: Etelä-Suomen sote-alue (HYKS-ERVA) Itä-Suomen sote-alue (KYS-ERVA) Pohjois-Suomen sote-alue (OYS-ERVA) Väli-Suomen sote-alue (TAYS-ERVA) Länsi-Suomen sote-alue (TYKS-ERVA) Itä-Suomi on monien elinoloja kuvaavien osoittimien valossa muita alueita epäedullisemmassa asemassa. Etelä-Suomi erottuu väestörakenteeltaan muista alueista. Sote-alueiden väestö, palvelujen tarve ja voimavarat Lakiehdotuksen 10 mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi muodostetaan viisi sosiaali- ja terveysaluetta (sote-alue), joita ei ole erikseen nimetty. Oletuksena arvioinnissa on, että nykyiset erityisvastuualueet (ERVA) muodostavat pohjan sote-alueille. Taulukossa 1 sote-alueita kuvataan valikoiduilla hyvinvointia ja väestörakennetta kuvaavilla mittareilla, kukin poimittuna viimeisimmältä tilastovuodelta. Sähköisessä liitteessä (ks. takakansi) kuvataan erojen kehitys aikasarjana vuodesta 2000 lähtien. ( Maan eri alueiden välillä on näissä mittareissa melko suuria eroja. Väestörakenteeltaan Etelä-Suomi erottuu selvästi muista: väestörakenne on nuorempi, huoltosuhde edullisempi, koulutustaso korkeampi ja muita kuin Suomen virallisia kieliä äidinkielenään puhuvien osuus selvästi suurempi kuin muilla sote-alueilla. Myös pitkäaikaistyöttömien osuus työvoimasta on Etelä-Suomessa pienempi kuin muilla alueilla ja väestön terveydentila yleisesti ottaen parempi; toisaalta kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten osuus on melko suuri ja toimeentulotukea pitkäaikaisesti saaneiden osuus on suurempi kuin muilla alueilla. Alkoholijuomia myydään 15 vuotta täyttänyttä kohti Länsi-Suomessa vähemmän kuin muilla alueilla, ja kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten osuus, toimeentulotukea pitkäaikaisesti saaneiden osuus sekä pitkäaikaistyöttömien osuus ovat pieniä. Itä-Suomi on monien elinoloja kuvaavien osoittimien valossa muita alueita epäedullisemmassa asemassa: pitkäaikaistyöttömien osuus on suurin, ja myös kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten osuus sekä toimeentulotukea pitkäaikaisesti saaneiden osuus on korkea. Väestörakenne on vanhuspainotteinen, ja väestön terveydentila on yleisesti ottaen muiden alueiden tilannetta huonompi, vaikka ikärakenteen erot on otettu huomioon. Taulukko 1 Koko maa Etelä-Suomi Itä-Suomi Pohjois-Suomi Väli-Suomi Länsi-Suomi ELINOLOT Pitkäaikaistyöttömät, % työvoimasta (2013) 2,8 2,3 3,6 3,0 3,4 2,5 Toimeentulotukea pitkäaikaisesti saaneet vuotiaat, % vastaavanikäisestä väestöstä (2012) 2,1 2,6 2,3 1,6 1,8 1,5 Kodin ulkopuolelle sijoitetut 0 17-vuotiaat, % vastaavanikäisestä väestöstä (2012) 1,4 1,5 1,7 1,2 1,3 1,2 TERVEYS THL:n sairastavuusindeksi, ikävakioitu (2010) 1 100,0 88,5 115,7 114,2 99,1 97,7 ELINTAVAT Alkoholijuomien myynti, 100% alkoholia, litraa / 15 vuotta täyttäneet (2013) 9,1 9,1 9,4 9,8 8,9 8,6 VÄESTÖRAKENNE 75 vuotta täyttäneet, % väestöstä (2013) 8,5 7,0 10,0 8,4 9,3 9,6 Huoltosuhde, demografinen (2013) 2 55,7 50,1 59,0 58,9 58,8 58,9 Muu kuin suomi, ruotsi tai saame äidinkielenä / asukasta (2013) 53,0 92,0 25,8 21,3 33,1 46,6 Koulutustasomittain (2012) 3 345,0 378,0 323,0 329,0 329,0 327,0 1 seitsemän sairausryhmän pohjalta muodostettu summaindeksi, koko maa tuoreimpana ajanjaksona = 100; 2 alle 15-vuotiaita ja 65 vuotta täyttäneitä sataa vuotiasta kohti; 3 perusasteen jälkeen suoritetun korkeimman koulutuksen keskimääräinen pituus henkeä kohti (vuosia*100) THL Päätösten tueksi 1/2014 6

11 THL:n arviointiryhmä SOTE viidelle alueelle vaikutusten ennakkoarviointi 60 Palvelujen tarve ja voimavarat ovat epätasapainossa Itä-Suomi Länsi-Suomi Pohjois-Suomi Väli-Suomi Etelä-Suomi Kunnallisten sosiaali- ja terveyspalvelujen suhteellinen tarve vaihtelee sote-alueittain melko paljon. Palvelujen tarve on vähäisin Etelä-Suomen sote-alueella, noin 9 prosenttia alle maan keskitason ja korkein Itä-Suomen sote-alueella, noin 10 prosenttia keskimääristä korkeampi. Ero palvelujen tarpeessa sote-alueiden välillä on lähes 20 prosenttia. Kunnallista sosiaali- ja terveydenhuoltoa ei kuitenkaan resursoida väestön palvelujen tarpeiden mukaan, sillä sote-alueiden välillä on selviä eroja tarvevakioiduissa menoissa. Väli-Suomen ja Pohjois-Suomen sote-alueiden tarvevakioidut menot ovat noin 2 prosenttia maan keksitasoa matalammat ja Länsi-Suomen sote-alueen menot ovat noin 4 prosenttia keskitasoa korkeammat. Sote-alueiden välillä tarvevakioitujen menojen ero on noin 6 prosenttia (kuvio 2). 45 menot koko maa Kuvio 1 Demografinen huoltosuhde: alle 15-vuotiaita ja 65 vuotta täyttäneitä sataa vuotiasta kohti Etelä-Suomi Itä-Suomi Pohjois-Suomi Väli-Suomi Länsi-Suomi Kuvio 2 Demografiset trendit ovat varsin selkeitä: huoltosuhde kasvaa, ikärakenne vanhenee, koulutustaso paranee ja muita kuin Suomen virallisia kieliä puhuvien osuus kasvaa. Etelä- Suomi on muita edullisemmassa asemassa. Kunnallisten sosiaali- ja terveydenhuollon tarvevakioidut menot sotealueittain vuonna 2012, koko maa = 100 Sote-alueiden toiminta kattaa kolme neljäsosaa väestön sote-menoista Sote-alueiden toiminta rahoitetaan kuntien maksamien kapitaatioperusteisten maksujen lisäksi asiakasmaksuilla ja muilla käyttötuotoilla. Valtio osallistuu sote-alueiden rahoitukseen epäsuorasti kuntien valtionosuuksien kautta. Sairausvakuutus korvaa sote-alueiden väestön lääkkeiden, yksityisten terveyspalvelujen käyttöä ja matkakuluja. Työnantajat rahoittavat osan sote-alueen asukkaiden työterveyspalveluista. Kaiken kaikkiaan sote-alueilla käytetään kunnalliseen sosiaali- ja terveystoimeen, sairausvakuutuksen korvaamaan terveydenhuoltoon ja työterveyshuoltoon karkeasti arvioiden euroa asukasta kohti vuodessa (taulukko 2, kuvio 3). Tästä noin prosenttia on sote-alueiden toimintaan ohjattavaa kuntien ja valtion rahoitusta. THL Päätösten tueksi 1/2014 7

12 THL:n arviointiryhmä SOTE viidelle alueelle vaikutusten ennakkoarviointi Taulukko 2 Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon, sairausvakuutuksen korvaaman terveydenhoidon ja työterveyshuollon menot sote-alueittain karkeasti arvioituna vuoden 2012 tiedoilla, euroa per asukas Sote-alue Kunta ja valtio Kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto Sairausvakuutuksen korvaama terveydenhoito* Työterveyshuolto** Muut*** Yhteensä Kela Omavastuut Yhteensä Kela Työnantajat Yhteensä YHTEENSÄ Etelä-Suomi Itä-Suomi Pohjois-Suomi Väli-Suomi Länsi-Suomi KOKO MAA * Lääkkeet, lääkärinpalkkiot, hammashoito, tutkimus ja hoito, matkat ** Vuoden 2009 tiedot muunnettuna vuoden 2012 hintatasoon *** Asiakasmaksut ja muut käyttötuotot Kuvio 3 Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisrahoitus sotealueittain karkeasti arvioituna vuoden 2012 tiedoilla, euroa per asukas euroa/asukas Asiakkaat ja muut* Työnantajat Kela Sote-alue (=kunta ja valtio) Etelä-Suomi Itä-Suomi Pohjois-Suomi Väli-Suomi Länsi-Suomi * Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut ja muut käyttötuotot, lääkkeiden, matkakulujen ja yksityisen terveydenhuollon omavastuut Sote-alueista päätettäessä tulee pohtia onko nykyinen erva-aluejako paras pohja muodostuville sote-alueille. 1 Palveluverkko ja palvelutuotanto ml. lähipalvelut sekä intergraation toteutuminen Etelä-Suomen sote-alueella asukkaita on lähes kaksi miljoonaa, Väli-Suomen sote-alueella runsas miljoona, muilla alueilla alle miljoonan, Itä-Suomen alueen ollessa pienin hieman alle väestöpohjalla (taulukko s 3). Maantieteellisesti laajin on Pohjois-Suomen sote-alue, joka kattaa lähes puolet (47 %) Suomen pinta-alasta, mutta jolla on väestöä alueista toiseksi vähiten, hieman yli Rannikkoseuduilla sijaitsevat Eteläja Länsi-Suomen sote-alueet muodostuvat nauhamaisena sijaitsevista sairaanhoitopiireistä. Luontevat kulkuyhteydet etäisimmästä kunnasta yliopistolliseen sairaalaan puuttuvat erityisesti Länsi-Suomen sote-alueella. 8 THL Päätösten tueksi 1/2014

13 THL:n arviointiryhmä SOTE viidelle alueelle vaikutusten ennakkoarviointi Nykyiset kaksikymmentä sairaanhoitopiiriä sijoittuvat melko tasaisesti sote-alueille; Pohjois-Suomen ja Etelä-Suomen sote-alueilla on viisi, Väli- Suomen alueella neljä ja Etelä-Suomen ja Länsi-Suomen alueilla on kolme sairaanhoitopiiriä. Etelä-Suomen sote-alueella kuntia on 39, muilla alueilla kuntien määrä vaihtelee 62:sta 68:aan. Yhteistyöalueiden (kuntayhtymät ja isäntä- tai vastuukuntamalleilla toimivat yhteistoiminta-alueet) osuus sote-järjestäjistä on pienin Etelä- Suomen sote-alueella (18 %) ja Pohjois-Suomen sote-alueella (29 %). Isäntäkuntamallilla toimivia sote-järjestäjiä on eniten Väli-Suomen sotealueella. Puolet sote-järjestäjistä palvelee alle asukkaan aluetta. Suurin osa niistä on väestöltään pieniä, itsenäisesti palvelunsa tuottavia kuntia; näiden osuus on suurin Pohjois-Suomen sote-alueella (74 %). Uudistuksen yhteydessä sairaaloiden voimavaroja voidaan suunnata tarpeen mukaisesti avopalvelujen tehostamiseen. Sairaanhoidon palveluja tuottaa Suomessa yli sata erikoislääkärijohtoista sairaalaa (ks. karttaa s. 10). Muilla kuin Etelä-Suomen alueella erikoislääkärijohtoisia sairaaloita on sote-aluetta kohti. Mukana ovat keskussairaalat, psykiatriset sairaalat sekä erikoislääkärijohtoiset terveyskeskussairaalat. Maantieteellisesti erillään olevia ja/tai eri kunnissa sijaitsevia erikoislääkärijohtoisia sairaaloita on selvästi eniten Etelä-Suomen-alueella (lähes 40). Yleislääkärijohtoisia terveyskeskussairaaloita tai -vuodeosastoja on noin 240, eniten Itä-Suomen sote-alueella. Asukkaita Itä-Suomen sote-alueella on yhtä terveyskeskussairaalaa kohden runsaat (tksairaaloita yli 60). Sellaisia terveysasemia, joissa on ainakin joinakin päivinä viikossa lääkärin vastaanottotoimintaa, on Suomessa noin 570 (runsas sata jokaisella erityisvastuualueella). Asiaa selvitettiin keväällä 2013 terveyskeskuksiin suunnatulla kyselyllä 1. Väestöön suhteutettuna lääkärinvastaanoton palveluverkko on tiheintä Länsi- ja Pohjois-Suomen sote-alueilla (noin asukasta terveysasemaa kohden). Uudistus tarjoaa mahdollisuuden sosiaalipalvelujen saatavuuden ja laadun parantamiseen. Sosiaalipalveluja tuottavat Suomessa kaikki kunnat joko itsenäisesti tai yhteistyössä muiden kanssa. Palveluverkko on hajanainen ja palvelujen saatavuus vaihtelee kuntien suurista kokoeroista johtuen. Pienten kuntien sosiaalitoimen ongelmana on osaamisen ja sosiaalityöntekijöiden puute, varsinkin sellaisilla sosiaalitoimen alueilla, joilla tarvitaan erityisosaamista (esim. lastensuojelu). Viimeisimmän tilastotiedon mukaan (2007) Pohjois- Suomessa, jossa on suhteellisesti eniten väestöpohjaltaan pieniä kuntia, oli vähiten sosiaalityöntekijöitä, 6 työntekijää asukasta kohden. Eniten sosiaalityöntekijöitä oli Etelä-Suomen alueella, 9 työntekijää asukasta kohden. Suomessa ei toistaiseksi ole pystytty ratkaisemaan jo kroonistunutta sosiaalityöntekijäpulaa, joka tulee lähivuosina vain pahenemaan eläköitymisen myötä. 1 Rintanen, Hannu; Puromäki, Henna; Heinämäki, Liisa; Terveyskeskuksen avosairaanhoidon järjestelyt Suomessa - Kysely terveyskeskuksille keväällä Työpaperi: 2014_018. THL. URN:ISBN: THL Päätösten tueksi 1/2014 9