Miksi priorisointi ei Suomessa toimi?

Transkriptio

1 Miksi priorisointi ei Suomessa toimi? Terveysfoorumi Samuli Saarni LT, FT, VTM, Terveydenhuollon etiikan dos. Johtajaylilääkäri, VSSHP Miksi priorisointi ei Suomessa toimi? -ja miten se saataisiin toimimaan? Terveysfoorumi Samuli Saarni LT, FT, VTM, Terveydenhuollon etiikan dos. Johtajaylilääkäri, VSSHP 1

2

3 Layout Mitä priorisointi on? Miksi priorisoida? Mitä asioita pitäisi priorisoida? Sisältölähtöinen tarkastelu Miten pitäisi priorisoida? Prosessilähtöinen tarkastelu Priorisointi lainsäädännössä Suomen terveydenhuollon ratkaisematon ongelma Yhteenveto ja ehdotus Tiivistettynä Priorisointi on välttämätöntä Looginen, ei empiirinen väite Säännöstelystä puhuminen on vaikeaa Meillä ja muualla Perinteisen terveydenhuollon etiikan on vaikea yhdistää yksilön parhaaksi toimimista ja oikeudenmukaisuutta Tämä on myös potilaille vaikeaa Avoin priorisointi on Suomessa melko lailla laitonta Valtion tasolla ei tueta priorisointia, kuntien ongelma Piilopriorisointi Suomen tapa Säännöstellään tuotantoa (toistaiseksi!) Ratkaisu priorisointiin palveluvalikoimaneuvostosta? Ei hyvältä näytä. Jotakin uutta voisi kokeilla?

4 Layout Mitä priorisointi on? Miksi priorisoida? Mitä asioita pitäisi priorisoida? Sisältölähtöinen tarkastelu Miten pitäisi priorisoida? Prosessilähtöinen tarkastelu Priorisointi lainsäädännössä Suomen terveydenhuollon ratkaisematon ongelma Yhteenveto ja ehdotus Priorisointi, säännöstely, tehostaminen ja sote Teoriassa resurssit ovat aina rajallisia Yhteiskunnan kehitys takaa tämän myös käytännössä Kustannuskriisin ratkaisun vaihtoehdot Tehostaminen = Tuotos / panos suhteen parantaminen (yhtiöittäminen) Lisärahoitus (potilailta vai yhteiskunnalta?) Priorisointi = asioiden asettaminen tärkeysjärjestykseen Säännöstely = potentiaalisesti hyödyllisen hoidon jättäminen antamatta Priorisointi ilman sitovaa säännöstelyä ei riitä markkinoilla Säännöstely on poliittisesti vaikeaa, tehostaminen poliittisesti helppoa ja ammattilaisille toisin päin?

5 Muualla on vielä vaikeampaa Pitäisikö priorisoida avoimesti vai salaa? Avoin säännöstely Päätöksentekoprosessi on määritelty, julkinen Joku on vastuussa, voidaan valittaa Vaikeaa (lääkkeiden hinnat, erityiskorvaukset?) Jäykkää (yksilötaso ohitetaan) Tasa-arvoista (yksilötaso ohitetaan) Piilopriorisointi (myös makrotasolla?) Kukaan ei loukkaannu, huomaa priorisointia (hoitotakuu) Vastuu ja syyttely vähenee Yksilötaso voidaan huomioida? Tehokasta Yksilötason perusteeton vaihtelu Vastuu kaatuu väärille tahoille (lääkärit) Kysymys, josta ei periaatteessa voi keskustella avoimesti

6 Säännöstely ja etiikka Terveydenhuollon etiikan dilemma: potilaan parhaaseen pyrkiminen vai sosiaalinen oikeudenmukaisuus? Potilas luottaa lääkäreihin ja hoitajiin, koska (jos) olettaa näiden toimivan hänen parhaakseen Yhteiskunta luottaa hoitojärjestelmään, koska (jos) olettaa näiden myös huomioivan sosiaalisen oikeudenmukaisuuden Jos etikka ja luottamus korvataan markkinamekanismeilla, pitää varautua merkittäviin valvontakustannuksiin. Tarkoittaa kertaluokkien kasvua FinOHTA vs NICE vs MCO-mallit Layout Mitä priorisointi on? Miksi priorisoida? Mitä asioita pitäisi priorisoida? Sisältölähtöinen tarkastelu Miten pitäisi priorisoida? Prosessilähtöinen tarkastelu Priorisointi lainsäädännössä Suomen terveydenhuollon ratkaisematon ongelma Yhteenveto ja ehdotus

7 Vaikuttavuus priorisointikeinona Laajasti hyväksytty Tieteellinen, neutraali, objektiivinen, tasapuolinen Poistaa arvovalinnat ja vastuun niistä? Vaikuttavuus = hoitoa tarpeen mukaan Haaste: hoidon tarve kaukana selkeästä asiasta Kärsimys (hoitotyö, normaali kanssakäyminen) Biologinen poikkeama (sairauskorostus) Kyky hyötyä hoidosta (EBM, terveystaloustiede) Maksuhalukkuus (konsumerismi, terveydenhuoltobusiness) Tarve objektiivinen vai suhteessa resursseihin? David Hume ja käypä hoito Vaikuttavuustieto Tiedon laatuhierarkia ja kultainen standardi Jos A (sairaus) ja B (hoito) niin X (tulos) seuraa todennäköisyydellä p. RCT > muut tutkimukset > patofysiologisista teorioista päättely > asiantuntijamielipide > intuitio Systemoitu kirjallisuuskatsaus Toiminta Ideaali tapa toimia Jos A (sairaus) tee B (hoito) Sidoksissa epistemologisen EBM:n tuloksiin Hoitosuositukset Hume (1739) Siitä miten asiat ovat, ei voi päätellä miten niiden pitäisi olla pitää ensin päättää, että x on arvokasta ja p riittävä

8 Päämäärien priorisointi käytännössä Terveydenhuollon monia päämääriä: Terveys Hyvinvointi Sosiaaliset hyödyt, hoiva ja huolenpito, terveys Toimintakyky, työkyky, kilpailukyky, elämänlaatu, tyytyväisyys, yhteiskuntarauha, ihmisarvoinen elämä, oikeudenmukaisuus Terveyden ja hyvinvoinnin monia määritelmiä Biolääketieteellinen normaalius Toimintakyky Hyvinvointi, ei vain sairauden poissaolo Biologinen, tilastollinen vai sosiaalinen normi? Sosiaalihuollon päämäärät tähän mukaan? Keinojen vertailu asiantuntijatoimintaa, päämäärien vertailu ei Päämäärien kiinnittäminen on käytännössä mahdotonta Eikä se edes ratkaisisi oikeudenmukaisuuden ongelmaa Yhteiskunnalla on myös muita tavoitteita, muita itseisarvoja kuin sote-osaajien arvot Esim tasa-arvo, talouskasvu, yhteiskuntarauha Toiset keinot ovat hyväksyttävämpiä kuin toiset Hoitokeinot eivät ole arvoneutraaleja Esim. lääkkeet vs. psykoterapia Sama yhteenlaskettu terveyshyöty voidaan saada hyvin erilaisilla jakaumilla Jakauma on tärkeää oikeudenmukaisuudelle Yksi kuolemansairas vs sata lievää tapausta?

9 Layout Mitä priorisointi on? Miksi priorisoida? Mitä asioita pitäisi priorisoida? Sisältölähtöinen tarkastelu Miten pitäisi priorisoida? Prosessilähtöinen tarkastelu Priorisointi lainsäädännössä Suomen terveydenhuollon ratkaisematon ongelma Yhteenveto ja ehdotus Jos halutaan olla avoimia Pitää päättää Kuka tekee päätökset (lääkärit, poliitikot vai potilaat) Julkiset vs. potilaiden omat rahat? Mikro- vs. makrotason päätöksenteko Miten päätetään (demokratia vai teknokratia) Julkinen päätöksenteko, oikeudenmukaisuusharkinta Asiantuntijavalta, utilitarismi, piilopriorisointi Teoriassa: mikä on arvovalintojen ja asiantuntijavallan suhde

10 Arvovalinnat vai asiantuntijavalta? Voisiko vaikuttavuus pelastaa poliitikot priorisointivastuulta? Sosiaali- ja terveydenhuollon säännöstelystä voidaan poistaa poliittiset arvovalinnat (so. poliittinen vastuu) korostamalla vaikuttavuuden maksimointia ainoana, ongelmattomana ja arvovapaana perusteena valita hoidot. nk. teknokraattinen fantasia Arvovalinnat vai asiantuntijavalta 2 Voisiko arvokeskustelu pelastaa asiantuntijat (lääkärit) priorisointivastuulta? Keskustelemalla riittävän avoimesti ja laajasti yhteiskunnassa kaikkien osallisten kanssa erilaisten hoitojen arvosta ja merkityksestä, voidaan saavuttaa yhteisymmärrys ja demokraattisesti valittujen poliitikkojen vastuu siitä, minkälaisia hoitoja priorisoidaan ja mitä ei. nk. avoimen arvokeskustelun fantasia

11 On rakennettava päätöksentekoprosessi, jossa yhdistetään asiantuntijatieto ja poliittinen päätösvalta resursseista Ja kansalaisten osallistumismahdollisuus Teoriassa hyviä malleja on olemassa Hyvän päätöksentekojärjestelmän kriteerit (Daniels) Julkisuus päätös ja perustelut ovat julkisia Merkityksellisyys päätös perustuu näyttöön ja muuten hyväksyttyihin arvoihin ja periaatteisiin Toimeenpano päätöksentekoprosessissa seurataan sovittuja sääntöjä Korjattavuus kansalaisilla ja potilailla on mahdollisuus kyseenalaistaa päätökset

12 On rakennettava päätöksentekoprosessi, jossa yhdistetään asiantuntijatieto ja poliittinen päätösvalta resursseista Ja kansalaisten osallistumismahdollisuus Teoriassa hyviä malleja on olemassa Tätä on yritetty nyt 20 vuotta, ilman tuloksia Pään lyömisen seinään voisi lopettaa Layout Mitä priorisointi on? Miksi priorisoida? Mitä asioita pitäisi priorisoida? Sisältölähtöinen tarkastelu Miten pitäisi priorisoida? Prosessilähtöinen tarkastelu Priorisointi lainsäädännössä Suomen terveydenhuollon ratkaisematon ongelma Yhteenveto ja ehdotus

13 Priorisointi lainsäädännössä - kiellettyä Perustuslaki 19 Julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riitävät sosiaali- ja terveyspalvelut Tavoitteena edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) Oikeus ilman syrjintää terveydentilan edellyttämään terveydenja sairaanhoitoon niiden voimavarojen puitteissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä Eduskunnan oikeusasiamies (Paunio 921/4/04) Lainmukaisena ei voida pitää käsitystä, jonka mukaan määrärahojen puuttuessa klinikka joutuu priorisoimaan annettavia hoitoja siten, että Fabrypotilaiden kallista lääkehoitoa ei voida antaa, koska niin paljon muuta jäisi silloin hoitamatta. Erikoissairaanhoidon järjestämisvastuun ulkopuolelle ei voida sulkea tiettyjä sairauksia sairastavia potilasryhmiä

14 Priorisointi lainsäädännössä - harjoittelua Sairausvakuutuslaki (1963, nyk 2004) ja asetukset Lääkärinpalkkioiden ja hammashoidon sekä tutkimuksen ja hoidon korvaustaksojen perusteet ja enimmäismäärät Lääkekorvauksien perus- tai erityiskorvaukset Matkakorvaukset, maksukatot, omavastuut Epäsuoraa priorisointia Yhtenäisen kiireettömän hoidon perusteet Hoitotakuu ( 2005) hoidon tarpeen arviointi ja hoito järjestetään yhtenäisin lääketieteellisin tai hammaslääketieteellisin perustein Mitä hoidetaan mitä ei hoideta Esimerkki priorisointipuheen vaikeudesta Priorisointi lainsäädännössä ratkaisu? EU direktiivi 2011/24/EU potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa: Potilasdirektiivi Terveydenhuoltolakiin v 2014 (7 ja 78 ) Tarkoituksena selkeyttää potilaan oikeuksia jos hakeutuvat muihin EU-maihin hoitoon Potilalla oikeus korvauksiin ulkomailla sellaisesta hoidosta, joka on kotimaassakin korvattavaa Vakuutuspohjaisissa järjestelmissä määrittelyt olemassa, Suomessa ei Määriteltävä suomalainen palveluvalikoima Dynaaminen asia: määritettävä siis palveluvalikoiman laatimisen ja ylläpidon prosessi

15 Terveydenhuoltolaki 7 a ( /1202) Terveydenhuollon palveluvalikoima Terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvat lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltu sairauksien ennaltaehkäisy, sairauden toteamiseksi tehtävät tutkimukset sekä taudinmääritys, hoito ja kuntoutus. Palveluvalikoimaan ei kuitenkaan kuulu sellainen terveyden- ja sairaanhoidon toimenpide, tutkimus, hoito ja kuntoutus, johon sisältyy saavutettavan terveyshyödyn kannalta kohtuuttoman suuri riski potilaan hengelle tai terveydelle tai jonka vaikuttavuus on vähäinen ja jonka aiheuttamat kustannukset ovat kohtuuttomat saavutettavissa olevaan terveyshyötyyn ja hoidolliseen arvoon nähden. Potilasta voidaan tutkia ja hoitaa palveluvalikoimaan kuulumattomalla lääketieteellisellä tai hammaslääketieteellisellä tutkimus- ja hoitomenetelmällä, jos se on potilaan henkeä tai terveyttä vakavasti uhkaavan sairauden tai vamman takia lääketieteellisesti välttämätöntä potilaan terveydentila ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen

16 Terveydenhuoltolaki 78 a ( /1202) Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimii terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto, jonka tehtävänä on seurata ja arvioida terveydenhuollon palveluvalikoimaa sekä antaa suosituksia terveydenja sairaanhoidon toimenpiteiden, tutkimusten sekä hoito- ja kuntoutusmenetelmien kuulumisesta palveluvalikoimaan tai rajaamisesta pois palveluvalikoimasta. Suosituksia antaessaan neuvoston tulee ottaa huomioon eri alojen tutkimustieto ja muu näyttö sekä terveydenhuollon eettiset ja järjestämiseen liittyvät näkökohdat

17 Onnistuuko palveluvalikoimaneuvosto? Lainsäädäntö ei anna päätösvaltaa Suosituksilla ei ole linkkiä päätöksentekoon Vastuu potilaista ja kustannuksista on muualla Arviointityöhön ei ole resursseja vastapuolella on, ja paljon Ongelmien juurisyy: Linkki toimintaan puuttuu, joten puuttuu vastuu toiminnasta ja kustannuksista. Yritetään samaa viimeiset 20 vuotta Käytännössä voidaan vain lisätä hoitoja palveluvalikoimaan, ei poistaa merkittäviä hoitoja Palkon suositusten toimeenpano SHP Palko Lopputulos + -/+ (käytännössä vaikea kieltää täysin)

18 Viimeaikaisia tapahtumia perusteeksi STM kannanotto TervH L 7a: Terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvat lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltu sairauksien ennaltaehkäisy, sairauden toteamiseksi tehtävät tutkimukset sekä taudinmääritys, hoito ja kuntoutus STM: Sanan hoito edessä ei ole suoraan sanaa sairaudet ( sairauksien hoito ) joten sääntelyä voidaan tulkita siten, että hoidolla tarkoitetaan myös muuta hoitoa kuin sairauden hoitoa Vesittää priorisoinnin ja medikalisaation hillinnän

19 STM kannanotto STM:lle kuuluu sille terveydenhuollon lainsäädännössä osoitettu yleinen ohjausvalta STM on terveydenhuoltolain 7 ssa säädetyllä tavalla ohjannut XXX hoitojen yhtenäisten perusteiden laatimista, joiden perusteella hoitoa voidaan antaa, vaikka taustalla ei olisi varsinainen [sairaus] Layout Mitä priorisointi on? Miksi priorisoida? Mitä asioita pitäisi priorisoida? Sisältölähtöinen tarkastelu Miten pitäisi priorisoida? Prosessilähtöinen tarkastelu Priorisointi lainsäädännössä Suomen terveydenhuollon ratkaisematon ongelma Yhteenveto ja ehdotus

20 Yhteenveto Priorisointi on psykologisesti ja poliittisesti vaikeaa Priorisoinnin kieltäminen ei kuitenkaan poista priorisointia vaan vain piilottaa sen Toimijoilla ei ole insentiivejä avoimeen priorisointiin Markkinamekanismien lisääminen kärjistää ongelmia (Palveluvalikoima)lainsäädäntö on epäonnistunut Syynä on/voi olla perustuslaki 20v keskustelun jälkeen ollaan lähellä lähtöpistettä julkisen, läpinäkyvän ja tuloksiin johtavan priorisoinnin etsinnässä Edes uusia oikeustapauksia ei ole saatu aikaiseksi Ehdotus Lopetetaan täydellisen mallin etsintä Pakko saada tuloksia Luovutaan ideaalista jossa poliittinen päätöksenteko on läpinäkyvästi mukana Osoittautunut mahdottomaksi Haetaan ratkaisua terveys/lääke/sosiaalitieteellisen päätöksenteon vahvistamisen kautta Asioita testattava oikeudessa nykyistä enemmän Otetaan tavoitteeksi oikeudenmukainen ja tasaarvoinen piilopriorisointi

21 Oikeudenmukainen ja tasa-arvoinen priorisointi Kansallisesti mahdollisimman yhtenäiset toimintatavat Kasuistinen ja pragmaattinen eteneminen: paras mahdollinen, ei täydellinen, pala kerrallaan Vastuu keskeisille julkisille toimijoille (yliopistosairaalapiirit / maakunnat ja kansallinen yhteistyöverkostot) Tarvitaan tukea lainsäädännöstä Otetaan opiksi FinOHTA:sta, Palkosta, Fimeasta, Käypä hoidosta Ei enää keskitettyä, virallista arviointiyksikköä (pl menetelmäosaaminen, tuki) Arviointiresurssi, valta ja vastuu kiinni toimintaan, päätöksentekoon ja kustannusvastuuseen (17,7mrd)