Miksi ja miten pitäisi hoitoa priorisoida?

Transkriptio

1 Miksi ja miten pitäisi hoitoa priorisoida? Ajatuksen kulku: miksi juuri nyt otsikoissa? realiteetti: terveyssektorin makrotaloudellinen riippuvuus mitä laki sanoo? kustannusajurit kustannus-utiliteetti priorisoinnin perustana ongelmia tiivistelmä: kehityksen suunta

2 Oikeudenmukaisuuden perusmalli Pooliajatus voimavarat, vakuutusmaksut, vakio-% palvelut kaikilta kykyjen mukaan, kaikille tarpeen mukaan

3 Painokkaasti: koko priorisointikeskustelu voi koskea vain yhteisesti rahoitettavasta riskipoolista korvattavaa hoitoa riskipoolin koko määräytyy poliittisten (solidaarisuuden) ja taloudellisten seikkojen (vaurauden) perusteella ja vaihtelee ajan ja paikan mukaan

4 Miksi ajankohtainen? julkisen sektorin nopeahko sopeuttaminen varmoja kustannusajureita (cost drivers): vanheneminen (25 %) biotekninen edistys, uudet hoitomuodot (50 %) väestön toiveet, vaatimukset (25 %) hoito takuu lainsäädäntö

5 Thwaites-paradoksi: euroa tarve, 5 % kasvu erotus: 10 vuotta, 26 %* mahdollisuudet 2.5 % kasvu aika-akseli * kysymys on siis hyödyllisestä hoidosta, ei humpuukista

6 Terveyssektorin makrotaloudellinen riippuvuus maakohtainen makrotalous selittää yli 80 % vaihtelusta pitkällä jänteellä kasvu ei voi ylittää BKT:n kasvua: kysymys ei ole (enää) työvoiman uusintamisesta terveydenhuollolla ei ole mitään monopolia terveyden tuottamiseen: ellei tätä tajuta, panostaminen terveyssektorille voi jopa pienentää terveyden kokonaismäärää väestössä (case USA)

7 Mitä laki sanoo? oikeus kiireelliseen hoitoon subjektiivinen ylimalkaan hoito järjestettävä kunnan taloudellisen kantokyvyn puitteissa selvitettävä, syntyykö sisäinen ristiriita tai peräti irrationaalinen tilanne parempi formulointi: oikeus kiireelliseen hoitoarvioon subjektiivinen

8 Aikaisemmat asenteet priorisointiin uskottu voitavan sivuuttaa toimintatapoja muuttamalla ja tehokkuutta lisäämällä (apul.kj. Kokkonen ) slogan: pohdittava, miten hoidetaan eikä ketä hoidetaan selitys ei päde: monen hoitotarpeen kohdalla ei kysymys ole liukuvasta vaan dikotomisesta (joko-tai) tai porrasmaisesta (1-2-3) tuotantofunktiosta

9 Kansainvälisiä priorisointiratkaisuja Norja: hoidon jako viiteen ryhmään (hyödytön) Uusi-Seelanti: pisteytys vaivan ja muiden tekijöiden mukaan Oregon (Medicaid): ongelma-hoitoparit, tärkeysjärjestys demokraattisesti, cut-off Ruotsi: vårdgaranti yhdeksälle jonotoimenpiteelle (poistettu)

10 Ikä priorisointiperusteena lasten hoidon priorisointi: mahdollisuuksien tasa-arvo ( fair number of innings ) vanhusten hoidon priorisointi: työpäivänsä tehneillä on etuoikeus hoitoon ikä ei sovi (sellaisenaan) perusteeksi, vaikuttaa silti potilaan kykyyn saada hoidosta hyötyä

11 Teknologian neliruutu toiveiden tynnyri (= apuraha-anomukset) vaikuttavuus normaaliteknologia _ kustannukset säästöpäätökset historian suuri roskatynnyri: niin lääkkeitä kuin leikkauksiakin _

12 Hoitomenetelmien punnitseminen toimiiko keksijöittensä käsissä? optimitilanteessa? toisten käyttämänä, tavallisilla potilailla? mitkä ovat sitoutuneet kustannukset? millaista elämää saadaan aikaan? onko saman tavoitteen saavuttamiseen parempia keinoja? onko voimavaroille järkevämpiä kohteita?

13 Hoitosuosituksista suositusten tarkoituksena ei ole pienentää kustannuksia, säästää, vaan lisätä (kustannus- )vaikuttavuutta suositukset ovat suosituksia; niistä saa poiketa, poikkeama olisi hyvä perustella hoitopäätöksiin vaikuttaa aina suositusten rinnalla myös potilaan kokonaistilanne lääkärin arviomana: suositukset eivät korvaa kliinistä harkintaa vaan tukevat sitä

14 Priorisoinnin perusteita ihmisarvo, tasa-arvo oikeudenmukaisuus määritelty tarve vaikuttavuus, kustannus-vaikuttavuus utiliteetti, kustannus-utiliteetti, ainoa järkevä peruste - ongelmana määrittelyn, mitattavaksi muuttamisen ja mittaamisen vaikeudet

15 Rationaalisen priorisoinnin malli sovittava elämän laadun mittaamisen periaatteesta ymmärrettävä kaiken vaihtoehtokustannus hyväksyttävä kaikkien hoitotoimien pienenevä rajahyöty makrotasolla hyväksyttävä terveyshyötyjen aikapreferenssi (eli hyötyjen diskonttaustarve)

16 Järkiperäisen priorisoinnin hyötyarvo perusajatus Ohjelma 1 du(1) du(n) = d (x1) d (xn) hyötyarvo volyymi Ohjelma n volyymi

17 Rationaalisen priorisoinnin ongelmia QALY-käsite on aina tilastollinen eikä sen takia koske yhtä potilasta diskonttoprosentin valinnan ongelma pienten potilasryhmien erityisasema yksilön erityisarvo, päätöksen ulkoisvaikutukset (esim. huoltajuus)

18 Hyödyn ja kustannuksen suhteen määräävät itsenäisesti sekä osoittaja että nimittäjä hyöty/kustannus hoidettava alue A B teknologiakirjo

19 Suomalaisia priorisointipäätöksiä (kiireellinen hoito) hoito takuun pisteytysjärjestelmä ( ) lääkehoidon korvattavuuspäätökset EOA:n ratkaisu helmikuulta 2005

20 Tie eteenpäin hoitojen suhteellista vaikuttavuutta tutkittava (ml. kuntoutus, ehkäisevät toimenpiteet, terveyden edistäminen, ks. seuraavassa) avointa, monipuolista julkista keskustelua syvennettävä