Psykoosissa ihmisen todellisuudentaju on vakavasti. Käytännön psykoedukaatiota psykoosipotilaan perheelle. lääketiede. Katsausartikkeli.

Transkriptio

1 Katsausartikkeli Tuula T. de Bruijn Käytännön psykoedukaatiota psykoosipotilaan perheelle Tärkein tieto K Psykoosin syntyä selittävä haavoittuvuus-stressimalli on käytännössä osoittautunut työvälineeksi, jonka avulla potilaan sairastumista voidaan käsitellä yhdessä perheen kanssa ja lisätä näin tietoa, ymmärrystä ja selviytymiskeinoja. K Psykoosialttiudessa on todennäköisesti kyse stressille alttiista keskushermostosta, joka stressin seurauksena tulkitsee informaatiota psykoottisella tavalla. K Haavoittuvuus-stressimallin työstämisen tavoitteena on, että potilas löytää uudella tavalla omia vahvuuksiaan ja myös muita keinoja, joilla pystyy paremmin hallitsemaan stressiä ja välttämään sitä. K Sosiaalinen ympäristö, jossa on ymmärtämys psykoosin luonteesta, toimii oireilulta suojaavana. Psykoedukaatiolla voidaan erityisesti perheen mukana ollessa vähentää psykoosin uusiutumista. Lääkehoito ja perheelle suunnattu psykoedukaatio on tehokkaampaa kuin lääkehoito yksin. Psykoosissa ihmisen todellisuudentaju on vakavasti häiriintynyt, mikä voi ilmetä mm. aistiharhoina tai harhaluuloina ja varsin monimuotoisina oirekuvina. Psykoosiin sairastuminen vaikuttaa voimakkaasti sekä potilaiden että heidän omaistensa elämään voidaan puhua inhimillisestä katastrofista (1,2). Potilaat ja heidän läheisensä voivat kohdata kokemuksia, jotka ovat heille entuudestaan täysin vieraita ja selittämättömiä, jopa pelottavia (3). Asiallisen ja selkeän tiedon saanti ja yhdistäminen omiin kokemuksiin helpottavat potilaiden ja perheiden huolta (1,4). Tutkimusten mukaan psykoosin uusiutumista voidaan vähentää psykoedukaatiolla, ja perheen mukanaolo tekee siitä tehokkaamman (5,6,7). Psykoedukaatiosta on käytetty mm. suomennosta koulutuksellinen hoitomalli tai opastava hoito. Se ei ole yksipuolista opettamista, vaan vuorovaikutuksellinen prosessi, johon sisältyy kognitiivista työskentelyä, sosiaalisten taitojen harjoittelua ja tunteiden käsittelyä (6,7,8). Haavoittuvuus-stressimalli on psykoedukatiivisten lähestymistapojen taustalla oleva teoria (8,9). Se on kuitenkin käytännössä osoittautunut itsessäänkin hyväksi psykoedukatiiviseksi työvälineeksi, jonka avulla potilaan sairastumista voidaan työstää tietoa ja ymmärrystä lisäten ja potilaan selviytymiskeinoja vahvistaen yhdessä perheen kanssa. Mallissa sairauden biologinen ja psykososiaalinen puoli integroidaan luontevasti toisiinsa, mikä toimii tehokkaana kliinisenä interventiona (10). Haavoittuvuus-stressinäkökulma psykoosiin 1970-luvun lopulle saakka oli vallalla sairauksien biolääketieteellinen näkökulma, joka ei ottanut huomioon vaikuttavina tekijöinä sosiaalisia, psykologisia tai kulttuurisia ulottuvuuksia. Vuonna 1977 Engel muutti sairauskäsityksen kehittämällä yleisen systeemiteorian pohjalta biopsykososiaalisen ajattelutavan, jonka mukaan ihmisen sairastumiseen ajatellaan olevan osallisina biologia mm. geneettisten tekijöiden kautta sekä erilaiset ympäristötekijät biologisten, psyykkisten ja sosiaalisten tekijöiden kautta (11). Rosenthal liitti haavoittuvuuden käsitteen skitsofreniakeskusteluun (12). Tältä taustalta Zubin ja Spring kehittivät vuonna 1977 ensimmäisen varsinaisen version haavoittuvuus-stressimallista skitsofreniaa selittävänä mallina. Biologiselta pohjalta haavoittuva, altis yksilö sairastuu ulkoisen tai sisäisen stressin vaikutuksesta (13,14). Sittemmin Nuechterlein ja Dawson ovat edelleen laajentaneet mallia mm. ottamalla huomioon myös 4219

2 Kuvio 1. sairastumiselta suojaavat tekijät (15,16). Tiivistetysti nykyisellään haavoittuvuus-stressimallin perusajatus on, että ihmisellä on yksilöllinen alttius sairastua psykoosiin. Erilaiset stressitekijät uhkaavat yksilön terveyttä ja suojatekijät taas turvaavat ja ylläpitävät terveyttä. Tasapainon pettäessä stressitekijät ylittävät yksilön sietokyvyn ja suojaavat tekijät, jolloin altis yksilö ennakko-oireiden kautta sairastuu psykoosiin (10,15,16,17). Psykoosialttius Potilastyöhön soveltuva kaavio haavoittuvuus-stressimallista; kaavion on kehittänyt erikoislääkäri Ari Kauppila Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikasta. Iso ympyrä kuvaa potilasta ja pienempi hänen sisäistä alttiuttaan. Lääkityksen vaikutus voidaan piirtää alttiusympyrään sisennetyllä katkoviivaympyrällä, mikä kuvaa lääkityksen alttiutta pienentävää vaikutusta (Ari Kauppila, henkilökohtainen tiedonanto). Haavoittuvuus-stressimallissa haavoittuvuus eli alttius on melko pysyvä tila (10,13,14,16). Alttiuden perimmäistä luonnetta ei tunneta. Todennäköisesti kyse on keskushermoston varhaisesta kehityshäiriöstä (1,10). Raimo K. R. Salokangas on ansiokkaasti esitellyt aivojen kuorikerroksen synapsiyhteyksien liialliseen karsiutumiseen perustuvaa teoriaa skitsofrenian synnyssä (19). Teorian mukaan psykoosille alttiilla yksilöllä on keskushermoston kehityshäiriön vuoksi paljon epäkypsiä tai viallisia yhteyksiä, jotka normaalin karsiutumisprosessin aikana häviävät. Tämän seurauksena keskushermosto on altis stressille eikä stressin vaikutuksesta kykene normaaliin toimintaan, vaan tulkitsee informaatiota normaalista poikkeavalla, psykoottisella tavalla (1,19). Kaksos- ja adoptiotutkimukset ovat osoittaneet sekä perimän että ympäristötekijöiden vaikutuksen skitsofrenian synnyssä (1,2,3,20 24). Biologisiin tekijöihin kuuluvat raskausja synnytyskomplikaatiot, kuten eri syistä johtuva sikiöaikainen hapenpuute, joka johtaa liian aikaiseen kortikaalisten synapsien karsintaan, ja raskausajan virusinfektiot (1,2,22 26). Ympäristötekijöistä talvi- tai kevätaikaan syntymisellä, kaupunkilaisuudella ja toimimattomalla perhevuorovaikutuksella on todettu olevan yhteys skitsofrenian syntyyn (22,24). Huumeiden käyttö voi lisätä alttiutta (2,24). Alttius ei kuitenkaan jokaisen yksilön kohdalla automaattisesti johda sairastumiseen (1,18). Haavoittuvuus-stressimalli on saanut teoriana laajan hyväksynnän (27). Suomen Psykiatriyhdistyksen vuonna 2001 laatiman skitsofrenian hoitosuosituksen mukaan haavoittuvuus-stressimalli selittää skitsofrenian syntyä (28). Se soveltuu hyvin psykoosien hoitoon muun hoitosuosituksen mukaisen hoidon rinnalle sekä avo- että osastohoitoon. Haavoittuvuus-stressimallin työstäminen Haavoittuvuus-stressimallin käyttöön potilastyössä on kehitetty visuaalisia sovelluksia, jotka muuttavat teorian psykoedukatiiviseksi työvälineeksi (kuvio 1). Omassa työssäni käytän lisäksi kuvallisia, potilastyöhön soveltuvia yksinkertaistettuja tapoja selittää psykoosia (kuviot 2, 3 ja 4). Tässä artikkelissa esitelty työtapa on vähitellen kehittynyt potilastyössä nousseesta tarpeesta. Sitä ei ole varsinaisesti kehitetty tunnetuista psykoedukatiivisista interventioista eikä sitä ole tieteellisesti tutkittu, mutta yhteneväisyydet muiden psykoedukatiivisten menetelmien kanssa vahvistavat käytännön tuntumaa työtavan toimivuudesta. Potilastyössä työtapa on saanut hyvän vastaanoton. Mukana tapaamisissa ovat potilas perheineen tai osa perheestä heidän oman valintansa mukaan. Joskus potilaat haluavat tärkeitä ystäviä tai muita sukulaisia mukaan. Sairaala- tai avohoitotiimistä mukana on 2 3 työntekijää sillä ajatuksella, että keskustelua aiheesta voi jatkaa myöhemminkin. Työskentely potilaan ja perheen kanssa perustuu keskustelevaan vuorovaikutukseen (7). Apuna käytetään piirrosta haavoittuvuus-stressimallista, johon keskustelun ohessa kirjataan ylös yksilölliset oireet ja niihin vaikuttavat tekijät (kuvio 1). Yleensä työskentelyä varten varataan vähintään kolme puolentoista tunnin tapaamisaikaa. Ensimmäisellä työskentelykerralla tai jo edellisessä hoitoneuvottelussa esitellään haavoittuvuus-stressimallin perusajatus ja käydään läpi psykoosioireiden syntytapa, alttius sekä lääkkeiden vaikutusmekanismi. Varsinaisessa työskentelyssä on kolme pääteemaa: 1) oireet ja ennakko-oireet, 2) stressitekijät ja 3) stressinhallintakeinot. On hyvä edetä ongelmista selviytymiseen, kuten potilaan hoidossakin toivotaan käyvän. Samalla siirrytään orgaanisemmasta näkökulmasta sosiaalisen ja psykologisen ymmärryksen löytymisen suuntaan. Alussa mallin ideaa voidaan lähestyä jonkin potilaalle tutun somaattisen sairauden kautta miettimällä, miten malli toimisi sellaisen yksilön kohdalla, jolla olisi alttius esimer- 4220

3 kiksi verenpainetautiin tai sepelvaltimotautiin. Sen jälkeen on luontevaa käsitellä, miten malli toimii psykoosin kohdalla. Perustellessaan biopsykososiaalista mallia myös Engel vertasi diabetesta ja skitsofreniaa ja totesi ne yhdenmukaisiksi biopsykososiaalisesta näkökulmasta (11). Tavoitteena on välittää ajattelutapa, että psyykkiset sairaudet ovat sairauksia sairauksien joukossa ja että kaikissa sairauksissa voidaan nähdä biologinen, psyykkinen ja sosiaalinen puoli. Se vähentää leimautumisen tunnetta ja häpeää (1). Psykoosioireiden synty ja lääkityksen merkityksen ymmärtäminen Potilaalle ja perheelle on hyödyllistä selventää psykoosioireiden synnyn mekanismia. Alkuun on hyvä kertoa yksinkertaisesti aivojen normaalitoiminnasta (29), ja avuksi voi piirtää kuvion hermoimpulssin kulusta aivoissa ja tavallisen ärsykkeen aiheuttamasta normaalivasteesta aivoissa (kuviot 2A ja B, 3A, 4A). Raimo K. R. Salokangas on perusteellisesti esitellyt erilaisten psykoosioireiden mekanismia, joissa kyse voi olla dopamiini- ja glutamaatti-nmda-reseptorien yhdistyneestä toimintahäiriöstä (19). Psykoottisessa oireilussa aivojen sisäiset yhteydet ovat karsiutuneet niin paljon, että aivojen toiminnan valvonta on häiriintynyt, jolloin aivoissa on alueita, jotka aktivoituvat itsestään ja syöttävät vastekerrokseen ilman ulkoista ärsykettä syntynyttä informaatiota (aistiharha) tai ulkoiseen ärsykkeeseen vain löyhästi liittyvää informaatiota. Aivojen toiminta voi myös sekoittua; oikeaa muistiainesta voi yhdistyä tällaiseen itsestään aktivoituneeseen informaatioon (harhaluulo) (1,19). Psykoosioireen syntyä voi selventää piirtämällä normaalivasteen rinnalle yksinkertaistetun kaaviokuvan jostakin potilaan tai omaisten ehdottamasta psykoottisesta aistiharhasta, jolloin ero normaalin aivotoiminnan ja psykoottisesti häiriintyneen aivotoiminnan välillä selvenee (kuviot 2C, 3B ja C, 4B ja C). Tältä pohjalta potilaiden ja perheiden on helpompaa ymmärtää lääkehoidon vaikutus (kuvio 2C) ja tärkeys. Perheelle suunnattu psykoedukaatio parantaa lääkehoitomyöntyvyyttä ja auttaa lääkehoidon toteutumisessa (7,30). Asianmukainen psykoosilääkitys on tärkein skitsofrenian ennusteeseen vaikuttava tekijä (31). Lääkehoito vähentää keskushermoston biologista alttiutta reagoida stressiin psykoottisilla oireilla (1). Psykoosilääkitys vaikuttaa myös epäsuorasti kognitioita korjaten, jolloin potilas pystyy paremmin käyttämään erilaisia selviytymiskeinoja (10). Psykoosi-sana on tavallisesti sekä potilaalle että omaisille vieras. Psykoedukaatiossa selvennetään sen tarkoittavan realiteettien pettämistä, todellisuudentajun menettämistä tai aivojen virheellistä informaatiota. Potilaan psykoosioireiden kartoittamisen voi aloittaa kysymällä potilaalta, minkälaisia oireita tai ongelmia hänellä oli silloin, kun hänen vointinsa oli kaikkein huonoimmillaan. Yleensä potilas tällöin lähtee kuvaamaan juuri psykoosioireita. Hän voi esimerkiksi kertoa, kuinka häntä pelotti tai miten mafiajoukot olivat tulossa tappamaan, ja omaiset täydentävät, miten potilas ei uskaltanut puhua puhelimessakaan, koska oli vakuuttunut, että häntä kuunnellaan. Potilas saattoi myös epäillä kotiinsa asennetun salaisia seurantalaitteita. Kaikki potilaan tuottamat oireet kirjataan ylös hänen omilla sanoillaan. Häntä autetaan kysymyksillä: Oliko muuta? Mietitkö muiden asioiden suhteen, ovatko ne totta vai ei? Koitko, että sinua seurattiin tai vainottiin jotenkin? Kuulitko ylimääräisiä ääniä, mitä muut eivät ehkä kuulleet? Joskus voi auttaa kertomalla, minkälaisia kuulo- ja näköharhoja tai harhaluuloja potilailla yleensä voi olla, ja potilaat saattavat kommentoida, jos jokin kuulostaa heistä tutulta. Käytännön kokemuksen mukaan potilaat eivät tästä lähde matkimaan toisten oireita, vaan usein heidän on helpompaa kertoa vaikeistakin oireista, kun kuulevat toisilla olleen samantyyppistä. Kun potilas on omasta mielestään vastannut riittävästi, omaiset voivat lisätä omia havaintojaan. Silloin varmistetaan, hyväksyykö potilas ne kirjattaviksi sellaisenaan tai saako niitä kirjata vaikkapa kysymysmerkin kanssa tai eri värillä, jos potilas ei ole niistä aivan samaa mieltä. Potilaan omaa käsitystä kunnioitetaan, mutta toisaalta tilanteeseen Kuvio 2. A. Aivojen hermosoluja, joissa mikä tahansa aistimus kulkee sähköisenä impulssina eteenpäin (katkoviiva). Hermosolun pääte-elimessä, synapsissa, etenevä viesti muuttuu kemialliseksi välittäjäaineeksi, jotta viesti pääsee jatkamaan kulkuaan seuraavaan hermosoluun. B. Suurennos hermosolun synapseista, joissa reseptoreita (pallot) ja niistä normaaliaistimuksessa vapautuvaa ja toiselle puolelle sitoutuvaa välittäjäainetta dopamiinia (nuolet). C. Suurennos hermosolun synapseista, joissa normaalitoiminnan lisäksi reseptoreita, jotka välittävät liikaa dopamiinia (punaiset pallot ja nuolet), kuten psykoosissa tapahtuu. Alimpiin reseptoreihin kuvattu psykoosilääkkeen sitoutuminen, mikä estää dopamiinin liiallisen välittymisen (katkaiseva viiva). Psykoosilääkkeellä potilaan liiallinen dopamiinin välitys rajoitetaan, aivojen välittäjäainetoiminta normalisoidaan, jolloin normaaliaistimusten kulku aivoissa on edelleen mahdollista normaaliin tapaan. Psykoosioireiden kartoitus 4221

4 Kuvio 3. etsitään asioiden kipeydestä huolimatta ymmärrystä pehmeällä tavalla, ottamalla mietintään myös sellaisia oireita, joita potilas ei itse tunnista tai halua myöntää. Kirjallisuuden mukaan (1,5,6) ja kokemuksen perusteella parhaiten toipuvat sellaiset potilaat, jotka pystyvät tunnistamaan ja ymmärtämään omat oireensa. Potilaan täytyy tavoittaa, mitä hoidetaan, jotta hän ymmärtää hoidon tärkeyden (1,5). Asian kipeydestä keskustellaan, surulle annetaan tilaa. A. Normaali näköaistimus. Silmät vastaanottavat ulkoisen ärsykkeen, näköhavainnon hahmosta, ja viesti etenee aivoissa hermosolusta toiseen aina näkökuorikentälle takaraivolle saakka, jossa syntyy todellinen näköaistimus, näköhavainto hahmosta. Dopamiinin välitys tapahtuu tässä kuten kuviossa 2B on esitetty. B. Näköharha. Ulkoista ärsykettä ei ole. Aivoissa itsestään aktivoituvat fokukset tuottavat ylimääräistä dopamiinia, kuten kuviossa 2C on esitetty, ja tämän seurauksena väärää informaatiota lähtee etenemään aivoissa päätyen näkökuorikentälle, jolloin potilaalle syntyy virheellinen näköaistimus, harha. C. Näköharha voi olla myös vääristynyt näköhavainto, johon liittyy harhaluuloisia ajatuksia. Kuvan potilas tekee todellisen näköhavainnon hahmosta, mutta itsestään aktivoituvista fokuksista johtuen havaintoon liittyy sekoittuvaa muistiainesta ja näköhavainto vääristyy. Potilas näkee todellisuudessa neutraalin hahmon vihaisena, uhkaavana ja aseistettuna. Ennakko-oireiden käsittely Ennakko-oireiden eli varomerkkien (1,17,32 37) kartoittaminen on usein helpointa kysymällä, oliko mitään tavallisuudesta poikkeavaa jo ennen kirjattuja psykoottisia oireita. Turhan syyllisyyden vähentämiseksi perheille korostetaan, ettei ennakko-oireita kartoiteta jälkiviisauden vuoksi todetaksemme, että jo aiemmin olisi pitänyt hakea apua potilaalle. Ennakko-oireiden tunnistaminen on vaikeaa ammattilaisillekin, vaikka aihetta on tutkittu paljon (17,33 37). Ennakkooireita kartoitetaan tulevaa ajatellen, koska psykoosi voi olla kertaluonteinen, mutta myös uusiutuva. Relapsivaiheessa potilas ei aina itse huomaa ennakkooireitaan, ja siksi on tärkeää, että läheiset ihmiset tietävät ne ja voivat olla potilaan apuna hoidon tehostusta tai uudelleen käynnistystä haettaessa (33). Toki on huomattava, ettei psykoosi aina uusiutuessaan tule esille samanlaisin ennakkooirein. Usein ennen ensipsykoosiin sairastumista ennakkooireet kestävät vuosia ja relapsin yhteydessä niiden kesto voi olla muutamasta päivästä muutamiin viikkoihin (1,35,37). Stressitekijöiden selvittäminen Tutkimusten mukaan stressi aiheuttaa aivoissa mesolimbisen alueen dopamiiniaktiivisuuden lisääntymistä, ja tästä seuraa alttiille yksilölle psykoottisia oireita (19,38). Stressitekijät tarkoittavat kaikkia sellaisia yksilöllisiä tekijöitä, jotka voivat yhteisvaikutuksena olla laukaisemassa tai pahentamassa sairautta (1,8,10,15,17,27,39). Ne voivat olla aivan tavallisia elämään kuuluvia kehitysvaiheita, mutta psykoosille alttiin potilaan suojamekanismeille ja sietokyvylle liikaa (1,13). Ne voivat myös olla poikkeuksellisia tai traumaattisia tapahtumia (1). Kaavioon (kuvio 1) voi stressitekijät-sanan rinnalle kirjoittaa myös kuormittavat tekijät ja muutokset, koska kaikki potilaat eivät varsinaisesti tunne stressiä stressinä. Stressitekijöitä kartoitettaessa potilaalla ja hänen läheisillään on vapaus pohtia kaikenlaista potilaan elämänkaaren varrelta, mikä on jotenkin voinut häntä kuormittaa ja painaa. Usein keskustelu potilaan ja omaisten välillä on arvokasta, se selventää suhteita ja vapauttaa syyllisyyksistä (10). Voidaan yhdessä todeta, ettei psykoosi ole minkään yhden tekijän aiheuttama sairaus. Vaikka menneitäkin käydään läpi, huomataan samalla nykytilanteessa monia sellaisiakin stressitekijöitä, joiden korjaaminen ja vähentäminen voidaan ottaa hoidon tavoitteeksi. Joskus erityiset traumat voivat vaatia erillistä traumaterapiaa. Esimerkki 1 Potilas oli nelikymppinen vanhempiensa kanssa asuva maanviljelijä, jonka stressitekijöitä yritimme kotikäynnin yhteydessä kartoittaa jääkaapin oveen teipattuun fläppitaulupaperiin. Potilas ei keksinyt ainoatakaan. Lopulta hän selitti, että häntä ei stressaa mikään. Huomasimme työparini kanssa puhuneemme väärää kieltä. Pääsimme eteenpäin vaihtamalla stressitekijät sanan kuormittaviin tekijöihin ja kyllähän maanviljelijä niitä tunnisti tilanteessaan, kun EU-byrokratia painoi päälle ja sukupolvenvaihdos lähestyi, eikä morsiantakaan ollut näköpiirissä. 4222

5 Stressinhallintakeinot ja muut suojaavat tekijät Viimeisenä osa-alueena työstetään kaikkein toivorikkainta aluetta eli stressinhallintakeinoja, selviytymiskeinoja ja suojaavia tekijöitä, jotka toisaalta vähentävät stressiä ja toisaalta lisäävät sietokykyä stressin suhteen (10,16,17). Työskentelyn tavoitteena on, että potilas löytää keinot, joilla oppii hallitsemaan paremmin ja välttämään liiallista stressiä (1,10,16,17,18,34). Suojaavana tekijänä toimii myös ongelmanratkaisutaitojen ja vuorovaikutustaitojen kehittäminen, jota psykoedukatiivinen työtapa itsessäänkin sisältää (1,3,5,8,10,17,18). Suojaavien tekijöiden pohdinnan voi aloittaa kysymällä potilaalta hänen omista hyvistä ominaisuuksistaan. Potilaat voivat vähän kauhistua kysymystä ja saattavat sanoa, ettei heissä ole mitään hyvää. Tuttu potilas on kuitenkin helppo johdatella huomaamaan hyviä ominaisuuksia itsestään. Usein perheissä vanhemmat ryhtyvät innokkaasti kertomaan lapsensa hyvistä piirteistä ja taidoista. Jos eivät, heitä houkutellaan jollakin tavalla siihen, koska potilaiden itsetunnolle tekee hyvää kuulla vanhempien kehuja itsestään. Työntekijät täydentävät havainnoillaan. Ominaisuuksista mietitään, miten potilas voi käyttää juuri niitä omassa arjessaan hyödyksi pyrkiessään hallitsemaan stressiä. Huomiota kiinnitetään käytännön tukitoimiin, arjen sujumiseen ja verkoston aktivoitumiseen. Hoidon sisällöllisen suunnitelman laatiminen voi olla turhaa, jos sitä tehdään pelkästään työntekijöiden hyvänä pitämien ajatusten mukaan. Kun hoidon sisältöä mietitään potilaan omista lahjoista, taidoista ja mielenkiinnosta käsin, voidaan päästä hyvään, yhteistyössä laadittuun ja toimivaan suunnitelmaan olkoonkin, että käytetään juuri samoja kuntoutusmahdollisuuksia, joita klinikka, kotikuntien avohoito tai kolmas sektori voivat tarjota. Kartoituksen yhteydessä voidaan huomata, että osa suojaavista tekijöistä on jäänyt jotenkin sivuun, ollut potilaalla käyttämättä tai huomaamatta silloin, kun hänen psykoottinen oireilunsa alkoi. Silloin mietitään yhdessä, miten potilas saisi suojaavat tekijänsä aktiiviseen käyttöön toipumistaan ja terveyttään tukemaan. Potilaan kannalta on tärkeää kirjata ylös kaikki mahdolliset suojaavat tekijät, pienimmätkin. Potilas saa tunnetta, että oireet ovat hänen itsensä hallittavissa eikä hän ei ole niiden armoilla. Itsetunto ja usko selviytymiseen vahvistuvat. Viimeistään suojaavia tekijöitä käsiteltäessä potilaan oma persoona vahvuuksineen tulee esille. Vaikka ongelmatkin käytiin läpi, hoito ei enää ole ongelma- vaan voimavarakeskeistä. Toiveikkuus ja voimavarakeskeisyys on uskottavampaa sen jälkeen, kun myös kipeistä asioista on uskallettu yhdessä puhua. Oireiden ja ongelmien käsittely turvallisesti yhdessä on potilaan todellisuuden todesta ottamista, eikä hänen kokemansa merkitystä vähätellä. Sen jälkeen potilaan ja perheen on helpompaa uskoa, että rankoista ongelmista ja kipeistä asioista huolimatta on toivoa ja voi selviytyä. Esimerkki 2 Eräs tahdosta riippumattomassa hoidossa oleva nuori oli osoittanut kovaa itsepäisyyttä kieltäytyessään kaikesta osaston kuntouttavasta toiminnasta aina sängystä ylösnousemisesta lähtien. Potilaan omia ominaisuuksia kartoitettaessa ei kuitenkaan puhuttu negatiivisesti itsepäisyydestä, vaan hänen hoitajansa puhui mukavaan sävyyn potilaan lujasta omasta tahdosta ja päättäväisyydestä, jotka ilman muuta ovat tärkeitä ominaisuuksia toipumista ajatellen. Yhdessä mietittiin, miten hyvin hän lähteekään toipumaan, kunhan saa sen lujan tahdon valjastettua käyttöönsä omaksi parhaakseen. Vanhemmat kertoivat nuoren olevan taitava uimari. Olimme aiemmin yrittäneet houkutella potilasta uima-altaalle tuloksetta. Nyt mietimme ääneen, mahtaako klinikkamme pieni Kuvio 4. A. Normaali kuuloaistimus. Korvat ottavat vastaan ulkoisen ärsykkeen, äänen. Viesti etenee aivoissa ohimolohkoon kuulokuorikentälle, jossa syntyy kuuloaistimus. B. Kuuloharha. Ulkoista äänilähdettä ei ole. Aivot aktivoituvat itsestään, aivojen puheentuottamiskeskus on siinä mukana ja potilaalle syntyy väärään informaatioon perustuva aistimus, kuuloharha. C. Kuuloaistimukseen liittyvä harhaluuloinen ajatus. Potilas kuulee esimerkiksi radiosta todellisen äänen, puhetta. Kuuloaistimukseen liittyy itsestään aktivoituvien fokusten ylimääräisestä dopamiinin välityksestä johtuvaa sekoittuvaa muistiainesta, jonka seurauksesta potilas liittää kuulohavainnon virheellisesti itseensä. 4223

6 uima-allas riittää hyvän uimarin tarpeisiin. Tähän oppositiossa ollut potilaamme totesi, että voihan sitä aina altaan päässä kääntyä Tapaamisesta nuori poistui tyytyväinen ilme kasvoillaan ja ryhti suoristuneena. Hän aloitti uimisen osana kuntoutustaan. Visuaalisen tekniikan ja kirjaamisen merkitys Tapaamisissa piirtäminen ja kirjoittaminen esimerkiksi fläppitaululle on tärkeää. Skitsofreniapotilailla ja usein myös heidän omaisillaan voi olla erilaisia kognitiivisia vaikeuksia (40). Piirtäminen ja kirjoittaminen helpottavat ymmärtämistä, kun informaatiota otetaan vastaan sekä kuulo- että näköaistin kautta. Piirrokset tehdään yhtä aikaa selittäen, jotta potilaan ja omaisten on helppoa pysyä mukana, eikä esitetä etukäteen tehtyjä kuvia. Kirjaaminen toimii muistin tukena ja auttaa keskittymään asiaan. Käytännössä voi huomata fläppitaulun käytön itsessään vapauttavan potilasta ja omaisia puhumaan enemmän, koska kaikkien läsnäolijoiden huomio kiinnittyy tauluun eikä potilas tai omainen koe, että kaikkien katseet ovat kiinnittyneet häneen. Piirrettyyn haavoittuvuus-stressimalliin on helppo palata hoidon myöhemmissäkin vaiheissa. Haavoittuvuus-stressimallia täytettäessä on erittäin tärkeää käyttää potilaan ja perheiden omia sanoja. Työntekijöiden ei tarvitse esittää omaa viisauttaan ja olla korjaavinaan sanoja tai ilmaisutapoja paremmiksi. Potilaan sanavalintojen hyväksyminen viestittää, että potilas itse hyväksytään sellaisenaan. Potilaalta voi pyytää apua, miten keskustelussa esillä olleen asian voisi parhaiten kirjata. Myöskään sisällöllisesti potilaan valintoja ei saa tyrmätä, vaan niitä tulee kunnioittaa. Esimerkki 3 Skitsofreniaa sairastava lestadiolaistaustainen nuori mietti omaa uskonnollisuuttaan, oliko se hänelle stressitekijä vai suojaava asia. Pohtiessaan asiaa hän päätyi siihen, että aiemmassa sairastumista edeltävässä vaiheessa, jolloin hän oli miettinyt, uskooko samalla tavalla kuin hänen perheensä vai tekeekö erilaisen valinnan, asia oli häntä stressannut. Sittemmin hän oli saanut ristiriidan ratkaistuksi ja piti päätöstään suojaavana. Potilaan sanoin asia laitettiin menneessä aikamuodossa stressitekijöihin ja nykytilanne suojaaviin tekijöihin. Perheen merkitys Perheen mukana olo tekee psykoedukaatiosta tehokkaamman (5,6,7). On osoitettu, että sellainen sosiaalinen ympäristö, jossa on ymmärtämys psykoosin tai skitsofrenian luonteesta ja stressitekijöiden vaikutuksesta, toimii psykoosioireilulta suojaavana (1,10,16,18,27). Siksi perheen mukanaolo prosessissa voi toimia relapseja estävästi (3,5,17). Käytännössä voi huomata, että perheen huolen helpottaessa myös potilaan kokema stressi helpottuu (3). Perheen avulla vuorovaikutus hoidossa laajenee ja työntekijät saavat kuulla useampia näkökulmia, mikä helpottaa potilaan ymmärtämistä ja auttamista. Potilaan itsetunto kohenee hänen saadessaan positiivista palautetta myös omaisiltaan. Omaisten turha syyllisyyden taakka kevenee heidän huomatessaan, etteivät he ole aiheuttaneet läheisensä sairastumista. Perhe voi oppia rauhallista, myönteissävyistä vuorovaikutusta ja keskustelutaitoa, mikä parantaa potilaan ja perheen selviytymistä (3,8,10,16,17). Prosessin myötä omaisille selvenee, millä tavoin he voivat olla tukena läheisensä toipumisessa ja hyvän voinnin ylläpidossa. Sosiaalinen tuki vähentää potilaan reaktiivisuutta normaalin elämän stressille (27). Perheenjäsenet ja muut läheiset ihmiset ovat potilaille tärkeämpiä ihmisiä kuin työntekijät, jotka kulkevat rinnalla väliaikaisesti. Prosessissa sairauden hallintakeinoja siirretään ammattiauttajilta potilaan itsensä ja omaisten käyttöön. Mallin rajoitukset Aiempien psykoedukatiivisten menetelmien ongelmaksi on mainittu liian orgaaninen käsitys psykoosista (4). Se riski tässäkin on, jollei mallin psykososiaalista puolta huomioida tarpeeksi. Käytännössä stressi-haavoittuvuusmallin käyttöä rajoittaa eniten ajan puute ainakin akuuttitilanteisiin painottuvassa osastotyössä. Kaikkien potilaiden kanssa prosessia ei ehdi käydä läpi ennen jatkohoitoon siirtymistä. Jatkuvuuden turvaaminen on ongelma, kuten muissakin hoitoprosesseissa (4,6). Myöskään potilaan vointi ei välttämättä salli menetelmän käyttöä, hän voi olla niin psykoottinen ja sekava, ettei pysty keskittymään. Osalla potilaista ei ole sellaisia omaisia tai muuta lähiverkostoa, joka lähtisi prosessiin mukaan. Perhesuhteiden tulee olla riittävän hyvässä kunnossa, perheessä täytyy olla puhevälit. Tarvitaan potilaan suostumus läheisten mukanaololle. Tiedossa oleva jatkuva perheväkivalta tai aiempi seksuaalinen hyväksikäyttö ovat vasta-aiheita perheen kanssa työskentelylle, vaikka yksilötyöskentelyssä mallin käyttö silloinkin on mahdollista. Malli ei ole ihmekeino psykoosin hoidossa. On potilaita, jotka sairaudentunnon puuttuessa eivät itse saa täyttä hyötyä prosessista, mutta silloinkin on toivoa, että omaisten lisääntynyt ymmärrys auttaisi heitä (33). Mallin käyttö arkityössä Milloin on sopiva aika käyttää stressi-haavoittuvuusmallia? Tutkimusten mukaan psykoedukatiiviset prosessit on yleensä parasta sijoittaa hoidon stabilointivaiheeseen (5). Käytännössä mallia voi käyttää, kun potilas ja hänen läheisensä ovat siihen valmiita. Itse olen käyttänyt mallia ensipsykoosiin sairastuneiden hoidossa, kuntoutuksen myöhemmissä vaiheissa ja kroonisten potilaiden relapsienkin stabilointivaiheen yhteydessä. Potilaan psyykkisen kunnon tulee olla tasaantunut siten, että hän pystyy keskittymään tapaamisiin, tarvittaessa vaikka pienen tauonkin avulla. Koskaan ei ole liian myöhäistä ottaa mallia avuksi yhteistyöhön. Vaikka haavoittuvuus-stressimalli ei ole uusi, se on psykoosia selittävänä mallina edelleen hyvin toimiva. Mallilla on kyky päivittyä eli ottaa joustavasti huomioon aina uusin ja lisääntyvä tutkimustieto. Se ei myöskään ole ristiriidassa psykodynaamisten teorioiden kanssa. Psykologiset kokemukset ja ristiriidat voivat vaikuttaa alttiuden syntyyn, 4224

7 aiheuttaa stressiä tai luoda sisältöä harhoille sekoittuvan muistiaineksen kautta (37). Malli huomioi kokonaisvaltaisesti ja kuitenkin yksilöllisesti kaikki biopsykososiaaliset aspektit, ja siksi sitä on ilo käyttää arjen kliinisessä työssä. Malli on helposti sovellettavissa myös perinteisesti somaattisiksi ajateltujen sairauksien hoidossa, ja toivoisinkin mallin olevan osa lääketieteellistä peruskoulutusta. Potilaat hyötyvät lääkärien kokonaisvaltaisen ajattelun vahvistumisesta. Kirjallisuutta 1 Salokangas RKR, Heinimaa M, Suomela T ym. Psykoosialttiuden arvioinnin opas. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim Isohanni M, Isohanni I, Koponen H ym. Developmental precursors of psychosis. Cur Psychiatry Rep 2004;6: Kaplan HI, Sadock BJ. Schizophrenia. Kirjassa: Kaplan HI, Sadock BJ, toim. Synopsis of Psychiatry. New York: Williams & Wilkins 1998: Kilkku N, Munnukka T, Lehtinen K. From information to knowledge: the meaning of information-giving to patients who had experienced first-episode psychosis. J Psychiatr Ment Health Nurs 2003;10: Goldstein MJ. Psycho-education and family treatment related to the phase of a psychotic disorder. Int Clin Psychopharmacol 1996;11: Dixon L, McFarlane W, Lefley H ym. Evidence-based practices for services to families of people with psychiatric disabilities. Psychiatr Serv 2001;52: Pekkala E, Merinder L. Psychoeducation for schizophrenia (Cochrane Review). The Cochrane Library 2005; Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW. Family care of schizophrenia. New York: The Guilford Press Anderson CM, Reiss DJ, Hogarty GE. Schizophrenia and the family. The Guilford Press Yank GR, Bentley KJ, Hargrove DS. The vulnerability-stress model of schizophrenia: advances in psychosocial treatment. Am J Orthopsychiatry 1993;63: Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1997;196: Rosenthal D. Genetic theory and abnormal behavior. New York: McGraw-Hill Zubin J, Spring B. Vulnerability a new view of schizophrenia. J Abnorm Psychol 1977;86: Spring BJ, Zubin J. Attention and information processing as indicators of vulnerability to schizophrenic episodes. J Psychiat Res 1978;14: Nuechterlein KH, Dawson ME. A heuristic vulnerability/stress model of schizophrenic episodes. Schizophr Bull 1984;10: Nuechterlein KH, Dawson ME, Ventura J ym. The vulnerability/stress model of schizophrenic relapse: a longitudinal study. Acta Psychiatr Scand 1994;89: Falloon IRH, Kydd RR, Coverdale JH ym. Early detection and intervention for initial episodes of schizophrenia. Schizophr Bull 1996;22: Hultman CM, Wieselgren I-M, Öhman A. Relationships between social support, social coping and life events in the relapse of schizophrenic patients. Scand J Psychol 1997;38: Salokangas RKR. Skitsofrenian psykopatologia häiriö aivojen kuorikerroksen neuroniyhteyksissä. Duodecim 1998;114: Wahlberg K-E, Wynne LC, Oja H ym. Gene-environment interaction in vulnerability to schizophrenia: findings from the Finnish adoptive family study of schizophrenia. Am J Psychiatry 1997;154: Tienari P, Wynne LC, Sorri A ym. Genotype-environment interaction in schizophreniaspectrum disorder. Br J Psychiatry 2004;184: Tsuang M. Schizophrenia: genes and environment. Biol Psychiatry 2000;47: Suvisaari J. Voiko skitsofreniaan sairastumista ennustaa? Duodecim 2003;119: McGrath J. Prevention of schizophrenia not an impossible dream. Kirjassa: Murray RM, Jones PB, Susser E, van Os J, Cannon M, toim. The epidemiology of schizophrenia. Cambridge: Cambridge University Press 2003: Cannon M, Jones P, Murray RM. Obstetric complications and schizophrenia: historical and meta-analytic review. Am J Psychiatry 2002;159: Cannon TD, van Erp TGM, Rosso IM ym. Fetal hypoxia and structural brain abnormalities in schizophrenic patients, their siblings, and controls. Arch Gen Psychiatry 2002;59: Myin-Germeys I, van Os J, Schwartz JE, Stone AA, Delespaul PA. Emotional reactivity to daily life stress in psychosis. Arch Gen Psychiatry 2001;58: Suomen Psykiatriyhdistys ry. Skitsofrenia. Käypä hoito -suositus Soinila S. Kliininen neuroanatomia ja hermoston toiminta. Kirjassa: Soinila S, Kaste M, Launes J, Somer H, toim. Neurologia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 2001: Kampman O. Hoitomyöntyvyys psyykenlääkkeitä käyttävillä. Suom Lääkäril 2005;11: Doering S, Müller E, Köpcke W ym. Predictors of relapse and rehospitalization in schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Bull 1998;24: Ross MG, Malia N, Malia AK. Prodromal symptoms of relapse in schizophrenia: a review. Shizophr Bull 1995;21: Birchwood M, Spencer E, McGovern D. Schizophrenia: early warning signs. Adv Psychiatr Treat 2000;6: English summary Clinical psycho-education for the family of a psychotic patient The vulnerability-stress model is founded on the principle that psychotic symptoms emerge whenever a threshold of stressors exceeds the individual s vulnerability level. Under the influence of stress the vulnerable central nervous system reacts in a psychotic way. This happens unless there are enough protective factors. The vulnerability-stress model is a clinical psycho-educational approach which increases patients and their families knowledge of, and insight into, psychosis and its treatment. Patients and their families can learn symptom and prodromal symptom recognition and recognition of stressors. They can learn how to use their own strengths in managing stress and also learn other means to manage and avoid stress. A social environment that involves a realistic understanding of the nature of psychosis is protective. Psycho-education for the family reduces relapses. Tuula de Bruijn M.D. Department of Psychiatry, Oulu University Hospital tuula.bruijn@ppshp.fi 34 Alakare B, Veijola J. Psykoosien varhainen toteaminen ja hoito. Suom Lääkäril 2002;57: Korkeila J. Psykoosin varhaisvaiheen tunnistaminen ja hoito eettisten näkökohtien tarkastelua. Suom Lääkäril 2002;57: Heinimaa M, Salokangas RKR, Ristkari T ym. PROD-screen a screen for prodromal symptoms of psychosis. Int J Methods Psychiatr Res 2003;12: Salokangas RKR, Suomela T. Psykoosin varhaistunnistaminen ja ensi vaiheen hoito. Suom Lääkäril 2004;59: Finlay JM, Zigmond MJ. The effects of stress on central dopaminergic neurons: possible clinical implications. Neurochem Res 1997;22: Kuipers L, Bebbington P. Expressed emotion research in schizophrenia: theoretical and clinical implications. Psychol Med 1988;18: Isohanni M, Honkonen T, Vartiainen H, Lönnqvist J. Skitsofrenia. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim 2001: Tuula T. de Bruijn psykiatrian erikoislääkäri, vaativan erityistason perheterapeutti, osastonlääkäri Oys, psykiatrian klinikka tuula.bruijn@ppshp.fi 4225