Omaan ruumiiseen kohdistuvat harhaluulot

Transkriptio

1 Katsaus Tero Taiminen Omaan ruumiiseen kohdistuvat harhaluulot Omaan ruumiiseen tai sen toimintaan kohdistuvia eli somatoformisia harhaluuloja esiintyy monissa psykiatrisissa häiriöissä. Niiden taustalla lienee aivojen ohimo ja päälakilohkojen heikentynyt kyky suodattaa tai käsitellä eri puolilta elimistöä tulevia signaaleja. Skitsofreniaan liittyvät somatoformiset harhaluulot ovat usein eriskummallisia ja mekaanisia, ja ne liittyvät ajatuksiin, että jokin tunkeutuu ulkopuolelta elimistöön. Masennuksessa somatoformiset harhaluulot kohdistuvat tavallisesti sairauteen, ruumiin muuttumiseen tai elimistön toimintahäiriöön. Naisilla yleisin maniaan liittyvä somatoforminen harhaluulo on uskomus raskaana olemisesta. Laihuushäiriössä ja epämuotoisuuskammossa tulee pyrkiä arvioimaan, onko potilaan uskomus yliarvoinen ajatus vai harhaluulo. Epämuotoisuuskammolla tarkoitetaan häiriötä, jossa ajattelun valtaa huoli joko kuvitellusta tai vahvasti liioitellusta viasta omassa ruumiissa. Serotoniinin takaisinoton estäjät ovat tehokkaita sekä psykoottisen että ei psykoottisen epämuotoisuuskammon hoidossa. S omatoformiset eli elimellisoireiset harhaluulot kohdistuvat omaan ruumiiseen tai sen toimintaan. Ne esiintyvät usein yhdessä tuntoharhojen kanssa ja selittävät poikkeavia tuntoaistimuksia. Esimerkiksi alkoholideliriumin aiheuttamasta kuteloimisesta (formikaatio) kärsivä potilas vakuuttuu siitä, että hänen ihonsa alla ryömii hyönteisiä. Somatoformiset harhaluulot näyttävät olevan yhteydessä aivojen ohimo ja päälakilohkojen vaurioihin tai muuttuneeseen toimintaan (Gabbay ym. 2003, Carey ym. 2004). Rief ja Barsky (2005) ovat esittäneet mallin, jonka mukaan somatoformisten harhaluulojen syynä on aivojen kyvyttömyys suodattaa ja prosessoida eri puolilta elimistöä jatkuvasti tulevia aistimuksia. Tämä puolestaan johtaa aistimusten virheelliseen tunnistamiseen aivojen kuorikerroksessa ja lopulta kognitiiviseen väärintulkintaan ja harhaluulojen muodostumiseen. Duodecim 2007;123: Somatoformisia harhaluuloja esiintyy monissa psykiatrisissa häiriöissä, joista tavallisimpia on kuvattu taulukossa. Koska laihuushäiriössä, deliriumissa, dementiassa ja huumepsykooseissa esiintyvät somatoformiset harhaluulot ovat tavallisesti vain osa suhteellisen helposti tunnistettavan häiriön oireistoa, keskityn tässä katsauksessa erityisesti somatoformisiin harhaluuloihin niin kutsutuissa toiminnallisissa psykooseissa ja epämuotoisuuskammossa (body dysmorphic disorder). Somatoformiset harhaluulot skitsofreniassa ja vaikeissa mielialahäiriöissä Skitsofreniassa somatoformisia harhaluuloja esiintyy akuutissa vaiheessa noin 60 %:lla ja kroonisessa vaiheessa noin 70 %:lla potilaista (McGilchrist ja Cutting 1995). Kun skitsofrenian esiintyvyys on noin 1 %, voidaan siihen 1575

2 Taulukko. Yleisimpiä psykiatrisia häiriöitä joissa esiintyy somatoformisia harhaluuloja. Häiriö Somatoformisille harhaluuloille tyypillisiä piirteitä Muuta huomattavaa Dementia Harhaluuloinen tulkinta todellisille oireille Voimakas muistin heikkeneminen Sisältö voi olla depressiivinen tai paranoidinen Delirium Muodostuvat usein selitykseksi tuntoharhoille Delirium tremensissä edeltävät krapulaoireet nopea alku, tarkkaavuuden ja tajunnan tason vaihtelu, näköharhat Huumepsykoosit Kuteloiminen (formikaatio), eriskummalliset Virtsan huumeseulonnan tulos yleensä positiivinen harhaluulot eriskummallisiin harhaluuloihin liittyy itsensä vahingoittamisen ja aggressiivisen käytöksen vaara Laihuushäiriö Potilas kokee olevansa vastenmielisen lihava Painoindeksi alle 17,5 kg/m 2 Tavallisesti käsitys lihavuudesta on yliarvoinen ajatus, ei harhaluulo Skitsofrenia Eriskummallisia, mekaanisia, liittyvät rakenteisiin Toimintakyvyn heikkenemistä, negatiivisia ja kognitiivisia tai niihin ulkopuolelta tunkeutumiseen oireita, kuuloharhoja Masennus Kohdistuvat tavallisesti sairauteen, ruumiin muut- Suuri itsemurhavaara tumiseen tai elimistön toimintahäiriöön Depressiivinen sisältö Mania naisilla raskausharha aktiivisuus, unettomuus, suuruusharhat tai ärtyneisyys Harhaluuloihin liittyvät aistinharhat ovat usein yhteydessä energiaan tai sen siirtymiseen Harhaluuloisuus- Vainotuksi joutumisen seuraus Toimintakyky säilyy häiriö Psykoottinen epämuotoisuuskammo Harhaluulot eivät ole eriskummallisia kuten skitsofreniassa Epämuotoisuus- Ajattelun valtaa huoli joko kuvitellusta tai vahvasti Raja yliarvoisen ajatuksen ja harhaluulon välillä on liukuva kammo liioitellusta viasta omassa ruumiissa liittyvien somatoformisten harhaluulojen esiintyvyydeksi väestössä arvioida karkeasti noin 0,7 %. Skitsofreniassa somatoformiset harhaluulot ovat usein sisällöltään teknisiä, mekaanisia ja yksityiskohtaisia ja ne liittyvät tavallisesti elimistön rakenteisiin tai jonkin tunkeutumiseen näihin rakenteisiin ulkopuolelta (McGilchrist ja Cutting 1995). Skitsofreniassa harhaluulot ovat myös sisällöltään keskimäärin eriskummallisempia kuin muissa häiriöissä. Tyypillinen esimerkki on potilaan uskomus, että hänen ajatteluaan manipuloidaan yön aikana aivoihin sijoitetun radiovastaanottimen avulla. Somatoformiset harhaluulot luetaan skitsofrenian positiivisiin oireisiin, ja niitä voidaan hoitaa tuloksellisesti psykoosilääkkeillä ja kognitiivis behavioraalisella psykoterapialla (Rector ja Beck 2001). Yleisesti arvioidaan, että psykoottisten oireiden esiintyvyys masennuspotilailla on % ja se lisääntyy masennusoireiden vaikeutuessa (Rothschild 2003). Vaikean masennuksen esiintyvyys väestössä on noin 1,5 % (Kessler ym. 2005). Taimisen ym. (2001) suomalaisessa aineistossa ensi kertaa elämässään vaikeaan masennukseen sairastuneista lähes puolella todettiin psykoottisia oireita. Kun noin puolella psykoottisesti masentuneista esiintyy somatoformisia harhaluuloja (McGilchrist ja Cutting 1995), voidaan masennukseen liittyvien somatoformisten harhaluulojen esiintyvyydeksi väestössä arvioida karkeasti noin 0,4 %. Masennuksessa somatoformiset harhaluulot kohdistuvat usein sairauteen, ruumiin muuttumiseen tai elimistön toimintahäiriöön (McGilchrist 1576 T. Taiminen

3 ja Cutting 1995). Ne ovat tavallisesti sisällöltään masennukseen sopivia: potilas uskoo olevansa aiempaa rumempi tai toimintakyvyttömämpi tai kuolevansa lähitulevaisuudessa. Poikkeavien tuntoaistimusten lisäksi masennukseen liittyvät somatoformiset harhaluulot ovat usein yhteydessä hajuharhoihin potilas saattaa esimerkiksi haistaa mätänevistä sisäelimistään lähtevän löyhkän. Psykoottisen masennuksen hoidossa tehokkaiksi ovat osoittautuneet sähköhoito ja masennuslääkkeet (Depressio: Käypä hoito suositus 2004). Niissä harvoissa tapauksissa, joissa psykoottiset oireet liittyvät ainoastaan keskivaikeaan masennukseen, voidaan hoitona käyttää myös kognitiivista tai interpersonaalista psykoterapiaa. Psykoterapian tehoa erityisesti masennukseen liittyviin somatoformisiin harhaluuloihin ei ole tutkittu. Tavallisesti masennusjaksoon liittyy harhaluuloja masennusoireiden ollessa voimakkaimmillaan. Onkin todennäköistä, että jos psykoterapian avulla voidaan lievittää masennusoireita, niin samalla masennukseen liittyvät harhaluulotkin vähenevät. Sekä kansainväliset hoitosuositukset (American Psychiatric Association 2000, National Institute of Clinical Excellence 2004, Trivedi ym. 2004) että kotimainen suositus (Depressio: Käypä hoito -suositus 2004) esittävät, että psykoottista masennusta tulee hoitaa masennus ja psykoosilääkkeen yhdistelmällä. Nämä suositukset eivät kuitenkaan ole näyttöön perustuvia (Wijkstra ym. 2006), vaan niiden pohjana on totunnainen käsitys, jonka mukaan psykoottista häiriötä hoidettaessa on aina tarpeellista käyttää psykoosilääkitystä. Tämä käsitys osoittautui 1990 luvun lopulla virheelliseksi somaattisharhaisen harhaluuloisuushäiriön osalta. Tämän häiriön hoidossa psykoosilääkkeet on todettu tehottomiksi mutta selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI lääkkeet) tehokkaiksi (Castle ja Rossell 2006). Aineistoltaan suhteellisen pienet aiheesta tehdyt tutkimukset viittaavat siihen, ettei psykoosilääkkeen lisääminen lääkitykseen tuo lisätehoa psykoottisen masennuksen hoitoon pelkkään masennuslääkkeeseen verrattuna (Wijkstra ym. 2006). Nykyisin valtaosa suomalaisista kliinikoista hoitaa psykoottista Omaan ruumiiseen kohdistuvat harhaluulot masennusta hoitosuositusten mukaisesti, ja tätä käytäntöä lienee viisasta jatkaa, kunnes aiheesta saadaan lisätietoa. Psykoottisessa maniassa somatoformisia harhaluuloja esiintyy noin kolmasosalla potilaista (McGilchrist ja Cutting 1995). Psykoottisten maanisten ja sekamuotoisten mielialahäiriöjaksojen esiintyvyydestä ei ole olemassa luotettavia väestötutkimuksia. Käytettävissä olevien tietojen perusteella voidaan otaksua, että kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvien somatoformisten harhaluulojen esiintyvyys on alle 0,2 %. Naisilla yleisin maniaan liittyvä somatoforminen harhaluulo on uskomus raskaana olemisesta. Harhaluuloihin liittyvät aistinharhat ovat usein yhteydessä energiaan tai sen siirtymiseen, esimerkiksi tunne kuumuudesta tai voiman virtaamisesta elimistön sisällä (McGilchrist ja Cutting 1995). Psykoottisen manian hoidossa tehokkaiksi ovat osoittautuneet sähköhoito, mielialaa tasaavat lääkkeet ja psykoosilääkkeet. Psykoterapian tehoa maniaan liittyvissä somatoformisissa harhaluuloissa ei ole tutkittu, mutta skitsofreniasta ja harhaluuloisuushäiriöstä saatujen kokemusten perusteella siitä saattaisi olla hyötyä (Moorhead ja Turkington 2001, Rector ja Beck 2001). Harhaluulo vai yliarvoinen ajatus? Psykoottisessa maniassa somatoformisia harhaluuloja esiintyy noin kolmasosalla potilaista Tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa harhaluuloisuushäiriön elinikäiseksi esiintyvyydeksi arvioitiin 0,18 % (Perälä ym. 2007). Somatoformisia harhaluuloja esiintyy harhaluuloisuushäiriön vaino ja somaattisharhaisessa alatyypissä. Vainoharhaisessa alatyypissä niiden sisältö liittyy tavallisesti vainoamisen kohteeksi joutumisen seurauksiin, potilas esimerkiksi havaitsee itsessään varmoja merkkejä myrkytyksen uhriksi joutumisesta. Harhaluuloisuushäiriön somaattisharhaisessa alatyypissä potilas usein uskoo sairastavansa kuolemaan johtavaa tautia. Harhaluulot ovatkin sisällöltään hyvin samantyyppisiä kuin psykoottisessa masennuksessa, josta harha 1577

4 luuloisuushäiriö voidaan erottaa masennusoireiden puuttumisen ja kroonisemman kulun perusteella. Tyypillinen esimerkki on potilas, joka tietää varmasti sairastavansa HIV infektiota, vaikka minkään laboratoriotutkimuksen tulos ei tätä käsitystä tue. Potilaan perusteeton usko sukupuoliteitse tarttuvaan infektioon sairastumisesta näyttää olevan yhteydessä poikkeuksellisen suureen itsemurha alttiuteen (Vuorio ym. 1988). Harhaluuloinen potilas on täysin sairau Harhaluuloisuushäiriö on tavallisesti pitkäkestoinen ja hoitodentunnoton harhaluulojensa suhteen resistentti sairaus, jonka oireita voidaan usein ainakin lievittää psykoosilääkityksellä. Jos harhaluuloisuushäiriö ilmenee pelkästään psykoottisena epämuotoisuuskammona, SSRI lääkkeet ovat ensisijainen lääkevalinta. Myös kognitiivisesta psykoterapiasta saattaa olla hyötyä harhaluuloisuushäiriötä hoidettaessa (Moorhead ja Turkington 2001). Rajanveto harhaluuloisuushäiriön epämuotoisuuskammona ilmenevän somaattisharhaisen alatyypin (harhaluuloinen epämuotoisuuskammo, ICD 10: n diagnoosikoodi F22.8) ja neuroottistasoisen epämuotoisuuskammon (dysmorfofobia, ICD 10:n diagnoosikoodi F45.2) välillä on liukuva ja osin kiistanalainen. Rajanveto voidaan tiivistää kysymykseen, onko potilaan somatoforminen uskomus yliarvoinen ajatus vai harhaluulo. David Veale (2002) on käsiteanalyysissään ansiokkaasti eritellyt harhaluulon ja yliarvoisen ajatuksen välisiä eroja ja yhtäläisyyksiä. Jos potilas on täysin vakuuttunut uskomuksensa todenperäisyydestä eikä kykene edes vakavasti pohtimaan muita mahdollisuuksia, niin kyseessä on harhaluulo. Harhaluuloinen potilas on täysin sairaudentunnoton harhaluulojensa suhteen. Harhaluulojen voimakkuutta arvioitaessa voidaan käyttää apuna kuusikohtaista BABS asteikkoa (Brown Assessment of Beliefs Scale) (Eisen ym. 1998). Asteikolla arvioitavat oireet ovat: 1) vakuuttuneisuus uskomuksen todenperäisyydestä, 2) käsitys siitä, uskovatko muut samoin, 3) selitys muiden erilaiselle uskomukselle, 4) uskomuksen muuttumattomuus, 5) potilaan omat yritykset osoittaa uskomus epätodeksi ja 6) sairaudentunto. Lisäksi voidaan arvioida kohdistamiselämysten voimakkuutta. Yliarvoiselle ajatukselle ovat ominaisia (Veale 2002) mm. seuraavat piirteet: voimakas mutta ei kuitenkaan harhaluuloinen vakaumus oman uskomuksen todenperäisyydestä, uskomukseen liittyy voimakas tunnesisältö, uskomus ohjaa toistuvasti potilaan toimintaa, uskomus kuormittaa hänen ajatteluaan enemmän kuin harhaluulo ja siihen liittyy heikko, mutta olemassa oleva sairaudentunto. Yliarvoinen ajatus saattaa ajan mittaan muuttua harhaluuloksi. Tavallinen esimerkki yliarvoisesta ajatuksesta on laihuushäiriötä sairastavan käsitys omasta lihavuudestaan ja siitä seuraava pakonomainen tarve laihduttaa. y d i n a s i a t Somatoformisten harhaluulojen taustalla lienee aivojen ohimo ja päälakilohkojen heikentynyt kyky suodattaa tai käsitellä eri puolilta elimistöä tulevia signaaleja. Skitsofreniaan liittyvät somatoformiset harhaluulot ovat usein eriskummallisia ja mekaanisia, ja ne liittyvät elimistön rakenteisiin tai ajatukseen, että jokin tunkeutuu ulkopuolelta elimistöön. Masennuksessa somatoformiset harhaluulot kohdistuvat tavallisesti sairauteen, ruumiin muuttumiseen tai elimistön toimintahäiriöön. Epämuotoisuuskammossa ajattelun valtaa huoli joko kuvitellusta tai vahvasti liioitellusta viasta omassa ruumiissa. Serotoniinin takaisinoton estäjät ovat tehokkaita sekä psykoottisen että ei psykoottisen epämuotoisuuskammon hoidossa T. Taiminen

5 Laihuushäiriö myös havainnollistaa hyvin käsitteiden tulkinnanvaraisuutta ja pulmallisuutta käytännön kliinisessä työssä. Laihuushäiriöön liittyvä ruumiinkuvan häiriö on useimmiten aiheellista tulkita yliarvoiseksi ajatukseksi, mutta osalla potilaista se kehittyy harhaluuloksi. Epämuotoisuuskammo Epämuotoisuuskammolla (body dysmorphic disorder, ICD 10:n diagnoosi F45.2) tarkoitetaan häiriötä, jossa potilaan ajattelun valtaa syömishäiriöön liittymätön huoli joko kuvitellusta tai vahvasti liioitellusta viasta omassa ruumiissa. Tavallisimmin huolen kohteina ovat karvoitus, kasvojen rakenne, ihon muutokset, vatsa, pakarat, rinnat ja genitaalit. Naisilla häiriön esiintyvyydeksi on pienissä väestötutkimuksissa saatu 0,7 % (Otto ym. 2001), ja arviot sen esiintyvyydestä miehillä vaihtelevat tämän luvun molemmin puolin. Viime aikoina on esitetty, että miehillä voimalajien pakonomainen harrastaminen saattaa olla oire omaan lihaksistoon kohdistuvasta epämuotoisuuskammosta (Hildebrandt ym. 2006, Raevuori ja Keski-Rahkonen tässä numerossa). Epämuotoisuuskammo alkaa tavallisesti nuorella aikuisiällä ja on luonteeltaan krooninen (Phillips ym. 2006). Se esiintyy usein yhdessä masennuksen, paniikkihäiriön, sosiaalisten tilanteiden pelon, pakko oireisen häiriön ja päihderiippuvuuden kanssa. Samanaikaisista persoonallisuushäiriöistä yleisimpiä ovat paranoidinen, epävakaa ja estynyt persoonallisuus (Cororve ja Gleaves 2001, Phillips ym. 2005). Aiemmin uskottiin, että suurin osa epämuotoisuuskammoisista potilaista kärsisi yliarvoisista ajatuksista ja vain vähemmistö heistä olisi psykoottista. Näyttää kuitenkin siltä, että yli puolet epämuotoisuuskammosta kärsivistä täyttää jossakin vaiheessa elämäänsä harhaluuloisuushäiriön kriteerit (Phillips ym. 2005). Epämuotoisuuskammo muodostaneekin jatkumon lievistä yliarvoisista ajatuksista kroonisiin ja invalidisoiviin harhaluuloihin saakka. SSRI lääkkeet ovat osoittautuneet tehokkaiksi sekä psykoottisen että ei psykoottisen epämuotoisuuskammon hoidossa (Castle ja Rossell 2006). Kun Phillipsin ym. (2002) tutkimuksessa hoitovaste määritettiin vähintään 30 %:n vähenemäksi epämuotoisuuskammon oireita mittaavalla asteikolla, niin vaste SSRI lääke fluoksetiiniin saavutettiin kahden kuukauden kuluessa lääkityksen aloittamisesta ja NNT luku (potilasmäärä, joka on hoidettava, jotta yksi hyötyisi) oli kolme ja 80 luvuilla uskottiin yleisesti psykoosilääke pimotsidin olevan tehokas epämuotoisuuskammon hoidossa. Phillipsin (2005) tutkimuksessa kuitenkin osoittautui, ettei pimotsidin lisääminen lääkitykseen parantanut pelkän fluoksetiinin tehoa. Myös kognitiivis behavioraalinen psykoterapia on tehokas epämuotoisuuskammon hoidossa. Williamsin ym. (2006) meta analyysissä sen keskimääräinen vaikuttavuusluku (effect size) oli suuri, noin 1,5. Vaikka potilaiden sairaudentunto epämuotoisuuskammon suhteen on usein heikko tai puuttuu kokonaan, he saattavat olla motivoituneita hakeutumaan psykoterapiaan lievittääkseen samanaikaista masennus tai ahdistuneisuushäiriötä. Epämuotoisuuskammoon liittyy usein perususkomuksia (esimerkiksi»ihmiset pitävät minua vastenmielisenä ja inhoavat minua»), joita voidaan terapian aikana vähitellen käsitellä ilman, että itse harhaluuloa (esimerkiksi»nenäni on luotaantyöntävän ruma») alussa kyseenalaistetaan. Kirjallisuutta American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). Washington, DC: American Psychiatric Association, Carey P, Seedat S, Warwick J, van Heerden B, Stein DJ. SPECT imaging of body dysmorphic disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004;16: Castle DJ, Rossell SL. An update of body dysmorphic disorder. Curr Opin Psychiatry 2006;19:74 8. Cororve MB, Gleaves DH. Body dysmorphic disorder: a review of conceptualizations, assessment, and treatment strategies. Clin Psychol Rev 2001;21: Depressio [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2004 [päivitetty ]. Eisen JL, Phillips KA, Baer L, Beer DA, Atala KD, Rasmussen SA. The Brown Assessment of Beliefs Scale: reliability and validity. Am J Psychiatry 1998;155: Gabbay V, Asnis GM, Bello JA, Alonso CM, Serras SJ, O Dowd MA. New onset of body dysmorphic disorder following frontotemporal lesion. Neurology 2003;61: Hildebrandt T, Schlundt D, Langenbucher J, Chung T. Presence of muscle Omaan ruumiiseen kohdistuvat harhaluulot 1579

6 dysmorphia symptomology among male weightlifters. Compr Psychiatry 2006;47: Kessler RC, Wai Tat Chiu, Demler O, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62: McGilchrist I, Cutting J. Somatic delusions in schizophrenia and the affective psychoses. Br J Psychiatry 1995;167: Moorhead S, Turkington D. The CBT of delusional disorder: the relationship between schema vulnerability and psychotic content. Br J Med Psychol 2001;74: National Institute of Clinical Excellence. Depression: management of depression in primary and secondary care. Clinical Guideline 23. Lontoo: NICE, Otto MW, Wilhelm S, Cohen LS, Harlow BL. Prevalence of body dysmorphic disorder in a community sample of women. Am J Psychiatry 2001;158: Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI, ym. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 2007;64: Phillips KA, Albertini RS, Rasmussen SA. A randomized placebo-controlled trial of fluoxetine in body dysmorphic disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59: Phillips KA. Placebo-controlled study of pimozide augmentation of fluoxetine in body dysmorphic disorder. Am J Psychiatry 2005;162: Phillips KA, Menard W, Fay C, Weisberg R. Demographic characteristics, phenomenology, comorbidity, and family history in 200 individuals with body dysmorphic disorder. Psychosomatics 2005;46: Phillips KA, Pagano ME, Menard W, Stout RL. A 12-month follow-up study of the course of body dysmorphic disorder. Am J Psychiatry 2006;163: Rector NA, Beck AT. Cognitive behavioural therapy for schizophrenia: an empirical review. J Nerv Ment Dis 2001;189: Rief W, Barsky AJ. Psychobiological perspectives on somatoform disorders. Psychoneuroendocrinology 2005;30: Rothschild AJ. Challenges in the treatment of depression with psychotic features. Biol Psychiatry 2003;53: Taiminen T, Ranta K, Karlsson H, ym. Comparison of clinical and bestestimate research DSM-IV diagnoses in a Finnish sample of firstadmission psychosis and severe affective disorder. Nord J Psychiatry 2001;55: Trivedi MH, Rush JA, Crismon LM, ym. Clinical results for patients with major depressive disorder in the Texas medication algorithm project. Arch Gen Psychiatry 2004;61: Veale D. Over-valued ideas: a conceptual analysis. Behav Res Therapy 2002;40: Wijkstra J, Lijmer L, Balk FJ, Geddes JR, Nolen WA. Pharmacological treatment for unipolar psychotic depression. Br J Psychiatry 2006;188: Williams J, Hadjistavropoulos T, Sharpe D. A meta-analysis of psychological and pharmacological treatments for body dysmorphic disorder. Behav Res Therapy 2006;44: Vuorio KA, Äärelä E, Knudsen P, Lehtinen V. Immuunikadon pelko psykiatrisena oireena. Duodecim 1988;104: Tero Taiminen, dosentti tero.taiminen@tyks.fi TYKS:n psykiatrian klinikka Kiinamyllynkatu Turku 1580