Dysplastinen nevus. Maria von Willebrand LT, ihotautien ja patologian erikoislääkäri HUSLAB

Transkriptio

1 Dysplastinen nevus Maria von Willebrand LT, ihotautien ja patologian erikoislääkäri HUSLAB

2 Dysplastinen nevus mikä se on? onko niitä oikeasti olemassa?? onko olemassa intermediate leesio benignin nevuksen ja melanooman lisäksi? histologia, genetiikka, gradeeraus mikä sen merkitys on? mitä kliinikon tulee niille tehdä??? 3 tapausta

3 Dysplastinen nevus v 1978 kuvattu melanoomasuvuissa potilaita joilla suuri määrä kookkaita epässäännöllisen muotoisia ja värisiä nevuksia heillä tämä suurten epäsäännöllisten nevusten esiintyminen on merkki kohonneesta melanoomariskistä samankaltaisia kookkaita epäsäännöllisiä nevuksia tavataan myös sporadisesti melanoomasukuun kuulumattomilla ihmisillä kliinisesti dysplastinen nevus on kookas (yli 5 mm) epäsymmetrinen väritykseltään asymmetrinen reunoiltaan epätarkkarajainen

4 Dysplastinen nevus; histologia koko (yleensä) yli 4 mm arkkitehtuurin atypia ja sytologinen atypia reteharjanteiden venyttyminen ja yhtyminen subepidermaalinen fibroosi lymfosyytti-infiltraatti dermiksessä lentiginööttinen melanosyyttien hyperplasia dysplasian gradeeraus kolmiportainen: lievä, kohtalainen, vahva inter-observer variaatio dysplasian arvioinnissa suurta kaksoisluku!

5 Dysplastinen nevus, histologia: -in addition to nests, single cells are dispersed along the sides of the rete ridges -abnormal location ot the junctional nests along the sides of the rete and over the tips of the dermal papillae

6 bridging of melanocytic nests between adjacent rete is a common finding

7 Dysplastic nevus: eosinophilic and lamellar fibroplasia

8 Dysplastic nevus, mild cytologic atypia Dysplastic nevus, moderate cytologic atypia

9 Dysplastic nevus, severe cytologic atypia: Some of the nuclei are up to twice the size of keratinocyte nuclei Nucleoli are prominent

10 dysplastinen nevus; diffentiaali diagnoosit benigni nevus recurrent nevus halo nevus congenital nevus melanooma lentigo maligna Spitz nevus

11 Figure 2: The morphological spectrum of melanocytic neoplasms. FromFrom melanocytes to melanomas A. Hunter Shain & Boris C. Bastian Nature Reviews Cancer (2016) doi: /nrc

12 dysplastinen nevus; genetiikka kiistatta benigneissä (ei-dysplastisissa) nevuksissa tavataan yleensä vain yksi driver-mutaatio (BRAF V600E) dysplastisissa nevuksissa on multippeleita driver-mutaatioita MAPK-signaloitiin vaikuttavia TERT promootteri mutaatioita CDKN2A mutaatioita mutaatiotaakka on kuitenkin pienempi kuin kiistatta maligneissa leesiossa geneettisesti dysplastinen nevus on intermediate-leesio

13 Proposed Models for Progression of Melanomas Developing on Sun-Exposed Sites. The Genetic Evolution of Melanoma from Precursor Lesions A. Hunter Shain, Ph.D., Iwei Yeh, M.D., Ph.D., Ivanka Kovalyshyn, D.O., Aravindhan Sriharan, M.D., Eric Talevich, Ph.D., Alexander Gagnon, B.A., Reinhard Dummer, M.D., Jeffrey North, M.D., Laura Pincus, M.D., Beth Ruben, M.D., William Rickaby, M.B., Ch.B., Corrado D Arrigo, M.B., Ch.B., Ph.D., Alistair Robson, F.R.C.Path., and Boris C. Bastian, M.D. N Engl J Med 2015; 373: November 12, 2015DOI: /NEJMoa

14 Shain & Bastian Nature Reviews Cancer (2016) doi: /nrc Published online 29 April 2016

15 Dysplastisten nevusten gradeeraus, McKee 2005

16 Low-grade dysplasia High-grade dysplasia Elder D E (2010) Histopathology56, Dysplastic naevi: an update Architecture Diameter May be <4 mm Usually >4 mm Symmetry Usually present May be flawed Rete ridges Uniformly elongated More irregular or focally effaced Junctional proliferation Discontinuous May be focally continuous Pagetoid spread Absent Absent or focal, low level Pigment distribution Diffuse Diffuse Maturation in dermis Present May be incomplete Cytology Distribution of atypia Minority of cells (random) Nuclear shape Irregular, often polyhedral Chromatin pattern Densely hyperchromatic Often >10% of cells but <50% Irregular, often marked angulation Some with clumped chromatin Nucleoli Smaller Larger, more irregular Nuclear membrane irregularity Fairly regular Some cells markedly irregular Mitotic figures Absent Absent or very rare Necrosis Absent May be focally present

17 Dysplastisen nevuksen merkitys jos potilaalla on useita dysplastisia nevuksia on se merkki tämän potilaan kohonneesta melanoomariskistä ei tarkoita että potilaan kaikki luomet tulisi poistaa! luomien poistaminen ei vähennä potilaan melanoomariskiä tarkoittaa että potilaan ihoa/luomia tulee seurata ja poistaa kliinisesti epäilyttävät muutokset uusi melanooma voi kliinisesti näyttää dysplastiselta nevukselta yksittäisellä dysplastisella nevuksella ei ole merkitystä potilaan melanoomariskiin dysplastinen nevus on harvoin melanooman varsinainen prekursori-leesio, melanooma voi kehittyä terveelle iholle tai tavallisen ei-dysplastisen nevuksen yhteyteen dysplastinen nevus on yleensä stabiili leesio

18 Dysplastisen nevuksen merkitys B. Bastian, Annu Rev Pathol 2015;9: The molecular pathology of melanoma: an integrated taxonomy of melanocytic neoplasia Dysplastic nevi remain stable for decades dysplastic nevi tend to fade away later in life removal of clinically dysplastic nevi is not recommended as long as a lesion is not suspicious for melanoma

19 Marginaalien merkitys? Lisäpoiston tarve? Dysplastic Nevi With Severe Atypia: Long-term Outcomes in Patients With and Without Reexcision Engeln K, Peters K, Ho J, et al J Am Acad Dermatol. 2017;76: potilasta, 36%:lle tehtin re-ekskisio. Patients did not develop subsequent melanoma at the same site during long term follow-up when re-excision was not performed JAMA Dermatol Dec 1;152(12): doi: /jamadermatol Reexamining the Threshold for Reexcision of Histologically Transected Dysplastic Nevi. Fleming NH 1, Egbert BM 2, Kim J 3, Swetter SM potilasta, dysplastinen nevus ylsi marginaaliin, näistä 191 tehtiin re-ekskio. 20v seurannassa vain yksi invasiivinen melanoma. In cases of mild and moderate dysplastic nevi with positive margins observation, rather than re-excision, was a reasonable management option

20 Dysplastisten nevusten poistot ja lisäpoistot kuormittavat terveydenhuoltoa Näiden toimenpiteiden todellinen terveydellinen hyöty on varsin vähäinen tai olematon kliinikon tulee välttää turhia luomenpoistoja melanoomaepäily on adekvaatti syy luomenpoistoon patologin tulee välttää lausumasta lievästi dysplastisena nevusta joka ei täytä selkeästi dysplastisen nevuksen kriteereitä ongelmallista jos kliinikko ottaa pienen stanssin kookkaasta nevuksesta; tällöin voi joutua arvioimaan dysplasian yläkanttiin ja pyytää poistamaan muutos kokonaan

21 Tapaus v nainen 2 v sitten raskauden aikana alavatsalta poistettu Breslow 0.4 mm melanooma sen jälkeen useita luomia poistettu, nyt poistettu uusi muuttunut luomi vas. reidestä

22

23

24 alle 2 mm muutos jossa muutama saareke junktiossa ja ylädermiksessä ensin toisaalla vastattu: Naevus junctionalis dysplasticus levis kokonaisuus huomioiden Dg: pieni lentiginööttinen compositus nevus selkeästi kokonaan poistettu, ei lisäpoiston tarvetta

25 Tapaus v mies vas. olkavarressa 10 mm kokoinen epäsymmetrinen kaksivärinen luomi, tullut vuoden sisällä otettu terveyskeskuksessa stanssibiopsia

26

27 biopsiasta vastattu dysplastinen nevus

28 Kun koko muutos on poistettu: biopsia-arven vieressä nähdään selkeästi dermikseen invasoiva melanooma

29

30 kun koko muutos ekskidoitu, on löydös Breslow 0.7 mm melanooma melanooman reunalta otettu biopsia voi olla aivan dysplastisen nevuksen näköinen jos kyseessä on pelkkä stanssi kokkaammasta muutoksesta pitää olla varovainen lausuessa sitä dysplastiseksi nevukseksi

31 Tapaus v mies otettu stanssibiopsia n. 1,5 cm kokoisesta ihomuutoksesta. Ihomuutos ruskea, hieman epäsymmetrinen. Ei ilmeisesti ole kasvanut viimeaikoina, ei kutia tai vuoda.

32

33

34 vastattu: dysplastinen nevus, tulee poistaa kokonaan 1 kk myöhemmin hematopatologille saapuu imusolmuke-pnb: Oikeassa kainalossa 8x10 cm kokoinen kiinteä imusolmuke. Mainittakoon, että n. 1 kk sitten potilaan oik. olkavarresta otettu ihomuutoksesta stanssibiopsia: dysplastinen luomi. Vatsan TT:ssä epäily suolen Burkittin lymfoomasta Otettu PNB, onko lymfooma, metastaasi?

35 Kainalo-imusolmukkeessa melanooman metastaasi (S-100, Mart-1 ja HMB-45 positiivisia) olkavarren ihomuutos uudelleen arvioituna on melanooma, biopsia otettu muutoksen reunasta, melanooman pinnalliselta alueelta tuumorin syvempi osa vielä potilaassa

36

37 Johtopäätökset Dysplastisia, geneettisesti intermediate nevuksia on olemassa kirjallisuuden perusteella dysplastisten nevusten poistoilla (ja reekskisioilla) ei saavuteta juurikaan terveyshyötyä Jos pieni muutos tai selkeästi kokonaan pois voi dysplasiaa arvioida jkv alakanttiin Jos kookkaammasta muutoksesta otettu stanssibiopsia voi joutua arvioimaan dysplasian yläkanttiin ja pyytää poistamaan muutos kokonaan pohdittava voiko biopsia dysplastisesta nevuksesta ollakin melanooman reunaa? Iho: Naevus dysplasticus (biopsia), katso lausunto Tässä pienessä stanssibiopsiassa vastaa löydös dysplastista neevusta. Kyseessä on kuitenkin pelkkä biopsia kookkaammasta muutoksesta, joten muutoksen lopulliseen luokitteluun päästään vasta, kun muutos on kokonaisuudessaan poistettu.