Moottoriajoneuvon turvallinen kuljettaminen

Transkriptio

1 Katsaus JUHANI JUNTUNEN Neurologiset häiriöt ja ajokyky Sairaus on pääasiallisena syynä vain 0,1 1 %:iin liikenneonnettomuuksista. Valtaosa, ehkä 95 %, johtuu kuljettajan tekemästä virheestä. Virheitä sattuu kaikille, mutta niihin saattavat myötä vaikuttaa lukuisat hermoston toimintaa häiritsevät tekijät, kuten heikentynyt vireys, neuro logiset ja psykiatriset sairaudet, lääkitykset ja päihteiden käyttö. Hermoston sairaudet muodostavatkin ongelmallisen sairausryhmän liikennelääketieteessä. Lääkärin ilmoitusvelvollisuudesta näissä tapauksissa ei ole olemassa yksityiskohtaisia ohjeita. Moottoriajoneuvon turvallinen kuljettaminen liikenteessä on monimutkainen tapahtuma ja se edellyttää ennen kaikkea hermoston ja aistinelinten häiriötöntä toimintaa (kuva 1). Hermoston sairaudet muodostavat erityisen ongelmallisen sairauskokonaisuuden ajokyvyn arvioinnissa. Liikenneonnettomuuksien syiden selvittely on vaikeata, koska syysuhteet ovat monimutkaisia ja tutkimuksiin sisältyy usein suuria metodologisia ongelmia. Kaikki sairaudet tai sairauskohtaukset eivät välttämättä liity kausaalisesti onnettomuuteen, ja monissa onnettomuuksissa mahdollisen sairauskohtauk sen osuus jää epäselväksi. Suomessa on pitkään toiminut kuolemaan johtaneiden liikenneonnettomuuksien tutkijalautakuntajärjestelmä, jonka avulla on saatu varsin luotettavaa tietoa liikenneonnettomuuksiin vaikuttavista tekijöistä. Varsinaiset sairaudet, hermoston sairaudet mukaan luettuina, näyttävät muodostavan vain pienen osan liikenneonnettomuuksien pääsyistä, ehkä 0,1 1 % (Laaksonen 2002). Potilaan ajokykyä arvioitaessa joudutaan pohtimaan sairauden aiheuttamaa liikenneonnettomuuden riskiä. Miten määrittää hyväksyttävä riski liikenteessä? Epidemiologisten tutkimusten tulokset neurologisten sairauksien aiheuttamasta riskistä liikenteessä eivät auta yksittäistä potilasta tutkittaessa. Asiaa pohtinut EU:n työryhmä toteaa, että tavallisella autoilijalla on keskimäärin 10 %:n riski joutua liikenneonnettomuuteen vuoden kuluessa. Monien tekijöiden vaikutuksesta tämä riski vaihtelee % keskimääräisestä, mitä pidetään hyväksyttävänä (Sonnen 1997). On mahdotonta määritellä yksittäisen potilaan osalta tätä riskiä, ja ajokykyä koskeva ratkaisu perustuukin useimmiten arvioivan lääkärin kliiniseen kokemukseen, vallitseviin käytäntöihin ja suosituksiin. Ajolupa ja lääkärin ilmoitusvelvollisuus Ajolupa voidaan myöntää henkilölle, joka täyttää EU:n vuonna 1991 asettamat terveyskriteerit yksityisajokortille (ryhmä 1) ja ammattiajokortille (ryhmä 2) (Wallin ym. 1996). Maamme lainsäädäntöön tuli viime syksynä uusi määräys, joka velvoittaa lääkärin ilmoittamaan potilaansa ajokykyyn vaikuttavista sairauksista ajokorttiviranomaiselle (Tieliikennelain 73 a ): Sen estämättä, mitä tietojen salassapitovelvollisuudesta säädetään, lääkärin on todetessaan ajokorttiluvan hakijan tai ajo-oikeuden haltijan terveydentilan muuten kuin tilapäisesti heikentyneen siten, ettei hän enää täytä 70 :n 1 momentissa tarkoitettuja ajokortti-luvan myöntämisen edellytyksenä olevia terveysvaatimuksia, ilmoitetta- Duodecim 2005;121:

2 KUVA 1. Päätöksentekoa liikenteessä (Kuva: Jorma Nousiainen, Erilä ym. 1993) J. Juntunen

3 va siitä ajo-oikeusasiassa toimivaltaiselle poliisille. Ennen 1. momentissa tarkoitetun ilmoituksen tekemistä potilaalle on kerrottava velvollisuudesta ilmoituksen tekemiseen ja terveydentilan vaikutuksesta ajokykyyn. Tämä ilmoitusvelvollisuus koskee kaikkia potilas-lääkärikontakteja, ei ainoastaan ajokorttitutkimuksia. Ilmoitusvelvollisuutta koskeva laki on monelta osin tulkinnanvarainen. Sen valmistelu eteni eduskunnassa poikkeuksellisesti siten, että esityöt koskivat ilmoitusoikeutta, ei velvollisuutta. Hallitus teki näiden esitöiden perusteella esityksen eduskunnalle lääkärien ilmoitusoikeudesta. Eduskunnan liikennevaliokunnassa laki kuitenkin muuttui ilmoitusvelvollisuudeksi vastoin lääkäriasiantuntijoiden valtaosan kantaa, ja tällaisena presidentti sen vahvisti. Laki ei määrää rangaistusta tai muuta seuraamusta ilmoitusvelvollisuuden laiminlyönnistä. Todennäköisesti laiminlyönti tapauksissa tullaan soveltamaan terveydenhuollon ammattihenkilölain 26 :n säädöksiä virheellisen toiminnan seuraamuksista. Kokemuksia seuraamuksista ei ole vielä ehtinyt kertyä. Aikaisemmin lääkärit ovat hyvin harvoin ilmoittaneet ajokorttiviranomaiselle potilaansa ajokyvyttömyydestä. Yleensä potilaat ovat itse ymmärtäneet olla ajamatta ja asia on hoidettu ilman byrokratiaa hyvän potilas-lääkärisuhteen ansiosta. Tässä uudessa tilanteessa korostuu ilmoitusvelvollisuuden täyttämistä koskevien lääkärikunnan yhteisten pelisääntöjen tarpeellisuus. Ajo-oikeus on monelle ihmiselle hyvin tärkeä, ja siihen puuttuminen kevyin perustein ei ole suotavaa. Toisaalta ajokykyä arvioivan lääkärin tulee myös punnita tarkoin yksilön oikeuksien ja yleisen edun välistä suhdetta. Viranomaiset ovat antaneet lääkärikunnalle ohjeita ilmoitusvelvollisuuteen liittyvistä asioista (STM:n suosituksia 2004). Tässä artikkelissa nojaudutaan kirjoittajan henkilökohtaisten käsitysten ohella näihin suosituksiin. Vireystila Vireystilan häiriöt ovat liikenneturvallisuuden kannalta vaarallisin hermoston häiriö. Poikkeava väsymys ja taipumus nukahdella ajon aikana ovat merkittäviä liikenneonnettomuuksien syitä (Horne ja Reyner 1995, Partinen ja Sulander 1999). Vireystilan häiriöihin voivat johtaa monien sairauksien lisäksi lukuisat tilapäiset tekijät. Riittävä syväuni on aivojen otsalohkojen toiminnan kannalta tärkeä, ja sen puutteessa liikenteen kannalta keskeiset toiminnanohjaus ja ennakointi ja kognitiiviset toiminnot huonontuvat ja reaktioaika pitenee. Merkittävimpiä vireystilaan vaikuttavia sairausryhmiä ovat uniapnea, hypersomnia ja narkolepsia (Partinen ja Hublin 2000). Obstruktiivinen uniapnea on yleinen päiväaikaisen väsymyksen syy. Sitä esiintyy noin 4 %:lla miehistä ja noin 2 %:lla naisista. Sen tärkeimmät riskitekijät ovat ylävartalolihavuus, paksukaulaisuus, runsas leuanalainen rasvakudos, tupakointi, alkoholin ja rauhoittavien lääkkeiden käyttö ja huono fyysinen kunto. Se suurentaa liikenneonnettomuusriskin jopa seitsenkertaiseksi verrattuna terveisiin (Aldrich 1989). Diagnoosi tehdään kliinisen tutkimuksen ja erityisesti huolellisen anamneesin avulla ja varmistetaan unirekisteröinnillä asianmukaisessa unilaboratoriossa. Obstruktiivista uniapneaa sairastavien päiväaikaista vireystilaa tutkitaan päiväunitestillä (multiple sleep latency test, MSLT) tai hereilläpysymistestillä (maintenance of wakefulness, MWT). Jos aikuinen mies nukahtaa toistuvasti alle 20 minuutissa, se viittaa poikkeavaan päiväväsymykseen. Ensisijaiset hoitomuodot ovat altistavien tekijöiden eliminointi ja yöllinen nenämaskilla annettava ylipainehengityshoito (continuous postitive airway pressure, CPAP). Toissijaisena voidaan tarvittaessa harkita leukakirurgisia toimenpiteitä tai pehmeän suulaen leikkausta. Obstruktiivisen uniapnean hoitaminen ennen mahdollisia ilmoituksia ajokorttiviran omaiselle on tärkeää. Idiopaattinen hypersomnia (voimakas aamuja iltapäiväväsymys) ja narkolepsia (nukahtelutaipumus ja katapleksia eli lihasjänteyden häviäminen voimakkaissa tunnetiloissa) ovat harvinaisia neurologisia sairauksia, joiden diagnoosi vaatii aina erityistutkimuksia. Narkolepsiaan liittyy suuri liikenneonnettomuusriski: eri tutki- Neurologiset häiriöt ja ajokyky 2171

4 musten mukaan noin 40 % on nukahtanut rattiin ja noin 16 % on nukahtamisen takia joutunut liikenneonnettomuuteen. Narkolepsian hoidossa käytetään elämäntapojen säännöllistämisen lisäksi piristäviä lääkkeitä (amfetamiinijohdoksia tai vastaavia). Hoitamaton vireyttä heikentävä sairaus on este sekä yksityis- että ammattiajokortin saamiselle. Narkolepsiapotilaalle ei voida myöntää ammattiajokorttia. Lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus tapauksissa, joissa kyse on hoitoon reagoimattomasta pysyväisluonteisesta vaikeasta päiväaikaisesta nukahtamistaipumuksesta ja ammattikuljettajien osalta myös hoitoon reagoimattomasta pysyväisluonteisesta vireystilan häiriöstä. Epilepsia Tajunnanhäiriökohtaukset ovat ymmärrettävästi merkittävä liikenneonnettomuuksien riskitekijä. Tajunnan häiriöiden tavallisimpia syitä ovat epilepsia, sydänsairaudet, aivoverenkierron häiriöt ja diabeteksessa esiintyvä hypoglykemia. Epilepsiapotilaiden ajokyvystä on annettu yksityiskohtaiset ohjeet (Ojala ym. 2001). Epilepsia on taipumus saada epileptisiä kohtauksia. Epilepsiaan kuuluu suuri joukko erilaisia oireyhtymiä, joita yhdistää aivojen sähkötoiminnan purkauksellinen häiriö mutta jotka eroavat suuresti toisistaan etiologian, kohtaustyypin, alkamisiän, hoidon ja ennusteen suhteen. Kaikkiin epileptisiin kohtauksiin ei liity tajunnan häiriötä. Kun kyseessä on ensimmäinen kohtaus, epilepsian diagnosoiminen vaatii yleensä neurologisia selvittelyjä. Diagnoosin varmistuttua tulee aloittaa antiepileptinen lääkitys, jos kohtauksia on ollut useampia. Kaikista epilepsiapotilaista % saadaan lääkehoidolla oireettomiksi tai kohtausten kannalta tyydyttävään tilaan. Epilepsiakirurgiasta on apua osalle vaikeahoitoisista epilepsiapotilaista. Epilepsian aiheuttama liikenneonnettomuusriski Terveen henkilön riski joutua ensimmäisen epilepsiakohtauksensa vuoksi liikenneonnettomuuteen on kerran vuodessa. Epilepsia selittää liikenneonnettomuuskuolemista noin 0,25 %, ja se lisää liikenneonnettomuusriskin kolminkertaiseksi. Lingsin (2002) tanskalaisessa kohorttitutkimuksessa todettiin, että epilepsiaa sairastavilla kuljettajilla on seitsenkertainen riski joutua sairaalahoitoon liikenneonnettomuuden vuoksi. Onnistuneenkin epilepsialeikkauksen jälkeen potilaille saattaa jäädä muita ajamista estäviä puutoksia, kuten näkökenttäpuutoksia (Ray ym. 2002). Aktiivisen epilepsian esiintyvyys väestössä on noin 1 %. Noin 8 10 % väestöstä saa elämänsä aikana vähintään yhden epileptisen kohtauksen. Noin 3 % kohtauksista sattuu ajon aikana, ja puolet näistä johtaa kolariin. Tätä riskitasoa pidetään hyväksyttävänä yksityisautoilijoille. Ammattikuljettajilla riski on suurempi, koska he ovat liikenteessä suuremman osan ajasta. Taulukossa 1 on esitetty suomalaiset suositukset ajokiellon pituudesta epilepsiatapauksissa. Epilepsiaa sairastavan hakiessa ensimmäistä kertaa ajokorttia ei esteitä yksityisajokortin saamiselle ole, jos tauti on hoidolla hallittavissa eikä kohtauksia ole esiintynyt vuoteen. Ammattiajo korttia ei voida myöntää epilepsiaa sairastavalle. EU:n ajokorttidirektiivin mukaan yksikin epileptinen kohtaus etiologiasta riippumatta on este ammattimaiseen ajoon. Sosiaali- ja terveysministeriön suosituksen mukaan kolme tai useampia kohtauksia ammattikuljettajalla aiheuttaa ilmoitusvelvollisuuden. Kun kyse on yksityisajokortista, lääkärillä on enemmän harkintamahdollisuuksia. Lain mukaan terveydentilan tulee olla muuten kuin tilapäisesti heikentynyt; käytännössä sairauden pitää olla pysyvä. Kaikki vaikeahoitoiset epilepsiatapaukset tulisi saattaa ajokorttiviranomaisen tietoon. Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeiden mukaan lääkärin on tehtävä ilmoitus yksityisajokortin saaneesta potilaasta, jos epilepsia on hoidosta huolimatta aiheuttanut vähintään kahden vuoden ajokyvyttömyyden. Tämä koskee kaikkia, myös vanhoja epilepsiapotilaita. Kognitiiviset häiriöt ja dementia Ajokyvyn kannalta kognitiivisista toiminnoista tärkeitä ovat havaitseminen, työmuisti, toimin J. Juntunen

5 TAULUKKO 1. Suomalaiset suositukset ajokiellon pituudesta epilepsiatapauksissa (Ojala ym. 2001). TAULUKKO 2. Aivojen toiminnan muutoksia, jotka ovat yhteydessä kognitiivisiin häiriöihin. Kohtaustyyppi Ryhmä 1 (yksitysautoilijat) Yksi kohtaus, ei epilepsiadiagnoosia, ei muuta aivosairautta Yksi kohtaus, epilepsiadiagnoosi tai muu stabiili aivosairaus tai jälkitila Yksi kohtaus, taustalla etenevä aivosairaus Kaksi tai useampia kohtauksia Yksittäinen kohtaus + lääketehostus Kohtauksen uusiutuminen lääkehoidon lopettamisen jälkeen Ryhmä 2 (ammattiautoilijat) Yksikin epileptinen kohtaus jonkin provosoivan tekijän aiheuttamana Ajokiellon pituus 3 kk 12 kk yli 12 kk 12 kk 6 kk 1 kk Pysyvä ajokielto Työmuistin prosessointikyky (kyky samanaikaisesti säilyttää ja prosessoida tietoa) heikkenee Episodisen muistin käyttö (mieleen painaminen, muistissa säilyttäminen, muistista haku ja mieleen palautus) käy työläämmäksi Aloitteisuutta ja ponnistelua edellyttävä toiminta heikkenee Keskittymiskyky huononee Kognitiivinen prosessointi ja reaktiokyky hidastuvat Monimutkaisten ja abstraktien asioiden ymmärtäminen vaikeutuu Sanojen löytäminen ja hahmotus vieraassa ympäristössä vaikeutuvat Mieliala muuttuu ahdistuneeksi, masentuneisuutta ja ärtymystä esiintyy Sairaudentunto heikentyy Sosiaalinen vetäytyminen nanohjaus, ongelmanratkaisu, päätöksenteko, tarkkaavuus ja käsien liikkeiden hallinta. Nämä toiminnot heikentyvät monissa neurologisissa ja psykiatrisissa sairauksissa ja ikääntyessä. Taulukossa 2 on esitetty kognitiivisiin häiriöihin yhteydessä olevia aivotoiminnan lieviä muutoksia, jotka ovat Alzheimerin taudissa eteneviä. Niiden toteaminen vaatii useimmiten huolellista neuropsykologista tutkimusta (Akila ja Kivistö 2002). Monet hyvin suunnitellut epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että liikenneonnettomuuden riski on dementoituneilla ajajilla merkitsevästi lisääntynyt samanikäisiin terveisiin verrokkeihin nähden (Friedland ym. 1988, Drachman ja Swearer 1993, Hunt ym. 1993, Fitten ym. 1995, Lipski 1997). Johanssonin ym. (1997) 98 tapauksen neuropatologisessa analyysissä todettiin, että noin kolmasosalla liikenneonnettomuudessa kuolleista vanhemmista ajajista oli Alzheimerin tautiin viittaavia muutoksia. Troben ym. (1996) tutkimuksessa taas ei tullut esiin eroja Alzheimer-potilaiden ja samanikäisten verrokkien välillä liikenneonnettomuuksissa. Ajokilometrejä ei otettu huomioon tässä tutkimuksessa. Tutkittaessa lievää Alzheimerin tautia sairastavia potilaita kontrolloiduissa olosuhteissa heidän on todettu tekevän selvästi enemmän virheellisiä käännöksiä, eksyvän useammin ja Neurologiset häiriöt ja ajokyky reagoivan väärin ongelmatilanteissa kuin neurologisesti normaalit verrokit (Duchek ym. 2003, Uc ym. 2004, 2005). Geriatrian yksikköön lähetettyjen 634:n kognitiivisesti häiriintyneen kuljettajan liikenneonnettomuuksien seuranta viiden vuoden ajalta osoitti, että yksin ajaminen oli selkeä riskitekijä (Bedard ym. 1998). Carrin ym. (2000) viiden vuoden retrospektiivisessa 121 potilasta käsittävässä tutkimuksessa ei tullut esiin merkitseviä eroja lievää tai erittäin lievää Alzheimer-tyyppistä dementiaa sairastavien potilaiden ja kontrollihenkilöiden liikenneonnettomuustapahtumien välillä. Kokonaisuutena kognitiiviset häiriöt muodostavat merkittävän riskin liikenneturvallisuudelle. Ongelmallinen ryhmä ajokyvyn arvioinnissa ovat hyvin lievää alkavaa minkä tahansa tyyppistä dementiaa sairastavat sekä lievää kognitiivista häiriötä (mild cognitive disorder) potevat, joiden liikenteelle aiheuttama riski on epäilemättä kasvanut mutta joille auton käyttö on tärkeätä elämänolosuhteiden ja elämänlaadun kannalta. Näissä tapauksissa ajokorttilausuntoa kirjoittavan lääkärin tulisi harkita huolellisesti kannanottoaan ja tarvittaessa ohjata potilas erityistutkimuksiin. Esimerkiksi omaisia haastattelemalla ja käytännön ajokokeessa voidaan saada käyttökelpoista tietoa potilaan ajokyvystä (Kuikka ja Mäkinen 2004). 2173

6 Dementian vaikeusasteen arviointi saattaa olla vaikeaa. Jos anamneesi, kliininen kuva ja neuropsykologinen tutkimus viittaavat selvästi alkavaan dementiaan, potilasta tulee seurata tiheästi. Sosiaali- ja terveysministeriö katsoo ilmoitusvelvollisuuden täyttyvän ammattikuljettajien osalta kaikenasteisessa dementiassa, yksityisautoilijoiden osalta vasta keskivaikeassa ja vaikeassa. Parkinsonin tauti ja muut ekstrapyramidaaliset sairaudet Ekstrapyramidaalijärjestelmän sairaudet aiheuttavat liikkeiden sujuvuuden ja koordinaation häiriöitä ja voivat näin ollen vaikuttaa myös ajokykyyn. Tavallisimpia ekstrapyramidaalijärjestelmän sairauksia ovat vapina, Parkinsonin tauti, dystoniat ja Huntingtonin tauti. Lihasdystonioiden aiheuttamat pakkoliikeoireyhtymät ovat sairauksia, joissa ajoneuvon kuljettaminen ei yleensä tule kysymykseen. Näissä tapauksissa kyse on yleensä synnynnäisestä vauriosta, joten ajokykyä arvioidaan ensimmäistä ajokorttia anottaessa. lääkehoitoon liittyvänä kliinisen tilan vaihtelua (»on-off»-ilmiö) ja kognitiivisia häi riöitä, jotka voivat heikentää merkittävästi ajokykyä. Ryhmätason tutkimukset ovat osoittaneet, että jo lievää Parkinsonin tautia sairastavat ovat suurempi riski liikenneturvallisuudelle kuin samanikäiset verrokit (Heikkilä ym. 1998, Wood ym. 2005). Toisaalta on myös esitetty tuloksia, joiden perusteella Parkinson-potilaiden liikenneonnettomuusriski on samansuuruinen kuin terveiden (Homann ym. 2003). Sosiaali- ja terveysministeriön suositusten mukaan lääkärillä on velvollisuus tehdä ilmoitus Parkinson-potilaasta, jos lääkityn potilaan reaktionopeus on merkittävästi hidastunut tai potilaalla on kognitiivisia häiriöitä taikka tarkkaavuuden tai havainnoinnin häiriöitä. Näiden toteaminen edellyttää useimmiten neuropsykologista tutkimusta. Aivoverenkierron häiriöt Aivoverenkierron häiriöistä 80 % on Suomessa aivoinfarkteja, 10 % aivoverenvuotoja ja 10 % subaraknoidaalivuotoja. Tässä kirjoituksessa keskitytään lähinnä iskeemisten aivosairauksien Parkinsonin tauti Parkinsonin tauti on tunnetuin ekstrapyramidaalijärjestelmän sairaus. Sen taustalla on tuntemattomasta syystä johtuva nigrostriataalisten dopaminergisten neuronien degeneraatio. Parkinsonin tauti on iästä riippuvainen, ja keskimäärin 1 % yli 60-vuotiaista sairastaa sitä. Taudin esiintyvyys on Suomessa 166/ ja ilmaantuvuus 15/ /v. Parkinsonin taudin oireet eli lepovapina, hypokinesia, rigiditeetti ja asennon ja tasapainon säätelyn häiriöt kehittyvät hitaasti, eikä sairauden alkuvaiheessa esiinny merkittäviä ajokykyyn vaikuttavia toimintahäiriöitä. Pitkään Parkinsonin tautia sairastaneilla esiintyy usein Y D I N A S I A T Sairaus on syynä 0,1 1 %:iin liikenneonnettomuuksista. Kuljettajan tekemä virhe on taustalla 95 %:ssa liikenneonnettomuuksista. Vireyden heikentyminen on merkittävin yksittäinen liikenneonnettomuuksien riskitekijä. Neurologiset sairaudet ovat erityisen ongelmallisia ajokyvyn arvioinnissa. Lääkärin ilmoitusvelvollisuudesta ei ole yksityiskohtaisia ohjeita useimpien neurologisten sairauksien osalta. Ongelmallisten tapausten porrastettu arviointijärjestelmä olisi tarpeen maassamme J. Juntunen

7 TAULUKKO 3. Ajokykyyn vaikuttavia aivojen iskemian oireita ja löydöksiä. Karotisalue Toisen silmän näön hämärtyminen, hetkellinen sokeus Keskimmäinen aivovaltimo: sensorimotorinen yläraajapainotteinen hemipareesi, dysfasia, dyspraksia (hallitseva aivopuolisko), toisen puolen huomiotta jättäminen eli neglect, visuokonstruktiiviset tai visuospatiaaliset oireet (ei-hallitseva aivopuolisko), näkökenttäpuutos ja katseen deviaatio vau rion puolelle Etummainen aivovaltimo: alaraajaan painottuva sensorimotorinen hemipareesi, psykomotorinen hidastuminen, kiihtyneet sormifleksori- ja tarttumisheijasteet, katseen deviaatio Vertebrobasilaarialue Takimmainen aivovaltimo: isoloitunut näkökenttäpuutos Kallonpohjavaltimo: tajunnan häiriö, dysartria, dysfagia, ataksia, molempien silmien näköhäiriö ja konjugaatiovaikeudet, molemminpuoliset raajaoireet Ylin pikkuaivovaltimo: dysartria, tasapainovaikeudet, vartaloataksia, pahoinvointi, Hornerin syndrooma Takimmainen alempi pikkuaivovaltimo (PICA): kiertohuimaus, pahoinvointi, raaja-ataksia, Hornerin syndrooma Etummainen alempi pikkuaivovaltimo (AICA): aivohermojen V, VII ja VIII oireet, kontralateraalinen kipu- ja lämpö tunnon häiriö, tasapainohäiriö, kiertohuimaus, nystagmus, Hornerin syndrooma Neurologiset häiriöt ja ajokyky aiheuttamiin ajo-ongelmiin. Joka päivä maassamme sairastuu 38 ihmistä aivoverenkierron häiriöihin eli vuosittain sairastuu noin henkilöä. Suurin osa aivoverenkierron häiriöistä kohdistuu 65 vuotta täyttäneisiin. Neljäsosa infarktiin sairastuneista on työikäisiä, ja 10 % heistä palaa työhön. Aivoinfarktia usein ennakoiva TIA-oire on määritelty alle 24 tuntia kestäväksi oireeksi. Nykyisin tiedetään kuitenkin, että jo tunninkin kestävän TIA-oireen taustalla voi olla aivoinfarkti. On selvää, että aivoverenkierron häiriöt aiheuttavat myös merkittäviä ongelmia potilaiden selviytymiselle liikenteessä aivovaurion paikan ja laajuuden mukaan (taulukko 3). Ongelman yleisyyden vuoksi on pyritty ennustamaan erilaisilla menetelmillä ajokykyä aivoinfarktin jälkeen, mutta toistaiseksi käyttökelpoiset suositukset puuttuvat (Korner-Bitensky ym. 2000, Akinwuntan ym. 2003, Radford ja Lincoln 2004). Yksityiskohtaisia suosituksia ajokiellosta esimerkiksi TIA:n takia ei ole annettu. TIA-potilaan ajokyvyn arviointi kuuluisi aina neurologille. Aivoinfarktin alkuvaiheessa ei yleensä ole vaikeuksia potilaan ajokyvyn arvioinnissa, koska tilanne edellyttää selkeästi ajosta pidättäytymistä. Toipumisvaiheen jäännösoireet ratkaisevat ajokyvyn: laaja neuropsykologinen oireyhtymä (hahmotushäiriöt, tarkkaavuushäiriöt, kognitiivisen prosessoinnin hitaus, väsyvyys), neglect ja homonyymi hemianopia aiheuttavat yleensä pysyvän esteen ajamiselle. Ajokyvyn arvioinnissa tulisi käyttää moniammatillista asiantuntijaryhmää, joka pystyy myös arvioimaan ajamisen kannalta keskeisiä kognitiivisia ja psykomotorisia toimintoja (Heikkilä ym. 1999). Epäselvissä tapauksissa voidaan harkita ajokokeen perusteella tehtävää erityistutkimusta. Tällaisessa tilanteessa on mahdollista saada lisätietoa häiriöistä, joita aivovauriot ovat aiheuttaneet ajamistoimintoihin (Wikman ym. 2004). Sosiaali- ja terveysministeriön suositusten mukaan lääkärillä on velvollisuus tehdä ilmoitus ammattikuljettajasta aina, kun on todettu näkökentän puutos, ja yksityiskuljettajasta, jos vaakasuora näkökenttä on alle 120 astetta tai vain toista silmää käyttävällä on millainen tahansa näkökentän puutos. Alkoholisairaudet Alkoholin aiheuttamat terveysongelmat ovat maassamme mittavia. Alkoholi on suurin yksittäinen liikenneonnettomuuksien syy (Penttilä ym. 2002). Noin viidesosa liikenneonnettomuuksista on päihdeonnettomuuksia. Tässä kirjoituksessa tarkastellaan lähinnä alkoholin suurkulutuksen aiheuttamia hermoston sairauksia. 2175

8 Ongelmalliset arviot - osaamiskeskukset - eri alojen tutkimukset Erikoislääkäritasoinen arviointi - kyseisen alan erikoislääkäri - erityistutkimukset Tavanomainen ajokyvyn arviointi Perusterveydenhuolto - laillistettu lääkäri - rutiinitutkimukset Liikennelääkäri KUVA 2. Liikennelääketieteeseen perehtyneet lääkärit auttavat tulevaisuudessa ajokyvyn arvioinnissa (Juntunen 2002). Alkoholin suurkuluttajia on Suomessa arviolta 10 % miehistä ja 2 % naisista. Noin viidesosa heistä on määritelmän mukaisia alkoholisteja. Lieväkin humalatila lisää merkittävästi liikenneonnettomuusriskiä: 0,5 0,9 promillen humala lisää riskiä yli kymmenkertaiseksi. Kaikki hermoston krooniset alkoholisairaudet (alkoholidementia, pikkuaivorappeuma, amnestinen oireyhtymä, polyneuropatia) heikentävät ajokykyä. Suurin osa niistä liittyy päihderiippuvuuteen. Sosiaali- ja terveysministeriö (1999) on laatinut lääkäreille ohjeet päihteistä riippuvaisten henkilöiden arvioinnista ja ajokelpoisuudesta. Ohjeiden mukaan lääkärillä on velvollisuus tehdä ilmoitus sekä yksityis- että ammattikuljettajista, joille on kehittynyt selkeä aivojen alkoholisairaus tai käyttäytyminen on muuttunut pysyvästi, esimerkkeinä toistuvat rattijuopumukset tai epäsosiaalisuus. Toistuvat rattijuopumustapaukset ovat luonnollisesti ajokorttiviranomaisen tiedossa jo aikaisemmin. Jos ammattikuljettajalla on esiintynyt vieroituskouristuksia kolme tai useampia, ilmoitusvelvollisuuden kriteerit täyttyvät. Aivovammat Maassamme ilmaantuu vuosittain noin aivovammaa, joista noin kymmenesosa johtaa merkittävään toimintahaittaan. Aivovammojen vaikeusaste ja mekanismi määräävät ajokykyyn vaikuttavan toimintahaitan. Erityinen ongelma on ns. diffuusi aksonaalinen vaurio, jossa varsinaisen aivoruhjeen ohella esiintyy aivokudoksen reagointia laajalla alueella. Tällöin voi esiintyä paikallisoireiden lisäksi laaja-alaisia neuropsykologisia häiriöitä. Erityisesti otsa- ja ohimolohkojen basaalisiin kontuusioihin liittyy ajokykyä heikentäviä neuropsykologisia häiriöitä, kuten toiminnanohjauksen häiriöitä, muistihäiriöitä, oiretiedostuksen puutteita ja impulsiivisuutta. Myös depressio, ahdistuneisuus sekä vireystilan häiriöt ja hidastunut kognitiivinen prosessointi ovat tavallisia. Ajokyvyn arviointi näissä tapauk sissa tulisi aina suorittaa paikassa, jossa on mahdollisuus neurologisiin ja neuropsykologisiin tutkimuksiin. Mitään yksiselitteisiä ohjeita näistä tapauksista ei ole olemassa, ei myöskään tutkimuksiin perustuvaa tietoa aivovammojen vaikutuksesta ajokykyyn, vaan tilanne arvioidaan tapauskohtaisesti. Ongelmalliset arviot ja liikennelääkärijärjestelmä Valtaosa maassamme suoritetuista lääketieteellisistä ajokyvyn arvioinneista on ongelmattomia. Vaikeammin arvioitavia tapauksia varten ei ole virallista organisoitua järjestelmää. Maahamme on kuitenkin muodostunut yksityisiä ja julkis J. Juntunen

9 oikeudellisia asiantuntijakeskuksia, joita voi konsultoida ongelmallisissa ajokyvyn arvioinneissa. Liikenteen lisääntyminen, globalisoituminen ja ajamiseen liittyvän teknologian kehittyminen asettavat uusia haasteita liikenneturvallisuudelle. Liikennelääketieteellisen tietämyksen kasvaminen on johtanut maassamme liikennelääketieteen erityispätevyysjärjestelmän syntymiseen (Slätis ym. 2003). Näiden noin 40 erityispätevyyden omaavan lääkärin taitotiedon hyödyntäminen ongelmallisissa arviointitapauksissa olisi tarpeen muutoinkin kuin yksityislääkärijärjestelmän puitteissa. Paras ratkaisu olisi porrastettu ajokyvyn arviointijärjestelmä (Juntunen 2002). Tällöin vaikeimmat tapaukset voitaisiin tarvittaessa ohjata osaamiskeskuksiin (kuva 2). Tämä takaisi ajokykyarvioiden tasalaatuisuuden maassamme ja tarjoaisi hoitaville lääkäreille potilas-lääkärisuhdetta vaarantamattoman keinon arvioida ongelmapotilaittensa ajokykyä. Lopuksi Ajoneuvon kuljettajan hermoston häiriötön toiminta on tärkein edellytys turvalliselle ajamiselle. Vaikka sairaudet sinänsä muodostavat vain pienen osan liikenneonnettomuuksien pääasiallisista syistä, ne pitää huomioida ajokyvyn arvioinnissa mahdollisina liikenneonnettomuuk sien taustatekijöinä. Vireyden heikkeneminen on merkittävin yksittäinen riskitekijä liikenteessä. Tutkimusnäyttöä erilaisten hermoston sairauksien liikenneturvallisuudelle aiheuttamasta riskistä on niukasti. Hoitava lääkäri joutuu näin ollen harkitsemaan yksilöllisesti jokaisen neurologisen potilaan ajokykyä. Hiljan säädetty laki lääkärien velvollisuudesta tehdä ilmoitus ajokykyä pysyvästi heikentävistä sairauksista korostaa porrastetun arviointijärjestelmän kehittämisen tarpeellisuutta maassamme. Kirjallisuutta Akila R, Kivistö S. Neuropsykologinen ja kliinispsykologinen tutkimus osana liikennekelpoisuusarviointia. Kirjassa: Karkola K, Muller K, Ojala M, toim. Liikennelääketiede. 1. painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2002, s Akinwuntan AE, Feys H, DeWeerdt W, ym. Determinant of driving after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2003;83: Aldrich MS. Automobile accidents in patients with sleep disorders. Sleep 1989;12: Bedard M, Molloy DW, Lever JA. Factors associated with motor vehicle crashes in cognitively impaired older adults. Alzheimer Dis Assoc Disord 1998;12: Carr DB, Duchek J, Morris JC. Characteristics of motor vehicle crashes of drivers with dementia of Alzheimer type. J Am Geriatr Soc 2000;48: Drachman DA, Swearer JM. Driving and Alzheimer s disease: the risk of crashes. Neurology 1993;43: Duchek JM, Carr DB, Hunt L, ym. Longitudinal driving performance in early stage dementia of the Alzheimer type. J Am Geriatr Soc 2003;51: Erilä T, Färkkilä M, Juntunen J, ym. toim. Matka mieleen pääosassa aivot. Neurologiasäätiö, Suomen Neurologinen yhdistys, STM ja Työsuojelurahasto Fitten LJ, Perryman KM, Wilkinson CJ, ym. Alzheimer and vascular dementia and driving. JAMA 1995;272: Friedland RP, Koss E, Kumar A, ym. Motor vehicle crashes in dementia of the Alzheimer type. Ann Neurol 1988;24: Heikkilä VM, Turkka J, Korpelainen J, Kallanranta T, Summala H. Decreased driving ability in people with Parkinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64: Heikkilä VM, Korpelainen J, Turkka J, Kallanranta T, Summala H. Clinical evaluation of the driving ability in stroke patients. Acta Neurol Scand 1999;99: Holopainen A, Seppälä T, Lillsunde P, Wallin A. Päihdeongelmaiset ja EU:n ajokorttidirektiivi. Suom Lääkäril 1996;51: Homann CN, Suppan K, Homann B, ym. Driving in Parkinson s disease a health hazard? J Neurol 2003;250: Horne JA, Reyner LA. Sleep related vehicle accidents. Br Med J 1995;310: Hunt L, Morris JC, Edwards D, Wilson BS. Driving performance in persons with mild senile dementia of Alzheimer type. J Am Geriatr Soc 1993;41: Johansson K, Bogdanovic H, Kalimo H, ym. Alzheimer s disease and apolipo-protein E e 4 allele in older drivers who died in automobile accidents. Lancet 1997;349: Juntunen J. Ajokykytutkimusten porrastaminen. Kirjassa: Karkola K, Muller K, Ojala M, toim. Liikennelääketiede. 1. painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2002, s Korner-Bitensky NA, Mazer BL, Sofer S, ym. Visual testing for readiness to drive after stroke: a multicenter study. Am J Phys Med Rehabil 2000;79: Kuikka P, Mäkinen T. Voiko potilaan omaan ajokykyarvioon luottaa? Suom Lääkäril 2004;59: Laaksonen H. Sairauksien ja iän yleinen merkitys liikenneturvallisuudelle. Kirjassa: Karkola K, Muller K, Ojala M, toim. Liikennelääketiede. 1. painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2002, s Lings S. Increased frequency of driving accidents in epilepsy. Ugeskr Laeger 2002;164: Lipski PS. Driving and dementia: a cause of concern. Med J Aust 1997; 167: Ojala M. Neurologiset sairaudet ja ajokyky. Kirjassa: Karkola K, Muller K, Ojala M, toim. Liikennelääketiede. 1. painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2002, s Ojala M, Hyvärinen L, Juntunen J, ym. Epilepsia ja ajokyvyn arviointi suomalainen menettelyohje. Suom Lääkäril 2001;56: Partinen M, Hublin C. Epidemiology of sleep disorders. Kirjassa: Kryger MRT, Dement WC, toim. Princples and practice of sleep medicine. 3. painos. New York: Saunders, 2000, s Partinen M, Sulander P. Vireysongelmat ja havaintovirheet liikenneonnettomuuksien syinä. Duodecim 1999;115: Penttilä A, Kuoppasalmi K, Vuori E. Liikennejuopumus. Kirjassa: Karkola K, Muller, K, Ojala M, toim. Liikennelääketiede. 1. painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2002, s Radford KA, Lincoln NB. Concurrent validity of the stroke drivers screening assesment. Arch Phys Med Rehabil 2004;85: Radford K, Lincoln N, Lennox G. The effects of cognitive abilities on driving in people with Parkinson s disease. Disabil Rehabil 2004;26: Ray A, Pathak-Ray V, Walters R, Hatfield R. Driving after epilepsy surgery: effects of visual field defects and epilepsy control. Br J Neurosurg 2002;16: Slätis P, Juntunen J, Oikkarainen S, ym. Liikenneturvallisuus ja lääketiede. Suomen Liikennelääketieteen Yhdistys Keuruu: Otavan Kirjapaino Oy, 2003, s Sonnen A, toim. The assessment of fitness to drive of people with epilepsy. Summary of Workshops of the European Union, Brussels 1995 and 1996, conclusions and recommendations for the European Commission. Brussels: Neurologiset häiriöt ja ajokyky 2177

10 Sosiaali- ja terveysministeriö. Päihderiippuvuuden arviointi ja ajokelpoisuus. Opas lääkäreille. Oppaita Suom Lääkäril 1999;54:1 17. Trobe JD, Waller PF, Cook-Flanagan CA, ym. Crashes and violations among drivers with Alzheimer disease. Arch Neurol 1996;53: Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, ym. Driver route-following and safety errors in early Alzheimer disease. Neurology 2004;63: Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, Shi Q, Dawson JD. Driver landmark and traffic sign identification in early Alzheimer s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76: Wallin A, Söder J, Laaksonen H, Kujala S, Wuoma E. Ajokorttien uudet terveysvaatimukset. Suom Lääkäril 1996;51:1 11. Wikman AS, Haikonen S, Summala H, Kalska H, Hietanen M, Vilkki J. Time-sharing strategies in driving after various cerebral lesions. Brain Inj 2004;18: Wood JM, Worringham C, Kerr G, ym. Quantitative assessment of driving performance in Parkinson s disease. J Neuro Neurosurg Psychiatry 2005;76: JUHANI JUNTUNEN, professori Keskinäinen Eläkevakuutusyhtiö Etera Palkkatilanportti Helsinki 2178