Ravinnon antaminen suoliston kautta on fysiologinen

Transkriptio

1 Katsaus Maaret Castrén Letkuruokinta mahalaukkuun tai suoleen on fysiologinen ja taloudellisesti edullinen tapa ravita potilasta. Siihen tulisi pyrkiä jokaisen potilaan hoidossa ainakin niin, että parenteraalisen ravitsemuksen rinnalla annettaisiin myös enteraalista. Suolen limakalvon solut saavat oman ravintonsa suoraan suolen sisällöstä, joten enteraalinen ravitsemus estää suolinukan vaurioita. Infektioiden määrä vähenee, ja sairaalajaksot näyttävät jäävän lyhyemmiksi. Letkuruokinta ei kuitenkaan aina onnistu. Syynä voi olla antibioottihoito, potilaan huono kunto tai hoitavien henkilöiden negatiivinen asenne letkuruokintaan. Enteraalisen ravitsemuksen edut näyttävät selviltä, ja letkuruokinnan toteuttamiseen tulisi käyttää paljon nykyistä enemmän aikaa ja vaivaa. Ravinnon antaminen suoliston kautta on fysiologinen ravitsemistapa. Yleinen käytäntö kuitenkin on, että potilaalle annetaan parenteraalista ravitsemusta, vaikka suolta voisi käyttää. Kirurgisilla potilailla tehdyn tutkimuksen mukaan yli puolella parenteraalista ravitsemusta saavista on toimiva suoli. Sama lääkäri, joka on todennut, että suoli toimii, määrää potilaalle parenteraalisen ravitsemuksen (Braga ym. 1994). Miksi toimivaa suolta ei käytetä! Kirurgisten potilaiden ravitsemuksen aloitus viivästyy usein sellaisissa tautiryhmissä, joissa ei aikaisemmin ole totuttu antamaan ravintoa suoleen taudin varhaisessa vaiheessa. Tällaisia potilaita ovat suolistoleikkauksessa olleet ja haimatulehdusta sairastavat. Eläinkokeissa on todettu suolistoanastomoosien paranevan nopeammin enteraalisen ravitsemuksen ryhmissä. Anastomoosin paineensietokykykin on näillä eläimillä suurempi (Demetriades ym. 1999). Suolistoleikkauspotilaan suolen toiminta palautuu nopeammin ja anastomoosiongelmia on vähemmän, jos hän saa enteraalista ravitsemusta (Braga ym. 1998). Jos anastomoosi on jejunumissa, pidetään hyvänä odottaa kolme vuorokautta, ennen kuin aloitetaan enteraalinen ravitsemus (A. Giacosa, suullinen tiedonanto). Muissa anastomooseissa voidaan ravinnon anto aloittaa jo parin tunnin kuluttua leikkauksesta. Suoli ei tarvitse lepoa vaan voi paremmin, kun sitä ruokitaan. Peritoniitti on ollut suoliruokinnan vastaaihe. Tutkimus on kuitenkin osoittanut, että varhainen enteraalinen ravitsemus on eduksi perforaatioperitoniittipotilaille ja vähentää infektiokomplikaatioiden määrää huomattavasti (Singh ym. 1998). Pankreatiittipotilaat ovat uusi tärkeä ryhmä, jossa enteraalinen ravitsemus tulee pyrkiä aloittamaan niin pian kuin mahdollista. Jopa nekrotisoivassa taudissa potilaille on tästä etua, eikä taudin pahenemisesta ole havaittu merkkejä (Hamvas ja Pap 1998). Pankreatiitti kuuluukin nykyään letkuruokinnan aiheisiin (Rollins 2000). Päähän vammautuneilla potilailla tehostettu enteraalinen ravitsemus (50 80 ml/h 24 tunnin kuluessa) vähentää varsinkin infektiokomplikaatioiden määrää. Taylorin ym. (1999) aineistossa neurologinen paraneminen nopeutui, vaikka ruokinnalla ei ollutkaan merkitsevää vaikutusta lopulliseen hoitotulokseen. Tässäkin on»uusi» potilasryhmä, jossa kannattaa aloittaa letkuruokinta jo varhain (taulukko). Duodecim 2001;117:

2 Taulukko. Enteraalisen ravitsemuksen aiheet ja vasta-aiheet nykyään. Aiheet Mm. Yhdysvalloissa on potilaille annettu ravintoa suoleen sellaisten leikkausten aikana, joissa ei kajota suolistoon. Tietämykseni mukaan Suomessa vain Töölön sairaalan palovammapotilaille on annettu ravintoa enteraalisesti leikkauksen aikana. Jatkuva infuusio nopeudella 25 ml/h jejunumletkuun ei ole tässä vielä pienessä potilasaineistossa aiheuttanut ravitsemukseen liittyviä ongelmia (Svartling, suullinen tiedonanto). Energiantarve ja hoidon toteutuminen Vasta-aiheet Dysfaginen aivohalvaus Suolen tukos Aivovamma Ileus Aivokasvain Runsaasti erittävä ohutsuolen fisteli Parkinsonin tauti Kriittinen sairaus tai vamma Pään tai kaulan alueen syöpä Suolistosyöpä Tulehduksellinen suolistosairaus Haimatulehdus Suuri osa sairaalaan tulevista potilaista varsinkin kirurgisista on aliravittuja. Pohjoismaissa tehtyjen tutkimusten mukaan jopa 30 % kärsii aliravitsemuksesta ja vanhuspotilaista peräti puolet (Bruun 1999). Aliravituista puolet menettää vielä lisää painoa sairaalahoidon aikana (McWhirter ja Pennington 1994). Aliravitsemus lisää komplikaatioriskejä ja samalla sairaalahoidon kustannuksia (Edington ym. 2000). Niinpä ravitsemukseen tulisikin kiinnittää suurempaa huomiota jo ennen kuin potilas päätyy hoitotoimenpiteisiin eli mahdollisuuksien mukaan jo terveyskeskuksessa. Sairaalahoitoon tulevat pitäisi punnita eikä luottaa potilaan kertomaan. Lihavat vähentävät surutta painostaan kiloja ja liian laihat ilmoittavat painonsa todellista suuremmaksi. Aina ei tarkkaa painoa tarvita, mutta kun sitä tarvittaisiin, tieto usein puuttuu. Lääkärin tehtävä on laskea potilaan energiantarve huomioiden hänen sairautensa ja yleiskuntonsa. Useiden tutkimusten mukaan määrätty energiansaanti jää keskimäärin 65 %:iin potilaan todellisesta tarpeesta (Cresci ym. 1999, McClave ym. 1999). Johtuuko tämä tiedon ja taidon puutteesta vai ravitsemushoitoa väheksyvästä asenteesta? Potilas tarvitsee keskimäärin 25 kcal/kg (103 kj/kg) vuorokaudessa. Tietyissä ryhmissä, kuten palovammapotilailla tarve on hieman suurempi (Nuutinen ja Alahuuhta 1999). Aliravitun potilaan ravitsemus tulee aloittaa varovaisesti eli energiamäärän tulee aloitettaessa olla pienempi kuin 25 kcal/kg. Jos nesterajoitus on tarpeen, on hyvä muistaa, että markkinoilla on myös tuotteita, joiden energiatiheys on määrän 1 kcal/ml sijasta 1,5 kcal/ml. Määräysten tulisi olla selkeitä ja yleisten ohjeiden mukaisia, ja lääkärin on syytä kirjata ne itse potilaan hoitokertomukseen. Hoitohenkilökunnan tehtävänä on huolehtia siitä, että potilas saa koko hänelle määrätyn energiamäärän. Kuinka moni meistä lääkäreistä tarkistaa, onko määräyksemme mukainen ravitsemus todella toteutunut? Tutkimusten mukaan on yleistä, että energiasuunnitelma ei toteudu vaan ravitsemus jää %:iin määrätystä (McClave ym. 1999). Kun jo suunniteltu energiamäärä on liian pieni potilaalle ja siitäkin jää osa antamatta, niin potilas saa vain 50 % tarvitsemastaan energiasta. Miksi määrätty hoito ei toteudu? Kaksi yleisintä syytä tähän ovat suolen toimintaan liittyvät ongelmat ja ravinnonannon keskeytys elektiivisten leikkausten ja toimenpiteiden takia. McClave ym. (1999) tutkivat tekijöitä, joiden takia potilaan letkuruokinta osastolla keskeytyy turhaan. Jopa 67 % keskeytyksistä olisi voitu välttää. Tavallinen syy keskeyttämiseen oli seuraavana päivänä tehtävä tutkimus tai toimenpide, vaikka se esimerkiksi haavarevisio ei useinkaan vaatinut letkuruokinnan keskeyttämistä. Jos toimenpide vielä siirtyi, saattoi letkuruokinta olla keskeytyneenä jopa 24 tuntia. Myöskään potilaan siirtäminen makuuasentoon puoli-istuvasta asennosta ei vaadi ravinnon annon keskeytystä. Aspiraation riski on pieni; vain 1 4 %:lla potilaista voidaan todeta keuhkokuumeen kliinisiä oireita (Metheny 1994). Retentio oli suurin keskeyttämisen syy, ja usein keskeytys jatkui useita tunteja. Ruokintaletkun ulostulo 1234 M. Castrén

3 on myös tavallinen syy keskeytymiseen. Uusi letku pitäisi laittaa heti paikoilleen. Monissa ulkomaisissa sairaaloissa ravitsemusterapeutti tai ravitsemusryhmä kiertää osastoilla ja hoitaa ravitsemukseen liittyvät kysymykset. Ravitsemukseen liittyvien määräysten ja niiden toteutuksen on todettu tehostuvan erityisesti silloin, kun nämä asiantuntijat laativat ravitsemussuunnitelman yhdessä osastojen kanssa (Adam ja Batson 1997). Enteraalisen ravitsemuksen aloitus Kuva 1. Bengmarkin ruokintaletku, joka ui suolen peristaltiikan avulla ohutsuoleen. Tällainen letku voidaan asettaa potilaalle jo osastolla ennen leikkausta. Hyvin vaikeasti sairailla letku ei kuitenkaan suolilaman takia ui paikoilleen. Enteraalinen ravitsemus tulisi aloittaa 12 tunnin kuluessa potilaan vammautumisesta ja suolistoonkin kohdistuvissa leikkauksissa hyvin nopeasti, jopa jo neljä tuntia leikkauksen jälkeen (Braga ym. 1998). Palovammapotilailla tehdyssä tutkimuksessa osoitettiin ravitsemuksen onnistuvan paremmin, jos se aloitetaan nopeasti. Vasta 18 tunnin kuluttua aloitettu letkuruokinta onnistui selvästi huonommin (Raff ym. 1997). Varhaisen voimaperäisen letkuruokinnan on raportoitu aiheuttaneen suolen iskemiaa, ja tämän vuoksi kaikki eivät pidä varhaista aloitusta aiheellisena (A. Giacosa, suullinen tiedonanto). Parin kolmen vuorokauden kuluessa ravitsemuksen aloituksesta kirurgisen tai vammautuneen potilaan tulisi saada koko tarvitsemansa energiamäärä suolistoon. Aloitettaessa on hyvä tehdä alustava suunnitelma parille seuraavalle päivälle aina suurenevasta ravintoliuosmäärästä. Näin vältetään se, että potilas saa useiden vuorokausien ajan aloitusannoksia eikä ravintoliuoksen määrää lisätäkään. Suurinta osaa potilaista voidaan ruokkia mahalaukkuun viedyllä letkulla, ja se voidaan asettaa kaikissa hoitolaitoksissa. Ruokinta suoleen näyttäisi kuitenkin olevan ravitsemuksen tehokkaan toteutumisen kannalta parempi vaihtoehto. Ohutsuoleen ruokitut potilaat saivat eräässä tutkimuksessa 83 % määrätystä ravintoliuoksesta, mahalaukkuun ruokitut vain 66 % (A. Giacosa, suullinen tiedonanto). Ruokintaletku tulisi saada suoleen asti silloin, kun potilas on vaikeasti sairas tai suolen oletetaan vetävän huonosti. Tilanne on tällainen diabeetikoilla, neurologisilla potilailla ja hyvin lihavilla (kuva 1). Letku olisi kyettävä saamaan suoleen myös päivystysaikana. Leikkauksen yhteydessä potilaalle voidaan tehdä ravinnonantoreitti vatsanpeitteiden läpi suoleen tai mahalaukkuun. Esimerkiksi Joensuussa kirurgit tekevät näin. Mahdollisuuksia on monia tarvitaan vain lääkäri, joka haluaa järjestää toimivan käytännön. Kustannusten pitäisi pysyä kohtuullisina, kun tiedetään, että hyvin toimiva enteraalinen ravitsemus vähentää infektiokomplikaatioita. Suoliääniä on totuttu pitämään merkkinä siitä, että suoli vetää. Suoliäänet kertovat kuitenkin vain sen, että mahalaukusta purkautuu ilmaa suoleen. Ohutsuolen peristaltiikka palautuu vasta 6 8 tunnin kuluttua kirurgisesta toimenpiteestä, mutta suolen imeytymiskapasiteetti säilyy hyvänä koko ajan. Suolen absorptiokyky säilyy jopa suolta affisioivissa taudeissa niin hyvänä, että ravitsemus voidaan aloittaa varovaisesti, vaikka suoliääniä ei kuuluisi. Täydellinen paralyyttinen ileus on tietysti vasta-aihe letkuruokinnalle. 1235

4 Ruokinnan alkaessa residuaalin mittaus tulee tehdä 4 6 tunnin kuluttua. Suurtenkaan residuaalien ei kuitenkaan tulisi johtaa enteraalisen ravitsemuksen lopettamiseen. Lähes poikkeuksetta tämä alkuvaiheen ongelma väistyy ruokinnan jatkuessa kahden tunnin tauon jälkeen (Bengmark 1998). 400 potilaan tutkimuksessa residuaali ylitti vain 16 %:lla kaikista potilaista kolmena kertana sallitut 200 ml (Montejo 1999). Jopa puolella niistä potilaista, joilla ruokinta keskeytettiin retention takia, retentoituva määrä oli todellisuudessa pienempi kuin 200 ml eli oli noudatettu turhaa varovaisuutta (McClave ym. 1999). Se mitä hoitohenkilökunta kutsuu residuaaliksi, on joskus jotain muuta. Sairaan mahalaukku erittää usein suuriakin määriä nestettä. Vain ravintoliuoksen nouseminen vatsasta on merkki siitä, että suoli ei vedä. Jos ruokintaletkusta tulee ruiskuun ravintoliuosta yli 200 ml, on ravinnon anto syytä pysäyttää pariksi tunniksi ja aloittaa sen jälkeen varovaisesti uudelleen. Potilas tulee aina tutkia kliinisesti ja varmistua siitä, ettei retention syynä ole jokin vatsakatastrofi. Huonontunut motiliteetti voi johtua myös lääkityksestä tai hyvin vaikeasta sairaudesta. Aseptiikka letkuruokinnassa Ravintoliuokset voivat kontaminoitua potilaan ulkopuolisilla mikrobeilla ja retrogradisesti potilaan suoliston bakteereilla. Tämä on mahdollista myös silloin, kun ravintoa annetaan mahalaukkuun jatkuvana infuusiona (Payne-James ym. 1992). Kontaminoitunut ravintoliuos ei aina aiheuta kliinisiä oireita, mutta immuunipuutteisille näin käy herkemmin, ja sepsiksiäkin on kuvattu kirjallisuudessa. Kontaminaatio voi olla ripulin eräs syy ja näin johtaa ravintoaineiden huonontuneeseen imeytymiseen ja jopa malnutritioon. Ruokinnan toteutus ontuu usein, jos potilaalla on hankala ripuli. Käytännössä kontaminaatiota voidaan vähentää huomattavasti hyvällä käsihygienialla. Liuosten tulisi olla käyttövalmiita teollisia valmisteita, eikä niihin pitäisi lisätä mitään. Parasta olisi saada koko vuorokauden annos kerralla valmiiksi, jolloin ravinnonsiirtolaitteistoa käsiteltäisiin vain kerran. Ravintoliuos ja letkusto tulisi valmistella metallitarjottimella potilaan vieressä ja pyyhkiä tarjotin ennen käyttöä alkoholiliuoksella. Koko ravinnonsiirtolaitteistoa pitäisi käsitellä mahdollisimman vähän. Markkinoilla on tuotteita, joissa niihin laitteiston osiin, jotka koskettavat ravintoliuosta, ei tarvitse koskea lainkaan. Jos pullon suu puhkaistaan ravinnonsiirtolaitteistolla, on kontaminaatio jopa noin 50-prosenttinen (Beattie ja Anderton 1998). Tarkan hoitosuunnitelman noudattaminen vähensi ruokinnan loppuessa otettujen näytteiden kontaminaatioita 45 %:sta 2 %:iin (Patchell ym. 1998). Hoitosuunnitelma tulisi laatia kaikkien ammattiryhmien kanssa yhteistyössä niin, että se on myös käytännössä helppo toteuttaa. Lääkkeiden vaikutus letkuruokinnan onnistumiseen Opiaatit ja sympatomimeetit (dopamiini, dobutamiini) lamaavat suolen sileää lihasta ja hidastavat peristaltiikkaa. Atropiini, antihistamiinit ja trisykliset masennuslääkkeet vähentävät suolen motiliteettia ja hidastavat mahalaukun tyhjenemistä. Epiduraalipuudutus vähentää esimerkiksi suolistoleikkauksissa huomattavasti opiaattien tarvetta leikkauksenjälkeisen kivun hoidossa ja parantaa suoliston motiliteettia (Scheinin 1987). Kivuton potilas mobilisoituu paremmin, ja tämäkin on eduksi suolen toiminnan kannalta. Epiduraalipuudutus yhdessä aikaisen enteraalisen ravitsemuksen ja aikaisen mobilisaation kanssa on vähentänyt huomattavasti suolileikkauksen jälkeisten sairaalahoitopäivien määrää (Basse ym. 2000). Motilidit ovat lääkkeitä, jotka parantavat suolen peristaltiikkaa (Castrén ja Mäkeläinen 1999). Niitä voidaan antaa jo siinä vaiheessa, kun esimerkiksi halutaan saada Bengmarkin tyyppinen letku uimaan paikoilleen. Varsin hyviä motilideja ovat erytromysiini ja metoklopramidi. Tehokkain on sisapridi, jonka käytöstä on kuitenkin luovuttu sen aiheuttamien vakavien rytmihäiriöiden vuoksi M. Castrén

5 Ripuli ja letkuruokinta Kirjallisuudessa ripuliksi määritellään usein tilanne, jossa potilaalta tulee vuorokaudessa kolme vetistä ulostetta, joiden tilavuus on yli 200 ml. Tehohoitopotilaalla on usein ripuli, ja letkuruokintaa saavilla osuus on kirjallisuuden mukaan %:lla. Enteraalinen ravitsemus on kuitenkin vain harvoin tarpeellista lopettaa ripulin takia (McClave ym. 1999). Montejon (1999) monikeskustutkimuksessa näin kävi vain 2 %:lle ripuloivista potilaista. Enteraalista ravitsemusta syytetään usein ripulin aiheuttajaksi. Tutkimusten mukaan kuitenkin hyvin harvalla potilaalla juuri letkuruokinta on ripulin aiheuttaja (Heimburger ym. 1994). Kandilin ym. (1993) tutkimuksessa vasta ravintoliuoksen anto nopeudella 275 ml/h aiheutti terveille henkilöille ripulia. Näin suuria määriä ei anneta hoidossa. Jos letkuruokinta aiheuttaa ripulin, kysymys on useimmiten siitä, että ravintoliuos on kontaminoitunut tai sen osmolaalisuus on liian suuri. Liian kylmä ravintoliuos tai liian suuri määrä liian lyhyessä ajassa voi myös olla syynä ripuliin. Jatkuva infuusio aiheuttaa kokemuksen mukaan vähemmän ongelmia kuin muulla lailla toteutettu ruokinta. Ripulin syynä on useimmiten potilaan saama antibioottihoito, infektio tai hänen perussairautensa. Laajakirjoisen antibioottihoidon aikana ei edes kuitupitoinen letkuravinto estä ripulia. Kuitujen fermentoituessaan muodostamat lyhytketjuiset rasvahapot huoltavat suolta ja saavat aikaan nesteen imeytymistä paksusuolesta (Homann ym. 1994). Antibiootit eliminoivat kuitenkin nämä positiiviset vaikutukset. Lactobacillus-hoitokaan ei vähennä ongelmaa. Antibiootteja saavista tehohoitopotilaista jopa puolet saa ripulin, muista potilaista vain muutama prosentti. Ripuloivista suurella osalla on suoliston infektio (Guenter ym. 1991). Jos ripuli jatkuu infuusionopeuden vähentämisen tai ruokinnassa pidetyn tauon jälkeen, on syytä pois sulkea Clostridium difficile -infektio. Myös hypoalbuminemia näyttää kirjallisuuden mukaan olevan mahdollinen syy ripulointiin ja näissä tilanteissa enteraalinen ravinto korjaa tilannetta (Heimburger ym. 1994, Brinson ja Kolts 1987). Vaikka parenteraalisella albumiinilla tai plasman annolla voidaan parantaa potilaan tilannetta, enteraalista ravitsemusta tulee jatkaa. Pitkäänkin jatkunut ripuli voidaan saada jopa immunosuppressoidulla hypoalbumineemisella potilaalla hallintaan peptidipohjaisen letkuruokinnan avulla (Benya ym. 1990). Ripulin aikana potilas yleensä sietää letkuruokinnan jatkamisen hyvin ja siitä on hyötyä potilaalle. Suolen pinta-ala on niin suuri, että vaikka osa siitä ei toimi, loppuosa riittää ravinnon absorptioon. Suolen lepo ripulin aikana pidentää lisääntyneen permeabiliteetin kestoa suolessa. Letkuruokinnan jatkaminen ei pitkitä ripulia vaan jopa nopeuttaa suolen limakalvon uusiutumista ja lyhentää ripulin kestoa (Duggan ja Nurko 1997). Ripulin aiheuttamia ongelmia voidaan pyrkiä vähentämään hoitosuunnitelmalla, joka sisältää valmiit ohjeet tavallisimpiin ripulitilanteisiin (kuva 2). Muut suolistokomplikaatiot letkuruokinnan aikana Ummetusta esiintyy yleisesti. Nesteitä määrättäessä ei ehkä ole huomioitu sitä, että ravintoliuos sisältää vain 80 % vettä. Siksi potilaan tulisi saada ylimääräistä vettä ruokintaletkuun. Vesi huuhtelee letkun ja vähentää tukkeutumisriskiä. Kuitupitoista ravitsemusta annettaessa nesteen tarve on vielä suurempi. Ummetusta voidaan hoitaa laksatiiveilla ja tarvittaessa jopa peräruiskein. Vatsanväänteitä, täyteläisyyden tunnetta ja pahoinvointia esiintyy pienellä osalla potilaista. Nämä oireet liittyvät juuri ravitsemuksen aloitukseen ja johtuvat osaltaan myös siitä, että potilas on makuuasennossa eikä liiku, jolloin ilmaa kerääntyy muutoinkin suolistoon. Pahoinvointiin voidaan antaa metoklopramidia, joka osaltaan myös kiihdyttää suoliston motiliteettia. Potilaan asennon vaihto normaalia useammin on hyväksi. Jos potilaalla esiintyy vatsakipuja, niitä tulee helpottaa kuten muutakin kipua lääkkeiden suolistoa lamaava vaikutus huomioiden. 1237

6 RIPULI Potilaan kliininen tutkiminen, diagnoosin varmennus Todetaan muu vatsaongelma LETKURUOKINTA Keskeytä letkuruokinta Päivät 1 4 Päivät 4 Vähennä infuusionopeutta 50 %:lla Kuitupitoinen ravitsemus ml/vrk Aloita kuitupitoinen ravitsemus Jatka letkuruokintaa ja nosta annosta potilaan tilan mukaan Vähennä infuusionopeutta 50 %:lla Keskeytä ravitsemus väliaikaisesti Ripulilääkitys Aloita uudestaan täysi enteraalinen ravitsemus 12 tunnin kuluttua Kuva 2. Ripulin hoitosuunnitelma. Asenne letkuruokintaan Ravitsemuksen tehokas toteutuminen vaatii asiantuntemusta ja usein useamman erikoisalan lääkärien yhteistyötä. Ruotsissa Karoliinisessa sairaalassa on toiminut 1980-luvun loppupuolelta lähtien ravitsemusneuvontaryhmä, johon kuuluu yksi lääkäri, yksi hoitaja ja ravitsemusterapeutti. Ryhmän tarkoituksena on antaa lisäkoulutusta, tuoda uusia asioita käytäntöön ja auttaa hoito-ohjeiden laatimisessa. Yhtenä tärkeimmistä tavoitteista on lisätä hoitohenkilökunnan kiinnostusta ravitsemukseen ja sen tehokkaaseen toteuttamiseen. Ravitsemuksen onnistuminen vaatii potilaan, lääkärin ja hoitavan henkilökunnan erityisen hyvää yhteistyötä. Tehokas ravitsemus ei toteudu vahingossa. Motivaatio ja hyvä kommunikaatio on tärkeää. Tarvitaan selkeät, kirjalliset, yhteisesti laaditut ja hyväksytyt hoito-ohjeet ja hoitosuunnitelmat, joiden noudattamisen tulisi olla velvollisuus. Henkilökunnan pitää tarvittaessa saada lisäkoulutusta, ja ongelmatilanteiden sattuessa apua tulisi saada helposti. Hyvän ravitsemuksen toteutuminen on jokaisen hoitoon osallistuvan asia. Sen tulisi olla yhteinen tavoite, johon myös yhdessä pyritään M. Castrén

7 Kirjallisuutta Adam S, Batson S. A study of problems associated with the delivery of enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Intensive Care Med 1997;23: Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P, ym. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg 2000;232(1):51 7. Beattie TK, Anderton A. Bacterial contamination of enteral feeding systems due to faulty handling procedures a comparison of a new system with two established systems. J Human Nutr Dietics 1998;11: Bengmark S. Progress in perioperative enteral tube feeding. Clin Nutr 1998;17: Benya R, Damle P, Mobarhan S. Diarrhea complicating enteral feeding after liver transplantation. Nutr Rev 1990;48(3): Braga M, Bozzetti F, Dionigi P. Parenteral and enteral feeding in hospitals in Italy: a national survey. Clin Nutr 1994;13: Braga M, Gianotti L, Vignali A, ym. Artificial nutrition after major abdominal surgery: impact of route of administration and composition of the diet. Crit Care Med 1998;26: Brinson RR, Kolts BE. Hypoalbuminemia as an indicator of diarrheal incidence in critically ill patients. Crit Care Med 1987;15(5): Bruun LI, Bosaeus I, Bergstad I, Nygaard K. Prevalence of malnutrition in surgical patients: evaluation of nutritional support and documentation. Clin Nutr 1999;18: Castrén M, Mäkeläinen A. Enteraalinen ravitsemus. Duodecim 1999;115: Cresci GA, Moore J, Martindale RG. Do critically ill patients receive prescribed and adequate nutrition intervention? Clin Nutr 1999; 18(S1):167. Guenter PA, Settle RG, Perlmutter S, ym. Tube feeding-related diarrhea in acutely ill patients. JPEN 1991;15(3): Demetriades H, Botsios D, Kazantzidou D, ym. Effect of early postoperative enteral feeding on the healing of colonic anastomoses in rats. Comparison of three different enteral diets. Eur Surg Res 1999;31(1): Duggan C, Nurko S.»Feeding the gut»: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997;131: Edington J, Boorman J, Durrant ER, ym. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. Clin Nutr 2000;19(3): Hamvas J, Pap A. The role of jejunal feeding in the treatment of acute necrotizing pancreatitis and in recurrence of chronic pancreatitis with severe necrosis. Orv Hetil 1998;139(16): Heimburger DC, Sockwell DG, Geels WJ. Diarrhea with enteral feeding: prospective reappraisal of putative causes. Nutrition 1994;10(5): Homann HH, Kemen M, Fuessenich C, ym. Reduction in diarrhea incidence by soluble fiber in patients receiving total or supplemental enteral nutrition. JPEN 1994;18(6): Kandil HE, Oper FH, Switzer BR, Heitzer WD. Marked resistance of normal subjects to tube-feeding-induced diarrhea: the role of magnesium. Am J Clin Nutr 1993;57: McClave SA, Sexton LK, Spain DA, ym. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med 1999;27: McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994;308: Metheny N. Preventing pulmonary complications during enteral feeding in the critically ill. Program manual Aspen 18th Clinical Congress, Jan 30 Feb 2, 1994; Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. Crit Care Med 1999; 27(8): Nuutinen L, Alahuhta S. Tehostetun ravitsemushoidon ravitsemussuunnitelma. Duodecim 1999;115: Patchell CJ, Anderton A, Holeden C, ym. Reducing bacterial contamination of enteral feeds. Arch Dis Child 1998;78: Payne-James JJ, Rana SK, Bray MJ, ym. Retrograde (ascending) bacterial contamination of enteral diet administration systems. JPEN 1992;16(4): Raff T, German T, Hartmann B. The value of early enteral nutrition in the profylaksis of stress ulceration in the severely burned patient. Burns 1997;23: Rollins H. Tube Feeding-luento. 22nd Espen Congress syyskuuta Scheinin B, Asantila R, Orko R. The effect of bupivacaine and morphine on pain and bowel function after colonic surgery. Acta Anesthesiol Scand 1987;31: Singh G, Ram RP, Khanna SK. Early postoperative enteral feeding in patients with nontraumatic intestinal perforation and peritonitis. J Am Coll Surg 1998;187(2): Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, ym. Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 1999;21(11): Mitä opin MAARET CASTRÉN, LT, osastonlääkäri m.castren@kolumbus.fi HUS:n ensihoitoyksikkö Agricolankatu Helsinki 1. Mitkä seuraavista taudeista ovat enteraalisen ravitsemuksen aloituksen indikaatioita? a) Vaikea palovamma b) Vaikea haimatulehdus c) Peritoniitti d) Vaikea kallovamma 2. Enteraalisesti ravittu potilas saa tarvitsemastaan energiamäärästä käytännössä keskimäärin a) 80 % b) 70 % c) 60 % d) 50 % 3. Letkuruokintapotilailla suolen peristaltiikkaa parantaa a) Dopamiini b) Epiduraalipuudutus c) Metoklopramidi d) Tehokas kivunlievitys opiaateilla 4. Enteraalinen ravitsemus tulee keskeyttää, jos a) Potilaalle tehdään haavarevisio b) Potilaalle tulee ripuli c) Residuaali on 200 ml nenämahaletkusta aspiroitaessa d) Suoliäänet eivät kuulu 5. Enteraalinen ravitsemus toteutuu parhaiten, jos a) Hoitosuunnitelma on olemassa ja sitä noudatetaan b) Hoitohenkilökunnan tietoa ravitsemuksesta lisätään koulutuksella c) Se aloitetaan vasta muutaman vuorokauden kuluttua sairastumisesta d) Ravintoa annetaan jatkuvana infuusiona Oikeat vastaukset sivulla