NIVELREUMAPOTILAIDEN BRONKIEKTASIAT
|
|
- Kirsi Korhonen
- 5 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 1 NIVELREUMAPOTILAIDEN BRONKIEKTASIAT Anni Andersson Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Keuhkosairaudet Tammikuu 2019
2 2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Lääketieteen koulutusohjelma Andersson, Anni: Nivelreumapotilaiden bronkiektasiat Opinnäytetutkielma, 54 sivua, 2 liitettä (6 sivua) Tutkielman ohjaajat, Minna Purokivi, LT, dosentti, keuhkosairauksien apulaisylilääkäri, osaamiskeskusjohtaja KYS. Hanna Nurmi, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri KYS, kliininen opettaja UEF Tammikuu 2019 Avainsanat: bronkiektasiat, nivelreuma, pahenemisvaihe, ohutleiketietokonetomografia, hengitysfysioterapia, astma, keuhkoahtaumatauti, traktiobronkiektasiat, UIP, hunajakennot, retikulaatio, keuhkofunktio, diffuusiokapasiteetti. Bronkiektasiat ovat keuhkoputkien pysyviä laajentumia, joiden diagnoosi tehdään ohutleiketietokonetomografiakuvauksessa (HRTT) näkyvien muutosten perusteella. Suomessa bronkiektasioiden ilmaantuvuudeksi on arvioitu 3/ , mutta todellinen ilmaantuvuus lienee suurempi. Bronkiektasiat ovat tuntemattomasta syystä yleisempiä nivelreumapotilailla ja molempien sairauksien samanaikainen esiintyminen liittyy huonompaan ennusteeseen. Bronkiektasiat aiheuttavat liman kertymistä hengitysteihin, mikä altistaa kuolemariskiä lisääville pahenemisvaiheille. Nivelreumaa sairastavien bronkiektasiapotilaiden kuolleisuus on jopa 7,3- kertainen terveeseen väestöön verrattuna. Hoidossa oleellista on rokotuksista huolehtiminen, fyysisen aktiivisuuden ylläpito sekä pahenemisvaiheiden asianmukainen hoito. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kartoittaa bronkiektasioiden yleisyyttä, kliinistä taudinkuvaa ja ennustetta Kuopion yliopistollisessa sairaalassa hoidetuilla nivelreumapotilalla. Tutkimusaineistona oli KYS keuhkopoliklinikalla vuosina käyneet nivelreumaa sairastavat bronkiektasiapotilaat. Tiedot potilaista kerättiin retrospektiivisesti tutkimusta varten suunnitellulle tiedonkeruukaavakkeelle. HRTT-kuvat arvioitiin systemaattisesti uudelleen. Lopulliseksi tutkimusaineistoksi valikoitui 94 potilasta, joista 54 (57,5%) oli naisia ja 40 (42,6%) miehiä. Bronkiektasiat olivat naisilla yleisempiä ja naiset saivat bronkiektasiadiagnoosinsa miehiä myöhemmin. Potilaiden keski-ikä bronkiektasioiden diagnoosivaiheessa oli 66,9 vuotta. Astman yleisyys bronkiektasiapotilailla oli lähes kolminkertainen suomalaiseen aikuisväestöön verrattuna ja myös keuhkoahtaumatauti oli yleinen liitännäissairaus potilasjoukossa. Astman ja keuhkoahtaumataudin esiintyminen lisäsivät pahenemisvaiheen ilmaantumisen riskiä, ja riskiä lisäsi myös bronkiektasialöydöksen laajuus. Pahenemisvaiheiden esiintyminen lisäsi potilaiden kuolemariskiä, kuten lisäsivät myös traktiobronkiektasioiden, hunajakennojen ja retikulaation laajuus sekä UIP-löydös. Seuranta-aikana potilaista kuoli 41,5%. Keuhkofunktioista diffuusiokapasiteetti ennusti parhaiten elossapysymistä. Hengitysfysioterapeuttisten apuvälineiden käyttö oli potilailla vähäistä, vaikka ne ovat bronkiektasiapotilaille suositeltavia hoitomuotoja.
3 3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Medicine Andersson, Anni: Rheumatoid Arthritis associated with Bronchiectasis Thesis, 54 pages, 2 appendixes (6 pages) Tutors: Minna Purokivi, docent, M.D, Ph.D; Hanna Nurmi, M.D, Ph.D. January 2019 Keywords: Bronchiectasis, rheumatoid arthritis, exacerbation, high-resolution computed tomography, asthma, chronic obstructive pulmonary disease, UIP, honeycombing, reticulation, lung function test, diffusing capacity, pulmonary rehabilitation therapy Bronchiectasis is a disease with irreversible bronchial dilatation due to lung damage. Diagnosis is made using high-resolution computed tomography (HRCT). In Finland the incidence of bronchiectasis has been estimated to be 3/ but the real incidence is probably higher. For unknown reason bronchiectasis is more common in patients with rheumatoid arthritis. Patients with both rheumatoid arthritis and bronchiectasis (RA-BE) seem to have a poorer prognosis compared to either one of the diseases alone. Bronchiectasis manifests as chronic sputum production which increases the risk of exacerbations that further increase the risk of mortality. RA-BE patients have 7.3 times higher mortality than the general population. Key points in the management of bronchiectasis are taking care of vaccinations, physical activity and proper treatment of exacerbations. The aim of this study was to examine the numbers, clinical manifestation and prognosis of the patients with RA-BE treated at the Kuopio University Hospital during Clinical information of the patients was retrospectively gathered from the database of KUH using a data collection form designed for this study. HRCT scans were systematically re-evaluated. 94 patients, 54 (57,5%) women and 40 (42,6%) men were selected as the final study population. Bronchiectasis was more common in women. The diagnosis of bronchiectasis was made later among women compared to men. The average age of diagnosis was 66,9 years. Asthma was almost three times more common in the RA-BE study population compared to the general population of Finland. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) was also common in our study population. The occurrence of asthma and COPD increased the risk of exacerbation, and so did the radiological extent of bronchiectasis. Exacerbations increased the risk of death as did radiological UIP pattern and the extents of traction bronchiectasis, honeycombing and reticulation. During the follow-up 41,5% of the patients died. Diffusion capacity was the best predictor of survival from the lung function tests. Physiotherapy or airway clearance techniques were rarely used even though they are recommended treatment options.
4 4 SISÄLLYSLUETTELO KÄSITTEET... 5 JOHDANTO... 6 BRONKIEKTASIAT MÄÄRITELMÄ EPIDEMIOLOGIA Bronkiektasiat Bronkiektasiat nivelreuman yhteydessä ETIOLOGIA OIREET JA PAHENEMISVAIHEET DIAGNOSTIIKKA BRONKIEKTASIATAUDIN VAIKEUSASTEEN ARVIOINTI HOITO SAIRAUDEN MERKITYS TUTKIMUKSEN TAVOITTEET JA TARKOITUS AINEISTO JA MENETELMÄT TULOKSET AINEISTON KARAKTERISOINTI OIREET LIITÄNNÄISSAIRAUDET KUVANTAMISLÖYDÖKSET Kuvantamislöydösten ja kliinisten tekijöiden sekä keuhkojen toimintakokeiden välinen yhteys LÄÄKKEET JA HENGITYSFYSIOTERAPIA PAHENEMISVAIHEET ENNUSTE Elinaika Kuolemariski KUOLINSYYT POHDINTA JOHTOPÄÄTÖKSET LÄHTEET LIITTEET LIITE LIITE
5 5 KÄSITTEET HRTT = ohutleiketietokonetomografia CF/CFTR-RD-mutaatio = mutaatio kystistä fibroosia aiheuttavassa geenissä MBL = mannoosia sitova lektiini RF = reumafaktori ACPA = antisyklinen sitrullinoitu peptidivasta-aine Anti-CarP = anti-karbamyloitu proteiinivasta-aine CRT = kalretikuliini BSI = Bronchiectasis severity index, asteikko bronkiektasioiden ennusteen ja vaikeusasteen arvioimiseksi FACED = (FEV1, Age, Chronic colonisation, Extension, Dyspnoea) -asteikko bronkiektasioiden ennusteen arvioimiseksi Acapella = keuhkojen tyhjennyshoitoon käytettävä hengitysapuväline PEP-pullo = positive expiratory pressure, vastapaineeseen perustuva keuhkojen tyhjennyshoito. FVC = nopea vitaalikapasiteetti FEV1 = uloshengityksen sekuntikapasiteetti DLCO = diffuusiokapasiteetti ILD = Interstitial lung disease, interstitiaalinen keuhkosairaus UIP = usual interstitial pneumonia, tavallinen interstitiaalinen pneumonia. NSIP = non-spesific interstitial pneumonia, epäspesifinen interstitiaalinen pneumonia
6 6 JOHDANTO Bronkiektasiatauti on todennäköisesti alidiagnosoitu sairaus ja tutkimustieto ei-kystiseen fibroosiin liittyvistä bronkiektasioista on vähäistä. Bronkiektasiapotilaiden kuolleisuus on yli kaksinkertainen ja nivelreumapotilaiden kuolleisuus on yli viisinkertainen terveeseen väestöön verrattuna. Nivelreumaa sairastavilla bronkiektasiapotilailla kuolleisuus on jopa 7,3-kertainen, minkä vuoksi lisää tutkimustietoa tarvitaan juuri tästä potilasryhmästä. Alttius keuhkoinfektioille on lisääntynyt ja keuhkojen toimintakokeet alentuvat tässä potilasryhmässä nopeammin kuin niillä, joilla nivelreuma on ilman bronkiektasioita tai bronkiektasiat ilman nivelreumaa (Wilczynska et. al 2013). Varhaisen ja asianmukaisen hoidon aloittamiseksi on syytä tuntea bronkiektasioille altistavia syitä nykyistä tarkemmin. Bronkiektasiapotilaiden hoitosuositukset perustuvat pienehköihin tutkimuksiin ja pääosin asiantuntijamielipiteisiin (Polverino et. al 2017, Pasteur et. al 2010). Lisää tutkimusta tarvitaan potilaiden elinajanodotteen parantamiseksi ja uusien hoitomenetelmien kehittämiseksi. Hengitystieoireet ovat yleisiä nivelreuman yhteydessä. Yleisin nivelreuman yhteydessä esiintyvistä keuhkosairauksista on interstitiaalinen keuhkosairaus, jota esiintyy noin 30%:lla nivelreumapotilaista (Hodgson et. Purokivi 2017). Interstitiaaliseen keuhkosairauteen voi liittyä traktiobronkiektasioiden muodostumista keuhkojen fibrotisoitumisen seurauksena. Interstitiaaliseen keuhkosairauteen liittymättömien bronkiektasioiden yleisyydeksi nivelreuman yhteydessä on arvioitu 3%, sen ollessa muulla väestöllä 0,03% (De Soyza et. al 2017). Tavallisimpia bronkiektasiataudin oireita ovat yskä, limaisuus, hengenahdistus ja veriyskä (Säynäjäkangas et. al 1998). Näiden oireiden vaikeutumista potilaan normaalista tilanteesta yli 24 tunnin ajaksi nimitetään pahenemisvaiheeksi. Muita tyypillisiä pahenemisvaiheen oireita ovat hengityksen vinkuna ja kuumeen nousu. Pahenemisvaiheiden esiintyminen huonontaa potilaan ennustetta, minkä vuoksi niiden ennaltaehkäisy ja hoito on tärkeä osa bronkiektasioiden hoitoa (Purokivi et. al 2014). Tämä opinnäytetyö koostuu kirjallisuuskatsauksesta, sekä retrospektiivisestä nivelreumapotilaiden bronkiektasioita koskevasta tutkimuksesta. Kirjallisuuskatsauksessa tarkastellaan nivelreumapotilaiden bronkiektasiataudin yleisyyttä, etiologiaa, oirekuvaa, pahenemisvaiheita, diagnostiikkaa ja vaikeusasteen arviointia, hoitoa sekä sairauden merkitystä aiempaan kirjallisuuteen ja tutkimustietoon pohjautuen. Retrospektiivisen tutkimuksen
7 7 tarkoituksena oli selvittää bronkiektasioiden yleisyyttä, kliinistä ja radiologista taudinkuvaa ja ennustetta Kuopion yliopistollisen sairaalan keuhkopoliklinikalla vuosina hoidetuilla nivelreumapotilailla. Tutkimuksessa kartoitettiin, mitkä asiat lisäsivät potilaiden pahenemisvaiheen ja kuoleman riskiä, sekä millaisia eroja esiintyi eri sukupuolten, tupakointitottumusten ja bronkiektasioiden tyypin suhteen. Tutkimuksessa myös analysoitiin mitkä kliiniset löydökset olivat yhteydessä erilaisten kuvantamislöydösten laajuuteen.
8 8 BRONKIEKTASIAT 3.1 Määritelmä Bronkiektasiat ovat keuhkoputkien pysyviä laajentumia, joihin liittyy keuhkoputken seinämien sekä niitä ympäröivien rakenteiden tulehdus. Keuhkoputkenlaajentumat aiheuttavat liman kertymistä hengitysteihin, mikä altistaa keuhkoputkien bakteerikolonisaatiolle ja lisää tulehdusta (Purokivi et. al 2014). Bronkiektasioihin tyypillisesti liittyy yskää, limaisuutta ja hengitystietulehdusten lisääntymistä (Chalmers et. al 2015). 3.2 Epidemiologia Bronkiektasiat Bronkiektasioiden epidemiologia on huonosti tunnettu. Suomalaisten sairaaloiden poistoilmoitusrekisteriin perustuen sairauden insidenssin on Suomessa arvioitu olevan 3/ , mutta todellinen insidenssi lienee suurempi (Säynäjänkangas et al. 1998). Prevalenssi on tuoreempien tutkimusten mukaan kasvussa ollen amerikkalaisessa aineistossa 52/ ja englantilaisessa aineistossa 1/1000 (De Soyza et al. 2013). Bronkiektasiat ovat naisilla yleisempiä kuin miehillä ja niiden yleisyys kasvaa ikääntymisen myötä (Seitz et. al 2012) Bronkiektasiat nivelreuman yhteydessä Bronkiektasioiden esiintyvyyden nivelreuman yhteydessä on arvioitu olevan 2-3,1%, kun se normaaliväestöllä on 0,03%. Myös nivelreumapotilaiden bronkiektasiat on todennäköisesti alidiagnosoitu sairaus, sillä ne jäävät helposti tunnistamatta (Perry et. al 2015). Joissakin HRTTeli ohutleiketietokonetomografiakuviin perustuvissa tutkimuksissa bronkiektasioiden prevalenssin on arvioitu olevan nivelreumapotilailla jopa 30% (Puéchal et. al 2014). 3.3 Etiologia Bronkiektasioiden etiologian selvittäminen voi vaikuttaa merkittävästi potilaan hoidon valintaan ja parantaa ennustetta. Merkittäviä bronkiektasioiden synnylle altistavia tekijöitä ovat keuhkoinfektiot, immuunipuutostilat, keuhkoahtaumatauti, sidekudossairaudet, aspergilloosi, astma ja alempien hengitysteiden värekarvojen toimintahäiriö. Lähes puolet
9 9 bronkiektasiatapauksista on idiopaattisia, eli niiden taustalta ei tarkoissakaan tutkimuksissa pystytä toteamaan erityistä aiheuttajaa (Gao et al. 2016). Infektioperäisten syiden osuus bronkiektasioiden aiheuttajana on viime vuosikymmeninä Suomessa merkittävästi vähentynyt, mutta siitä huolimatta bronkiektasiat ovat yleistyneet kaikissa ikäluokissa (Säynäjäkangas 1998). Syytä bronkiektasioiden yleistymiseen ei tunneta, mutta osasyynä lienee parempi diagnostiikka (Quint et. al 2016). Keuhkoahtaumatauti ja nivelreuma liittyvät usein vaikeisiin bronkiektasioihin ja huonompaan ennusteeseen (Poppelwell et. Chalmers 2014). Bronkiektasioiden vaikeusaste vaikuttaisi olevan yhteydessä nivelreuman vaikeusasteeseen, mutta ei tiedetä, onko nivelreuman intensiivisillä hoitomenetelmillä ollut vaikutusta bronkiektasioiden esiintyvyyteen (Robles-Perez et. al 2016). Kortikosteroidit ja mahdollisesti myös osa reumalääkkeistä, kuten leflunomidi ja metotreksaatti (Bluett et. al 2017), heikentävät immuunivastetta ja altistavat keuhkoinfektioille sekä bronkiektasioiden kehittymiselle (Wilczynska et. al 2013). Vastikään on todettu, että CF/CFTR-RD-mutaatiot ovat viisi kertaa yleisempiä nivelreumaan liittyvää bronkiektasiatautia sairastavilla potilailla kuin pelkkää nivelreumaa sairastavilla potilailla. Mutaatioilla näyttäisi siis olevan bronkiektasioille altistava vaikutus nivelreumapotilailla. Nivelreumapotilaat, joilla on CF/CFTR-RD-mutaatio sekä bronkiektasiat ovat myös suuremmassa kuolemariskissä kuin pelkkää bronkiektasiatautia tai pelkkää nivelreumaa sairastavat potilaat (Puéchal et. al 2014). Nivelreumapotilaalta löytyvä mutaatio voi myös viitata suurentuneeseen riskiin sairastua bronkiektasioihin tulevaisuudessa. (Wilczynska et. al 2013). Tämän vuoksi mutaatiot pitäisi huomioida potilaiden riskiluokituksessa ja hoidon valinnassa (Chalmers et. al 2015). Myös mannoosia sitovan lektiinin (MBL) merkitystä bronkiektasiataudissa on tutkittu. MBL sitoo patogeeneja ja lisää fagosytoosia aktivoimalla lektiinitietä. MBL-geenin mutaatio aiheuttaa MBL:n määrän vähenemisen verenkierrossa, mikä altistaa aikaisemmalle Pseudomonas aeruginosa kolonisaatiolle ja lisää kuolemanriskiä. MBLgeenin mutaatioita esiintyy jopa 10%:lla väestöstä, minkä vuoksi niiden tunnistaminen voisi tulevaisuudessa vaikuttaa potilaiden hoidon valintaan ja vaikuttaa merkittävästi potilaiden ennusteeseen (Poppelwell et. Chalmers 2014). Nivelreuma ilmaantuu yleensä vuotta ennen bronkiektasioiden puhkeamista (Bluett et. al 2017). Toisaalta taas joissakin tutkimuksissa on osoitettu, että bronkiektasioita esiintyy vuotta ennen nivelreuman puhkeamista (Perry et. al 2015). Bronkiektasiat voivat alkuvaiheessa olla oireettomia ja ne todetaan usein vasta nivelreuman puhkeamisen jälkeen, kun sairaus on
10 10 edennyt ja keuhko-oireita ilmaantuu (Robles-Perez et. al 2016). Bronkiektasioita pidetäänkin riskitekijänä nivelreumalle. Tarkkaa mekanismia ei tunneta, mutta bronkiektasioilla on todettu olevan yhteys reumafaktoriin (RF) ja antisyklisiin sitrullinoituihin peptidivasta-aineisiin (ACPA), jotka ovat tärkeitä ja spesifisiä nivelreuman merkkiaineita (Hutchinson et. al 2017). Seerumin kohonneen ACPA-tason on osoitettu nivelreumapotilailla liittyvän suurempaan riskiin keuhkosairauden kehittymiselle (Robles-Perez et. al 2016). Anti-karbamyloiduilla proteiinivasta-aineilla (anti-carp) on osoitettu olevan merkitystä nivelreuman aktiivisuudessa. RF:n, ACPA:n ja anti-carp:n aktiivisuus on lisääntynyt bronkiektasioiden yhteydessä jo ennen nivelreuman puhkeamista. Keuhkojen imukudosta on jopa ehdotettu nivelreuman lähtökohdaksi (Hutchinson et. al 2017). Myös kalretikuliinin (CRT) osuutta nivelreuman patogeneesiin on tutkittu. Kalretikuliinia vapautuu vaurioituneista limakalvosoluista ja sen epäillään käynnistävän autoimmuunireaktion, joka voi johtaa nivelreuman kehittymiseen, mutta lisätutkimuksia teorian vahvistamiseksi tarvitaan (Clarke et. al 2017). 3.4 Oireet ja pahenemisvaiheet Liman kertyminen keuhkoputkiin ja sen aiheuttama limainen yskä on tyypillinen bronkiektasioihin liittyvä oire. Lima heikentää keuhkoputkien värekarvojen toimintaa, mikä puolestaan lisää liman kertymistä keuhkoihin. Lima tarjoaa edullisen kasvualustan bakteereille ja muille mikrobeille. Bakteerikolonisaatio saa aikaan neutrofiilivälitteisen tulehdusreaktion keuhkoissa, mikä voi johtaa pysyvään keuhkoputkien vaurioitumiseen. Vaurioituneet keuhkoputket ovat alttiimpia uusille infektioille ja pahenemisvaiheille (Poppelwell et. Chalmers 2014). Muita tavallisia oireita ovat runsaat yskökset, hengenahdistus ja veriyskä (Säynäjäkangas et. al 1998). Bronkiektasioihin voi liittyä pahenemisvaiheita, joilla tarkoitetaan potilaan normaalioireiston vaikeutumista yli 24 tunnin ajaksi. Pahenemisvaiheen ilmaantumisen riskiä lisäävät toistuvat sinuiitit, refluksitauti, pienentynyt keuhkotilavuus sekä yskösnäytteiden bakteerikasvu, erityisesti Pseudomonas aeruginosan tai Staphylococcus aureuksen kantajuus. Tyypillisiä pahenemisvaiheen oireita ovat yskän paheneminen, hengityksen vinkuna, ilman loppumisen tunne, hengenahdistus, veriyskä ja kuumeen nousu. Pahenemisvaiheet huonontavat potilaan ennustetta ja siksi niiden hoito ja ennaltaehkäisy ovat tärkeä osa bronkiektasioiden hoitoa. Pahenemisvaiheissa tulisi tehdä yskösten bakteerikasvun ja mikrobilääkeherkkyyksien määritys
11 11 ennen lääkehoidon aloitusta. Tärkeimpiä taudinaiheuttajia ovat Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis ja Haemophilus influenzae (Purokivi et. al 2014). 3.5 Diagnostiikka Bronkiektasiat ovat melko tavallinen löydös interstitiaalisten keuhkosairauksien, astman, aiempien keuhkotulehdusten, autoimmuunitautien, immuunipuutostilojen ja refluksitaudin yhteydessä, ja erityisesti näiden potilasryhmien kohdalla pitkittyneen limaisen yskäoireen pitäisi herättää bronkiektasiataudin epäily. Bronkiektasioita olisi hyvä muistaa epäillä myös silloin, kun potilaalla esiintyy toistuvia alahengitystie-, poskiontelo- tai korvatulehduksia. Keuhkojen HRTTkuvaus on bronkiektasioiden diagnostiikan kulmakivi (Purokivi et. al 2014). HRTT-kuvassa nähdään tyypillisesti laajentuneita keuhkoputkia, jotka voivat olla sylinterimäisiä, suonikohjumaisia tai kystisiä. Laajentuneisiin keuhkoputkiin voi liittyä tulehduksen aiheuttamaa keuhkoputkien seinämän paksuuntumista ja liman kertymistä. Bronkiektasioiden kokoa voidaan arvioida vertaamalla niitä viereiseen valtimoon. Normaalisti keuhkoputki on samankokoinen tai hieman pienempi kuin viereinen valtimo. 1-2cm etäisyydellä pleurasta keuhkoputkia ei normaalisti ole nähtävissä. Keuhkofibroosin yhteydessä voidaan nähdä traktiobronkiektasioita, jotka syntyvät ympäröivän fibroottisen keuhkokudoksen vetovaikutuksesta (Säynäjäkangas et. al 1998). Tärkeimpiä ennusteeseen vaikuttavia radiologisia löydöksiä ovat keuhkoputkien seinämien paksuuntuminen, limatulpat, mosaiikkikuvioitus ja emfyseema (Poppelwell et. Chalmers 2014). Keuhkojen TT-kuvantamisen yleistymisen myötä pystytään paremmin tunnistamaan aiemmin tunnistamatta jääneet bronkiektasiapotilaat (McShane et. al 2012). Tavallisessa keuhkojen natiiviröntgenkuvassa voidaan nähdä peribronkiaalisia juosteita ja/tai kennomaista kuvioitusta, mutta kuvantamislöydös voi olla myös normaali eikä sitä voida luotettavasti käyttää bronkiektasioiden diagnostiikassa (Säynäjäkangas et. al 1998).
12 12 Kuva 1: Edustavia ohutleiketietokonetomografiakuvia potilaista, joilla on nivelreumaan liittyvät bronkiektasiat. A) 82-vuotias nainen, jolla vasemmassa keuhkossa paksuseinäisiä laajentuneita keuhkoputkia poikkileikkautuneena B) 72-vuotias mies, jolla runsaat bronkiektasiamuutokset. Kuvassa nähdään paksuseinäisiä keuhkoputkia, jotka jatkuvat laajoina keuhkon perifeerisiin osiin C) 73-vuotias nainen, jolla ohutseinäisiä laajentuneita keuhkoputkia, joiden läpimitta on suurempi kuin viereisen valtimon (valkoinen) D) 83-vuotias nainen, jolla keuhkofibroosiin liittyvät traktiobronkiektasiat. Fibrotisoiva keuhkokudos vetää keuhkoputkia auki. Keuhkojen toimintakokeiden, kuten spirometrian, perusteella ei voida asettaa bronkiektasiadiagnoosia, mutta niiden seuranta voi antaa viitettä taudin etenemisestä. Spirometriassa voidaan usein todeta lievä hengitysteiden ahtauma ja uloshengityksen nopean vitaalikapasiteetin (FVC) pieneneminen. Löydökset voivat liittyä keuhkoputkien tulehdukseen ja limakertymiin (Purokivi et. al 2014). Normaalit keuhkofunktiomittaukset eivät kuitenkaan poissulje bronkiektasioita (Poppelwell et. Chalmers 2014). Keuhkoista voidaan auskultoiden kuulla karkeita rahinoita tai vinkunoita, mutta löydös ei ole bronkiektasioille spesifinen (Säynäjäkangas et. al 1998).
13 13 Neutrofiilien erittämä myeloperoksidaasi on väriltään vihreä proteiini, joka värjää yskökset. Proteaasin aktiivisuuden yhteyttä vakavaan taudinkuvaan on tutkittu. Yskösten värin perusteella voidaan saada viitettä taudin vakavuudesta (Poppelwell et. Chalmers 2014). Uloshengityksen typpioksidimittaus on yleisesti käytössä muiden tulehduksellisten keuhkosairauksien, kuten astman, vaikeusasteen arvioinnissa. Typpioksidipitoisuus on usein koholla myös bronkiektasiataudissa. Tulevaisuudessa typpioksidimittausta voitaisiin mahdollisesti käyttää myös bronkiektasioiden vaikeusasteen tai pahenemisvaiheen arvioinnissa (Poppelwell et. Chalmers 2014). Bronkiektasioiden vaikeusasteen yhteyttä veren C-reaktiiviseen proteiiniin ja valkosolujen määrään on tutkittu. Niiden on todettu olevan yhteydessä potilaan yleiseen terveydentilaan, mutta yhteys bronkiektasioihin on epäsuora eikä näitä markkereita voida hyödyntää bronkiektasioiden vaikeusasteen arvioinnissa (Wilson et. al 1998). 3.6 Bronkiektasiataudin vaikeusasteen arviointi Muiden kuin kystiseen fibroosiin liittyvien bronkiektasioiden vaikeusastetta voidaan arvioida BSI- (bronchiectasis severity index) ja FACED (FEV1, Age, Chronic colonisation, Extension, Dyspnoea) -asteikoilla. Asteikkojen avulla voidaan arvioida ketkä potilaista ovat lisääntyneessä kuolemariskissä tai suurentuneessa alttiudessa saada pahenemisvaiheita. Sekä FACED- että BSIasteikko ovat hyviä apuvälineitä potilaan 5-vuotisennusteen arvioinnissa (Faverio et. al 2016). FACED-asteikko sopii ainoastaan kuolleisuuden arviointiin, kun taas BSI-asteikolla voidaan kuolleisuuden lisäksi arvioida myös tulevia sairaalahoitoja, pahenemisvaiheita ja potilaan elämänlaatua (McDonnell et. al 2016). Korkean riskin potilaat saattavat hyötyä aggressiivisemmista hoidoista, kun matalan riskin potilaat puolestaan hyötyvät todennäköisemmin perusterveydenhuollossa toteutetusta seurannasta (Faverio et. al 2016).
14 14 Taulukko 1. BSI- ja FACED asteikot, joita käytetään bronkiektasiataudin vaikeusasteen arvioimiseksi (Faverio et. al 2016). FEV1 = uloshengityksen nopea vitaalikapasiteetti, BE = bronkiektasiat, mmrc score = hengenahdistusoireen vaikeuden arviointiin käytettävä asteikko, P. aeruginosa = Pseudomonas aeruginosa, bakteeri, COPD = keuhkoahtaumatauti, BSI = bronchiectasis severity index. 3.7 Hoito Muiden kuin kystistä fibroosia (CF) sairastavien bronkiektasiapotilaiden hoitosuositukset perustuvat toistaiseksi pienehköihin tutkimuksiin ja pääosin asiantuntijamielipiteisiin (Polverino et. al 2017, Pasteur et. al 2010). Potilaan ennustetta voidaan parantaa huolehtimalla rokotuksista, ylläpitämällä fyysistä suorituskykyä sekä hoitamalla limaisuutta ja pahenemisvaiheita bakteerikasvun ja herkkyysmääritysten mukaisesti (Purokivi et. al 2014). Kaikille bronkiektasia- ja nivelreumapotilaille suositellaan influenssa- ja pneumokokkirokotuksia. Biologisista reumalääkkeistä TNF-estäjät saattavat heikentää influenssarokotteen tehoa, mikä tulisi huomioida bronkiektasiatautia sairastavien nivelreumapotilaiden hoidossa. Metotreksaatti ja rituksimabi puolestaan saattavat heikentää pneumokokkirokotteen tehoa (Bluett et. al 2017). Liikunnan on todettu vähentävän bronkiektasiatautiin liittyviä pahenemisvaiheita sekä pidentävän aikaa seuraavaan pahenemisvaiheeseen pitkällä aikavälillä. Lyhyellä aikavälillä se vähentää myös hengenahdistusta ja heikotusta. Liikunnan on todettu parantavan värekarvapuhdistumaa
15 15 keuhkofibroosin yhteydessä ja sillä saattaa olla samanlainen vaikutus myös bronkiektasiataudissa (Lee et. al 2014). Limaisuutta voidaan hoitaa hypertonisen suolan inhalaatiolla, sillä sen tiedetään nopeuttavan hengitysteiden värekarvapuhdistumaa. Se on todettu myös turvalliseksi ja hyvin siedetyksi hoitomuodoksi. Limaisuuden hoitoon on olemassa myös erilaisia apuvälineitä (esimerkiksi Acapella ja PEP- (positive expiratory pressure) pullo), joskin niiden tuottamaa hyötyä selvittäneet tutkimukset ovat olleet pieniä ja niiden tulokset vaihtelevia. Kansainvälisissä hoitosuosituksissa apuvälineiden käytön ohjausta bronkiektasiapotilaille suositellaan. Apuvälineet lisäävät hengitysvastusta, jonka tavoitteena on tehostaa liman tyhjenemistä keuhkoista (Purokivi et. al 2014). Mikrobilääkehoito tulisi aloittaa silloin, kun potilaan oirekuva vaikeutuu tavanomaisesta voinnista, eli pahenemisvaiheiden yhteydessä. Akuuttivaiheessa olisi suotavaa ottaa ysköksen bakteeriviljelynäyte ja aloittaa lääkehoito huomioiden aiempien yskösnäytteiden bakteerilöydökset ja mikrobilääkeherkkyydet. Ysköksen bakteeriviljelyn valmistuessa antibioottihoito suunnataan lääkeherkkyyden mukaan. Lääkehoidoksi pyritään valitsemaan mahdollisimman kapeakirjoinen antibiootti. Amoksisilliini tai amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmä on useimmiten sopiva vaihtoehto, jos herkkyysmääritystä ei ole tehty. Pseudomonasinfektiossa voidaan käyttää siprofloksasiinia. Mikrobilääkkeiden pitkäaikaiskäyttöä voidaan harkita, jos potilaalla on ollut vähintään kolme pahenemisvaihetta vuodessa ja potilaan vointi heikkenee niiden aikana merkittävästi. Häätöhoitoa suositellaan, jos potilaalla todetaan Pseudomonas aeruginosan kantajuus (Polverino et. al 2017). Pseudomonas aeruginosan hoito vaikuttaisi vähentävän potilaiden kuolleisuutta ja hidastavan taudinkulkua (De Soyza et. al 2013). Häätöhoidossa voidaan käyttää suun kautta annosteltavaa siprofloksasiinia ja siihen voidaan yhdistää hengitettävä kolistiini. Myös suonensisäisesti annosteltavia antibiootteja voidaan tarvittaessa käyttää. Hengitettävää kolistiinia voidaan myös käyttää siprofloksasiinin jatkohoitona kantajuuden katkaisemiseksi (Polverino et. al 2017). Pitkäaikainen estohoito mikrobilääkkeillä tulisi kohdistaa ensisijaisesti suuren riskin potilaisiin ja välttää lievän taudinkuvan potilaiden liiallista hoitamista. Taudin vakavuutta voidaan arvioida BSI- ja FACED-asteikoilla (McDonnell et. al 2016). Makrolidien tarkka vaikutusmekanismi on epäselvä, mutta niiden tiedetään vähentävän akuuttia ja kroonista tulehdusta sekä liman eritystä. Makrolidien on osoitettu vähentävän bronkiektasiataudin pahenemisvaiheita, mutta ei kuitenkaan vakavimmista pahenemisvaiheista
16 16 johtuvia sairaalahoitojaksoja. Makrolidit parantavat tutkimusten mukaan myös uloshengityksen sekuntikapasiteettia (FEV1) ja nopeaa vitaalikapasiteettia (FVC) merkittävästi. Makrolidiresistenssin on kuitenkin osoitettu yleistyneen hoidetuilla potilailla (Gao et. al 2014), minkä vuoksi pitkäaikaisen antibioottihoidon aloitusta on aina tarkasti harkittava kunkin potilaan kohdalla. Erytromysiinin tai atsitromysiinin pitkäaikaiskäyttöä voidaan harkita potilailla, joilla on vähintään kolme pahenemisvaihetta vuodessa ja tautiin liittyy asianmukaisesta hoidosta huolimatta runsaasti oireita (Polverino et. al 2017). Atsitromysiinin käytön hyödyistä MBLmutaation yhteydessä on alustavasti saatu lupaavaa näyttöä (Poppelwell et. Chalmers 2014). Hengitettäviä kortikosteroideja ei pidä käyttää bronkiektasiapotilaiden hoidossa, ellei potilaan perustauti astma tai keuhkoahtaumatauti (COPD) sitä edellytä. Tuolloinkin on syytä pysyttäytyä hoitosuositusten mukaisissa lääkeannoksissa ja välttää ylisuuria annoksia, jotka voivat altistaa erityisesti COPD-potilaita keuhkokuumeille. Keuhkoputkia avaavien lääkkeiden, kuten beeta-2-sympatomimeettien, käytöstä ei tutkimusten mukaan ole bronkiektasiataudissa hyötyä (Bye et. al 2011). Toistaiseksi myöskään mukolyyttien käytöstä ei ole osoitettu olevan hyötyä bronkiektasiapotilailla (Purokivi et. al 2014). Paikallista leikkaushoitoa voidaan harkita silloin, kun muulla hoidolla ei saada riittävää vastetta. Paikallinen resektio soveltuu parhaiten niille potilaille, joilla bronkiektasiatauti on rajoittunut yhden lohkon alueelle. Ennen leikkausta ja sen jälkeen tulee huolehtia hyvästä antibioottiprofylaksiasta sekä pyrkiä normaaliin ravitsemustilaan. Keuhkonsiirto on harvoin tarpeen (Purokivi et. al 2014). Lieväoireisen potilaan bronkiektasiataudin hoito voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa. Vaikeassa taudissa tai runsaasti oireilevalla potilaalla (> 3 pahenemisvaihetta vuodessa tai sairaalahoitoa vaativa pahenemisvaihe) seuranta kuuluu toteuttaa erikoissairaanhoidossa (Polverino et. al 2017). 3.8 Sairauden merkitys Terveyspalveluiden käyttö bronkiektasioiden hoidossa on ollut kasvusuuntainen kuluvalla vuosituhannella (Seitz et al. 2012, Ringshausen et al. 2013). Sairaalahoidon tarvetta on erityisesti pahenemisvaiheissa: Melko tuoreen eurooppalaisen monikeskustutkimuksen mukaan pahenemisvaiheiden esiintyvyys on keskimäärin 1,8-3 pahenemisvaihetta potilasta kohden
17 17 vuodessa. Sairaalahoidon tarve tässä potilaspopulaatiossa oli 26,6-31,4% kahden vuoden kuluessa (Chalmers et al. 2014). Bronkiektasiapotilaiden kuolleisuus on yli kaksinkertainen terveeseen väestöön verrattuna. Nivelreuma-potilailla puolestaan kuolleisuus on viisinkertainen. Potilaat, joilla on molemmat em. sairaudet, kuolleisuus nousee jopa 7,3-kertaiseksi (Wilczynska et. al 2013). Keuhkosairaudet ovat yksi nivelreumapotilaiden yleisimmistä kuolinsyistä ja lisäävät nivelreumapotilaiden sairastavuutta (Bluett et. al 2017). Nivelreumaan liittyvistä bronkiektasioista kärsivien potilaiden alttius keuhkoinfektioille on lisääntynyt ja keuhkojen toimintakokeet alentuvat nopeammin kuin niillä, joilla nivelreuma on ilman bronkiektasioita tai bronkiektasiat ilman nivelreumaa (Wilczynska et. al 2013). Potilailla on usein toistuvia pahenemisvaiheita, joiden aikana liman eritys lisääntyy ja potilaan yleisvointi heikkenee. Pahenemisvaiheiden esiintyminen lisää kuolleisuutta ja huonontaa potilaiden elämänlaatua, minkä vuoksi ne tulisi osata tunnistaa ja hoitaa asianmukaisesti (McDonnell et. al 2016).
18 18 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET JA TARKOITUS Tutkimustieto ei-kystiseen fibroosiin liittyvistä bronkiektasioista on vähäistä ja puutteellista. Varhaisen ja asianmukaisen hoidon aloittamiseksi sekä keuhkovaurioriskin pienentämiseksi on syytä tuntea bronkiektasioihin johtavia syitä nykyistä tarkemmin. Lisää tutkimusta tarvitaan uusien hoitomenetelmien kehittämiseksi ja potilaiden elinajanodotteen parantamiseksi. Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää bronkiektasioiden yleisyyttä ja kliinistä taudinkuvaa Kuopion yliopistollisen sairaalan keuhkopoliklinikalla hengitystieoireiden vuoksi tutkittujen nivelreumapotilaiden kohortissa. Tutkimuksen tavoitteena on saada uutta tietoa bronkiektasioiden laajuudesta, oireista, keuhkofunktioista, ennusteesta ja kuolinsyistä suomalaisilla nivelreumapotilailla. Tutkimusryhmä julkaisee tutkimuksesta tieteellisen artikkelin ja syventävät opinnot muodostavat osan julkaistusta kokonaisuudesta.
19 19 AINEISTO JA MENETELMÄT Tutkimusaineisto etsittiin Kuopion yliopistollisen sairaalan potilasrekisteristä. Potilaat (n=633) tutkimusta varten etsittiin hakukriteereillä M05.X/M06.X (Seropositiivinen nivelreuma/muu nivelreuma) ja käynti keuhkosarauksien poliklinikalla ajanjaksolla hengitystieoireiden vuoksi. Kaikkien potilaiden diagnoosit keuhkosairauksien osalta, sekä HRTT-lausunnot tarkistettiin. Lopulliseksi aineistoksi valikoitui 94 potilasta, joilla oli sekä nivelreuma että HRTT:ssä todetut bronkiektasiat tai traktiobronkiektasiat. Tietojen keräys toteutettiin täyttämällä jokaisesta bronkiektasioita tai traktiobronkiektasioita sairastavasta nivelreumapotilaasta systemaattisesti tutkimusta varten suunniteltu tiedonkeruukaavake (AA) (Liite 1), johon kerättiin tietoa mm. potilaiden tupakointitottumuksista, keuhkojen toimintakokeista, nivelreuma- ja keuhkolääkkeiden käytöstä, muista sairauksista ja oireista, yskösnäytteiden bakteeriviljelyistä sekä pahenemisvaiheiden esiintymisestä. Reumalääkitys kirjattiin sillä hetkellä, kun potilas hakeutui keuhkopoliklinikalle ensimmäistä kertaa tutkimuksiin. Kuolinsyyt selvitettiin kuolintodistuksista. Potilaiden radiologiset löydökset tutkimusta varten arvioi uudelleen radiologian erikoislääkäri Sanna Suoranta, joka täytti systemaattisesti radiologiset tiedonkeruukaavakkeet (Liite 2) kustakin potilaasta. Kaavakkeen avulla arvoitiin mm. seuraavien radiologisten löydösten esiintyminen ja laajuus: mattalasimuutokset, retikulaatio, hunajakennot, emfyseema, konsolidaatio, crazypaving-muutokset, bronkiektasiat, traktiobronkiektasiat, nodulukset, bronkuksen dilataatio, bronkovaskulaaribundelin paksuuntuma, kystat, mosaiikkiattenuaatio ja ilmasalpaus. Radiologisten löydösten laajuutta arvioitiin semi-kvantitatiivisella menetelmällä. Kunkin löydöksen laajuutta kuvaava score määritettiin jakamalla kumpikin keuhko kolmeen kenttään, joilla löydösten esiintymistä arvioitiin erikseen asteikolla 0-4 löydösten laajuuden mukaan (0 = ei mitään, 1 = perifeerisesti vähäistä hajanaista, 2 = yhtenäistä perifeeristä tai vähäistä sentraalista, 3 = runsasta perifeeristä, joka ulottuu syvälle parenkyymiin, 4 = perifeeristä ja sentraalista erittäin runsaasti). Yläkentäksi luokiteltiin aortan kaari ja sen yläpuolelle jäävä alue, keskikentäksi aortankaaren ja keuhkolaskimoiden välinen alue ja alakentäksi luokiteltiin keuhkolaskimotaso ja sen alapuolelle jäävä alue. Scorella tarkoitetaan yhteenlaskettua pistemäärää kustakin edellä mainitusta keuhkon osasta. Lisäksi kullekin potilaalle annettiin lopullinen radiologinen diagnoosi löydösten perusteella. Radiologinen uudelleenarviointi toteutettiin ottamatta huomioon potilaiden HRTT-kuvista annettuja alkuperäislausuntoja.
20 20 Potilaista kerätyt kliiniset ja radiologiset tiedot on koodattu ja tilastolliset käsittelyt suoritettu koodinumeroin SPSS-tietojenkäsittelyohjelmalla. Tämä tarkoittaa, että potilaiden henkilötiedot on salattu tietojenkäsittelyvaiheessa potilaiden yksityisyyden turvaamiseksi. Potilaiden henkilötietoja on käsitelty ainoastaan KYSin sähköisessä potilastietojärjestelmässä ja ainoastaan tutkimusryhmän jäsenten toimesta. Tulosten analysointiin käytettiin IBM SPSS-ohjelmiston versiota 22. Pearsonin! " -testiä käytettiin kahden kategorisen muuttujan vertailussa. Jos kyseessä oli jatkuva muuttuja, kuten keuhkojen funktiomittaukset tai ikä, käytettiin vertailuun kahden riippumattoman otoksen T- testiä. Eloonjäämisen eroa ryhmien välillä arvioitiin Kaplan-Meierin menetelmällä ja tilastollista yhteyttä arvioitiin Log rank -testillä. Spearmanin järjestyskorrelaatiokertoimen määritystä käytettiin eri muuttujien välisen yhteyden arviointiin. Tason 0,6-0,7 korrelaatiota pidettiin vahvana, tason 0,4-0,6 kohtalaisena ja tason < 0,4 korrelaatiota heikkona. Poissonin regressiolla arvioitiin potilaiden pahenemisvaiheen riskiä lisääviä tekijöitä ja Coxin regressioanalyysillä arvioitiin kuolemanriskiä lisääviä tekijöitä. Coxin regressioanalyysin yksimuuttujamallissa tilastollisesti merkitsevät tulokset arvioitiin vielä monimuuttujamallilla. Tilastollisesti merkitsevänä pidettiin p-arvoa < 0,05.
21 21 TULOKSET 6.1. Aineiston karakterisointi Potilaiden kokonaismäärä oli 94, joista 40 (42,6%) oli miehiä ja 54 (57,4%) naisia. Potilaiden keski-ikä tutkimuksiin tullessa oli 66,5 vuotta. Tupakoitsijoita potilasaineistossa oli 16 (18,6%), tupakoinnin lopettaneita 29 (33,7%) ja ei-koskaan tupakoineita 41 (47,7%). Tupakointi oli merkittävästi yleisempää miehillä kuin naisilla (p<0,001). Tupakoivat/tupakoinnin lopettaneet tulivat tupakoimattomiin nähden aikaisemmin tutkimuksiin (p=0,000) ja saivat myös aikaisemmin bronkiektasiadiagnoosinsa (p=0,000). Tupakoinnin lopettaneet ja edelleen tupakoivat (39/92,9%) olivat myös tupakoimattomia (21/60%) useammin seropositiivisia (p=0,001), kuten olivat myös miehet (35/92,1%) naisiin (27/58,7%) verrattuna (p=0,001) Miehet saivat bronkiektasiadiagnoosin nuorempana kuin naiset (p=0,020). Nivelreuman diagnosointiiässä ei ollut merkittävää eroa sukupuolten ja tupakointiryhmien välillä. Bronkiektasia- ja traktiobronkiektasiapotilaiden välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa iän, tupakoinnin, seropositiivisuuden tai keuhkofunktioiden suhteen (Taulukko 1). Keuhkofunktiomittauksissa oli merkittävä ero naisten ja miesten välillä. Keuhkofunktioista vitaali- (FVC) ja sekuntikapasiteetti (FEV1) sekä diffuusiokapasiteetti (DLCO) olivat alkuvaiheessa ja viimeisimmässä mittauksessa miehillä huonompia kuin naisilla. Tupakoivien ja tupakoimattomien välillä keuhkofunktiomittauksissa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa (Taulukko 1). Naiset (55/51%) olivat kaksi kertaa miehiä (10/25,6%) useammin sisätyössä (p=0,016). Traktiobronkiektasiapotilaat (8/66,7%) olivat bronkiektasiapotilaita (11/14,5%) useammin maataloustyössä (p=0,000) Tieto ammatista puuttui kuudelta potilaalta (Kaavio 1).
22 22 Taulukko 1: Potilaiden karakterisointi sukupuolen, tupakointitottumusten ja bronkiektasialöydöksen tyypin mukaan. Kaikki (n = 94) Miehet (n=40/ 42,6%) Naiset (n=54/ 57,5%) p-arvo Ei koskaan tupakoineet (n = 41 / 43,6%) Tupakoivat ja lopettaneet (n = 45 / 47,9%) p-arvo BE (n = 80/ 85,1%) Traktio-BE (n = 14/ 14,9%) p-arvo Ikä Tutkimuksiin tullessa 66.5 ± ,0 ± 9,1 67,3 ± 9,0 0,210 69,7 ± 8,2 62,8 ± 8,8 0,000 66,2 ± 8,2 66,8 ± 13,4 0,884 RA diagnoosivaiheessa 52,6 ± 15,5 53,6 ± 15,6 51,7 ± 15,5 0,540 53,7 ± 16,6 51,1 ± 15,2 0,451 51,8 ±15,7 57,1 ± 14,2 0,237 BE diagnoosivaiheessa 66,9 ± 10,0 64,1 ± 11,1 68,9 ± 8,6 0,020 70,6 ± 10,3 63,0 ± 8,3 0,000 66,6 ± 9,7 68,7 ± 11,7 0,463 Kuollessa 74,5 ± 9,3 72,3 ± 8,9 77,2 ± 9,3 0,102 76,2 ± 8,1 71,3 ± 9,5 0,105 74,4 ± 8,6 75,3 ± 12,9 0,818 Tupakointi Ei koskaan 41 (47,7) 8 (20,0) 33 (71,7) < 0, (44,6) 8 (66,7) 0,156 Lopettaneet 29 (33,7) 21 (52,5) 8 (17,4) 27 (36,5) 2 (16,7) Edelleen tupakoivat 16 (18,6) 11 (27,5) 5 (10,9) 14 (18,9) 2 (16,7) Seropositiivisuus 62 (73,8) 35 (92,1) 27 (58,7) 0, (60) 39 (92,9) 0, (76,1) 8 (61,5) 0,311 Keuhkofunktiot alussa FVC% 84,6 ± 18,3 78,7 ± 19,6 88,7 ± 16,3 0,015 83,3 ± 20,3 83,3 ± 16,8 0,986 85,1 ± 19,1 81,8 ± 13,8 0,551 FEV1% 78,9 ± 19,6 70,4 ± 17,3 84,8 ± 19,0 0,001 76,9 ± 21,0 76,1 ± 16,3 0,856 77,9 ± 19,7 83,7 ± 17,1 0,334 DLCO% 73,4 ± 20,7 65,0 ± 17,1 79,4 ± 21,3 0,004 75,6 ± 23,0 67,4 ± 17,6 0,121 72,2 ± 20,2 79,4 ± 23,2 0,275 Viim. keuhkofunktiot FVC% 84,3 ± 21,6 78,1 ± 21,7 89,3 ± 20,4 0,019 82,3 ± 24,7 84,0 ± 18,6 0,729 85,5 ± 21,8 77,3 ± 19,8 0,221 FEV1% 77,3 ± 21,3 69,4 ± 19,3 83,5 ± 20,9 0,002 74,1 ± 23,9 76,0 ± 17,6 0,687 77,4 ± 22,0 76,8 ± 17,7 0,936 DLCO% 66,9 ± 23,4 60,1 ± 23,5 72,6 ± 22,1 0,016 68,7 ± 24,9 61,6 ± 21,8 0,197 67,5 ± 23,6 63,9 ± 23,1 0,617 Tulokset on esitetty potilaiden lukumääränä (%). Iät ja keuhkofunktiot on esitetty keskiarvona ja keskihajontana. RA = nivelreuma, BE = bronkiektasiat, traktio-be = traktiobronkiektasiat, Viim. keuhkofunktiot = viimeisimmät keuhkofunktiot, FVC% = nopea vitaalikapasiteetti % viitearvosta, FEV1% = uloshengityksen sekuntikapasiteetti % viitearvosta, DLCO% = diffuusiokapasiteetti % viitearvosta.
23 23 Tieto puuttuu 8:lta Tieto puuttuu 10:ltä Tieto puuttuu 14:ltä Tieto puuttuu 24:ltä Tieto puuttuu 12:lta Altisteinen työ Maataloustyö Teollisuustyö Naiset Miehet Rakennustyö Toimistotyö tai siisti sisätyö P = 0, % Kaavio 1: Erilaisten työympäristöjen esiintyvyys miehillä ja naisilla. Altisteinen työ pitää sisällään mm. keittiöapulaiset, käsityöläiset, puusepät, diesel- ja autonasentajat, kampaajat, puutarhurit, siivoojat, laitosapulaiset, hitsaajat, louhos- ja kaivostyöntekijät, kirjatyöntekijät, merimiehet, vesi- ja viemärilaitoshoitajat, välinehuoltajat ja veturin korjaajat. Toimistotyö ja siistit sisätyöt sisältää ne ammatit, joissa ei ole tunnettua kemikaali-, pöly tai asbestialtistusta. Rakennustyö, teollisuustyö ja maataloustyö ovat altisteisia töitä
24 Oireet Tavallisimmat oireet olivat hengenahdistus (62,8%) ja yskä (59,6%), kun taas limaisuudesta kärsi 34% potilaista. Anamnestisesti toistuvia hengitystietulehduksia esiintyi 10,6%:lla ja toistuvia poskiontelotulehduksia 7,4%:lla. Minkään oireiden esiintymisessä ei ollut eroa miesten ja naisten välillä, tupakoineiden vs. tupakoimattomien välillä eikä bronkiektasia- vs. traktiobronkiektasiapotilaiden välillä (Taulukko 2). Oireet Taulukko 2: Potilaiden oireet keuhkopoliklinikan tutkimuksiin tullessa Kaikki (n = 94) Miehet (n = 40) Naiset (n = 54) p-arvo Ei koskaan tupakoineet (n = 41) Tupakoivat ja lopettaneet (n = 45) p-arvo BE (n = 80) Traktio- BE (n = 14) Runsas limaisuus 32 (34,0) 10 (25,0) 22 (40,7) 0, (36,6) 16 (35,6) 0, (37,5) 2 (14,3) 0,128 Yskä 56 (59,6) 26 (65,0) 30 (55,6) 0, (51,2) 29 (64,4) 0, (57,5) 10 (71,4) 0,327 Toistuvat hengitystieinfektiot p-arvo 10 (10,6) 4 (10,0) 6 (11,1) 1,000 6 (14,6) 4 (8,9) 0,508 8 (10,0) (2 (14,3) 0,641 Veriyskä 4 (4,3) 2 (5,0) 2 (3,7) 1,000 2 (4,9) 2 (4,4) 1,000 4 (5,0) 0 (0) 1,000 Hengenahdistus 59 (62,8) 26 (65,0) 33 (61,1) 0, (58,5) 29 (64,4) 0, (62,5) 9 (64,3) 0,899 Kuume 16 (17,0) 8 (20,0) 8 (14,8) 0,508 7 (17,1) 6 (13,3) 0, (16,3) 3 (21,4) 0,701 Toistuvat poskiontelotulehdukset 7 (7,4) 2 (5,0) 5 (9,3) 0,695 4 (9,8) 2 (4,4) 0,418 7 (8,8) 0 (0) 0,589 BE = bronkiektasiat, traktio-be = traktiobronkiektasiat
25 Liitännäissairaudet Merkittävimpiä liitännäissairauksia koko potilasjoukossa olivat sepelvaltimotauti (20/31,9%), obesiteetti (29/33%) ja astma 27 (28,7%), jotka olivat yleisimpiä liitännäissairauksia myös naisten joukossa. Naisista astmaa sairasti 20 (37%), sepelvaltimotautia 16 (29,6%) ja obeeseja oli 14 (28%). Miehistä obeeseja oli 15 (39,5%) ja yleisimpiä liitännäissairauksia olivat sepelvaltimotauti (14/35%) ja emfyseema (11/27,5%). Keuhkoahtaumataudin (p=0,017), emfyseeman (p=0,000) ja astman (p=0,038) esiintymisessä oli tilastollisesti merkittävä ero miesten ja naisten välillä, astman ollessa yleisempi naisilla ja keuhkoahtaumataudin / emfyseeman ollessa yleisempiä miehillä. Tupakoitsijoiden/tupakoinnin lopettaneiden ja eikoskaan tupakoineiden välillä merkittävä ero oli ainoastaan keuhkoahtaumataudin (p=0,001) ja emfyseeman (p=0,001) esiintymisessä. Bronkiektasia- ja traktiobronkiektasiapotilaiden välillä ei ollut liitännäissairastavuudessa merkittävää eroa. Pulmonaalihypertensio ja masennus olivat tässä aineistossa harvinaisia liitännäissairauksia ja molemmat esiintyivät kahdella potilaalla. Allergista alveoliittia ei esiintynyt tässä aineistossa (Kaavio 2). Obesiteetti Sepelvaltimotauti Emfyseema P = 0,000 Diabetes COPD Astma Sydämen vajaatoiminta Muut syövät Uniapnea Keuhkosyöpä P = 0,017 P = 0,038 Naiset Miehet % Kaavio 2: Eri liitännäissairauksien esiintyvyys miehillä ja naisilla. Tilastollisesti merkittäviä eroja esiintyvyydessä oli emfyseeman, keuhkoahtaumataudin ja astman esiintyvyydessä miesten ja naisten välillä.
26 Kuvantamislöydökset HRTT-tutkimuksessa todettiin ainakin jonkin asteisia bronkiektasioita 80 potilaalla ja traktiobronkiektasioita 90 potilaalla. 76 potilaalla oli HRTT-tutkimuksessa todettavissa samanaikaisesti sekä bronkiektasiat että traktiobronkiektasiat ja 14 potilaalla oli pelkät traktiobronkiektasiat. 69:llä potilaalla oli radiologisesti todettavissa interstitiaalisia keuhkomuutoksia. Näistä 11:llä oli tavalliseen interstitiaaliseen pneumoniaan sopiva radiologinen löydös (UIP) ja 11:llä oli epäspesifiseen interstitiaaliseen pneumoniaan sopiva radiologinen löydös (NSIP). Lopuilla 47:llä potilaalla oli mahdollinen UIP- tai mahdollinen NSIP-tyyppinen löydös. Potilaita, joilla oli pelkät bronkiektasiat ilman interstitiaalisia keuhkomuutoksia oli potilasjoukossa 25. Mattalasilöydös oli 15:llä (60%) näistä potilaista, kun taas interstitiaalisten keuhkomuutosten yhteydessä esiintyvässä bronkiektasiataudissa (n=56) sen esiintyvyys oli 100% (p=0,008). Hunajakennojen, retikulaation tai emfyseeman esiintymisessä ei ollut merkittävää eroa niiden potilaiden välillä, joilla oli pelkät bronkiektasiat ilman interstitiaalisia keuhkolöydöksiä tai interstitiaaliseen keuhkosairauteen liittyvät bronkiektasiat. Merkittäviä eroja radiologisissa löydöksissä ilmeni emfyseeman esiintymisessä miesten ja naisten välillä (p=0,000) sekä tupakoitsijoiden ja ei-koskaan tupakoineiden välillä (p=0,003). Pleuraplakit olivat yleisempiä ei-koskaan tupakoineilla potilailla (p=0,022), kun taas mattalasi oli yleisempää tupakoinnin lopettaneilla ja edelleen tupakoivilla potilailla (p=0,043). Hunajakennot olivat yleisempiä traktiobronkiektasiapotilailla (10/71,4%) kuin bronkiektasiapotilailla (21/26,3%) (p=0,002), kuten oli bronkovaskulaaribundelin paksuuntumakin (5/35,7% vs. 7/8,8%, p=0,015). Yhdelläkään potilaalla ei ollut kuvaushetkellä todettavissa arkkitehtuurin vääristymää tai keuhkotuumoria (Taulukko 3).
27 27 Taulukko 3: Kuvantamislöydösten esiintyvyys eri potilasryhmissä. HRTT-löydökset Kaikki (n = 94) Miehet (n = 40) Naiset (n = 54) Ei koskaan tupakoineet (n = 41) Tupakoivat ja lopettaneet (n = 45) Bronkiektasiat 80 (85,1) 37 (92,5) 43 (79,6) 33 (80,5) 41 (91,1) Traktio-bronkiektasiat 90 (95,7) 37 (92,5) 53 (98,1) 40 (97,6) 42 (93,3) Sekä bronkiektasiat että 76 (80,9) 34 (85,0) 42 (77,8) 32 (78,0) 38 (84,4) traktiobronkiektasiat Mattalasi 83 (88,3) 36 (90,0) 47 (87,0) 33 (80,5) 43 (95,6) y Hunajakennot 31 (33,0) 14 (35,0) 17 (31,5) 14 (34,1) 15 (33,3) Retikulaatio 93 (98,9) 40 (100,0) 53 (98,1) 40 (97,6) 45 (100,0) Emfyseema 15 (16,0) 14 (35,0) 1 (1,9) w 2 (4,9) 13 (28,9) y Konsolidaatio 23 (24,5) 9 (22,5) 14 (25,9) 13 (31,7) 9 (20,0) Crazypaving 12 (12,8) 7 (17,5) 5 (9,3) 5 (12,2) 5 (11,1) Nodulukset 17 (18,1) 9 (22,5) 8 (14,8) 9 (22,0) 7 (15,6) Bronkovaskulaari-bundelin 12 (12,8) 7 (17,5) 5 (9,3) 6 (14,6) 5 (11,1) paksuuntuma Kystat 10 (10,6) 6 (15,0) 4 (7,4) 6 (14,6) 4 (8,9) Mosaiikkiattenuaatio 5 (5,3) 3 (7,5) 2 (3,7) 2 (4,9) 3 (6,7) Ilmasalpaus 1 (1,1) 1 (2,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (2,2) Pleuraneste 2 (2,1) 1 (2,5) 1 (1,9) 1 (2,4) 1 (2,2) Pleuraplakit 22 (23,4) 10 (25,0) 12 (22,2) 14 (34,1) 6 (13,3) y Tulokset on esitetty potilaiden lukumääränä (%). P < 0,05: w miehet vs. naiset, y ei-koskaan tupakoineet vs. tupakoivat ja tupakoinnin lopettaneet. Tieto puuttuu 8 potilaalta
28 Kuvantamislöydösten ja kliinisten tekijöiden sekä keuhkojen toimintakokeiden välinen yhteys Tilastollisesti merkitsevä negatiivinen korrelaatio todettiin diffuusiokapasiteetin (DLCO) ja emfyseeman välillä (r= -0,317, p=0,008) sekä emfyseeman ja bronkiektasioiden diagnosointi-iän välillä (r = -0,211, p=0,043). Nopean sekuntikapasiteetin ja vitaalikapasiteetin suhteella (FEV1/FVC) oli positiivinen korrelaatio retikulaation (r=0,369, p=0,002), traktiobronkiektasioiden (r=0,379, p=0,001) ja hunajakennojen laajuuden (r=0,256, p=0,033) kanssa. Merkittävä yhteys oli myös sekuntikapasiteetilla (FEV1) traktiobronkiektasioiden (r=0,343, p=0,002), retikulaation (r=0,240, p=0,032) ja hunajakennojen laajuuden (r=0,238, p=0,033) kanssa. Emfyseeman ja askivuosien lukumäärän välillä oli vahva positiivinen korrelaatio (r=0,448, p=0,000), kuten myös nivelreuman toteamisiän ja traktiobronkiektasioiden (r=0,313, p=0,003) välillä. Tilastollisesti merkittävä positiivinen korrelaatio todettiin myös seropositiivisuuden ja mattalasin laajuuden välillä (r=0,247, p=0,024) (Taulukko 4).
29 29 Taulukko 4: Spearmanin korrelaatio radiologisten löydösten suhteen Keuhkofunktiot alussa Mattalasi score score score score score Retikulaatio Hunajakennot Emfyseema Bronkiektasiat Traktio- bronki- ektasiat score FVC% -0,023 0,045 0,074-0,153 0,176 0,133 FEV1% 0,049 0,240* 0,238* -0,207 0,035 0,343** FEV1/FVC% 0,097 0,369** 0,256* -0,200-0,190 0,379** DLCO% -0,160-0,039-0,094-0,317** 0,004 0,030 Askivuodet 0,096-0,058-0,043 0,448** -0,023-0,065 Pahenemisvaiheet lkm seurantaaikana 0,074-0,064-0,106 0,072 0,147-0,068 lkm > 3 0,004-0,054-0,077 0,148 0,111-0,023 Ikä tutkimuksiin tullessa nivelreuman diagnoosivaiheessa bronkiektasioiden diagnoosivaiheessa - 0,118 0,073 0,043-0,197 0,055 0,149-0,023 0,193 0,186-0,138-0,141 0,313** -0,145 0,009 0,008-0,211* 0,041 0,088 Seropositiivisuus 0,247* 0,152 0,136 0,196-0,111 0,064 FVC% = vitaalikapasiteetti % viitearvosta, FEV1% = nopea sekuntikapasiteetti % viitearvosta, FEV1/FVC% = nopean sekuntikapasiteetin ja vitaalikapasiteetin välinen suhde % viitearvosta, DLCO% = diffuusiokapasiteetti % viitearvosta ** Korrelaatio on merkittävä tasolla p < 0,01 * Korrelaatio on merkittävä tasolla p < 0,05
30 Lääkkeet ja hengitysfysioterapia Inhaloitavia keuhkolääkkeitä oli käytössä 46 (48,9%) potilaalla. Koko ryhmässä eniten käytettyjä keuhkolääkkeitä olivat lyhytvaikutteiset beeta-2-agonistit (36/38,3%) sekä inhaloitavat glukokortikoidit (33/35,1%). Lyhytvaikutteiset beeta-2-agonistit (9/15%) ja inhaloitavat glukokortikoidit (6/10%) olivat yleisimmin käytössä olevia keuhkolääkkeitä myös niillä potilailla, joilla ei ollut todettua astmaa tai keuhkoahtaumatautia (n=60). Keuhkolääkkeiden käytössä ei ollut merkittävää eroa miesten ja naisten välillä. Antikolinergien käyttö oli merkittävästi yleisempää tupakoivien/tupakoinnin lopettaneiden (12/26,7%) keskuudessa kuin tupakoimattomilla (3/7,3%) (p=0,018), kuten myös astmaatikoilla (8/29,6%) verrattuna ei-astmaatikkoihin (7/10,5%) (p=0,031), sekä keuhkoahtaumatautipotilalla (6/60%) verrattuna niihin, joilla ei ollut todettua keuhkoahtaumatautia (9/10,7%) (p=0,001). Myös pitkävaikutteiset beeta-2-agonistit olivat yleisempiä keuhkoahtaumatautipotilailla (6/60%) verrattuna keuhkoahtaumatautia sairastamattomiin (11/13,1%) (p=0,002) ja astmaatikoilla (10/37%) verrattuna ei-astmaatikkoihin (7/10,5%) (p=0,006). Pitkävaikutteiset beeta-2-agonistit olivat myös yleisempiä tupakoivilla/tupakoinnin lopettaneilla (12/26,7%) kuin ei-koskaan tupakoineilla (4/9,8%) (p=0,044). Lyhytvaikutteisten beeta-2-agonistien käyttö oli bronkiektasiapotilailla (34/42,5%) yleisempää kuin traktiobronkiektasiapotilailla (2/14,3%) (p=0,045). (Kaavio 3) Teofylliini Leukotrieenireseptorisalpaajat Antikolinergit Pitkävaikutteiset beeta-2-agonistit Lyhytvaikutteiset beeta-2-agonistit Inhaloitavat glukokortikoidit % Kaavio 3: Eri keuhkolääkkeiden yleisyys koko tutkimusaineistossa prosenttiosuuksina ilmaistuna. PEP-pullo (14/14,9%) ja suolahoidot (4/4,3%) olivat melko vähän käytettyjä hoitomuotoja potilasjoukossa verrattuna inhaloitavien keuhkolääkkeiden runsaaseen käyttöön. Niiden käytössä ei ollut merkittävää eroa miesten ja naisten välillä eikä myöskään bronkiektasia- ja
31 31 traktiobronkiektasiapotilaiden välillä. Suolahoito ei ollut käytössä yhdelläkään tupakoivalla potilaalla tai tupakoinnin lopettaneella. Happirikastin oli käytössä 7 (7,4%) potilaalla, eikä sen käytössä ollut eroa sukupuolten, tupakoimattomien ja tupakoivien/tupakoinnin lopettaneiden tai bronkiektasia- ja traktiobronkiektasiapotilaiden välillä (Kaavio 4). Happirikastin Suolahoito PEP-pullo % Kaavio 4: Erilaisten hengitysfysioterapiamuotojen käyttö koko potilasaineistossa prosenttiosuuksina ilmaistuna. Yleisimmin käytettyjä reumalääkkeitä olivat tablettikortisoni (68/72,3%), metotreksaatti (30/31,9%) ja salatsopyriini (24/25,5%). Tablettikortisoni oli useammin käytössä miehillä kuin naisilla (35/85% ja 34/63%, p=0,018). Tupakoivien ja tupakoimattomien välillä ei reumalääkityksissä ollut eroja, kuten ei myöskään bronkiektasia- ja traktiobronkiektasiapotilaiden välillä (Kaavio 5). Biologiset lääkkeet Siklosporiini Kulta Leflunomidi Oksikloriini Salatsopyriini Syklofosfamidi Atsatiopriini Metotreksaatti Tablettikortisoni % Kaavio 5: Eri reumalääkkeiden yleisyys koko potilasaineistossa prosenttiosuuksina ilmaistuna.
32 Pahenemisvaiheet Pahenemisvaiheita oli esiintynyt 57 (60,6%) potilaalla, tasaisesti molemmilla sukupuolilla, tupakoimattomilla ja tupakoivilla/tupakoinnin lopettaneilla sekä traktiobronkiektasia- ja bronkiektasiapotilailla. Kymmenellä (10,6%) potilaalla sairaalahoitoisia pahenemisvaiheita oli seuranta-aikana kolme tai enemmän. Lopuilla 84:llä (89,4%) potilaalla pahenemisvaiheita oli 0-2. Pahenemisvaiheiden yleisyyden mukaan jaettujen ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa sukupuolten, tupakointitottumusten, seropositiivisuuden, oireiden, liitännäissairastavuuden tai keuhkofunktioiden osalta. Liitännäissairauksista astma (RR=1,908, p=0,002) ja keuhkoahtaumatauti (RR=2,326, p=0,000) kaksinkertaistivat ja emfyseema (RR=3,356, p=0,000) kolminkertaisti pahenemisvaiheen riskin. Myös happirikastinta käyttävillä potilailla pahenemisvaiheen riski oli selvästi suurentunut (RR=5,895, p=0,000). Reumalääkkeistä tablettikortisonin, metotreksaatin, oksikloriinin ja kullan käyttöön liittyi noin kaksinkertainen pahenemisvaiheen riski. Runsas limaisuus (RR=2,662, p=0,000), yskä (RR=1,735, p=0,018), hengenahdistus (RR=1,989, p=0,004), kuume (RR=3,133, p=0,000) ja toistuvat sinuiitit (RR=2,177, p=0,005) olivat pahenemisvaiheen riskiä lisääviä oireita. Alkuvaiheen keuhkofunktioista diffuusiokapasiteetti (RR=0,982, p=0,001) lisäsi pahenemisvaiheen riskiä, kun taas sekuntikapasiteetilla ei ollut siihen vaikutusta ja nopea vitaalikapasiteetti vaikutti suojaavan pahenemisvaiheilta (RR=1,024, p=0,003). Kuvantamislöydöksistä emfyseeman (RR=1,100, p=0,000) ja bronkiektasioiden (RR=1,050, p=0,037) laajuus, nodulukset (RR=1,799, p=0,011), mosaiikkiattenuaatio (RR=3,943, p=0,001) sekä pyöröatelektaasi (RR=4,633, p=0,001) lisäsivät pahenemisvaiheen riskiä. Sukupuolella, iällä bronkiektasioiden diagnoosivaiheessa, seropositiivisuudella ja tupakointitottumuksilla ei ollut pahenemisvaiheen riskiä lisäävää vaikutusta. Myöskään mikään työympäristö ei lisännyt riskiä tilastollisesti merkitsevästi (Taulukko 5).
33 33 Taulukko 5: Pahenemisvaiheen riskiä lisäävät tekijät (Poissonin regressioanalyysi) Pahenemis- vaiheen riski 95% luottamusväli p-arvo Sukupuoli 1,141 0,779 1,670 0,498 Ikä BE 1,001 0,984 1,018 0,899 Tupakointi 0,818 0,559 1,198 0,302 Liitännäissairaudet COPD 2,326 1,476 3,665 0,000 Astma 1,908 1,256 2,899 0,002 Emfyseema 3,356 2,151 5,238 0,000 Oireet Runsas limaisuus 2,662 1,764 4,017 0,000 Yskä 1,735 1,101 2,735 0,018 Hengenahdistus 1,989 1,248 3,171 0,004 Kuume 3,133 2,054 4,780 0,000 Toistuvat sinuiitit 2,177 1,269 3,735 0,005 Keuhkofunktiot alussa FVC% 1,024 1,008 1,040 0,003 FEV1% 0,996 0,985 1,008 0,560 DLCO% 0,982 0,971 0,993 0,001 Happirikastin 5,895 3,915 8,876 0,000 Reumalääkkeet Tablettikortisoni 2,107 1,300 3,416 0,002 Metotreksaatti 1,675 1,152 2,435 0,007 Oksikloriini 1,975 1,333 2,925 0,001 Kulta 1,664 1,113 2,488 0,013 Kuvantamislöydökset Emfyseema (score) 1,100 1,062 1,140 0,000 Bronkiektasiat (score) 1,050 1,003 1,099 0,037 Nodulukset 1,799 1,146 2,824 0,011 Mosaiikkiattenuaatio 3,943 1,733 8,974 0,001 Pyöröatelektaasi 4,633 1,890 11,357 0,001 Ikä BE = ikä bronkiektasioiden diagnoosivaiheessa, FVC% = vitaalikapasiteetti % viitearvosta, FEV1% = nopea sekuntikapasiteetti % viitearvosta, DLCO% = diffuusiokapasiteetti % viitearvosta.
34 Ennuste Elinaika Potilaista elossa oli 55 (58,5%) vuonna Miehistä elossa oli 19 (47,5%) ja naisista 36 (66,7%). Miehet kuolivat keskimäärin 5 vuotta naisia nuorempana, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p=0,102) (Taulukko 1). Keskimääräinen elossaoloaika bronkiektasiadiagnoosin saamisen jälkeen potilasjoukossa oli 180,7±123,1 kuukautta sen ollessa miehillä 182,9 ja naisilla 179,0 kuukautta (p=0,274) (Taulukko 5). Niillä potilailla, joilla esiintyi pahenemisvaiheita, eloonjäämisen todennäköisyys oli pienempi, ja heidän kymmenen vuoden elossaoloennusteensa oli 70%, kun taas niillä potilailla, joilla pahenemisvaiheita ei esiintynyt elossaoloennuste oli 91% (Kuva 2). Bronkiektasioiden tyypillä, työn laadulla, seropositiivisuudella, sukupuolella, tupakoinnilla, antibioottikuurien lukumärällä, oireiden esiintymisellä tai eri liitännäissairauksilla ei ollut vaikutusta elinaikaan. HRTT-muutoksista varma UIP-löydös (p=0,007) sekä crazy-pavingmuutosten (p=0,023), nodulusten (p=0,010), ja mosaiikkiattenuaation (p=0,040) esiintyminen huononsivat potilaan ennustetta verrattuna niihin potilaisiin, joilla näitä radiologisia muutoksia ei esiintynyt. Potilailla, joilla oli käytössä antikolinergi (p=0,004) tai happirikastin (p=0,004) ennuste oli muita potilaita huonompi. Taulukko 6: Potilaiden keskimääräinen elossaoloaika kuukausina bronkiektasiadiagnoosin jälkeen. Kaikki (n = 94) Bronkiektasiat (n = 80) Traktiobronkiektasiat (n = 14) p-arvo (BE vs. traktio-be) Kaikki 180,7 ± 123,1 183,7 ± 123,8 163,5 ± 121,8 0,575 Sukupuoli miehet 182,9 ± 146,0 188,6 ± 147,6 113,1 ± 125,9 0,396 naiset 179,0 ± 104,3 179,4 ± 100,6 177,3 ± 123,1 0,925 Tupakointi * p = 0,274 p = 0,751 p = 0,441 Ei koskaan 158,0 ± 119,7 160,3 ± 119,5 148,2 ± 128,5 0,800 Tupakoivat ja lopettaneet * tieto puuttuu 8 potilaalta. 183,5 ± 127,6 188,2 ± 129,3 135,2 ± 111,9 0,434 p = 0,343 p = 0,344 p = 0,868
35 35 Kuva 2:Pahenemisvaiheiden vaikutus potilaiden ennusteeseen Kaplain-Meierin ennustekäyrällä Kuolemariski Radiologisista löydöksistä kuolemariskiä (HR) yksimuuttujamallissa lisäsivät UIP-löydös sekä traktiobronkiektasioiden, hunajakennojen ja retikulaation laajuus. Bronkiektasioiden, emfyseeman ja mattalasimuutosten laajuudella ei ollut vaikutusta potilaiden kuolemariskiin (Taulukko 7). Taulukko 7: Radiologisten löydösten vaikutus potilaiden kuolemariskiin (Coxin regressionanalyysi) HRTT-löydökset Kuolemariski 95% luottamusväli p-arvo UIP 3,013 1,290 7,041 0,011 Bronkiektasiat (score) 0,957 0,881 1,040 0,300 Traktiobronkiektasiat 1,088 1,019-1,062 0,011 (score) Mattalasi (score) 1,031 0,959-1,108 0,411 Hunajakennot (score) 1,077 1,003 1,157 0,041 Retikulaatio (score) 1,089 1,009 1,175 0,028 Emfyseema (score) 1,069 0,998 1,145 0,057
36 36 Lähtötilanteen keuhkofunktioista DLCO oli merkittävästi yhteydessä lisääntyneeseen kuoleman vaaraan. Viimeisimmistä saatavilla olevista keuhkofunktioista DLCO:n (HR=0,971, p=0,000) lisäksi myös FVC (HR=0,977, p=0,005) ja FEV1 (HR=0,976, p=0,005) ennustivat kuolemaa tilastollisesti merkittävästi. Lisäksi pahenemisvaiheiden esiintyminen, ikä bronkiektasioiden diagnoosivaiheessa sekä happihoito olivat yhteydessä kohonneeseen kuolemariskiin, kun taas tupakointitottumuksilla ja sukupuolella ei ollut siihen vaikutusta. Myöskään liitännäissairastavuudella, seropositiivisuudella ja iällä reuman diagnoosivaiheessa ei ollut kuoleman riskiä suurentavaa vaikutusta (Taulukko 8). Monimuuttujamallissa merkittävin vaikutus kuolemariskiin oli pahenemisvaiheiden esiintymisellä (HR=3,816, p=0,008). Myös alkuvaiheen diffuusiokapasiteetti (HR=1,038, p=0,027) ja ikä bronkiektasioiden diagnoosivaiheessa (HR=1,128, p=0,000) lisäsivät kuoleman vaaraa (Taulukko 9). Taulukko 8: kuolemariskiä lisäävät tekijät (Coxin regressioanalyysi) yksimuuttujamallilla. Kuolemariski 95% luottamusväli p-arvo Keuhkofunktiot alussa FVC% FEV1% DLCO% Pahenemisvaiheet Ikä bronkiektasioiden diagnoosivaiheessa Sukupuoli (miehet) Tupakointi Happihoito 0,987 0,985 0,979 2,261 1,059 1,438 0,845 3,168 0,968 1,006 0,967 1,003 0,962 0,996 1,034 4,943 1,018 1,101 0,748 2,763 0,436 1,640 1,383 7,259 0,187 0,111 0,017 0,041 0,004 0,276 0,619 0,006 FVC% = nopea vitaalikapasiteetti % viitearvosta, FEV1% = uloshengityksen sekuntikapasiteetti % viitearvosta, DLCO% = diffuusiokapasiteetti % viitearvosta. Taulukko 9: Kuolemariskiä lisäävät tekijät (Coxin regressioanalyysi) monimuuttujamallilla. DLCO% alussa Pahenemisvaiheet Ikä bronkiektasioiden diagnoosivaiheessa Happihoito Kuolemariski 95% luottamusväli p-arvo 1,038 1,044 1,072 0,027 3,816 1,421 10,249 0,008 1,128 1,064 1,197 0,000 0,982 0,289 3,341 0,977
37 Kuolinsyyt Yleisimpiä peruskuolinsyitä koko potilasryhmässä olivat sepelvaltimotauti (26%) ja fibrotisoiva keuhkosairaus (26%). Muut peruskuolinsyyt pitää sisällään seuraavat kuolinsyyt: akuutti haimatulehdus, aivoverenvuoto, lantiomurtuma, Alzheimerin tauti, aivoinfarkti, tyypin 1 diabetes, myelooinen leukemia, suolen ei-traumaattinen puhkeama ja paksusuolen osapoiston jälkeen tehdyn paksusuolen yhdysaukon sauman vuoto, joista kukin todettiin yhdellä tapauksella lukuun ottamatta akuuttia haimatulehdusta, joka esiintyi kahdella potilaalla (Kaavio 6). Muut 28 % Sepelvaltimotauti 26 % Nivelreuma 10 % COPD 2 % Keuhkosyöpä 8 % Fibrotisoiva keuhkosairaus 26 % Kaavio 6: Peruskuolinsyyt Välittömistä kuolinsyistä yleisin oli keuhkokuume (21%), seuraavaksi yleisin sydämen vajaatoiminta (13%) ja kolmanneksi yleisimpinä välittöminä kuolinsyinä olivat fibrotisoiva keuhkosairaus ja sepelvaltimotauti esiintyen kumpikin 8%:lla tapauksista. Muut välittömät kuolinsyyt sisälsivät akuutin haimatulehduksen, keuhkosiirteen vajaatoiminnan, aivoinfarktin, sepsiksen, munuaisten vajaatoiminnan sekä suolen ei-traumaattisen puhkeaman. Näistä sepsis esiintyi kahdella potilaalla ja muut kuolinsyyt olivat yksittäistapauksia. Eri ryhmien välillä ei ollut peruskuolinsyissä eikä myöskään välittömissä kuolinsyissä tilastollisesti merkittäviä eroja (Kaavio 7).
38 38 Muut 29 % Pneumonia 21 % Bakteeri-infektio 5 % Fibrotisoiva keuhkosairaus 8 % Nivelreuma 3 % COPD 3 % Kaavio 7: Välittömät kuolinsyyt Keuhkosyöpä 5 % Keuhkoembolia 5 % Sydämen vajaatoiminta 13 % Sepelvaltimotati 8 %
Keuhkoahtaumataudin monet kasvot
Keuhkoahtaumataudin monet kasvot Alueellinen koulutus 21.4.2016 eval Henrik Söderström / TYKS Lähde: Google Lähde: Google Lähde: Google Lähde: Google Keuhkoahtaumatauti, mikä se on? Määritelmä (Käypä
LisätiedotKeuhkoahtaumatauti pahenemisvaiheen hoito
Keuhkoahtaumatauti pahenemisvaiheen hoito Keuhkoahtautmatauti Mahdollisimman varhainen taudin diagnostiikka Diagnoosi on oikea Optimaalinen lääkitys ja hoito: -tupakoinnin lopetus -lääkitys -kuntoutus
LisätiedotCOPD MITEN VALITSEN POTILAALLENI OIKEAN LÄÄKKEEN? 21.4.2016 PÄIVI OKSMAN, TYKS Keuhkosairauksien klinikka
COPD MITEN VALITSEN POTILAALLENI OIKEAN LÄÄKKEEN? 21.4.2016 PÄIVI OKSMAN, TYKS Keuhkosairauksien klinikka SIDONNAISUUDET Kongressi- ja koulutustilaisuudet: GSK, Leiras Takeda, Boehringer- Ingelheim, Orion
LisätiedotIdiopaattinen keuhkofibroosi tunnistaminen, toteaminen ja hoito
Idiopaattinen keuhkofibroosi tunnistaminen, toteaminen ja hoito Charlotte Hyldgaard LT, erikoistuva lääkäri Keuhkosairauksien klinikka, Aarhusin yliopistosairaala Interstitiaalinen keuhkosairaus on yläkäsite,
Lisätiedot203 Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet
1 / 5 27.11.2015 13:07 Yhteistyökumppanit / Lääkärit ja terveydenhuolto / Lääkkeet ja lääkekorvaukset / Lääkkeiden korvausoikeudet / Erityiskorvaus / 203 Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat
LisätiedotKeuhkoahtaumataudin varhaisdiagnostiikka ja spirometria. Esko Kurttila Keuhkosairauksien ja työterveyshuollon erikoislääkäri
Keuhkoahtaumataudin varhaisdiagnostiikka ja spirometria Esko Kurttila Keuhkosairauksien ja työterveyshuollon erikoislääkäri Epidemiologia N. 10%:lla suomalaisista on keuhkoahtaumatauti Keuhkoahtaumatauti
Lisätiedotsinullako Keuhkoahtaumatauti ja pahenemis vaiheita?
sinullako Keuhkoahtaumatauti ja pahenemis vaiheita? Ahdistaako henkeä? Tärkeää tietoa keuhkoahtaumataudista Keuhkoahtaumatauti kehittyy useimmiten tupakoiville ihmisille. Jos kuulut riskiryhmään tai sairastat
LisätiedotYleisimmät idiopaattiset interstitiaalipneumoniat ja tavalliset keuhkovauriot - avainasemassa moniammatillisuus
Yleisimmät idiopaattiset interstitiaalipneumoniat ja tavalliset keuhkovauriot - avainasemassa moniammatillisuus 12.11.2015 IAP Tampere Airi Jartti Elisa Lappi-Blanco Sidonnaisuudet Luentopalkkioita Oy
LisätiedotKeuhkoahtaumatautipotilaan seurannasta
Keuhkoahtaumatautipotilaan seurannasta 14.9.2011 Timo Karakorpi Lähde: Keuhkoahtaumataudin hoitoketju, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Tavoite Aloitteellinen tupakasta vieroitus ja sen aktiivinen tukeminen
LisätiedotKeuhkoahtaumatauti 2007
Keuhkoahtaumatauti 2007 Maailmanlaajuisesti jopa 16 miljoonaa ihmistä sairastaa keuhkoahtaumatautia. Kansainvälisten tutkimusten mukaan 56 85 prosenttia tautitapauksista saattaa olla diagnosoimatta (Kinnula,
LisätiedotJukka Vadén Ylilääkäri, keuhkosairaudet KHKS 6.10.2011
Jukka Vadén Ylilääkäri, keuhkosairaudet KHKS 6.10.2011 Varhaisdiagnostiikkaa? 56-vuotias mies Tupakointi 40 askivuotta, 16 -vuotiaasta 54-vuotiaaksi Rakennustyö, vesieristäjä viimeiset 5 työvuottaan, fyysisesti
LisätiedotCOPD:n diagnostiikka terveydenhuollossa
COPD:n diagnostiikka terveydenhuollossa Harri Stark LT Keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri Diacor/Terveystalo 11.2.2016 GOLD (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease):
LisätiedotKeuhkojen interstitiumin muutokset
THX4 kuvantulkinta 2013 Keuhkojen parenkyymisairaudet Radiologian oppikirjan sivut 132-159 Yleislääkärin lääkä i tunnistettavat t tt t keuhkojen parenkyymisairaudet Emfyseema Sarkoidoosi Idiopaattiset
LisätiedotMyyntiluvan haltija Valmisteen nimi Vaikuttava aine + vahvuus Lääkemuoto
ETA:n jäsenvaltio Myyntiluvan haltija Valmisteen nimi Vaikuttava aine + vahvuus Lääkemuoto Chiesi Limited Formodual beklometasonidipropionaatti 100 µg/annos, formoterolifumaraattidihydraatti 6 µg/annos
LisätiedotKeuhkoahtaumapotilaan ohjaus kuntoon!
VeTe Keuhkoahtaumapotilaan ohjaus kuntoon! Minna Virola, sairaanhoitaja, projektityöntekijä, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri (PPSHP), Oulaskankaan sairaala Keuhkoahtaumataudin määritelmä VeTe Keuhkoahtaumataudille
LisätiedotKeuhkoahtaumatauti. Miten COPD-potilaan pahenemisvaiheen hoito onnistuu terveyskeskussairaalassa. Keuhkoahtaumataudin patofysiologiaa
Keuhkoahtaumatauti Miten COPD-potilaan pahenemisvaiheen hoito onnistuu terveyskeskussairaalassa keuhkoahtaumatauti on sairaus, jolle on tyypillistä hitaasti etenevä pääosin palautumaton hengitysteiden
LisätiedotTyökyvyn arviointi keuhkosairauksissa
Työkyvyn arviointi keuhkosairauksissa Irmeli Lindström 12.5.2017 Työterveyslaitos Esittäjän Nimi www.ttl.fi 1 Työkyvyttömyys käsitteenä Perustuu sairausvakuutus-, työeläke-, kansaneläke- sekä ammattitauti-
LisätiedotIdiopaattisen keuhkofibroosin diagnostiikka ja nykyhoito
Idiopaattisen keuhkofibroosin diagnostiikka ja nykyhoito Aki Vainio KEUHKOSAIRAUKSIEN ALUEELLINEN KOULUTUSPÄIVÄ 8.2.2017 Työnantaja Sidonnaisuudet KSSHP Koulutus- ja kongressimatkat: GSK, MundiPharma 1
LisätiedotKeuhkoahtaumataudi hoitokäytännöt Carea alueell. Jussi Männistö
Keuhkoahtaumataudi hoitokäytännöt Carea alueell Jussi Männistö 15.5.2014 Sidonnaisuuteni kaupalliseen yritykseen (ky) viimeisten 2 v aikana 15.5.2014 Sidonnaisuuden laatu Yritykset Saanut ky:lta apurahan
LisätiedotVanhusten virtsatieinfektio. TPA Tampere: Vanhuksen virtsatieinfektio
Vanhusten virtsatieinfektio 1 Perustieto Termit Oireeton bakteriuria Vti pitkäaikaishoidossa Oireet ja määritelmä Diagnoosi Haasteet Syventävä tieto Hoito TPA: virtsatieinfektio 2 Bakteriuria eli bakteerikasvu
LisätiedotVetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto. COPD sairautena. Käypä Hoito 2009. Minna Virola 25.10.2011
COPD sairautena Käypä Hoito 2009 Minna Virola 25.10.2011 Keuhkoahtaumataudin määritelmä Keuhkoahtaumataudille (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) tyypillisiä piirteitä ovat hitaasti etenevä,
LisätiedotASPIRAATIOPNEUMONIA. LL, evl, Teemu Keskiväli
ASPIRAATIOPNEUMONIA LL, evl, Teemu Keskiväli ASPIRAATIO = vetää henkeen/keuhkoon Aspiraatin sisältö voi olla peräisin suun / nielun alueelta, ylä-gi kanavasta tai esim. vierasesine tai verta. Terveillä
LisätiedotSydämen vajaatoiminta. VEDOS TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta
Sydämen vajaatoiminta Perustieto Määritelmä Ennuste Iäkkäiden vajaatoiminta Seuranta Palliatiivisen hoidon kriteerit vajaatoiminnassa Syventävä tieto Diagnostiikka Akuuttien oireiden hoito Lääkehoidon
LisätiedotMiten astmahoitaja voi auttaa potilasta saavuttamaan hyvän astman hoitotasapainon
Miten astmahoitaja voi auttaa potilasta saavuttamaan hyvän astman hoitotasapainon Mirva Vuorimaa Sairaanhoitaja Tyks 9.3.2017 Hoitajapoliklinikka Tyksin keuhkopoliklinikalla * Toiminta alkoi syyskuussa
LisätiedotC. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3.
C. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3.2016 Eero Mattila HUS Infektioklinikka CDI = C. difficile infektio
LisätiedotAikuisiällä alkavan astman ennuste. Astma- ja allergiapäivät 22.1.2015 LT Leena Tuomisto Seinäjoen Keskussairaala
Aikuisiällä alkavan astman ennuste Astma- ja allergiapäivät 22.1.2015 LT Leena Tuomisto Seinäjoen Keskussairaala Astman ennusteen mittareita Paraneeko astma kehittyykö remissio? Tarvitaanko jatkuvaa lääkehoitoa?
LisätiedotIAP:n kokous 25.-26.11.2010, Oulu
IAP:n kokous 25.-26.11.2010, Oulu Fibrotisoivien keuhkosairauksien patologia Paavo Pääkkö Peruskäsitteitä Idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF) = tarkoitetaan fibrotisoivaa keuhkosairautta, jolla tyypilliset
LisätiedotLäpimurto ms-taudin hoidossa?
Läpimurto ms-taudin hoidossa? Läpimurto ms-taudin hoidossa? Kansainvälisen tutkijaryhmän kliiniset kokeet uudella lääkkeellä antoivat lupaavia tuloksia sekä aaltoilevan- että ensisijaisesti etenevän ms-taudin
LisätiedotLuentomateriaali Keuhkoahtaumatauti. Julkaistu 1.9.2014 Perustuu 13.06.2014 päivitettyyn Käypä hoito -suositukseen
Luentomateriaali Keuhkoahtaumatauti Julkaistu 1.9.2014 Perustuu 13.06.2014 päivitettyyn Käypä hoito -suositukseen Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A B C D Vahva tutkimusnäyttö
LisätiedotAstma. Eeva-Maija Nieminen Keuhkosairauksien erikoislääkäri, LT Kliininen opettaja HY HYKS Sydän- ja keuhkokeskus. Astma on
Astma Eeva-Maija Nieminen Keuhkosairauksien erikoislääkäri, LT Kliininen opettaja HY HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Astma on Hengitysteiden tulehduksellinen sairaus, johon liittyy vaihteleva, ainakin osittain
LisätiedotKliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen keinot leikkausriskin arvioinnissa
Kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen keinot leikkausriskin arvioinnissa Kirsi Timonen, dos. kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede Keski-Suomen shp kirsi.timonen@ksshp.fi, Sidonnaisuudet
LisätiedotKEUHKOAHTAUMATAUTI JUHA JAAKKOLA 27.4.16 PERUSTUU 13.06.2014 PÄIVITETTYYN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSEEN
VAASA 27.5.2016 2 3 KEUHKOAHTAUMATAUTI JUHA JAAKKOLA 27.4.16 PERUSTUU 13.06.2014 PÄIVITETTYYN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSEEN SIDONNAISUUDET EI LÄÄKETEOLLISUUDEN OSAKKEITA JOITAKIN KANS.VÄLISIÄ KONGRESSEJA LÄÄKETEOLLISUUDEN
LisätiedotMiten hoidan aikuisen vaikeaa astmaa?
Miten hoidan aikuisen vaikeaa astmaa? Timo Erik Helin Erikoislääkäri HYKS/ Iho- ja Allergiasairaala 9.12.2013 1 Vaikean astman määritelmä päivittäiset vaikeat oireet toistuvat pahenemisvaiheet runsas yöoireilu
LisätiedotKeuhkoahtaumatautia sairastavan ohjaus - hoitosuositus omahoidon ohjauksen sisällöstä
WHO Collaborating Centre for Nursing Keuhkoahtaumatautia sairastavan ohjaus - hoitosuositus omahoidon ohjauksen sisällöstä Tiina Kaistila, THM, liikuntafysiologi, TAYS Merja Kukkonen, esh, aoh, HUS Hannele
LisätiedotNivelreuman serologiset testit: mitä ne kertovat? LT, apulaisylilääkäri Anna-Maija Haapala TAYS Laboratoriokeskus
Nivelreuman serologiset testit: mitä ne kertovat? LT, apulaisylilääkäri Anna-Maija Haapala TAYS Laboratoriokeskus Sisältö 1. Nivelreuma: etiologia, esiintyvyys, diagnostiikka 2. Nivelreuman serologiset
LisätiedotCOPD:n hoidon porrastus
COPD:n hoidon porrastus 21.4.2016 el Riika Liukkonen TYKS/ Keuhkosairauksien klinikka Keuhkoahtaumataudin hoitoketju Perusterveydenhuolto Ennaltaehkäisy ja varhaisdiagnostiikka Hoidon tarpeen arviointi
LisätiedotKeuhkoahtaumapotilaan lääkehoito
Keuhkoahtaumapotilaan lääkehoito Käypä Hoito- suositus 2009 Minna Virola, 2011 projektityöntekijä, sh, PPSHP Suositus lääkehoidosta Oireettomat: Ei lääkehoitoa Satunnaisesti oireilevat (FEV1 yleensä yli
LisätiedotSymbicort Turbuhaler. Päivämäärä, Versio RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Symbicort Turbuhaler Päivämäärä, Versio RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Astma Astma on yleinen hengitysteiden tulehdussairaus,
LisätiedotTyöperäinen COPD - milloin epäilen ja miten tutkin?
Hyvinvointia työstä Työperäinen COPD - milloin epäilen ja miten tutkin? Keuhkosairauksien erikoislääkäri Irmeli Lindström 10.10.2016 Työterveyslaitos Esittäjän Nimi www.ttl.fi 2 Presentation heading /
LisätiedotVarhaisvaiheen puhdistusleikkauksen tulokset lonkan ja polven tekonivelinfektion hoidossa - retrospektiivinen seurantatutkimus
Varhaisvaiheen puhdistusleikkauksen tulokset lonkan ja polven tekonivelinfektion hoidossa - retrospektiivinen seurantatutkimus Markku Vuorinen, Kaisa Huotari, Ville Remes Lääketieteellinen tiedekunta,
LisätiedotSPIROMETRIATUTKIMUKSEN SUORITTAMINEN, KÄYRIEN VALITSEMINEN JA VIRHELÄHTEET LABORATORIOHOITAJA ANNA GULDBRAND
SPIROMETRIATUTKIMUKSEN SUORITTAMINEN, KÄYRIEN VALITSEMINEN JA VIRHELÄHTEET LABORATORIOHOITAJA ANNA GULDBRAND Anna on ollut 2015 uudistettu suositus spirometria- ja PEF-mittausten suoritus ja tulkinta työryhmän
LisätiedotBronkiektasioiden hoito
Minna Purokivi, Heikki Koskela ja Riitta Kaarteenaho KATSAUS Bronkiektasioihin liittyy edelleen merkittävää sairastavuutta ja kuolleisuutta. Tyypilliset oireita ovat yskä, hengitysteiden limaisuus ja toistuvat
LisätiedotKeuhkojen HRTT: kuvausprotokollia, anatomiaa ja sanastoa. thoraxradiologi Helena Lauri
Keuhkojen HRTT: kuvausprotokollia, anatomiaa ja sanastoa thoraxradiologi Helena Lauri 16.3.2017 Kuvausprotokollat 1/10 HRTT perinteinen harvoin leikkein kuvattava HRTT noin 1 mm paksuiset leikkeet 10 mm
LisätiedotAstmaatikko työelämässä Irmeli Lindström Keuhkosairauksien erikoislääkäri Työterveyslaitos
Astmaatikko työelämässä Irmeli Lindström Keuhkosairauksien erikoislääkäri Työterveyslaitos Työterveyshuollon erikoislääkärikoulutuksen valtakunnallinen seminaari 23.11.2010 Helsingin yliopisto Työikäisen
LisätiedotVentilaation huononeminen keuhkojen tilavuuden pienenemisen seurauksena. Ventilaation vaikeutuminen keuhkoputkien ahtautumisen seurauksena 21.9.
1 Uloshengityksen sekuntikapasiteetti FEV1 Nopea vitaalikapasiteetti FVC FEV % = FEV1 /FVC Vitaalikapasiteetti VC Uloshengityksen huippuvirtaus PEF Keuhkojen kokonaistilavuus TLC Residuaalivolyymi RV RV
LisätiedotInspiolto Respimat 2,5 mikrog/2,5 mikrog inhalaationeste Yanimo Respimat 2,5 mikrog/2,5 mikrog inhalaationeste
Sivu 1 / 6 Inspiolto Respimat 2,5 mikrog/2,5 mikrog inhalaationeste Yanimo Respimat 2,5 mikrog/2,5 mikrog inhalaationeste RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO OSA VI.2 Osa VI.2.1 JULKISEN YHTEENVEDON
LisätiedotAutoimmuunitaudit: osa 1
Autoimmuunitaudit: osa 1 Autoimmuunitaute tunnetaan yli 80. Ne ovat kroonisia sairauksia, joiden syntymekanismia eli patogeneesiä ei useimmissa tapauksissa ymmärretä. Tautien esiintyvyys vaihtelee maanosien,
LisätiedotKryobiopsia interstitiaalisten keuhkosairauksien tutkimisessa
Kryobiopsia interstitiaalisten keuhkosairauksien tutkimisessa Keuhkolääkäripäivät 2019 Jyväskylä Minna Purokivi Keuhkosairauksien erikoislääkäri, dosentti, osaamiskeskusjohtaja Medisiininen keskus, KYS
LisätiedotMitä keuhkoahtaumataudin Käypä hoidossa oikeastaan sanotaan?
Mitä keuhkoahtaumataudin Käypä hoidossa oikeastaan sanotaan? COPD tautina POTILAS, hänen arviointi LÄÄKEHOIDON valinta NYT VAIKUTUS POTILAASEEN TULEVAISUUDEN RISKI KOMPLIKAATIOT = ENNUSTE VERENPAINE-
LisätiedotTupakkalain muutos 2010
Tupakkalaki Tupakkalain muutos 2010 Tupakkalain muutos tuli voimaan 1.10.2010. Lain tavoitteena on tupakkatuotteiden käytön vähittäinen loppuminen. 2010 Suomessa työssään päivittäin passiivisesti tupakalle
LisätiedotPohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento , Oulu
Pohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento 12.11.2016, Oulu TUKI- JA LIIKUNTAELIMISTÖN SAIRAUDET (TULES) Professori Jaro Karppinen TUKI- JA LIIKUNTAELIMISTÖ Tuki- ja liikuntaelimistöön kuuluvat
LisätiedotPEF-TYÖPAIKKASEURANTA AMMATTIASTMAN DIAGNOSTIIKASSA. Kosteusvaurioastma-koulutus kevät 2010 Keuhkosairauksien erikoislääkäri Irmeli Lindström
PEF-TYÖPAIKKASEURANTA AMMATTIASTMAN DIAGNOSTIIKASSA Kosteusvaurioastma-koulutus kevät 2010 Keuhkosairauksien erikoislääkäri Irmeli Lindström PEF= Peak expiratory flow eli uloshengityksen huippuvirtaus
LisätiedotB-leuk-määritys vieritestimittauksena infektiodiagnostiikassa
4.2.2009 B-leuk-määritys vieritestimittauksena infektiodiagnostiikassa Ville Peltola Dosentti, lasten infektiolääkäri TYKS Hengitystieinfektioiden lukumäärä vuosittain 7 Infektioita/ vuosi/ henkilö (keskiarvo)
LisätiedotUrheilijan astma. Jari Parkkari, ylilääkäri, dosentti Terve Urheilija -ohjelma
Urheilijan astma Jari Parkkari, ylilääkäri, dosentti Terve Urheilija -ohjelma KYMPPIYMPYRÄ Tietoa ja taitoa kehittävän, terveyttä edistävän ja vammoja ehkäisevän liikunnan ja urheilun tueksi Fyysis-psyykkissosiaalinen
LisätiedotRintakipu ja hengenahdistus - keuhkosairaudet
Rintakipu ja hengenahdistus - keuhkosairaudet vt Professori Paula Maasilta paula.maasilta@helsinki.fi Kliiniset opettajat: Hanna-Riikka Kreivi (0504272914, hanna-riikka.kreivi@hus.fi) Eeva-Maija Nieminen
LisätiedotSydämen vajaatoiminta. TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta
Sydämen vajaatoiminta Perustieto Määritelmä Ennuste Iäkkäiden vajaatoiminta Seuranta Palliatiivisen hoidon kriteerit vajaatoiminnassa Syventävä tieto Diagnostiikka Akuuttien oireiden hoito Lääkehoidon
LisätiedotASTMAN VAIKUTUS PALVELUSKELPOISUUTEEN. Sotilaslääketieteen keskus
ASTMAN VAIKUTUS PALVELUSKELPOISUUTEEN Astman määritelmä Astma on keuhkoputkien limakalvon eosinofiilinen tulehduksellinen sairaus, jossa keuhkoputkien ja keuhkojen toiminta häiriintyy Oireina ovat yöllinen
LisätiedotLIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN
LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN 41 KABERGOLIINIA SISÄLTÄVIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN VALMISTEYHTEENVEDON 4.2 Annostus ja antotapa: Seuraava tieto tulee lisätä sopivalla tavalla:
LisätiedotPneumonia. 27.8.2012 Maija Halme
Pneumonia 27.8.2012 Maija Halme Alahengitystieinfektion määritelmä Akuutti inefktiosairaus, jonka kesto enintään kolme viikkoa Oireet: tärkein: yskä + yksi seuraavista: yskökset, hengenahdistus, hengityksen
LisätiedotKertausta astman ja keuhkoahtaumataudin diagnostiikasta ja hoidosta. Antti Saarinen LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri
Kertausta astman ja keuhkoahtaumataudin diagnostiikasta ja hoidosta Antti Saarinen LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri Etunimi Sukunimi 09.06.2017 Astman DG Astmaan sopivat oireet (ja status) JA Spirometriassa
LisätiedotNIVELREUMA JA KEUHKOT
Sidonnaisuudet (viimeisen 2 v ajalta) NIVELREUMA JA KEUHKOT 19.03.2015 Hanna Nurmi Päätoimi Kys keuhkoklinikka, erikoistuva lääkäri Sivutoimet ei sivutoimia Tutkimus ja kehitystyö Väitöskirjatutkijana
LisätiedotKROONISTA HENGITYSVAJETTA AIHEUTTAVAT SAIRAUDET ULLA ANTTALAINEN, LT, KEUHKOSAIRAUKSIEN JA ALLEROLOGIAN EL., TYKS/KEU 1
KROONISTA HENGITYSVAJETTA AIHEUTTAVAT SAIRAUDET 5.10.2016 ULLA ANTTALAINEN, LT, KEUHKOSAIRAUKSIEN JA ALLEROLOGIAN EL., TYKS/KEU 1 LUENNON SISÄLTÖ KROONISEN HENGITYSVAJAUKSEN MÄÄRITELMÄ UNEN VAIKUTUS HENGITYKSEEN
LisätiedotHyvinkään sairaanhoitoalueen keuhkoahtaumataudin hoitoketju
1 (8) Hyvinkään sairaanhoitoalueen keuhkoahtaumataudin hoitoketju 12/2018 keuhkoahtaumataudin hoitoketjutyöryhmä Julkaistu www.hus.fi: Ammattilaiselle Hoitoketjut Hyvinkään sairaanhoitoalue Keuhkoahtaumataudin
LisätiedotSuomalainen IPF-rekisteri FinnishIPF
POTILAAN TIEDOTE Suomalainen IPF-rekisteri FinnishIPF Arvoisa potilas, Tiedustelemme halukkuuttanne osallistua seuraavassa esitettävään tutkimukseen. Tutkimuksen tausta Idiopaattiset keuhkoparenkyymisairaudet
LisätiedotThorax NSO SISÄLTÖ. röntgenkuvauksen indikaatiot ja. Thorax-röntgenkuvauksen indikaatiot
THX1 kuvantulkinta 2013 SISÄLTÖ Thorax NSO thorax-kuvauksen indikaatiot ja tekniikka (makuu- ja pystythorax) thorax-kuvan systemaattinen analysointi thorax-lausunnon komponentit nenän sivuonteloiden röntgenkuvauksen
LisätiedotSeretide. 12-2014, v05 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Seretide 12-2014, v05 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Astma Astma on keuhkosairaus, jossa pieniä keuhkoputkia ympäröivät
LisätiedotAstma lapsella. L-PKS ja L-PSHP (R.I.P)
Astma lapsella. L-PKS ja L-PSHP (R.I.P) 24.01.2018 Astma Infektio KNK ongelmat Allergia Refluksitauti TIC oire (toiminallinen) YSKÄ Hengenahdistus Bronkioliitti Akuutti obstruktiivinen bronkiitti Infektioastma
LisätiedotRANTALA SARI: Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden tunnettavuus ja niiden käyttö hoitotyön tukena sisätautien vuodeosastolla
TURUN YLIOPISTO Hoitotieteen laitos RANTALA SARI: Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden tunnettavuus ja niiden käyttö hoitotyön tukena sisätautien vuodeosastolla Pro gradu -tutkielma, 34 sivua, 10 liitesivua
LisätiedotYlidiagnostiikkaa: onko kohta enää terveitä? LL Iris Pasternack HYKS Psykiatrian klinikka, tiistailuento 25.2.2014
Ylidiagnostiikkaa: onko kohta enää terveitä? LL Iris Pasternack HYKS Psykiatrian klinikka, tiistailuento 25.2.2014 The New York Times Feb 11 2014 Miller A et al. 25 year follow up for breast cancer incidence
LisätiedotMilloin röntgenkuvaus riittää keuhkosairauksien diagnostiikassa?
Näin tutkin Ritva Järvenpää, Kirsi Laasonen, Seppo Saarelainen ja Seppo Soimakallio Milloin röntgenkuvaus riittää keuhkosairauksien diagnostiikassa? Rintakehä on yleisin ihmiskehon kuvantamiskohde, ja
LisätiedotVinkuna korreloi huonosti hapetuksen kanssa.» Hengitystaajuus korreloi varsin hyvin hengitysvaikeuden asteen ja hypoksian kanssa
Toistuva uloshengityksen vaikeus tai vinkuna Heikentynyt suorituskyky Rasituksessa ilmenevä yskä tai hengenahdistus Yli 6 viikkoa kestävä (limainen) yskä Jatkuva limaisuus, toistuvat bronkiitit Yskä tai
LisätiedotJulkaisun laji Opinnäytetyö. Sivumäärä 43
OPINNÄYTETYÖN KUVAILULEHTI Tekijä(t) SUKUNIMI, Etunimi ISOVIITA, Ilari LEHTONEN, Joni PELTOKANGAS, Johanna Työn nimi Julkaisun laji Opinnäytetyö Sivumäärä 43 Luottamuksellisuus ( ) saakka Päivämäärä 12.08.2010
LisätiedotRESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS (RSV)
RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS (RSV) Infektioiden torjuntapäivät 8.11.2018 Espoo, Dipoli 8.11.2018 Respiratory syncytial virus/ Niina Ikonen 1 RS-VIRUS Virus eristettiin 1956 Aiheuttaa vuosittaisia epidemioita
LisätiedotUlkoilmansaasteiden aiheuttamat sairaudet ja annos-vastesuhteet
Ulkoilmansaasteiden aiheuttamat sairaudet ja annos-vastesuhteet Ilmansaasteiden terveysvaikutukset (ISTE) Heli Lehtomäki LinkedIn https://fi.linkedin.com/in/helilehtomaki Esityksen rakenne 1. Työn lähtökohdat
LisätiedotAlfa-1-antitrypsiinin puutos
Alfa-1-antitrypsiinin puutos Paula Kauppi, LT, dos. Keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri Osastonylilääkäri Genetiikka Kodominantti periytyminen Polypeptidi 52 kd Syntetisoidaan hepatosyyteissä
LisätiedotTÄNÄÄN KOHTAAN IPF:N IPF-diagnoosin saaneil e: Opas sairaudesta ja hoitovaihtoehdoista keskusteluun lääkärin kanssa FI/ROCH/161O/O132b MAALISKUU 2O17
TÄNÄÄN KOHTAAN IPF:N IPF-diagnoosin saaneille: Opas sairaudesta ja hoitovaihtoehdoista keskusteluun lääkärin kanssa FI/ROCH/161O/O132b MAALISKUU 2O17 MITÄ IPF:N SAIRASTAMINEN TARKOITTAA Idiopaattinen keuhkofibroosi
LisätiedotTaLO-tapaukset Virusoppi. Vastuuhenkilöt: Tapaus 1: Matti Varis Tapaus 2: Veijo Hukkanen Tapaus 3: Sisko Tauriainen Tapaus 4: Ilkka Julkunen
TaLO-tapaukset Virusoppi Vastuuhenkilöt: Tapaus 1: Matti Varis Tapaus 2: Veijo Hukkanen Tapaus 3: Sisko Tauriainen Tapaus 4: Ilkka Julkunen TaLO-tapaus 1 Uusi uhkaava respiratorinen virusinfektio Tapaus
LisätiedotLiikkujan astma. Jari Parkkari, ylilääkäri, dosentti Terve Urheilija -ohjelma
Liikkujan astma Jari Parkkari, ylilääkäri, dosentti Terve Urheilija -ohjelma KYMPPIYMPYRÄ Tietoa ja taitoa kehittävän, terveyttä edistävän ja vammoja ehkäisevän liikunnan ja urheilun tueksi Fyysis-psyykkissosiaalinen
LisätiedotHELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 TERVEYSLAUTAKUNTA 4.5.2010
HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 117 LAUSUNTO KORVATULEHDUSTEN HOITOA KOSKEVASTA VALTUUSTOALOITTEESTA Terke 2010-575 Esityslistan asia TJA/8 TJA Terveyslautakunta päätti antaa aloitteesta seuraavan,
LisätiedotKlaudikaatio eli katkokävely. Potilasohje.
Klaudikaatio eli katkokävely Potilasohje Katkokävely eli klaudikaatio Yksi valtimotaudin mielipaikoista ovat alaraajoihin johtavat valtimot. Aortta haarautuu lantion korkeudella kahdeksi lonkkavaltimoksi,
LisätiedotKEUHKOTAUDIT AKUUTIT HENGITYSTEIDEN INFEKTIOT
KEUHKOTAUDIT Tupakointi vahingoittaa keuhkojen rakenteitaja haittaa aina keuhkojen toimintaa. Yleisesti tupakointi yhdistetään keuhkösyöpään, mutta muut haitalliset vaikutukset keuhkoihin ovat kuitenkin
LisätiedotIAP:n lasiseminaari 14.11.2008 Tapaus 9. Paula Kujala, PSHP
IAP:n lasiseminaari 14.11.2008 Tapaus 9. Paula Kujala, PSHP Esitiedot Yli 70 v. mies. PSA normaali 1.4. Nopeasti alkaneet virtsavaivat ja kystoskopiassa koko prostaattinen uretra ahtautunut tuumorinomaisesti.
LisätiedotPekka Malmberg Kliinisen fysiologian dosentti Osastonylilääkäri Hyks Iho- ja allergiasairaala SPIROMETRIAN TULKINTA UUDISTUU
Pekka Malmberg Kliinisen fysiologian dosentti Osastonylilääkäri Hyks Iho- ja allergiasairaala SPIROMETRIAN TULKINTA UUDISTUU Mitä spirometrialla mitataan? O 2 Keuhkosairaudet vaikuttavat yleisimmin keuhkojen
LisätiedotErja Helttunen 22.1.2015 kansanterveyshoitaja Kliininen asiantuntija, ylempi AMK Sairaanhoitaja, AMK JET Erikoissairaanhoitaja, la Suomussalmen
Erja Helttunen 22.1.2015 kansanterveyshoitaja Kliininen asiantuntija, ylempi AMK Sairaanhoitaja, AMK JET Erikoissairaanhoitaja, la Suomussalmen terveysasema Vähentää astmaatikkojen päivystyskäyntejä ja
LisätiedotSPIROMETRIAN UUDET VIITEARVOT TULKINTAPERIAATTEET
SPIROMETRIAN UUDET VIITEARVOT TULKINTAPERIAATTEET Kirsi Timonen, ylilääkäri, Kliininen fysiologia ja isotooppitutkimukset, Sairaalafysiologian yksikkö, ksshp TYÖRYHMÄ, MOODI 2015 Anssi Sovijärvi (pj) Annette
LisätiedotOlmesartan medoxomil STADA. 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Olmesartan medoxomil STADA 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot Olmesartan medoxomil STADA 10 mg kalvopäällysteiset tabletit Olmesartan
LisätiedotMitä ylipaino ja metabolinen oireyhtymä tekevät verenkiertoelimistön säätelylle? SVPY:n syyskokous 5.9.2015 Pauliina Kangas, EL Tampereen yliopisto
Mitä ylipaino ja metabolinen oireyhtymä tekevät verenkiertoelimistön säätelylle? SVPY:n syyskokous 5.9.2015 Pauliina Kangas, EL Tampereen yliopisto Taustaa q Metabolinen oireyhtymä (MBO, MetS) on etenkin
LisätiedotValintakoe klo Liikuntalääketiede/Itä-Suomen yliopisto
Valintakoe klo 13-16 12.5.2015 Liikuntalääketiede/Itä-Suomen yliopisto Mediteknia Nimi Henkilötunnus Tehtävä 1 (max 8 pistettä) Saatte oheisen artikkelin 1 Exercise blood pressure and the risk for future
LisätiedotMilloin Prednisolonia lasten akuutissa uloshengitysvaikeudessa?
Milloin Prednisolonia lasten akuutissa uloshengitysvaikeudessa? Riitta Turunen, LL Virusoppi, Turun yliopisto Lastenklinikka, Turun yliopisto Akuutti uloshengitysvaikeus Määritelmä: Limakalvoturvotus ja
LisätiedotOvatko MDR-mikrobit samanlaisia?
Ovatko MDR-mikrobit samanlaisia? Risto Vuento 1 Onko sillä merkitystä, että MDR-mikrobit ovat samanlaisia tai erilaisia? Yleisesti kaikkeen hankittuun resistenssiin pitäisi suhtautua vakavasti Varotoimet
LisätiedotMiten katson lapsen keuhkokuvaa
Miten katson lapsen keuhkokuvaa Käypä hoito -suositus Alahengitystieinfektiot (lapset) Raija Seuri 11.6.2014 Lapsen kuvan tulkinnassa muistettava Hengitysvaihe Huonoon sisäänhengitykseen voi liittyä tiivistymiä,
LisätiedotLaatunäkökulma tuberkuloosin immunodiagnostiikassa
Laatunäkökulma tuberkuloosin immunodiagnostiikassa Kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri Dosentti Tamara Tuuminen Helsingin Yliopisto HUSLAB Vita Terveyspalvelut Laadun varmistus Pre-analytiikka: oikeat
LisätiedotAnnikka Kalliokoski, Vesa Mustalammi / Kirjoitettu / Julkaistu
Page 1 of 5 JULKAISTU NUMEROSSA 3/2016 Reslitsumabi Annikka Kalliokoski, Vesa Mustalammi / Kirjoitettu 28.9.2016 / Julkaistu 7.11.2016 Cinqaero 10 mg/ml infuusiokonsentraatti, liuosta varten, Teva Pharmaceuticals
LisätiedotMuistisairaudet saamelaisväestössä
Muistisairaudet saamelaisväestössä Anne Remes Professori, ylilääkäri Kliininen laitos, neurologia Itä-Suomen yliopisto, KYS Esityksen sisältö Muistisairauksista yleensä esiintyvyys tutkiminen tärkeimmät
LisätiedotKäypä hoito -suositus. Keuhkoahtaumatauti hoi06040 Päivitetty 13.6.2014
Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä Keuhkoahtaumatauti hoi06040 Päivitetty 13.6.2014 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti
LisätiedotSairauksien ehkäisyn strategiat
VALTIMOTERVEYDEKSI! Miten arvioidaan diabeteksen ja valtimotautien riski ja tunnistetaan oikeat henkilöt riskinhallinnan piiriin? Mikko Syvänne, dosentti, ylilääkäri, Suomen Sydänliitto ry Sairauksien
LisätiedotPohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento , Oulu
Pohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento 12.11.2016, Oulu Päivi Jussila, HLL Suun terveyden tutkimusyksikkö Suun tutkimukseen kutsuttiin 3150 henkilöä, jotka asuivat 100 km säteellä Oulusta
LisätiedotMUUTOKSET VALTIMOTAUTIEN ESIINTYVYYDESSÄ
MUUTOKSET VALTIMOTAUTIEN ESIINTYVYYDESSÄ Yleislääkäripäivät 2017 Veikko Salomaa, LKT Tutkimusprofessori 23.11.2017 Yleislääkäripäivät 2017 / Veikko Salomaa 1 SIDONNAISUUDET Kongressimatka, Novo Nordisk
LisätiedotPEF TYÖPAIKKASEURANTA uudet ohjeet. Keuhkosairauksien erikoislääkäri Irmeli Lindström
PEF TYÖPAIKKASEURANTA uudet ohjeet Keuhkosairauksien erikoislääkäri Irmeli Lindström PEF= Peak expiratory flow eli uloshengityksen ulosvirtaus Kuvaa suurten hengitysteiden väljyyttä Puhalluksiin vaikuttavat:
Lisätiedot