Endokrinologian alan muutokset ja kehitykset vuosina Leo Niskanen, ylilääkäri. Endorinologia/Vatsakeskus. Yleistä

Transkriptio

1 1 Endokrinologian alan muutokset ja kehitykset vuosina Leo Niskanen, ylilääkäri Endorinologia/Vatsakeskus Yleistä Endokrinologia on erikoisala, joka käsittelee hormonien ja niitä erittävien rauhasten toimintaa. Endokrinologiset sairaudet voidaan karkeasti jakaa yleisiin ja harvinaisiin endokrinologisiin sairauksiin. Yleisiä endokrnologisia sairauksia ovat mm. diabetes, kilpirauhassairaudet, osteoporoosi ja rasva-aineenvaihdunnan sairaudet. Harvinaisia endokrinologisia sairauksia ovat mm. aivolisäkkeen, lisäkilpirauhasten ja lisämunuaisten sairaudet, neuroendokriiniset kasvaimet, perinnölliset endokrinologiset oireyhtymät (monikasvainoireyhtymät, APECED), luustometabolian sairaudet, aineenvaihduntasairaudet ja kertymäsairaudet. Endokrinologisten kansansairauksien hoidossa keskeistä ovat ajanmukaiset hoitoketjut, terveydenhuollon palveluja runsaasti käyttävien potilaiden tunnistaminen ja koordinoitu hoito sekä endokrinologisen osaamisen tasapuolinen tarjoaminen koko maakunnan alueelle. Näiden sairauksien osalta erikoissairaanhoidon tehtävä on maakunnittain ylläpitää hoitoketjuja ja hoito-ohjeita sekä vastata hoidon laadun arvioinnista. Harvinaisten endokrinologisten sairauksien hoito vaatii erityisosaamista, useiden eri erikoisalojen muodostamia hoitotiimejä (endokrinologit, neurokirurgit, gastrokirurgit, yleiskirurgit, toimenpideradiologit, neuroradiologit, patologit, onkologit, silmälääkärit, korvalääkärit, perinnöllisyyslääkärit jne), kalliita kuvantamismenetelmiä (isotoooppikuvantaminen) ja kalliita hoitoja (kalliit lääkkeet, isotooppihoidot, stereotaktinen sädehoito). Endokrinologia on alana ehkä heikoimmin tunnettuja entisistä sisätautien eri subspesialiteeteista. Lääkärien lukumäärä on koko maassa varsin niukka (noin erikoislääkäriä). Erikoisala näyttäytyy todellisuutta pienempänä sen vuoksi, että moni endokrinologi tai laaja-alaisesti kouluttautunut ja kokenut yleissisätautilääkäri on hoitanut endokrinologisia potilaita sisätautien erikoislääkärin virkapohjalla. Ala on tunnetusti varsin tutkimushakuinen ja useilla sisätautiopin professoreilla on joko endokrinologin pätevyys tai heidän tutkimusalansa lähtökohta on endokrinologian tai aineenvaihdunnan (metabolian) alueeseen laskettava. Kliinisen endokrinologian johtavia kehittäjiä ja kouluttajia ovat olleet mm. nykyinen arkkiatrimme Risto Pelkonen ja edesmennyt professori Bror-Axel Lamberg. Endokrinologia on alana erikoinen: se hoitaa samanaikaisesti varsin harvinaisia sairauksia (ns. klassinen endokrinologia), mutta myös hyvin yleisiä kansantauteja, joista tärkeimmät ovat diabetes, vaikea obesiteetti ja luuston sairaudet, erityisesti osteoporoosi. Tokihan nämä kansansairaudet hoidetaan pääosin perusterveydenhuollossa, mutta endokrinologiaan liittyvä syvällinen tietämys näistä sairauksista ja erityisongelmista on perusterveydenhuollolle välttämätön konsultaatiokanava. Ruotsissa oppialan nimitys onkin endokrinologi och diabetologi, joka kertonee useimmille enemmän toiminnan painopisteistä. Kuvassa 1 on esitetty Meilahden poliklinikan top ten lista yleisimmistä endokrinologian poliklinikan sairauksista.

2 2 Kuva 1. Komplisoitumaton T1DM Lihavuus Jalkahaava Basedowin tauti Endokriinisen sairauden epäily Komplisoitu T1DM Ohutsuolen neuroendokriininen syöpä Aivolisäkkeen kasvain Papillaarinen kilpirauhassyöpä Alaraajojen valtimosairaus Keskeiset muutokset HUS:ssa vuosina Sisällölliset muutokset Toiminnan sisällölliset muutokset eivät suurelta osin toteudu ilman hallinnollisia ja organisatorisia muutoksia, joten keskeiset sisällölliset muutokset kuvataan eräänlaisina välähdyksinä. Endokrinologia Kuten lääketieteen muillakin aloilla, kehitys endokrinologiassa on ollut nopeata. Diagnostiikassa kehittyneet määritysmenetelmät (mm. massaspektometrian käyttöönotto keskeisissä hormonimäärityksissä), kuvantamisen kehittyminen (3 Teslan MRI, isotooppidiagnostiikka ja siiihen yhdistetty kuvantaminen), geneettisten testien tuleminen jokapäiväiseen diagnostiikkaan ovat muuttaneet nopeasti toimintatapoja. Lääkehoidossa on neuroendokriinisten kasvainten somatostatiinilääkkeet vakiinnuttaneet asemansa paitsi taudin etenemisen hidastajina myös antituumorivaikutuksena. Endokriinisesti aktiivisia aivolisäkekasvaimien lääkehoito on kehittynyt ja yleisimmän funktionaalisen kasvaimen prolaktinooman ensisijainen hoito on

3 3 lääkehoito on dopamiiniagonisteilla. Kuitenkin kirurgia on näissä edelleen se keskeinen hoitomuoto ja yhteistyä neurokirurgien (hypofyysikasvaimet) ja endokriinisten kirurgien (kilpirauhanen, lisäkilpirauhanen, lisämunuainen, suolilähtöinen NET-kasvain) on toiminnan kannalta keskeistä (viittaan organisatoriisin muutoksiin). Endokrinologian alalla yksilöllistetty lääketiede on yleistymässä. Genetiikan ja proteiinimerkkiaineiden käyttö taudin ennusteen ja hoidon vaikuttavuuden arvioinnissa tulee lisääntymään. Tähän tarvitaan endokrinologista asiantuntemusta ohjaamaan yksilöllistetyn lääketieteen mahdollisuudet kustannustehokkaasti ja tulkitsemaan saatavaa tietoa siten että hoidot kohdentuvat oikein. Tarkkojen kuvantamismenetelmien (CT, MRI) yleistyminen sekä potilaiden yksityisesti ostamina seulontatutkimuksina sekä muiden sairauksien tutkimusten yhteydessä tehtynä. Tämä on lisännyt endokrinologisten elinten sattumalta löydettyjen kasvainten esiintymistä huomattavasti (aivolisäke, lisämunuaiset, haima, kilpirauhanen). Joukossa on vakavia ja hoitoa vaativia muutoksia, mutta valtaosa on hyväennusteisia sattumoomia. Näiden muutosten kustannustehokas ja oikein kohdennettu selvittely vaatii asiantuntemusta, ja uskallusta lopettaa seuranta Diabetes - seurantajärjestelmät laaturekisterit haavakeskus Diabeteksen hoidossa on tapahtunut huikeaa kehitystä. Aiemmin vuodeosastoilla tapahtuva tyypin 1 diabeetikoiden hoidon opastus on siirtynyt täysin polikliiniseksi eli jos vastasairastuneella ei ole ketoasidoosia tai muuta sairaalahoitoa vaativaa akuuttia tilaa, hänen hoidonohjauksensa tapahtuu pokliinisesti ja keskeisessä roolissa ovat diabeteshoitajat, joilla on pitkään ollut oma itsenäinen vastaanottotoimintansa ja tällä hetkellä kehitetään etävastaanottoja, digihoitopolkuja ja Terveyskylän Diabetestaloa. Verenglukoosin seurannan teknologia on kokenut mullistuksen jatkuvat sensoroivat kudossokeri mittaamiseen laitteet (mukaan lukien pyyhkäisymittarit) ja hälyttävät insuliinipumput ovat nostaneet hoitoteknologian ja potilasturvallisuuden uusiin ulottuvuuksiin. Juuri tällä hetkellä on käyttöönotettu vastasairastuneiden tyypin 1 diabeetikoiden digihoitopolku ja diabeteshoitajien etävastaanottotoiminta on muuttumassa arkiseksi business as usual. Diabeetikoiden jalkaongelmien hoito toteutuu jalkainfektioiden akuuttihoitoa lukuun ottamatta erikoissairaanhoidossa. HYKS:ssä hoitoa annetaan endokrinologian poliklinikoiden diabetesjalkavastaanotoilla Meilahdessa, Jorvissa ja Peijaksessa (neuropaattiset jalkahaavat ja Charcot-jalka), verisuonikirurgian poliklinikoilla ja vuodeosastoilla Meilahdessa ja Jorvissa sekä plastiikkakirurgian klinikassa Töölön sairaalassa. Erikoisalojen yhteistä jalkaryhmätyöskentelyä tapahtuu Meilahdessa ja Jorvissa. Kirurgisen hoidon tarve koostuu haavakirurgiasta, deformiteettien kirurgisesta hoidosta ja verisuonten rekonstruktiivisesta kirurgiasta mukaan lukien endovaskulaariset toimenpiteet. Diabeteksyksikkömme on ollut mukana aktiivisesti kehittämästä HUS:n Haavakeskusta ja on yksi sen toimijoista. Diabeteksen hoidon laaturekisteritoiminnan kehittäminen on ollut työlästä, mutta tällä hetkellä se on tuotantovalmis. Endokrinologian lääkäriresurssit HYKS:n Vatsakeskuksen endokrinologian yksikössä työskentelee päätoimisesti yhteensä 10 endokrinologia ja 2 endokrinologiaan erikoistuvaa lääkäriä. Meilahdessa työskentelee ylilääkäri, 2 osastonylilääkäriä (toinen osaaikainen 60 %), kaksi erikoislääkäriä ja endokrinologiaan erikoistuva lääkäri. Toisen osastonylilääkärin vastuulla on HUS:n diabeteksen hoidon organisointi. Muiden klinikan lääkärien työpanoksesta menee diabetekseen keskimäärin 1 työpäivä. Lisäksi Meilahdessa toimii HYKS:n sivuvirassa kliininen opettaja yhtenä päivänä viikossa. Jorvin sairaalassa työskentelee normaalisti osastonylilääkäri ja osastonlääkäri, joiden työpanoksesta noin puolet kohdistuu diabetekseen. Jorvissa toimii osastonylilääkärin lisäksi kolme erikoislääkäriä ja yksi endokrinologiaan erikoistuva lääkäri. Sekä Meilahdessa että Jorvissa toimii lisäksi kummassakin yksi sisätauteihin erikoistuva

4 4 lääkäri endokrinologian jaksollaan. Jorvissa toimii myös obesiteettikeskus, jota vetää HYKS:n sivuvirassa ylilääkäri ja yhden Jorvin endokrinologin työpanos on allokoitu tätä toimintaa varten. Poliklinikan lähetteet ja suoritteet Vuodeosastotarve on nykyisellään pieni, mutta tarpeellinen osa toimintaa. Vuodeosastopalvelut ovat toteutuneet hyvin joustavasti M13-osastolla, jossa on myös endokriinistä ja bariatrisen kirurgian potilaita (synergiaetuja. Suoritteista noin toteutuu Meilahden poliklinikalla ja vastaavasti Jorvin yksikössä loput (lukuun ei sisälly Jorvin suoritteet, koska ne tilastoidaan eri tavalla, kasvuvauhti on sama molemmissa yksiköissä). Esimerkinomaisesti volyymin kasvusta ulkoisten Meilahden poliklinikan kokonaissuoritemäärät: Vuosi Kokonaissuoritteet Vuosimuutos (%) Hallinnolliset ja organitoriset muutokset Vatsakeskus Suuri organisaatiomuutos tapahtui vuoden 2015 alusta, jolloin endokrinologia siirtyi sisätautien (Medisiina) klinikasta Vatsakeskukseen omana yksikkönään Endokrinologia ja parenkyymielinsairauksien linjaan. Noin neljän vuoden kokemuksella kokemukset ovat olleet positiivisia ja mahdollistaneet edellä mainittuja kehittämishankkeita. Muutos on nostanut alan profiilia, tehostanut ja helpottanut yhteistyötä erityisesti keskeisen yhteistyötahon eli kirurgian kanssa. Endokrinologian alan potilaista noin kolmasosalla leikkaushoito on keskeinen osa hoitoprosessia ja läheinen saumaton yhteistyö Vatsakeskuksen endokriinisen, haima- ja bariatrisen kirurgian kanssa on luontevaa ja keskinäiset konsultaatiot toteutuvat ns. matalan kynnyksen periaatteella (=hive menetelmä eli katsotaanko yhdessä mitä mieltä olet tämän potilaan hoidosta?). Uusia monialaisia toimintamalleja harvinaissairauksille on kehitetty valtakunnallista palvelutuotantoa varten, kuten esimerkiksi luustometabolinen poliklinikka harvinaisille luuston aineenvaihduntasairauksille. Kuitenkin yhteydet emoalaan sisätauteihin ja muihin eriytyviin aloihin ovat säilyneet hyvinä ja toisaalta yleissisätauteihin erikoistuvien endokrinologian koulutusta on tehostettu ja heidän palautteensa on nostanut endokrinologian eri alojen häntäpäästä aivan kärkeen ja keskeisenä tuotoksena on jonomuodostus endokrinologiaan erikoistuvissa.

5 5 Diabetes ja vaikeahoitoinen obesiteetti Uusien hoitomuotojen kehitys vaatii diabetesosaamiskeskusten perustamista, ja kalliiden ja vaativien hoitojen keskittämistä osaamiskeskuksiin. HUS:n alueellisen työnjaon mukaisesti Meilahden sairaalan diabetespoliklinikalla hoidetaan kaikki helsinkiläiset insuliinipumppupotilaat. Vuoden 2012 lopussa pumppupotilaita oli 236 ja vuoden 2016 lopussa 360 eli kasvua 34 %, joka on jatkunut edelleen kiihtyvällä vauhdilla. Lasten- ja nuorten sairaalan siirtäen aikuistuvia potilaitaan aikuispuolelle (pumppuhoito on päämuoto lasten tyypin 1 diabeteksessa). Valtaosa tyypin 1 diabetekseen sairastuneista yli 16-vuotiaista helsinkiläisistä ohjataan hoidon polikliiniseen aloitukseen Meilahden diabetespoliklinikalle. Kolmas suuri diabeetikkoryhmä on preureemiset tai munuaisen siirron saaneet diabeetikot. Edellä mainittujen potilasryhmien lisäksi Meilahden diabetespoliklinikalle ohjataan potilaita konsultaatioon mm hypoglykemiataipumuksen tai muiden syiden vuoksi. Haavakeskus kommentoitu edellä. Läheinen yhteistyö perusterveydenhuollon (ja Helsingin kaupungin erikoissairaanhoidon kanssa on diabeteksen hoidossa keskeistä. Espooseen on ajanjakson aikana perustettu PTH:n ja HUS:n yhteinen Diabeteskeskus, jossa perusterveydenhuollon ja esh:n lääkärit ja hoitajat työskentelevät rinnan em. matalan kynnyksen konsultaatioperiaattein samassa yksikössä. Diabeteskeskus on ollut valtakunnallinen edelläkävijä tässä suhteessa. Hyviä kokemuksia on tarkoitus siirtää myös Helsinkiin, jota varten on saatu HUS:n johdolta merkittävää resurssitukea. Jorviin on keskitetty myös Obesiteettikeskus, jossa on ainutaatuista osaamista korkealla akateemisella profiililla (vetäjä prof. Kirsi Pietiläinen). Painonhallintatalo ja terveyslaihdutusvalmennus Terveyskylän keskeisiä rakennuksia on Painonhallintatalo, jonka suosio on voimakkaassa kasvussa ja edustaa aivan uudentyyppistä toimintamallia. Terveyslaihdutusvalmennus on tarkoitettu vuotiaille ylipainoisille henkilöille, jotka ovat saaneet terveydenhuollon ammattilaiselta laihduttamissuosituksen terveydellisistä syistä. Hyväkuntoisia vanhempiakin henkilöitä voi harkinnan mukaan lähettää (ad noin 70 v). Terveyslaihdutusvalmennus opastaa potilasta 12 kuukauden ajan kokonaisvaltaisten elämäntapojen muutospohdintoihin, terveellisiin ja turvallisiin laihdutustapoihin, pitkäjänteisesti toimivaan painonhallintaan. Hoitopolun aikana potilaalla on oma nimetty virtuaalivalmentaja.