KATSAUS. Sydämen kroonisen vajaatoiminnan lääkehoito. Juhani Airaksinen ja Kimmo Luomanmäki
|
|
- Pirkko Korpela
- 6 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 KATSAUS Sydämen kroonisen vajaatoiminnan lääkehoito Juhani Airaksinen ja Kimmo Luomanmäki Sydämen vajaatoiminnan hoito alkaa oikeasta diagnoosista, perussairauden ja vajaatoiminnan mekanismin selvittämisestä. Potilaan ennuste sekä oireiden ja sydänlihasvian vaikeusaste vaikuttavat myös merkittävästi hoitovalintoihin. Hoidon tavoitteena on oireiden poistamisen tai lievittämisen ohella entistä keskeisemmin sairauteen liittyvän lisäsairastuvuuden ja ylikuolleisuuden ehkäisy. Koska viimeksi mainitun tavoitteen saavuttamista on vaikea arvioida käytännön työssä, tulee lääkehoidon perustua kontrolloituun tutkimustietoon lääkkeen vaikutuksista ennusteeseen. ACE:n estäjät ovat vakiinnuttaneet asemansa systolisesta toimintahäiriöstä johtuvan vajaatoiminnan peruslääkkeinä. Diureetteja tarvitaan poistamaan veden ja suolan ylimäärä elimistöstä. Digitalista voidaan käyttää tarvittaessa lievittämään vajaatoiminnan oireita. Myös beetasalpaajat ovat vakiinnuttamassa asemaansa uutena hoitomuotona. Paras vajaatoiminnan hoito on kuitenkin pumppausvajauksen synnyn esto. Sepelvaltimotaudin ehkäisy ja sydäninfarktin liuotustai pallolaajennushoito ovat tässä avainasemassa. Sydämen vajaatoiminnan nykyaikainen hoito alkaa oikeasta diagnoosista. Riittävän diagnostisen tarkkuuden saavuttamiseksi sydämen kaikututkimus kuuluu vajaatoimintapotilaan perustutkimuksiin. Kirurgisesti korjattavissa olevat vajaatoiminnan syyt on suljettava pois ja pyrittävä selvittämään, johtuuko vajaatoiminta systolisesta vai diastolisesta toimintahäiriöstä. Potilaan ennuste sekä vajaatoimintaoireiston ja sydänlihasvian vaikeusaste vaikuttavat myös merkittävästi hoitovalintoihin. Sydämen kroonisen vajaatoiminnan hoidon tavoitteena on entistä keskeisemmin oireiden poistamisen tai lievittämisen ohella sairauteen liittyvän lisäsairastavuuden ja ylikuolleisuuden ehkäisy. Koska viimeksi mainitun tavoitteen saavuttamista on vaikea arvioida käytännön työssä, tulee lääkehoidon perustua kontrolloituun tutkimustietoon lääkkeiden ja niiden annosten vaikutuksesta ennusteeseen erityyppisissä tapauksissa (ACC/AHA Task Force 1995). Yhtenä perusteena tähän on myös se, että joillakin lääkehoidoilla saattaa olla lyhyellä aikavälillä myönteinen vaikutus hemodynamiikkaan ja vajaatoiminnan oireisiin mutta pitkällä aikavälillä selvästi epäedullinen vaikutus ennusteeseen. Toisaalta potilas voi turhaan lopettaa ennusteen kannalta hyvinkin edullisen lääkityksen vähäisten sivuvaikutusten takia, ellei lääkityksen merkitystä ole selitetty hänelle. Edellinen sydämen vajaatoiminnan hoitoa käsitteleva katsaus ilmestyi Aikakauskirja Duodecimissa vuonna 1993 (Kupari 1993). Sydämen kroonisen vajaatoiminnan lääkehoito on tämänkin jälkeen kehittynyt nopeasti. Tässä katsauksessa pyrimme esittelemään eri lääkeryhmien käytön periaatteita tuoreiden tutkimustulosten valossa keskittyen systolisesta toimintahäiriöstä johtuvan vajaatoiminnan hoitoon. Duodecim 113: ,
2 Diureetit Diureettihoito on tehokkain ja nopein tapa lievittää vajaatoiminnan oireita. Diureettien vaikutuksesta ennusteeseen ei ole tietoa. On mahdollista, että diureettihoitoon liittyvä reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktivaatio saattaisi olla ennusteen kannalta epäedullinen vaikutus. Niinpä hoidossa onkin pyrittävä käyttämään pienintä mahdollista annosta, jolla vajaatoiminnan oireet saadaan poistettua. Diureettiannoksen vähentämistä tulee aina harkita, kun potilaan tila on saatu vakaaksi vajaatoiminnan vaikeutumisvaiheen tai esimerkiksi sydäninfarktin sairastamisen jälkeen. Tiatsididiureetti saattaa riittää hoidoksi lievässä vajaatoiminnassa, jos potilaan munuaisten toiminta on normaalia. Vaikeammassa vajaatoiminnassa joudutaan useimmiten käyttämään»loop»- diureetteja. Edellä mainitut diureetit voivat aiheuttaa hypokalemiaa, minkä vuoksi hoidossa joudutaan usein käyttämään kaliumia säästävien diureettien kiinteitä yhdistelmiä. Elektrolyyttien säännöllinen seuranta on joka tapauksessa muistettava. Vaikeassa vajaatoiminnassa isotkin suun kautta nautitut annokset»loop»-diureetteja saattavat tulla tehottomiksi. Tällöin on mahdollista siirtyä tilapäisesti laskimonsisäiseen furosemidi-infuusioon, joka näyttää olevan tehokkaampi ja turvallisempi annostelu kuin kertaruiskeet (Dormans ym. 1996). Hoitoon voidaan yhdistää metolatsoni ( mg/vrk) tai spironolaktoni ( mg/vrk), mieluiten jaksottaisesti, tai poistaa nestekuorma ultrafiltraatiolla ja hyponatremian korjauksella, minkä seurauksena diureettivaste usein palaa. Spironolaktoninkin yhteiskäyttö ACE:n estäjien kanssa on mahdollista, mikäli potilaalla ei ole munuaisten vajaatoimintaa. Tämä yhdistelmä parantaa usein selvästi oireistoa myös tavanomaiseen hoitoon vastaamattomissa tilanteissa. Hoitoon liittyy kuitenkin hyperkalemian vaara, joten elektrolyyttiarvojen tiheä seuranta on välttämätöntä. Spironolaktonin vaikutuksia ennusteeseen arvioidaan parhaillaan laajassa tutkimuksessa (Pitt ym. 1997). ACE:n estäjät Lähes kymmenen vuotta sitten todettiin, että ACE:n estäjät lievittävät oireita, parantavat merkittävästi sydämen vaikeaoireisen vajaatoiminnan ennustetta ja hidastavat vajaatoiminnan vaikeutumista. Sittemmin lukuisat laajat monikeskustutkimukset ovat varmistaneet lääkeryhmän myönteisen vaikutuksen ennusteeseen myös lieväoireisessa vajaatoiminnassa, kun vasemman kammion pumppaustoiminta on merkittävästi heikentynyt (ejektiofraktio <35 40 %) (Kjekshus ja Swedberg 1996). Niinpä ACE:n estäjä tuleekin liittää kaikkien vajaatoimintapotilaiden hoitoon, ellei lääkitykselle ole vasta-aiheita tai potilas ei siedä sitä. ACE:n estäjien optimaalista annosta ei tiedetä, mutta asiaa koskevat ennustetutkimukset valmistuvat lähiaikoina. ACE:n estäjien käyttö voidaan aloittaa avohoidossa, kunhan potilaan verenpaine, munuaisten toiminta ja elektrolyyttiarvot ovat normaalit eikä potilaalla ole muita hoitoa hankaloittavia sairauksia. Vajaatoiminnan syy ja mekanismi on aina muistettava selvittää ennen hoidon aloitusta. ACE:n estäjän käyttö on syytä aloittaa pienellä annoksella, ja tarvittaessa diureettiannosta voidaan vähentää pari päivää ennen hoidon aloitusta. Tällöin lääkityksen aloitukseen liittyvät hypotensioreaktiot ovat harvinaisia. Vaikka jo pienet annokset ACE:n estäjää vähentävät plasman ACE:n aktiivisuutta ja potilas tulee oireettomaksi, on annosta vähitellen pyrittävä suurentamaan uusimpia tutkimustuloksia vastaavaksi (esimerkiksi enalapriili ja lisinopriili 20 mg, ramipriili 10 mg ja kaptopriili 150 mg päivässä). Plasman elektrolyytti- ja kreatiniinipitoisuudet on syytä tarkastaa kahden viikon kuluessa hoidon aloittamisesta ja lääkeannoksen suurentamisen jälkeen. Lievä (<20 %) kreatiniinipitoisuuden kasvu on yleistä hoidon alussa eikä ole este hoidon jatkamiselle, ellei se ole progressiivista. Muut vasodilataattorit Hydralatsiinin ja pitkävaikutteisen nitraatin yhdistelmä vähentää kuolleisuutta vähemmän kuin ACE:n estäjät, mutta sen suorituskykyä parantava vaikutus on jopa parempi kuin ACE:n estäjien (ACC/AHA Task Force 1995). Hydralatsiini ei ole enää käytössä Suomessa, mutta nitraatteja voidaan käyttää ilman hydralatsiiniakin varsinkin 966 J. Airaksinen ja K. Luomanmäki
3 potilailla, joiden perussairaus on sepelvaltimotauti. Nitraatin vaikutusta vajaatoimintapotilaan ennusteeseen ei tiedetä. Digitalis ja muut inotroopit Digitaliksen asema sydämen vajaatoiminnan hoidossa on uusien lääkkeiden myötä muuttunut. Digitaliksen pääasiallisena vaikutusmekanismina vajaatoiminnan hoidossa ei enää pidetä supistusvireyden lisäämistä. Lääkkeen vagaalinen ja sympaattista ylivireyttä hillitsevä vaikutus saattaa olla vähintään yhtä tärkeä, ja edulliset neurohumoraaliset ja autonomiset vaikutukset ilmenevät jo varsin pienillä annoksilla ilman että lääkkeen teho vajaatoiminnan hoidossa kärsii. Niinpä on tarpeetonta pyrkiä suurentamaan digoksiinipitoisuutta yli arvon µg/l, jolloin sivuvaikutukset ovat yleisempiä (van Veldhuisen ym. 1996). Viime vuosina tehdyissä kontrolloiduissa tutkimuksissa on todettu, että digitalis lievittää sinusrytmissäkin olevan vajaatoimintapotilaan oireita ja suorituskykyä riippumatta siitä, käyttääkö potilas ACE:n estäjää (Kupari 1993). Vastikään valmistui ensimmäinen digoksiinilla tehty ennustetutkimus. Siinä satunnaistettiin yli muutoin tavanomaisesti hoidettua vajaatoimintapotilasta noin kolmen vuoden ajaksi digoksiini- ja lumelääkehoitoon. Raportissa todettiin, että digitalishoito on turvallista eikä vaikuta kuolleisuuteen mutta näyttää vähentävän vajaatoiminnan pahenemisvaiheista aiheutuvia sairaalahoitojaksoja (Ferguson 1996, The Digitalis Investigation Group 1997). Digitalis on hyödyllinen vajaatoimintaan liittyvässä eteisvärinässä, jos kammiovaste on nopea. Sinusrytmissäkin digitaliksen liittämisestä hoitoon on yleensä oireenmukaista hyötyä niissä tapauksissa, joissa vasen kammio on vahvasti laajentunut ja huonosti supisteleva ja ACE:n estäjän ja diureetin yhdistelmä ei ole riittänyt vajaatoiminnan oireiden hoitoon tai potilas ei ole sietänyt ACE:n estäjän käyttöä. Puhtaassa diastolisessa vajaatoiminnassa digitalista ei suositella käytettäväksi. Digitalishoito saattaa olla epäedullista sydäninfarktin akuutissa vaiheessa, ja siihen tulee nykykäsityksen mukaan suhtautua pidättyvästi (van Veldhuisen ym. 1996). Muista inotroopeista beeta 1 -reseptorin agonistit ja fosfodiesteraasin estäjät lisäävät yleensä vajaatoimintapotilaan kuolemanvaaraa. Näitä lääkeaineita, lähinnä toistuvia dobutamiini-infuusioita, on kuitenkin käytetty antamaan lyhytaikaista oireenmukaista hyötyä muuhun hoitoon reagoimattomassa vaikeassa vajaatoiminnassa sydämensiirtoa odotellessa (ACC/AHA Task Force 1995). Beetasalpaajat Beetasalpaajat vakiinnuttivat asemansa sydäninfarktin jälkihoidossa 1980-luvulla, jolloin niillä todettiin edullinen vaikutus ennusteeseen myös infarktin jälkeisessä vasemman kammion toimintahäiriössä (Held 1993, Eichhorn 1994). Kuolleisuus väheni näissä ennen ACE:n estäjien ja liuotushoidon käyttöönottoa tehdyissä tutkimuksissa %. Sydämen vajaatoimintaa pidettiin kuitenkin pitkään hoidon vasta-aiheena, vaikka jo 1970-luvulla raportoitiin ensimmäiset havainnot siitä, että beetasalpaajat saattaisivat olla hyödyllisiä vajaatoiminnassa. Myöhemmin useassa pienessä kontrolloidussa tutkimuksessa on todettu yhtäpitävästi, että varovasti aloitettu beetasalpaajahoito on useimmiten turvallista vaikeassakin vajaatoiminnassa ja parantaa vähitellen merkittävästi sydämen pumppauskykyä (Leinonen 1995). Yleensä vajaatoiminnan oireet lievittyvät, mutta suorituskyvyn paranemisen osalta tulokset ovat olleet vaihtelevia (Chatterjee 1996, Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group 1997). Edulliset vaikutukset ovat selvempiä laajentavassa kardiomyopatiassa kuin sepelvaltimotaudissa. Ongelmana beetasalpaajahoidon laajemmassa käyttöönotossa on toistaiseksi se, että ennustetutkimuksia on tehty vähän ja niiden potilas- ja päätetapahtumamäärät ovat olleet liian pieniä ennusteeseen kohdistuvan vaikutuksen osoittamiseen. Metoprololi ei vaikuttanut kokonaiskuolleisuuteen mutta vähensi sydämensiirron tarvetta vajaan 400:n laajentavaa kardiomyopatiaa sairastavan potilaan seurannassa lumeryhmään nähden (Waagstein ym. 1993). Bisoprololilla tehtyyn tutkimukseen (CIBIS Investigators and Committees 1994) osallistui 641 vajaatoimintapotilasta, eikä noin 20 %:n vähenemä kuolleisuudessa ollut tilastollisesti merkitsevä, vaikka jälkikäteen todet- Sydämen kroonisen vajaatoiminnan lääkehoito 967
4 tiin, että laajentavaa kardiomyopatiaa sairastavilla kuolleisuus väheni merkitsevästi. Valtaosa kummankin tutkimuksen potilaista käytti lisäksi ACE:n estäjää. Karvedilolilla on muista beetasalpaajista poikkeavia ominaisuuksia; epäselektiivisen beetasalpauksen ja verisuonia laajentavan alfasalpauksen lisäksi sillä on voimakas antioksidatiivinen, antiproliferatiivinen ja vapaita radikaaleja hillitsevä vaikutus. Karvedilolilla tehtiin vastikään tutkimussarja, joka on ilmeisesti muuttamassa systolisen vajaatoiminnan hoitoa (Packer ym. 1996a). Tutkimuksiin otettiin yhteensä lievä- tai vaikeaoireista potilasta, joiden ejektiofraktio oli <35 % ja joita hoidettiin ACE:n estäjällä, diureetilla ja digoksiinilla. Vajaatoiminnan syynä oli joko sepelvaltimotauti tai laajentava kardiomyopatia. Karvediloliryhmissä kokonaiskuolleisuus oli 6 12 kuukauden hoidon aikana 67 % (2.9 vs 8.2 %) pienempi kuin lumeryhmissä, mikä johti tutkimusten keskeyttämiseen eettisistä syistä. Kokonaiskuolleisuus pieneni yhtä paljon riippumatta vajaatoiminnan syystä tai vaikeusasteesta. Karvedilolihoidon on todettu parantavan myös sydämen pumppaustoimintaa (Bristow 1996). On mahdollista, että karvediloli on vanhempia beetasalpaajia tehokkaampi systolisen vajaatoiminnan hoidossa silloin, kun se liitetään ACE:n estäjän, diureetin ja digoksiinin yhdistelmään. On kuitenkin syytä muistaa, ettei vertailevaa tutkimusta ole vielä tehty ja päätetapahtumien määrä tutkimuksissa on ollut kovin vähäinen. Lisätietoa kaivataan myös hoidon tehosta ja ongelmista esimerkiksi vanhusten vajaatoiminnan hoidossa. Laajoja asiaa selventäviä ennustetutkimuksia on jo käynnissä. Beetasalpaajien käyttö vajaatoiminnassa ei ole ongelmatonta (taulukko 1). Aloitusannosten on oltava hyvin pieniä, koska tavanomaiset aloitusannokset voivat johtaa vajaatoiminnan vaikeutumiseen. Pienetkin alkuannokset suurentavat usein ensiviikkoina diureetin tarvetta. Hemodynaaminen vaste ja oireiden paraneminen ilmaantuvat hitaasti vasta 4 8 viikon hoidon jälkeen. Tavoiteannokset ovat samankaltaisia kuin sepelvaltimotaudissa (esim. metoprololi mg). T a u l u k k o 1. Beetasalpaajat systolisen vajaatoiminnan hoidossa. Vajaatoiminta tasapainoon ACE:n estäjän, diureetin ja digoksiinin yhdistelmällä Aloitus pienin annoksin (esim. karvediloli mg x 2, metoprololi 5 mg x 2, bisoprololi 1.25 mg) Diureetin tarve voi lisääntyä ensimmäisten hoitoviikkojen aikana Annosta suurennetaan hitaasti vasteen mukaan, tavoiteannoksena on esim. karvedilolia mg/vrk, metoprololia mg/vrk tai bisoprololia 5 mg/vrk Myönteinen vaste tulee esiin 4 8 viikon hoidon jälkeen Vasta-aiheita 1 : leposyke <68/min systolinen paine <90 mmhg kompensoimaton vajaatoiminta yleinen beetasalpaajan vasta-aihe 1 Packer ym. 1996a Kalsiuminestäjät Kalsiuminestäjät heterogeenisena ryhmänä ovat vakiinnuttaneet asemansa hypertension ja sepelvaltimotaudin hoidossa. Teoriassa useat kalsiuminestäjät tuntuisivat sopivan käytettäviksi sydämen lievän vajaatoiminnan yhteydessä, ja niiden lyhytaikainen hemodynaaminen vaikutus onkin yleensä edullinen (Airaksinen 1991). Pitkäaikaisen hoidon vaikutuksista on vähemmän tietoa, ja tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisempia varsinkin hoidettaessa potilaita, joiden perustauti on sepelvaltimotauti tai hypertensio (ACC/ AHA Task Force 1995). Useissa pienissä tutkimuksissa vajaatoiminta on vaikeutunut ja neurohumoraalinen aktivaatio lisääntynyt vanhemman polven kalsiuminestäjiä käytettäessä (Airaksinen 1991). Kalsiuminestäjillä on tehty vähän ennustetutkimuksia vajaatoiminnan hoidossa. Felodipiini ei näytä vaikuttavan V-HEFT III -tutkimuksen alustavien tulosten valossa enalapriililla hoidettujen vajaatoimintapotilaiden taudinkulkuun (Cohn ja Judd 1996). Packerin ym. (1996b) amlodipiinitutkimukseen osallistui potilasta, joiden ejektiofraktio oli <30 % ja joiden vajaatoiminta oli saatu stabiiliksi ACE:n estäjän, diureetin ja digoksiinin yhdistelmällä. Runsaan vuoden seurannan aikana ennuste oli amlodipiini- ja lumeryhmissä sama. Alaryhmäanalyyseissä ilmeni kui- 968 J. Airaksinen ja K. Luomanmäki
5 tenkin, että potilailla, joiden vajaatoiminta ei liittynyt sepelvaltimotautiin, amlodipiini vähensi merkitsevästi sydäntapahtumia ja kokonaiskuolleisuutta. Sepelvaltimotaudin aiheuttamassa vajaatoiminnassa ei eroja lumehoitoon nähden ollut todettavissa. Kalsiuminestäjien käyttöön systolisen vajaatoiminnan yhteydessä on syytä suhtautua pidättyvästi. Sydämen vajaatoiminta ei ole kalsiuminestäjien hyväksytty käyttöaihe, mutta amlodipiinin antamista voidaan harkita laajentavassa kardiomyopatiassa potilaille, jotka ovat oireisia ACE:n estäjän, diureetin ja digoksiinin käytöstä huolimatta ja beetasalpaaja on vasta-aiheinen tai huonosti siedetty. Diltiatseemi, nifedipiini ja verapamiili voivat vaikeuttaa vajaatoimintaa sydäninfarktin jälkeisessä systolisessa toimintahäiriössä. Antitromboottinen hoito Lisääntyneen tromboemboliavaaran takia eräät asiantuntijat suosittelevat antikoagulanttihoitoa kaikille vajaatoimintapotilaille, vaikka asiaa koskevia kontrolloituja tutkimuksia ei ole tehty (Cohn 1996). Koska monissa potilasryhmissä tromboembolian vaara on kuitenkin varsin vähäinen, on antikoagulanttilääkityksen hyötyjä, vasta-aiheita ja vaaroja aina syytä punnita tapauskohtaisesti. Antikoagulanttihoito on luonnollisesti aiheellinen potilaille, joilla on eteisvärinä, aikaisempia tromboembolisia komplikaatioita, reumaattinen hiippaläppävika tai vastikään todettu sydämen sisäinen trombi. Toisaalta esimerkiksi sydäninfarktin jälkeiseen vasemman kammion aneurysmaan liittyy ensi kuukausien jälkeen varsin pieni (0.3 %/v) aivoemboliavaara, joten rutiinimainen antikoagulanttihoito ei ole tarpeen. Asetyylisalisyylihappoa (100 mg/vrk) voidaan käyttää antikoagulantin sijasta tapauksissa, joissa tromboemboliavaara arvioidaan vähäiseksi (Al- Khadra ym. 1995). Muu hoito Potilaan oma osuus on tärkeä hoidon onnistumisen kannalta. Lääkkeiden pitkäaikaishyödyistä keskusteleminen voi parantaa hoitomyöntyvyyttä varsinkin silloin, kun ACE:n estäjän tai beetasalpaajan annos pyritään suurentamaan hoitotasolle potilaan tultua jo pienillä lääkeannoksilla lähes oireettomaksi. Potilaan olisi hyvä oppia tunnistamaan vajaatoiminnan vaikeutumisvaiheen oireet ja saada toimintaohjeet oireiston vaikeutumisen varalle. Säännöllinen punnitus nesteretention havaitsemiseksi on sitä tärkeämpää, mitä vaikeammasta vajaatoiminnasta on kyse, ja painon nousu toimii diureetin lisätarpeen karkeana mittana, jonka mukaan potilas voi sovituissa rajoissa itse säädellä diureettiannostaan. Liiallista suolan käyttöä on vältettävä, ja vaikeassa vajaatoiminnassa on noudatettava nesterajoitusta. Säännöllinen, kohtuullinen liikunta parantaa yleensä suorituskykyä ja elämänlaatua, mutta sen vaikutuksesta ennusteeseen ei ole tietoa. Äkillinen kova ponnistelu voi pahentaa vajaatoiminnan oireita. Liiallinen alkoholinkäyttö on haitallista. Tupakoinnilla on trombo- ja aterogeenisia sekä epäedullisia hemodynaamisia vaikutuksia. Käsikaupasta saatavien tulehduskipulääkkeiden käyttöä on vältettävä. Ne estävät prostaglandiinisynteesiä, lisäävät ääreisvastusta ja vähentävät glomerulussuodosta. Sydämen vajaatoiminta voi siten vaikeutua ja diureettien sekä ACE:n estäjien teho heikentyä, ja hoito voi altistaa hyperkalemian ja munuaisten vajaatoiminnan kehittymiselle. Systolisen vajaatoiminnan lääkehoito käytännössä Lääkehoito aloitetaan yleensä diureetilla, ja siihen on syytä aina liittää ACE:n estäjä, mikäli vasemman kammion pumppaustoiminta on ainakin kohtalaisesti heikentynyt (ejektiofraktio <40 %) eikä vasta-aiheita ole. Jos potilaat tulevat hoidon myötä oireettomiksi, pyritään diureettilääkitystä asteittain vähentämään tai jopa lopettamaan se kokonaan. Digoksiini lisätään lääkitykseen vain, jos potilaat ovat edellä mainitun lääkityksen jälkeen oireisia tai eteisvärinän kammiovaste on epätaloudellinen. Beetasalpaajan vähittäistä liittämistä lääkitykseen kannattaa harkita mikäli sille ei ole vasta-aiheita etenkin, jos potilaan leposyke on nopea ja vajaatoiminnan syynä on laajentava kardiomyopatia. Vaikeassa vajaatoiminnassa diureettilääkityksessä joudutaan yleensä turvautumaan suuriin annoksiin ja lääkeyhdistel- Sydämen kroonisen vajaatoiminnan lääkehoito 969
6 miin sekä ajoittaiseen suonensisäiseen annosteluun. Tällöin potilaat on yleensä syytä pitää erikoislääkärin seurannassa lääkehoidon ja mahdollisen sydämensiirron ajankohdan optimoimiseksi. Vasemman kammion diastolinen toimintahäiriö ja vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminnan syy on useimmiten vasemman kammion systolinen toimintahäiriö, johon voi liittyä vaihtelevan asteinen diastolisen toiminnan häiriö. Koska vasemman kammion diastolisen toimintahäiriön hoito poikkeaa selvästi systolisen dysfunktion hoidosta, on vajaatoiminnan mekanismin selvittäminen kaikututkimuksella tärkeää ennen hoitopäätöksiä. Diastolisen toimintahäiriön ja vajaatoiminnan hoidosta ei ole ennusteeseen suhteutettua tietoa, vaan hoito on kokemusperäistä. Hoidon pääperiaatteet on esitetty taulukossa 2. Tavoitteena on vähentää keuhkokongestion oireita madaltamalla vasemman kammion korkeaa täyttöpainetta ilman että systolinen toiminta luhistuu. Tähän tarkoitukseen soveltuvat diureetit ja ehkä nitraatit. Diastolisessa vajaatoiminnassa täyttöpaineen optimialue on kapea ja ylihoito romahduttaa helposti systolisen toiminnan. Muu hoito on räätälöitävä perustaudin mukaan. Takykardia huonontaa diastolisessa toimintahäiriössä sepelvaltimoverenkiertoa ja lyhentää vasemman kammion täyttymisaikaa. Sinusrytmin ylläpito on vasemman kammion täytön optimoimiseksi tärkeää. On saatu viitteitä siitä, että beetasalpaajilla, kalsiuminestäjillä ja ACE:n estäjillä olisi myönteinen vaikutus sydänlihaksen relaksaatioon ja hypertrofiassa sen regressioon. Inotrooppiset lääkkeet ja puhtaat vasodilataattorit ovat diastolisessa T a u l u k k o 2. Diastolisen vajaatoiminnan hoito. Empiirinen hoito Takykardian esto beetasalpaajalla Sinusrytmin ylläpito Täyttöpaineen varovainen lasku diureeteilla Perustaudin hoito Peruste toimintahäiriössä hyödyttömiä (Gaasch 1994, ACC/AHA Task Force 1995). Vajaatoiminnan lääkehoito tulevaisuudessa Sepelvaltimovirtauksen ja diastolisen täytön paraneminen Eteissupistuksen osuus iskutilavuudesta jopa 40 % Keuhkokongestion lievitys Hypertensio, iskemia, aorttastenoosi, hypertrofinen kardiomyopatia Angiotensiini II -antagonisteilla on todettu olevan edullisia hemodynaamisia vaikutuksia sydämen vajaatoiminnassa (Ruskoaho 1995). Lisätutkimuksia niiden tehosta vajaatoiminnan hoidossa muun muassa yhteiskäytössä ACE:n estäjien kanssa on menossa. Angiotensiini II -antagonisteja voi käyttää vajaatoiminnan hoidossa, jos esimerkiksi yskä estää ACE:n estäjien käytön (Pitt ym. 1997). Sydämen vajaatoiminnan patofysiologiasta tulee koko ajan uutta tietoa, joka saattaa avata kokonaan uusia hoitomahdollisuuksia. Endoteliini- ja dopamiinireseptorin salpaajat ovat aktiivisen tutkimuksen kohteena todettujen myönteisten hemodynaamisten vaikutustensa takia. Kalsiuminherkistäjistä levosimendaania tutkitaan aktiivisesti Suomessa. Kirjallisuutta ACC/AHA Task Force: Guidelines for the evaluation and management of heart failure. Circulation 92: , 1995 ANZI = Australia/New Zealand Heart Failure Collaborative Group: Randomised, placebo-controlled trial of carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischaemic heart disease. Lancet 349: , 1997 Airaksinen J: Kalsiuminestäjät ja lievä sydämen vajaatoiminta: Hyötyä vai haittaa? Duodecim 107: , 1991 Al-Khadra A S, Salem D N, Rand W M, ym.: Effect of antiplatelet agents on survival in patients with left ventricular systolic dysfunction. Circulation 92 [Suppl 1]: 665, 1995 Bristow M R, Gilbert F M, Abraham W T, ym.: Carvedilol produces dose-related improvements in left ventricular function and survival in subjects with chronic heart failure. Circulation 94: , 1996 Chatterjee K: Heart failure therapy in evolution. Circulation 94: , 1996 CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of betablockade in heart failure: the Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation 90: , 1994 Cohn J N: The management of chronic heart failure. N Engl J Med 335: ,
7 Cohn J N, Judd D L: Sequential neurohormonal responses to felodipine in enalapril-treated heart failure: V-HEFT III. J Am Coll Cardiol 27 [Suppl A]: 141, 1996 The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 336: , 1997 Dormans T P J, van Myel J J M, Gerlag P G G, ym.: Diuretic efficacy of high dose furosemide in severe heart failure: bolus injection versus continuous infusion. J Am Coll Cardiol 28: , 1996 Eichorn E J: Do beta-blockers have a role in patients with congestive heart failure? Cardiology Clin 12: , 1994 Ferguson J J: Meeting highlights. ACC 45th Annual Scientific Session. Circulation 94: 1 5, 1996 Gaasch W H: Diagnosis and treatment of heart failure based on left ventricular systolic and diastolic dysfunction. JAMA 271: , 1994 Held P: Efffects of beta blockers on ventricular dysfunction after myocardial infarction: tolerability and survival effects. Am J Cardiol 71: 39C 44C, 1993 Kjekshus J, Swedberg K: Treatment of heart failure. J Intern Med 239: , 1996 Kupari M: Sydämen vajaatoiminnan lääkehoito. Duodecim 109: , 1993 Leinonen H: Tulisiko beetasalpaaja liittää osaksi sydämen vajaatoiminnan lääkehoitoa? Duodecim 111: , 1995 Packer M, Bristow M R, Cohn J N, ym.: The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 334: , 1996(a) Packer M, O Connor C M, Ghali J K, ym.: Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N Engl J Med 335: , 1996(b) Pitt B: ACE inhibitor co-therapy in patients with heart failure: rationale for the Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES). Eur Heart J 16 [Suppl N]: , 1995 Pitt B, Segal R, Martinez F A, ym.: Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 349: , 1997 Ruskoaho H: Angiotensiini II -reseptorin antagonistit uusi lääkeaineryhmä verenpaineen hoitoon. Suom Lääkäril 50: , 1995 van Veldhuisen D J, de Graeff P A, Remme W J, Lie K I: Value of digoxin in heart failure and sinus rhythm: new features of an old drug? J Am Coll Cardiol 28: , 1996 Waagstein F, Bristow M R, Swedberg K, ym.: Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet 342: , 1993 JUHANI AIRAKSINEN, dosentti, erikoislääkäri OYS:n sisätautien klinikka, Oulu KIMMO LUOMANMÄKI, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n sisätautien klinikka, Helsinki 971
Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa?
Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Dosentti, kardiologi Erkki Ilveskoski Yleislääkäripäivät 27.11.2015 1 Sidonnaisuudet Luennoitsija ja/tai muut asiantuntijatehtävät St. Jude Medical, Novartis,
LisätiedotSydämen vajaatoiminnan lääkkeet. Professori Eero Mervaala Farmakologian osasto Lääketieteellinen tdk Helsingin yliopisto
Sydämen vajaatoiminnan lääkkeet Professori Eero Mervaala Farmakologian osasto Lääketieteellinen tdk Helsingin yliopisto CARDIOVASCULAR CONTINUUM Ravinto Elintavat Perimä Dyslipidemia Hypertensio Lihavuus/
LisätiedotSydämen vajaatoiminta. VEDOS TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta
Sydämen vajaatoiminta Perustieto Määritelmä Ennuste Iäkkäiden vajaatoiminta Seuranta Palliatiivisen hoidon kriteerit vajaatoiminnassa Syventävä tieto Diagnostiikka Akuuttien oireiden hoito Lääkehoidon
LisätiedotDiabetes ja verenpaine - uudet suositukset
Diabetes ja verenpaine - uudet suositukset Ilkka Tikkanen Professori, osastonylilääkäri Sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri HYKS, Vatsakeskus, nefrologia, ja Lääketieteellinen tutkimuslaitos Minerva
LisätiedotSydänlääkkeet. Sydänlääkkeet. Sepelvaltimotauti riski- ja syytekijöitä. Kuolemansyyt Suomessa 2008 CARDIOVASCULAR CONTINUUM
Kuolemansyyt Suomessa 2008 Sydänlääkkeet Kuolemansyy Yhteensä Miehet Naiset Verenkiertoelinten sairaudet 20 144 9 495 10 649 Kasvaimet 11 214 5 782 5 432 Dementia, Alzheimerin tauti 4 964 1 521 3 443 Professori
LisätiedotLiite II. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin
Liite II Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin 6 Angiotensiinikonvertaasin estäjiä (ACE:n estäjiä) benatsepriilia, kaptopriilia, silatsapriilia, delapriilia, enalapriilia,
LisätiedotIäkkään verenpaineen hoito. Antti Jula Geriatripäivät 2012, 26.1.2012 Turku
Iäkkään verenpaineen hoito Antti Jula Geriatripäivät 2012, 26.1.2012 Turku Verenpaine ja aivohalvauskuolleisuus Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002;360:1903-13 Verenpaine ja sepelvaltimotautikuolleisuus
LisätiedotSydämen vajaatoiminta. TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta
Sydämen vajaatoiminta Perustieto Määritelmä Ennuste Iäkkäiden vajaatoiminta Seuranta Palliatiivisen hoidon kriteerit vajaatoiminnassa Syventävä tieto Diagnostiikka Akuuttien oireiden hoito Lääkehoidon
LisätiedotSydänlääkkeet ja liikunta
Sydänlääkkeet ja liikunta Beetasalpaajat S = selektiivinen (beeta-1-selektiivinen eli etupäässä sydämeen vaikuttava) V = vasodilatoiva eli verisuonia laajentava I = ISA (intrinsic sympathomimetic action)
LisätiedotSydämen vajaatoiminnan lääkehoito
Kardiologian uudet tuulet RAIMO KETTUNEN Sydämen vajaatoiminnan lääkehoito Sydämen krooninen vajaatoiminta on erilaisten sydänsairauksien aiheuttama komplikaatio, oireyhtymä. Sen hoito on kuitenkin varsin
LisätiedotLääkehoidon tavoitteet. Hypertension lääkehoidon tavoitteet vuoteen 2025 mennessä. Lääkehoidon aloitusrajat. Verenpaineen hoidon tavoitetasot
Hypertension lääkehoidon tavoitteet vuoteen 2025 mennessä Ilkka Tikkanen Dosentti, osastonylilääkäri sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri HYKS, Vatsakeskus, Nefrologia, ja Helsinki Hypertension Centre
LisätiedotStabiili sepelvaltimotauti: diagnostiikka ja hoito
Stabiili sepelvaltimotauti: diagnostiikka ja hoito Kai Kiilavuori, kardiologi HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Jorvin sairaala Labquality Days 8.2.2018 Stabiili sepelvaltimotauti Patogeneesi Stabiilit anatomiset
LisätiedotSydämen vajaatoiminta ja lääkkeet
Sydämen vajaatoiminta ja lääkkeet Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä Juha Hyyryläinen Proviisori Sairaala-apteekin luennot 13.11.2018 Sisältö Johdanto Sydämen vajaatoiminta sairautena
LisätiedotYleislääkäripäivät Munuaispotilaan lääkehoito. Risto Tertti Sisät. ja nefrol. el, dos. UTU/Vaasan keskussairaala, sisätaudit
Yleislääkäripäivät 2018 Munuaispotilaan lääkehoito Risto Tertti Sisät. ja nefrol. el, dos. UTU/Vaasan keskussairaala, sisätaudit Munuaispotilaan lääkehoito? Miten määrätä lääkkeitä potilaille, joilla on
LisätiedotIäkkään sydämen vajaatoiminta käypänen hoito. Risto Vesalainen Dosentti, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri Terveystalo Pulssi Turku
Iäkkään sydämen vajaatoiminta käypänen hoito Risto Vesalainen Dosentti, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri Terveystalo Pulssi Turku Sydämen vajaatoiminnan prevalenssi Braunwald E: JACC Heart Failure
LisätiedotSydänpurjehdus 8.10.2013. Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus
Sydänpurjehdus 8.10.2013 Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus Oireet RasitusEKG - CT Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset
LisätiedotMiten pidetään sydäninfarktin sairastanut hengissä?
Miten pidetään sydäninfarktin sairastanut hengissä? Yleislääkäreiden kevätkokous, 13.05.2016 Veikko Salomaa, tutkimusprofessori Sidonnaisuudet: ei ole 14.5.2016 Esityksen nimi / Tekijä 1 Korkea riski Sydäninfarktin
LisätiedotSydämen kroonisen vajaatoiminnan hoito nyt ja tulevaisuudessa
Tieteessä katsaus Heikki Ukkonen dosentti, osastonylilääkäri, vastuualuejohtaja TYKS, Sydänkeskus heikki.ukkonen@tyks.fi Sydämen kroonisen vajaatoiminnan hoito nyt ja tulevaisuudessa Beetasalpaajat, ACE:n
LisätiedotKATSAUS. Vanhusten sydämen vajaatoiminnan erityispiirteitä. Magnus Lindroos
KATSAUS Vanhusten sydämen vajaatoiminnan erityispiirteitä Magnus Lindroos Vanhusten sydämen krooninen vajaatoiminta eroaa jonkin verran nuorempien potilaiden vajaatoiminnasta. Sydäninfarktin jälkitilaan
LisätiedotLiite IV. Tieteelliset johtopäätökset
Liite IV Tieteelliset johtopäätökset 54 Tieteelliset johtopäätökset 1. - Lääketurvallisuuden riskinarviointikomitean (PRAC) suositus Taustatietoa Ivabradiini on sykettä alentava aine, jolla on spesifinen
LisätiedotRISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO ORION OYJ
RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO CANDESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE ORION 8 MG/12,5 MG, 16 MG/12,5 MG, 32 MG/12,5 MG, 32 MG/25 MG ORION OYJ PÄIVÄYS: 17.4.2015, versio 2 Sivu 1/6 VI.2 Julkisen
LisätiedotGeriatripäivät 2013 Turku
Eteisvärinäpotilaan antikoagulanttihoidon nykysuositukset Geriatripäivät 2013 Turku Matti Erkko OYL/Kardiologi TKS sydänpkl Normaali sinusrytmi ja eteisvärinä 2 2 Eteisvärinä on yleinen Eteisvärinä aiheuttaa
LisätiedotVerenpaine valtimotautien riskitekijänä-mihin hoidossa tulee kiinnittää huomiota
Verenpaine valtimotautien riskitekijänä-mihin hoidossa tulee kiinnittää huomiota Ilkka Kantola Hoyl, dosentti. Sisätautien el TYKS sisätautien klinikka Hypertension and Target-Organ Sequelae Eyes Retinopathy
LisätiedotRISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
LOSATRIX 12,5 MG KALVOPÄÄLLYSTEISET TABLETIT Päivämäärä: 8.9.2015, Versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Hypertensiosta,
LisätiedotVerenpaine,sen säätely ja käyttäytyminen levossa ja rasituksessa. Jyrki Taurio Sisätautilääkäri TAYS/PSS 25.10.2012
Verenpaine,sen säätely ja käyttäytyminen levossa ja rasituksessa Jyrki Taurio Sisätautilääkäri TAYS/PSS 25.10.2012 Kohonnut verenpaine Yleisin yleislääkärille tehtävän vastaanottokäynnin aihe Lääkitys
LisätiedotLiite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin
Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Huomautus: Seuraavat muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen tiettyihin kohtiin tehdään sovittelumenettelyn
LisätiedotRytmihäiriöiden esiintyminen on yleistä ja niiden
KATSAUS Rytmihäiriöiden hoito sydämen vajaatoiminnassa Heikki Huikuri Sydämen vajaatoiminnassa rytmihäiriöt ovat tavallisia ja noin puolet kuolleisuudesta johtuu rytmihäiriöperäisestä äkkikuolemasta. Rytmihäiriölääkkeiden
LisätiedotEteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet
Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet Tunne pulssisi -ammattilaisten koulutus 1.10.2013 Mikko Syvänne Dosentti, kardiologian erikoislääkäri Ylilääkäri, Suomen Sydänliitto Mikä on eteisvärinä? Tunnetaan
LisätiedotOnko testosteronihoito turvallista?
Onko testosteronihoito turvallista? Antti Saraste kardiologi, apulaisprofessori Sydänkeskus ja Valtakunnallinen PET keskus, TYKS ja Turun yliopisto, Turku Reproduktioendokrinologia 12.2.2016 J Am Coll
LisätiedotBeetasalpaajat vaikuttavat elimistön adrenergisiin
Lääkevaaka Lasse A. Lehtonen ja Pertti J. Pentikäinen Beetasalpaajat ovat heterogeeninen lääkeaineryhmä, jolla on monia käyttöaiheita. Suomessa käytetään eri beetasalpaajia hiukan yli 100 miljoonaa määriteltyä
LisätiedotHuomioitavia asioita annettaessa lääkeohjausta sepelvaltimotautikohtaus potilaalle. Anne Levaste, Clinical Nurse Educator
Huomioitavia asioita annettaessa lääkeohjausta sepelvaltimotautikohtaus potilaalle Anne Levaste, Clinical Nurse Educator 860703.0118/15FI 1 I24.0 Sydäninfarktiin johtamaton äkillinen sepelvaltimotukos
LisätiedotKohonnut verenpaine Vaitelias vaaratekijä. Kimmo Kontula Sisätautiopin professori, ylilääkäri HY ja HYKS Labquality Days 11.02.
Kohonnut verenpaine Vaitelias vaaratekijä Kimmo Kontula Sisätautiopin professori, ylilääkäri HY ja HYKS Labquality Days 11.02.2016 Ihmiskunnan kriittisen tärkeät sairaudet ja riskitekijät Global Burden
LisätiedotRISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Telmisartan/ ratiopharm 4.12.2014, Versio 2.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Telmisartan/ ratiopharm on angiotensiini
LisätiedotAngitensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE:n) estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat: Käyttö raskauden ja imetyksen aikana
Angitensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE:n) estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat: Käyttö raskauden ja imetyksen aikana Valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen hyväksytyt sanoitukset, PhVWP
LisätiedotOptimal blockade of RAA in Heart Failure
Optimal blockade of RAA in Heart Failure Contents RAA system in heart failure RAA block trials in heart failure Conundrum Heart Failure Problem Better survival of of patients with with coronary disease
LisätiedotKohonneen verenpaineen seulonnan yleistyessä
Kohonnut verenpaine Matti Nikkilä Kohonnut verenpaine on todettu hyvin yleiseksi ja merkitseväksi sydän- ja verisuonitautien vaaratekijäksi. Lääkehoidon aloituksen kynnys on alentunut parin viime vuosikymmenen
LisätiedotRavitsemus näkyy riskitekijöissä FINRISKI 2012 tuloksia
Ravitsemus näkyy riskitekijöissä FINRISKI 2012 tuloksia Erkki Vartiainen, LKT, professori, ylijohtaja 7.10.2013 1 Jyrkkä lasku sepelvaltimotautikuolleisuudessa Pohjois-Karjala ja koko Suomi 35 64-vuotiaat
LisätiedotSuomen Sydänliitto ja Suomen Kardiologinen Seura. Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet MS 2011 1
Suomen Sydänliitto ja Suomen Kardiologinen Seura Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet 1 Mikä on eteisvärinä? Tunnetaan usein nimellä flimmeri lat. Fibrillatio atriorum engl. Atrial fibrillation
LisätiedotKATSAUS. Neuroendokriiniset muutokset sydämen vajaatoiminnassa. Hannu Leinonen ja Hannu Näveri
KATSAUS Neuroendokriiniset muutokset sydämen vajaatoiminnassa Hannu Leinonen ja Hannu Näveri Hemodynaamisten muutosten rinnalla neuroendokriinisella aktivaatiolla on tärkeä merkitys sydämen vajaatoiminnan
LisätiedotLiikunnan ja urheilun aiheuttamat sydänmuutokset
Liikunnan ja urheilun aiheuttamat sydänmuutokset - Mikä on vielä normaalia? - Milloin lääkäriin? Kardiologi Sari Vanninen Varala 5.3.2013 Määritelmä Urheilijansydämellä tarkoitetaan pitkäaikaisen fyysisen
LisätiedotMinkä valitsen ensimmäiseksi verenpainelääkkeeksi?
Ilkka Tikkanen NÄIN HOIDAN Minkä valitsen ensimmäiseksi verenpainelääkkeeksi? Kaikki keskeiset verenpainelääkeryhmät parantavat hypertensiopotilaiden ennustetta. Reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjien
LisätiedotKotiseuranta sydämen vajaatoimintapotilailla. 8.12.2011 VTT Tiina Heliö Dos., kardiologi HYKS
Kotiseuranta sydämen vajaatoimintapotilailla 8.12.2011 VTT Tiina Heliö Dos., kardiologi HYKS Yleistä sydämen vajaatoiminnasta Eri syistä johtuva pumpputoiminnan häiriö, johon liittyy poikkeava hengenahdistus
LisätiedotVerenpainelääkkeet lääkeyhdistelmien käytön perusteet. Heikki Ruskoaho
Lääkehoito Verenpainelääkkeet lääkeyhdistelmien käytön perusteet Heikki Ruskoaho Kohonnutta verenpainetta alentavan lääkehoidon tavoitteena on sekä systolisen että diastolisen verenpaineen mahdollisimman
LisätiedotPulmonaali hypertensio perioperatiivinen hoito. Markku Salmenperä Angiologiayhdistys 1.4.2011
Pulmonaali hypertensio perioperatiivinen hoito Markku Salmenperä Angiologiayhdistys 1.4.2011 Pulmonaalihypertensio perioperatiivisena haasteena PAH potilaan kirurgia Koholla oleva keuhkoverenkierron vastus
LisätiedotMiksi on tärkeää tunnistaa eteisvärinä. Tunne pulssisi. Mikko Syvänne 9.10.2012 MS 7.10.2012 1
Miksi on tärkeää tunnistaa eteisvärinä Tunne pulssisi Mikko Syvänne 9.10.2012 7.10.2012 1 Mikä on eteisvärinä? Tunnetaan usein nimellä flimmeri ruots. Förmaksflimmer lat. Fibrillatio atriorum engl. Atrial
LisätiedotFeokromosytoomapotilaan anestesia
Feokromosytoomapotilaan anestesia Leila Niemi-Murola dosentti, MME, lääkärikouluttajan erityispätevyys, AFAMEE kliininen opettaja Clinicum, HY ja TutKA, HYKS Feokromosytooma Insidenssi 1/400 000 - verenpainetautia
LisätiedotVerenpaineen hoito valtimotautien komplikaatioiden ehkäisyssä uudet verenpaineen hoitosuositukset
Verenpaineen hoito valtimotautien komplikaatioiden ehkäisyssä uudet verenpaineen hoitosuositukset Antti Jula Ylilääkäri, dosentti, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Tärkeimmät kuolemaan johtaneet riskitekijät
LisätiedotLääkehoidon tarkoituksena on lievittää oireita, parantaa sairauden ennustetta ja kohottaa elämänlaatua.
SYDÄNPOTILAAN LÄÄKEHOITO Lääkehoidon tarkoituksena on lievittää oireita, parantaa sairauden ennustetta ja kohottaa elämänlaatua. Lyhytvaikutteiset nitrot Nitroa käytetään angina pectoris -kipujen ehkäisyyn
LisätiedotPioglitazone Actavis
Tutustu Pioglitazone Actavis -valmisteyhteenvetoon ennen lääkkeen määräämistä Hoidollisten riskien minimointiohje Pioglitazone Actavis 15 mg ja 30 mg tabletit Päivitetty viimeksi 10/2018 Pioglitazone minimointiohje
LisätiedotPropyyliheksedriini. Eventin. Postfach 210805 Ludwigshafen DE 67008 Germany. Tämä päätös Huomioitava ennen lääkkeen Lääkevalmisteen
Liite I 3 Aine: Propyyliheksedriini Tämä päätös Huomioitava ennen lääkkeen Lääkevalmisteen ottamista kauppanimi Saksa Knoll AG Postfach 210805 Ludwigshafen DE 67008 Germany Eventin 4 Aine Fenbutratsaatti
LisätiedotLääkäreille ja apteekkihenkilökunnalle lähetettävät tiedot Bupropion Sandoz 150 mg ja 300 mg säädellysti vapauttavista tableteista
Lääkäreille ja apteekkihenkilökunnalle lähetettävät tiedot Bupropion Sandoz 150 mg ja 300 mg säädellysti vapauttavista tableteista Valmisteyhteenveto on luettava huolellisesti ennen Bupropion Sandoz -valmisteen
LisätiedotOlmesartan medoxomil STADA. 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Olmesartan medoxomil STADA 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot Olmesartan medoxomil STADA 10 mg kalvopäällysteiset tabletit Olmesartan
LisätiedotOhjeita terveydenhuollon ammattilaisille munuaistoiminnan hallintaan ja annoksen säätämiseen aikuisten tenofoviiridisoproksiilifumaraattihoidon aikana
Ohjeita terveydenhuollon ammattilaisille munuaistoiminnan hallintaan ja annoksen säätämiseen aikuisten fumaraattihoidon aikana HIV-positiivisilla potilailla on suurentunut heikentyneen munuaistoiminnan
LisätiedotEteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet
Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet Tunne pulssisi -ammattilaisten koulutus 1.10.2013 Mikko Syvänne Dosentti, kardiologian erikoislääkäri Ylilääkäri, Suomen Sydänliitto Mikä on eteisvärinä? Tunnetaan
LisätiedotLiite I. Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntilupien ehtojen muuttamiselle
Liite I Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntilupien ehtojen muuttamiselle Tieteelliset johtopäätökset Kun otetaan huomioon lääketurvallisuuden riskinarviointikomitean (PRACin) arviointiraportti
LisätiedotTietoa eteisvärinästä
Tietoa eteisvärinästä Mikä eteisvärinä eli flimmeri on? Eteisvärinä on tavallisin pitkäkestoinen sydämen rytmihäiriö, joka yleistyy 60 ikävuoden jälkeen. Yli 75-vuotiaista noin 10 % sairastaa eteisvärinää
LisätiedotVALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI. Valsarstad 40 mg tabletti, kalvopäällysteinen: Valsarstad 80 mg tabletti, kalvopäällysteinen:
VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Valsarstad 40 mg tabletti, kalvopäällysteinen Valsarstad 80 mg tabletti, kalvopäällysteinen Valsarstad 160 mg tabletti, kalvopäällysteinen Valsarstad 320 mg tabletti,
LisätiedotValtuuskunnille toimitetaan oheisena asiakirja D043528/02 Liite.
Euroopan unionin neuvosto Bryssel, 8. maaliskuuta 2016 (OR. en) 6937/16 ADD 1 TRANS 72 SAATE Lähettäjä: Euroopan komissio Saapunut: 7. maaliskuuta 2016 Vastaanottaja: Kom:n asiak. nro: Asia: Neuvoston
LisätiedotRASITUSKOKEEN TULKINTA Kliinikon näkökulma. Kai Kiilavuori LKT, kardiologi HYKS, Jorvin sairaala
RASITUSKOKEEN TULKINTA Kliinikon näkökulma Kai Kiilavuori LKT, kardiologi HYKS, Jorvin sairaala Sidonnaisuudet Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia Tutkimusrahoitus Novartis Luennoitsija Sanofi-Aventis,
LisätiedotEUROOPAN LÄÄKEVIRASTON TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA PERUSTEET VALMISTEYHTEENVEDON, MYYNTIPÄÄLLYSMERKINTÖJEN JA PAKKAUSSELOSTEEN MUUTTAMISELLE
LIITE II EUROOPAN LÄÄKEVIRASTON TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA PERUSTEET VALMISTEYHTEENVEDON, MYYNTIPÄÄLLYSMERKINTÖJEN JA PAKKAUSSELOSTEEN MUUTTAMISELLE Tieteelliset johtopäätökset Tiivistelmä tieteellisestä
LisätiedotPULLO PÄIVÄSSÄ RIITTÄÄ. Tee tilaa. kolesterolia alentavalle täydennykselle potilaittesi ruokavalioon
PULLO PÄIVÄSSÄ RIITTÄÄ Tee tilaa kolesterolia alentavalle täydennykselle potilaittesi ruokavalioon Lähteet 1. Catapano et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis 2016;
LisätiedotMikä puuttuu. potilaasi kolesterolia alentavasta ruokavaliosta?
Mikä puuttuu potilaasi kolesterolia alentavasta ruokavaliosta? Alentaa 1-4 kolesterolia todistetun tehokkaasti Terveysvaikutteiset elintarvikkeet, joihin on lisätty kasvistanolia*, tarjoavat tehokkaan
LisätiedotOttaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala.
Ottaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala.fi Matti 79 v., 178 cm, 89 kg. Tuntenut itsensä lähes terveeksi. Verenpainetautiin
LisätiedotTieteelliset johtopäätökset ja yksityiskohtainen selvitys lääketurvallisuuden riskinarviointikomitean suositukseen liittyvistä eroista
Liite I Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntilupien ehtojen muuttamiselle sekä yksityiskohtainen selvitys lääketurvallisuuden riskinarviointikomitean (PRAC) suositukseen liittyvistä eroista 1
LisätiedotLääkkeet ja kuntoutuminen
Lääkkeet ja kuntoutuminen Riitta Aejmelaeus Ylilääkäri Helsingin Sosiaalivirasto Toimeksianto; Lääkkeiden vaikutus Laskevat verenpainetta niin, että vanhus pyörtyy Jäykistävät Vievät tasapainon Sekoittavat
LisätiedotVALMISTEYHTEENVETO. Titrausvaiheen aikana tai sen jälkeen voi esiintyä tilapäistä sydämen vajaatoiminnan pahenemista, hypotensiota tai bradykardiaa.
VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Bisoprolol ratiopharm 2,5 mg tabletti 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi tabletti sisältää 2,5 mg bisoprololifumaraattia. Täydellinen apuaineluettelo,
LisätiedotVALMISTEYHTEENVETO. 5 mg: valkoinen tai melkein valkoinen, pyöreä, kaksoiskupera tabletti, jonka toisella puolella on
VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Bisoprolol Orion 2,5 mg tabletti Bisoprolol Orion 5 mg tabletti Bisoprolol Orion 10 mg tabletti 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi tabletti sisältää
LisätiedotSydän ja ajokyky. Dosentti, kardiologi Pekka Porela TYKS:n alueellinen koulutuspäivä
Sydän ja ajokyky Dosentti, kardiologi Pekka Porela TYKS:n alueellinen koulutuspäivä 29.3.2017 Sidonnaisuudet Työnantajan määräämä koulutus Boston scientific Medtronic finland St Jude Medical Sydän Ihmisen
LisätiedotKELPOISUUSVAATIMUKSET VERENPAINE
KELPOISUUSVAATIMUKSET VERENPAINE Juha Hartikainen KYS-SYDÄNKESKUS AME 2003 1 ILMAILUMÄÄRÄYKSET EASA Part Med HYPERTENSIO ILMAILUMÄÄRÄYKSET EASA Part Med B.010 Sydän ja verisuonisto (c) ILMAILUMÄÄRÄYKSET
LisätiedotKohonnut verenpaine (verenpainetauti)
Kohonnut verenpaine (verenpainetauti) Lääkärikirja Duodecim Pertti Mustajoki, sisätautien erikoislääkäri Verenpaine on koholla, kun yläarvo on 140 tai ala-arvo yli 90 tai kumpikin luku on korkeampi. Kohonnut
LisätiedotIäkkään diabetes. TPA Tampere: Iäkkään diabetes
Iäkkään diabetes 1 Perustieto Syventävä tieto Diabetes ja vanhenemismuutokset Yleistietoa Sokeriarvot Hoidon tavoitteet Mittaaminen Kirjaaminen Hoidon tavoitteet Lääkehoito Insuliinihoidon aloitus HBa1c
LisätiedotMIGREENIN UUSI KÄYPÄ HOITO SUOSITUS 4.9.2015
MIGREENIN UUSI KÄYPÄ HOITO SUOSITUS 4.9.2015 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Markus Färkkilä, LKT, professori Jäsenet: Hannele
LisätiedotSekundaaripreventio aivohalvauksen jälkeen
Sekundaaripreventio aivohalvauksen jälkeen Juhani Sivenius Kuopion yliopisto, neurologian klinikka, KYS, Suomen aivotutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuron Aivoinfarktipotilaan seuraava päätetapahtuma on todennäköisesti
LisätiedotLiite III Valmisteyhteenvetoon ja pakkausselosteeseen tehtävät muutokset
Liite III Valmisteyhteenvetoon ja pakkausselosteeseen Huomautus: Nämä valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen muutokset ovat voimassa komission päätöksen ajankohtana. Komission päätöksen jälkeen jäsenvaltioiden
LisätiedotJulkisen yhteenvedon osiot. Lerkanidipiinin käyttöä ei suositella alle 18-vuotiaille lapsille, koska tiedot turvallisuudesta ja tehosta puuttuvat.
RISKINHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO ORIDIP 10 MG KALVOPÄÄLLYSTEISET TABLETIT ORIDIP 20 MG KALVOPÄÄLLYSTEISET TABLETIT ORION CORPORATION PÄIVÄMÄÄRÄ: 22.3.2016, VERSIO 1.1 VI.2 Julkisen yhteenvedon
LisätiedotTieteelliset johtopäätökset
LIITE II EUROOPAN LÄÄKEVIRASTON TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA PERUSTEET VALMISTEYHTEENVEDON, MYYNTIPÄÄLLYSMERKINTÖJEN JA PAKKAUSSELOSTEEN MUUTTAMISELLE 13 Tieteelliset johtopäätökset Tiivistelmä tieteellisestä
LisätiedotVerisuonen toiminnan säätely ja siihen vaikuttavat lääkeaineet
venytysanturi Suonen pala Verisuonen toiminnan säätely ja siihen vaikuttavat lääkeaineet Farmakologian kurssityö Sydän, verenkierto ja munuainen Syksy 2012 Valtimo- ja laskimosuonen rakenne Verisuonen
LisätiedotVALMISTEYHTEENVETO. Hypertensio Aikuisten essentiaalisen hypertension hoito, ja 6 18-vuotiaiden lasten ja nuorten hypertension hoito.
1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI VALMISTEYHTEENVETO Valsartan ratiopharm 40 mg kalvopäällysteiset tabletit Valsartan ratiopharm 80 mg kalvopäällysteiset tabletit Valsartan ratiopharm 160 mg kalvopäällysteiset tabletit
LisätiedotEteisvärinä ja aivoinfarktin ehkäisy
Eteisvärinä ja aivoinfarktin ehkäisy Tunne pulssisi -ammattilaisten koulutus 1.10.2013 / 9.12.2013 Kirsi Rantanen Neurologian erikoislääkäri, neurologian klinikka, HUS Aivoinfarkti Verisuonitukoksesta
LisätiedotRytmihäiriölääkkeet. Rytmihäiriöistä. Rytmihäiriöiden oireita. Kammiovärinä. Päivystyvän lääkärin kannalta keskeisiä rytmihäiriöitä 11/20/2013
Rytmihäiriöistä Rytmihäiriölääkkeet Pekka Rauhala, LKT 2013 Rytmihäiriön merkitys riippuu sydämen kunnosta ja rytmihäiriön tyypistä Vaarattomia lisälyöntejä vs. kammiovärinä Rytmihäiröiden jaottelua/terminologiaa
LisätiedotVALMISTEYHTEENVETO 1. ELÄINLÄÄKEVALMISTEEN NIMI. Prilocard 2,5 mg tabletit koirille 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS
1. ELÄINLÄÄKEVALMISTEEN NIMI Prilocard 2,5 mg tabletit koirille VALMISTEYHTEENVETO 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS Prilocard 2,5 mg tabletit koirille Kukin tabletti sisältää seuraavat aineet: Vaikuttava
LisätiedotSYDÄMEN VAJAATOIMINTA JA VAJAATOIMINTAPOTILAAN TAHDISTINHOITO
SYDÄMEN VAJAATOIMINTA JA VAJAATOIMINTAPOTILAAN TAHDISTINHOITO Petri Haataja 20.11.2009 SYDÄMEN VAJAATOIMINTA Sydän ei pysty pumppaamaan riittävästi verta kudoksiin Systolinen ja diastolinen vajaatoiminta
LisätiedotIäkkäiden lääkehoidon ongelmakohdat
Iäkkäiden lääkehoidon ongelmakohdat Pori 18.5.2015 Alli Puirava, Lääkehuollon lehtori www.proedu.fi Iäkkäillä paljon lääkkeitä ja suuret vaihtelut Vain n. 1% 75-vuotta täyttäneistä ei käytä mitään lääkettä
LisätiedotTULOSTEN LUOTETTAVUUDEN ARVIOINTI
TULOSTEN LUOTETTAVUUDEN ARVIOINTI TULOSTEN LUOTETTAVUUTEEN VAIKUTTAVAT Leposyke Maksimisyke Puuttuva syketieto tai mittaushäiriöt Mittauksen pituus Sairaudet Lääkitys LEPOSYKE VAIKUTTAA PALAUTUMISEN MÄÄRÄÄN
LisätiedotKuuluuko asiakkaan ääni laadun kehittämisessä? Case sydänsairaudet
Kuuluuko asiakkaan ääni laadun kehittämisessä? Case sydänsairaudet Anna-Mari Hekkala LT, kardiologi Ylilääkäri, Suomen sydänliitto ry 1 Suomen Sydänliitto ry Sydän- ja verisuonisairaudet ovat suomalaisten
LisätiedotKeramidit, sydänkohtausriskitesti, CERT
Keramidit, sydänkohtausriskitesti, CERT VAIKUTTAVAA TERVEYSPALVELUA Keramidit, sydänkohtausriskitesti, CERT Coronary Event Risk Test eli CERT on uusi tutkimus, jonka avulla voidaan arvioida henkilön sydäninfarktiriskiä.
LisätiedotHIV-tartuntaan liittyvien munuaisongelmien koulutusesite, joka sisältää myös kreatiniinin poistuman mittatikun
HIV-tartuntaan liittyvien munuaisongelmien koulutusesite, joka sisältää myös kreatiniinin poistuman mittatikun HIV-positivisilla potilailla on suurentunut munuaisten vajaatoiminnan riski, joka edellyttää
LisätiedotVALMISTEYHTEENVETO. 80 mg kalvopäällysteiset tabletit laktoosi 14,25 mg/tabletti 28,5 mg/tabletti 57 mg/tabletti
VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Valsartan Krka 40 mg kalvopäällysteiset tabletit Valsartan Krka 80 mg kalvopäällysteiset tabletit Valsartan Krka 160 mg kalvopäällysteiset tabletit 2. VAIKUTTAVAT
LisätiedotRESISTENTTI HYPERTENSIO ILKKA KANTOLA
RESISTENTTI HYPERTENSIO ILKKA KANTOLA Dosentti, sisätautien el Toimialuejohtaja Tyks, Turku SIDONNAISUUDET Advisor/Consultant/Speaker s Bureau Bayer, Boehringer-Ingelheim, Genzyme-Sanofi, Medtronic, Menarini,
LisätiedotMuutoksia valmisteyhteenvedon merkittäviin kohtiin ja pakkausselosteisiin
Liite III Muutoksia valmisteyhteenvedon merkittäviin kohtiin ja pakkausselosteisiin Huom.: Nämä muutokset valmisteyhteenvetoon, pakkausmerkintöihin ja pakkausselosteeseen saatetaan päivittää myöhemmin
LisätiedotHyötyosuus. ANNOS ja sen merkitys lääkehoidossa? Farmakokinetiikan perusteita. Solukalvon läpäisy. Alkureitin metabolia
Neurofarmakologia Farmakologian perusteiden kertausta Pekka Rauhala Syksy 2012 Koulu, Mervaala & Tuomisto, 8. painos, 2012 Kappaleet 11-30 (pois kappale 18) tai vastaavat asiat muista oppikirjoista n.
LisätiedotSYDÄMEN VAJAATOIMINTA
SYDÄMEN VAJAATOIMINTA Syyt Muodot Esiintyvyys Diagnostiikka Hoito Krooninen sydämen vajaatoiminta Akuutti sydämen vajaatoiminta MSN Sydämen vajaatoiminta, 310812 SYDÄMEN VAJAATOIMINTA ON OIREYHTYMÄ Määritelmä:
LisätiedotUudet diabeteslääkkeet - hyvästä vai pahasta sydämelle?
Uudet diabeteslääkkeet - hyvästä vai pahasta sydämelle? Timo Strandberg Geriatrian professori, LKT, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri, Helsingin ja Oulun yliopistot, Hyks Tyypin 2 diabetes ja riskit
LisätiedotEKG-LÖYDÖKSET HÄLYTYSKELLOT SOIMAAN! TÄRKEÄT EKG-LÖYDÖKSET
EKGLÖYDÖKSET HÄLYTYSKELLOT SOIMAAN! Marja Hedman, LT, Dos Kardiologi KYS/ Kuvantamiskeskus Kliinisen fysiologian hoitajien koulutuspäivät 21.22.5.2015, Valamon luostari TÄRKEÄT EKGLÖYDÖKSET 1. Hidaslyöntisyys
LisätiedotEettisen toimikunnan ja TUKIJA:n vuorovaikutuksesta. Tapani Keränen Kuopion yliopisto
Eettisen toimikunnan ja TUKIJA:n vuorovaikutuksesta Tapani Keränen Kuopion yliopisto Helsingin julistus Ennen kuin ihmiseen kohdistuvaan lääketieteelliseen tutkimustyöhön ryhdytään, on huolellisesti arvioitava
LisätiedotSydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon
Mikko Syvänne Ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry Sydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon 1 Yleiset tavoitteet 2 Prospective Studies Collaboration, Lancet 2007 3 Prospective Studies Collaboration,
LisätiedotBakteerimeningiitti tänään. Tuomas Nieminen 23.9.2015
Bakteerimeningiitti tänään Tuomas Nieminen 23.9.2015 Meningiitti Lukinkalvon, pehmytkalvon (pia mater) ja selkäydinnesteen inflammaatio/infektio; likvorissa valkosolujen ylimäärä Tulehdus leviää subaraknoidaalisessa
LisätiedotVASOTOP P VET 2,5 mg
VALMISTEYHTEENVETO 1 ELÄINLÄÄKKEEN NIMI Vasotop P 2,5 mg tabletti koiralle 2 LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS Vaikuttava aine: Yksi Vasotop P 2,5 mg tabletti sisältää 2,5 mg ramipriilia. Apuaineet:
LisätiedotLäpimurto ms-taudin hoidossa?
Läpimurto ms-taudin hoidossa? Läpimurto ms-taudin hoidossa? Kansainvälisen tutkijaryhmän kliiniset kokeet uudella lääkkeellä antoivat lupaavia tuloksia sekä aaltoilevan- että ensisijaisesti etenevän ms-taudin
Lisätiedot