Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Parkinsonin tauti. Päivitetty

Transkriptio

1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö Parkinsonin taudin diagnoosi perustuu ensisijaisesti kliiniseen tutkimukseen. Parantavaa tai taudin etenemisen estävää hoitoa ei tunneta. Hoidon ja kuntoutuksen tavoitteena on oireiden lievittäminen ja toimintakyvyn parantaminen. Nuorempien (alle vuotiaiden) ja lieväoireisten potilaiden oireita lievittävä hoito suositellaan aloitettavaksi dopamiiniagonistilla tai monoamiinioksidaasi B:n (MAO-B) estäjällä. Tätä vanhemmilla potilailla lääkitys voidaan aloittaa myös levodopalla. Hoito voidaan nuoremmillakin potilailla aloittaa suoraan levodopalla, jos potilas on monisairas tai vaikeaoireinen tai hänellä esiintyy kognitiivisia tai psyykkisiä oireita. Lopulta kaikki potilaat tarvitsevat levodopahoitoa. Keskivaiheen taudin hoidossa levodopan ohella hyödyllisiä lääkkeitä ovat dopamiiniagonistit, katekolioksimetyylitransferaasin (COMT) estäjä, apomorfiini-injektiot ja mahdollisesti myös MAO-B:n estäjät. Edenneessä taudissa syväaivostimulaatiolla (DBS), duodenaalisella levodopainfuusiolla ja apomorfiini-infuusiolla voidaan auttaa potilaita, joilla esiintyy asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta vaikeita tilanvaihteluita ja lääkityksen aiheuttamia häiritseviä tahattomia liikkeitä. Omatoimiseen liikuntaan tulisi ohjata heti diagnoosin varmistuttua. Kuntoutuksella voidaan parantaa kävelynopeutta, askelpituutta ja tasapainon hallintaa, vähentää kaatumisia ja parantaa puheäänen voimakkuutta. Etenevässä sairaudessa kuntoutuksen tulos ei ole pysyvä vaan harjoittelua tulee toistaa toimintakyvyn säilyttämiseksi. 2 Tavoitteet Tämän suosituksen tavoitteena on esittää näyttöön perustuva suositus diagnostiikasta, hoidon aiheista, hoitomenetelmien valinnasta, lääkkeiden käytöstä ja kuntoutuksesta yhtenäistää hoitokäytäntöjä. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu a sairastavia potilaita hoitaville perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkäreille sekä muulle hoitohenkilöstölle. Määritelmä ja oireet on etenevä neurologinen sairaus, jonka motoriset oireet johtuvat substantia nigran dopamiinihermosolujen tuhoutumisesta ja siten striatumiin kulkevan dopamiiniradan toiminnan häiriintymisestä. Hermosoluja tuhoutuu myös ääreishermostossa, muiden välittäjäainejärjestelmien alueelta ja laajemmin aivorungossa, autonomisessa hermostossa sekä subkortikaalisissa ja kortikaalisissa rakenteissa, mikä aiheuttaa taudin ei-motoriset oireet. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

3 Tässä suosituksessa varhaisvaiheen taudilla tarkoitetaan lieväoireista tautia, johon ei liity tilanvaihteluita tai dyskinesioita keskivaiheen taudilla tarkoitetaan vaihetta, jolloin tilanvaihteluita tai dyskinesioita on kehittynyt ja käytössä on levodopavalmiste edenneellä taudilla tarkoitetaan vaihetta, jolloin tilanvaihtelut tai dyskinesiat ovat hankalia optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta ja kajoavat hoidot tulevat kyseeseen. Oireet Taudin keskeisinä motorisina oireina esiintyy bradykinesiaa, rigiditeettiä, lepovapinaa ja tasapaino-ongelmia. Motoriset oireet alkavat yleensä epäsymmetrisesti ja etenevät hitaasti. Tavallisin havaittu alkuoire on käden tai sormien lepovapina. Parkinsonin taudin kaltaisia motorisia oireita (parkinsonismi) esiintyy myös muissa sairauksissa ja käytettäessä dopamiinireseptoreita salpaavia lääkkeitä (psykoosilääkkeet). Ei-motorisista oireista tavallisia ovat depressio, kognitiiviset muutokset, harhat, lääkitykseen liittyvät impulsiivis-kompulsiiviset häiriöt, virtsarakon toimintahäiriöt ja muut autonomisen hermoston häiriöt, unihäiriöt sekä hajuaistin heikkeneminen. Lisäksi monilla potilailla esiintyy muun muassa ahdistuneisuutta ja kipuja. Oireiden eteneminen Motoristen oireiden tavallista nopeampaa etenemistä ja vajaakuntoisuuden kehittymistä ennustavat korkea ikä taudin alussa, taudinkuva ilman vapinaa, heikentynyt tasapaino, kävelyvaikeus ja huono vaste levodopaan [1, 2]. Tautiin liittyy odotettavissa olevan eliniän lyhentyminen samanikäiseen muuhun väestöön verrattuna [3]. Diagnostiikka Diagnoosi perustuu kliiniseen neurologiseen tutkimukseen, jossa on osoitettava vähintään kaksi taudin keskeistä oiretta ja toisaalta suljettava pois epätyypilliset löydökset. Diagnostisten kriteerien käyttöä suositellaan. Nykyisin käytössä olevilla United Kingdom Parkinson s Disease Society Brain Bank -kriteereillä on saavutettu yli 90 %:n diagnostinen tarkkuus liikehäiriöihin erikoistuneessa keskuksessa [4]. Uudet, kliinisten oireiden ja neuropatologian monimuotoisuuden huomioivat diagnostiset kriteerit ovat juuri julkaistu [5]. Symmetriset motoriset oireet, vapinan puuttuminen sekä varhain ilmaantuvat autonomiset oireet ja kaatuilu viittaavat muuhun parkinsonismiin. Aivojen kuvantamistutkimusten perusteella ei voida tehdä Parkinsonin taudin diagnoosia, mutta niitä voidaan käyttää apuna parkinsonismia aiheuttavien tilojen erotusdiagnostiikassa [6]. Aivojen magneettikuvaus (MK) on suositeltavaa tehdä, jos vaskulaarista parkinsonismia epäiltäessä on tarpeellista arvioida vaskulaarista patologiaa erityisesti tyvitumakkeiden alueella. MK:sta voi olla hyötyä myös aivoatrofian määrän ja jakautumisen arvioinnissa atyyppisissä parkinsonismeissa sekä parkinsonismia, kävelyhäiriötä ja vapinaa selittävien rakenteellisten muutosten sulkemiseksi pois [6]. Suomessa dopamiiniaineenvaihdunnan kuvaajana kliinisessä käytössä on lähes yksinomaan dopamiinitransportteri-yksifotoniemissiotomografia (SPECT). Menetelmällä voidaan varmistaa diagnoosia ja erottaa degeneratiivinen parkinsonismi (Parkinsonin tauti, progressiivinen supranukleaarinen pareesi ja monisysteemiatrofia) essentiaalisesta vapinasta ja lääkeaineparkinsonismista. Se ei kuitenkaan sovellu erotusdiagnostiikkaan degeneratiivisten parkinsonismien välillä [6]. 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Hyvä vaste dopaminergiseen lääkitykseen tukee Parkinsonin taudin diagnoosia. Muutaman kuukauden levodopahoitokokeilua voidaankin käyttää apuna erotusdiagnostiikassa [1]. Sen sijaan yksittäisen annoksen levodopatestistä ei ole apua alkuvaiheen diagnostiikassa [7]. Premotorisista oireista hajuaistin heikentymistä, ummetusta ja REM-unen käytöshäiriöitä todetaan jo Parkinsonin taudin varhaisvaiheessa [1]. Keskeinen erotusdiagnostiikka kohdistuu muihin parkinsonismin muotoihin, joita ovat psykoosilääkkeiden aiheuttama lääkeparkinsonismi vaskulaarinen parkinsonismi monisysteemiatrofia (MSA) etenevä supranukleaarinen pareesi (PSP) kortikobasaalinen oireyhtymä Lewyn kappale -tauti. Virheellisten Parkinsonin taudin diagnoosien osuudeksi on todettu % [8 13], ja erityisesti oireiden alkuvaiheessa diagnostinen tarkkuus on huono [12]. Tavallinen virhediagnoosi oireiden alkuvaiheessa on essentiaalinen vapina. Ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli Essentiaalinen vapina. Geenitestit Parkinsonin taudin diagnostiikassa Arviolta alle 5 % kaikista Parkinson-tapauksista johtuu yksittäisen geenin mutaatioista [14], mutta nuorena sairastuneilla geenimutaatiot ovat yleisempiä [15, 16]. Tähänastisissa suomalaisissa tutkimuksissa geenimutaatioita ei ole merkittävissä määrin löytynyt [17 19], joten mutaatioiden esiintyvyyden sovellettavuus Suomen väestöön on epäselvä. Geenitestit voivat potilaan suostumuksella tulla kyseeseen erityistapauksissa diagnostisen epävarmuuden vähentämiseksi, turhien lisätutkimusten vähentämiseksi, hoitolinjojen selventämiseksi sekä perinnöllisyysneuvonnan antamiseksi. Yleisimpiä mutaatioita ovat vallitsevasti periytyvät mutaatiot geeneissä LRRK2 ja SNCA sekä peittyvästi periytyvät mutaatiot geeneissä PARK2 (parkin), PINK1 ja PARK7 [20]. Jos sukuhistoria sopii vallitsevaan periytyvyyteen, voidaan harkita vallitsevasti periytyvien mutaatioiden tutkimista (erityisesti LRRK2 ja SNCA) [7]. Jos potilas on sairastunut alle 40-vuotiaana, voidaan sukuhistoriasta riippumatta harkita peittyvästi periytyvien mutaatioiden tutkimista (erityisesti PARK2, PINK1 ja PARK7). Jos potilas on sairastunut vuotiaana, geenitestit tulevat kyseeseen, jos sukuhistoria on positiivinen [7]. Ks. myös KUVA 1. Päätös testaamisesta tulee kuitenkin tehdä yksilöllisesti niin, että huomioidaan muun muassa potilaan ikä, sukuanamneesi, oireiston luonne ja yksilöllinen tarve mahdolliseen perinnöllisyysneuvontaan (onko potilaalla lapsia vai ei). Motoristen oireiden hoito Lääkehoidon aloittamisen optimaalista ajankohtaa ei ole riittävästi tutkittu, eikä varmaa osoitusta minkään lääkkeen neuroprotektiivisesta luonteesta ole. Lääkehoito aloitetaan, jos oireista on potilaalle itselleen haittaa. Varhaisvaiheen lääkehoito Ensilääkkeen valintaan vaikuttavat muun muassa potilaan ikä ja oireiden vaikeusaste. Varhaisvaiheen lääkehoidossa kaksi keskeistä huomioitavaa asiaa ovat riittävä apu motorisiin oireisiin ja motoristen tilanvaihtelujen kehittymisen välttäminen. Alle vuotiaiden potilaiden hoito on suositeltavaa aloittaa MAO-B:n estäjällä tai dopamiiniagonistilla. Hoito voidaan aloittaa myös levodopalla, jos potilas on monisairas, hänellä on kognitiivisia oireita tai tarvitaan tehokkaampaa vaikutusta motorisiin oireisiin. Vanhempien potilaiden hoito voidaan yksilöllisen harkinnan mukaan aloittaa levodopalla, MAO-B:n estäjällä tai dopamiiniagonistilla. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

5 Sopiiko sukuanamneesi vallitsevaan periytymiseen? Kyllä Ei SNCA, LRRK2 Mikä oli potilaan ikä oireiden alkaessa? Yli 50 vuotta Ei geneettisiä testejä vuotta Alle 40 vuotta riippumatta sukuhistoriasta PARK2, PINK1, PARK7 (tarvittaessa ATP13A2, PLA2G6, FBXO7 Onko suvussa muita tautitapauksia peittyvään periytymiseen sopien? Kyllä Ei PARK2, PINK1, PARK7 Ei geneettisiä testejä KUVA 1. Geenitestien käyttäminen Parkinsonin taudin diagnostiikassa. Lähde: Berardelli A, Wenning GK, Antonini A ym. EFNS/MDS-ES/ENS [corrected] recommendations for the diagnosis of Parkinson s disease. Eur J Neurol 2013;20:16-34 Yli 60-vuotiailla potilailla pieniannoksisen levodopan käyttäminen ensilääkkeenä on ilmeisesti vähintään yhtä hyvä vaihtoehto myöhemmän elämänlaadun kannalta kuin MAO-B:n estäjä tai dopamiiniagonisti [21, 22] B. Ks. myös KUVA 2. Dopamiiniagonistit Ergotjohdoksiin liittyvien haittojen vuoksi suositellaan käytettäväksi ensisijaisesti eiergotjohdoksia (pramipeksoli, ropiniroli, rotigotiini). Pramipeksoli [23 31] A, ropiniroli [32 34] A ja rotigotiini [35 40] A lievittävät varhaisvaiheen potilaiden motorisia oireita. Dopamiiniagonistien motorisia oireita lievittävä teho on heikompi kuin levodopan [30, 41 43]. Dopamiiniagonistien välisistä mahdollisista tehoeroista ei ole riittävästi näyttöä [44, 45]. Levodopan aiheuttamien motoristen tilanvaihteluiden ilmaantumista voidaan ilmeisesti viivästyttää aloittamalla hoito pramipeksolilla [30, 41, 46 48,] B tai ropinirolilla [42, 47 50] B, joiden avulla voidaan levodopa-annosta pitää pienempänä. Dopamiiniagonistin teho yksinään käytettynä on rajallinen, ja hoitoon on ennen pitkää liitettävä levodopa. Pramipeksolia koskeneessa pitkäaikaistutkimuksessa 47 % hoidon aloittaneista potilaista tuli toimeen pelkällä pramipeksolilla 2 vuoden ja 28 % 4 vuoden kuluttua [1, 30]. 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Onko Parkinsonin taudin motorisista oireista aiheutunut potilaalle merkittävää toimintakyvyn tai elämänlaadun haittaa? Ei Lääkehoidon aloittaminen ei ole tarpeellista. Oireiston seuranta ja tilanteen kontrolloiminen. Kyllä Potilaan ikä? Alle vuotta Yli vuotta Onko potilaalla vaikea motorinen oireisto, kognitiivisia ongelmia, harhoja tai muita levodopahoitoa puoltavia tekijöitä? Dopamiiniagonisti, MAO-B:n estäjä tai pieniannoksinen levodopa (alle 400 mg/vrk) potilaan paino huomioiden Kyllä Ei Pieniannoksinen levodopa (alle 400 mg/vrk) potilaan paino huomioiden MAO-B:n estäjä tai dopamiiniagonisti Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 2. Käytännön suositus hoidon aloittamisesta. 6 Ropinirolia käyttäneillä vastaava osuus oli 5 vuoden kuluttua 34 % [42]. Laajassa seurantatutkimuksessa 40 % potilaista, joiden ensilääke oli dopamiiniagonisti, tarvitsi 2 vuoden kuluttua hoidon aloituksesta lisähoidoksi toisen lääkeaineryhmän lääkkeen (levodopa tai MAO-B:n estäjä) [21]. Ei ole riittävää näyttöä siitä, että dopamiiniagonisti yhdistettynä levodopaan lievittäisi varhaisvaiheen oireita tehokkaammin kuin levodopa yksinään [21, 43, 44]. Dopamiiniagonistin ja levodopan yhdistelmällä voidaan kuitenkin saavuttaa sama teho pienemmällä levodopa-annoksella. Dopamiiniagonistiannosta tulee suurentaa asteittain kliinisesti tehokkaaseen annokseen. Jos haittavaikutukset estävät tehokkaan annoksen saavuttamisen, on aiheellista kokeilla toista dopamiiniagonistia tai toisen ryhmän lääkettä. Tavallisimmat haitat monoterapiassa ovat uneliaisuus, pahoinvointi, impulsiiviskompulsiiviset häiriöt (ks. kohta impulsiivis-kompulsiiviset häiriöt), ortostaattinen hypotensio, huimaus, alaraajaturvotus, unihäiriöt ja ummetus. Levodopa Levodopa yhdistettynä dopadekarboksylaasin estäjään (benseratsidiin tai karbidopaan) on tehokkain Parkinsonin taudin oireita lievittävistä lääkehoidoista [46 48, 51] A. Aiheesta on tehty vain yksi nykyvaatimukset täyttävä lumekontrolloitu tutkimus [46 48, 51] A. Levodopaa on kuitenkin käytetty useissa kontrolloiduissa tutkimuksissa vertailuaineena muita Parkinsonin taudin lääkkeitä tutkittaessa, ja valtaosassa niistä se on ollut tehokkaampi. Yli 40 vuoden kliininen käyttö on lisäksi vahvistanut sen tehokkaaksi. Tavanomaisesti imeytyvät ja depotvalmisteet ovat yhtä tehokkaita [47, 48, 52]. Levodopavalmisteet lievittävät tehokkaammin oireita kuin MAO-B:n estäjät, dopa- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

7 miiniagonistit, antikolinergit tai amantadiini [52, 53]. Levodopalääkityksen tavallisimmat haitat ovat alkuvaiheessa pahoinvointi, ruokahaluttomuus ja huimaus pitkäaikaishoidossa (yleensä 3 5 vuoden kuluttua) motoriset tilanvaihtelut (erityisesti nuoremmilla potilailla) ja psyykkiset oireet. Levodopan käyttöä puoltavat sen hyvä teho ja motorisia tilanvaihteluita ja dyskinesioita lukuun ottamatta suhteellisen vähäiset haittavaikutukset. Motoristen tilanvaihteluiden riskin pienentämiseksi tulee käyttää pienintä annosta, jolla saadaan riittävä hoitovaste [54] muita riskitekijöitä ovat nuori ikä oireiden alussa, alhainen paino, naissukupuoli ja tavallista vaikeammat motoriset oireet [54] riskiä eivät ilmeisesti pienennä depotmuotoiset levodopavalmisteet [52] B eikä entakaponilääkityksen varhainen aloittaminen [55]. Varsinkin iäkkäille potilaille lääkityksen aloitus levodopalla on aiheellista, koska heillä motoristen tilanvaihteluiden kehittymisen riski on pienempi ja levodopan muut haitat ovat useimmiten hallittavissa annoksen muutoksilla [56]. Jos potilaalla on psykoosihistoria, levodopa on turvallisin lääke. MAO-B:n estäjät MAO-B:n estäjät selegiliini [57] B ja rasagiliini [58 60] A soveltuvat varhaisvaiheen potilaille, mutta niiden oireita lievittävä teho on vähäinen ja kestoltaan rajallinen. MAO-B:n estäjien annostelu on yksinkertaista, ja ne ovat pääosin hyvin siedettyjä. Selegiliinillä voidaan lykätä levodopalääkityksen aloittamisen tarvetta varhaisvaiheen potilailla 4 11 kuukautta [57, 61, 62] B. Selegiliiniin yhdistämällä levodopa-annos voidaan pitää pienempänä [61, 62]. Selegiliinin käyttöön liittyy vähemmän motorisia tilanvaihteluja kuin levodopaan, mutta eroa ei ole dopamiiniagonisteihin verrattuna [63] C. Selegiliinin käyttöön liittyy vähemmän sivuvaikutuksesta johtuvia hoidon keskeytymisiä kuin dopamiiniagonistihoitoon [63] C. Rasagiliinin vaikutuksesta levodopalääkityksen aloittamistarpeen lykkääntymiseen ei ole tutkimusnäyttöä. Yhdessä tutkimuksessa vuoden käytön jälkeen noin 70 % potilaista ei tarvinnut vielä levodopaa [59]. Rasagiliinin vaikutuksesta levodopan motoristen komplikaatioiden syntyyn ei ole toistaiseksi tutkimustietoa [48]. Varhaisvaiheen lääketutkimuksissa selegiliiniin liittyi lumeeseen verrattuna useammin pahoinvointia, päänsärkyä, rytmihäiriötuntemuksia ja unettomuutta [64]. Kliinisissä tutkimuksissa tavallisimmat rasagiliiniin liittyneet haitat ovat olleet infektiot, päänsärky, vammat ja huimaus. Oireiden yleisyydessä ei kuitenkaan ole ollut eroa lumelääkitykseen nähden. Antikolinergit Antikolinergisten lääkkeiden tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu nykyvaatimusten mukaisesti [47, 65, 66]. Niillä saattaa olla heikohko oireita lievittävä teho [46 48, 66] C. Antikolinergit saattavat tehota paremmin vapinaan kuin hypokinesiaan tai jäykkyyteen, mutta varma näyttö asiasta puuttuu [66]. Ei myöskään ole tietoa, vaikuttavatko antikolinergiset yhdisteet levodopan motoristen tilanvaihteluiden syntyyn [65]. Biperideeniä on mahdollista käyttää yksin tai lisälääkkeenä erityistapauksissa, esimerkiksi hoidettaessa nuorehkoa potilasta, joka kärsii hankalasta vapinasta. Antikolinergien tavallisimmat haittavaikutukset ovat suun kuivuminen, akkommodaatiohäiriöt, silmänpaineen nousu, ummetus, hypotensio ja erityisesti iäkkäillä potilailla muistihäiriöt, sekavuus ja hallusinaatiot. Prostatahyperplasiapotilailla voi esiintyä virtsaamisvaikeuksia ja joskus virtsaumpi. 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Amantadiini Amantadiinilla saattaa yksin [47, 48, 67, 68] C tai lisälääkkeenä [68 72] B olla lievä oireita lievittävä teho. Amantadiini voi aiheuttaa suun kuivumista, virtsaretentiota, nilkkojen turvotusta, livedo reticularis -oireen (ihon sinipunainen verkkokuvioitus) sekä kognitiivisia ja psyykkisiä häiriöitä. Amantadiinia on mahdollista käyttää varhaisvaiheen hoidossa, mutta tavallisesti sen teho on riittämätön tai lyhytaikainen. Nykyisin amantadiinia käytetään lähinnä dyskinesioiden hoidossa. Keskivaiheen lääkehoito Optimaalisella varhaisvaiheen lääkityksellä tullaan yleensä toimeen useita vuosia ilman suurempia muutoksia. Tauti kuitenkin etenee, ja levodopan hoitovasteen heikkenemisen merkkinä ilmenee motorisia tilanvaihteluita ja tahattomia liikkeitä (dyskinesioita). Keskivaiheeseen edenneelle Parkinsonin taudille tyypillisiä ilmiöitä ovat annosvasteen hiipuminen (wearing off) ja dyskinesiat. Ajan myötä tilanvaihtelut muuttuvat voimakkaammiksi on-off- vaihteluiksi ja dyskinesiat voimistuvat. Taudin edetessä lääkevaikutuksen ennustettavuus heikkenee edelleen, sen voimakkuus voi vaihdella tai se voi jäädä tulematta. Osalle potilaista kehittyy jähmettymistä (freezing) ilmeten paikalleen juuttumisena potilaan yrittäessä kääntyä, lähteä liikkeelle tai tullessa esim. oviaukkoon, käytävään, kapeaan paikkaan tai liikennevaloihin sekä muissa tilanteissa, jotka aiheuttavat suoriutumispaineita. Motoristen tilanvaihteluiden syinä pidetään neuronien levodopapitoisuuden alituista vaihtelua lääkeannoksen mukaan ja soludegeneraatiomuutoksia. Yhdessä nämä johtavat dopamiinireseptoreiden etenevään herkkyyteen plasman levodopapitoisuuden muutoksille [73]. Hoidossa tulisi siten alusta alkaen pyrkiä mahdollisimman tasaiseen ja jatkuvaan dopaminergiseen stimulaatioon [74, 75]. Annosvasteen hiipuminen ja on-off - vaihtelut Dopaminergisen stimulaation tehostaminen on hoidon perusta, kun pyritään lievittämään annosvasteen hiipumista tai off - vaiheita. Hoitovaihtoehtona näissä tilanteissa on suurentaa levodopan tai dopamiiniagonistin annosta lisätä levodopan rinnalle dopamiiniagonisti jakaa levodopa-annosta niin, että pienennetään kerta-annosta ja tihennetään annosväliä tai lisätä COMT:n tai MAO-B:n estäjä vähentämään levodopan hajoamista ja pidentämään vaikutuksen kestoa [76 78]. Levodopa-annosten otto tulee ajoittaa potilaan päivärytmin mukaan. Aterioinnin ja fyysisen toiminnan päiväkohtainen ajoittuminen tulee huomioida siten, että levodopa-annosten ajankohta on optimaalinen. Ravinnon valkuaisrajoitus ja levodopan ottaminen noin 45 minuuttia ennen tai jälkeen aterian parantavat imeytymistä ja siten lääkevastetta [79]. Levodopan standardi- ja depotvalmisteiden välillä ei ilmeisesti ole eroa annosvasteen hiipumisen kannalta [52] B. Kun standardivalmiste vaihdetaan depotvalmisteeseen, kerta-annosta saatetaan joutua suurentamaan % [80, 81]. Lisäksi saattaa ilmaantua tahattomia liikkeitä ja lääkevasteen ennustettavuus voi entisestään huonontua. Tehokas hoitokeino päivittäisen off -ajan lyhentämiseen ja levodopan vuorokausiannoksen pienentämiseen on dopamiiniagonistin käyttö [29, 40, 82 86] A. Valmisteiden välillä ei ole osoitettu tehoeroja [87], mutta haittavaikutuserojen takia vaihto toiseen voi olla hyödyksi. COMT:n estäjän entakaponin lisäys levodopahoitoon pidentää päivittäistä on - aikaa ja lyhentää off -aikaa. Levodopaannoksen pienentäminen voi siten olla mahdollista [48, 88, 89] A. Yli 6 kuukauden hoidoista ei kuitenkaan ole tutkimusnäyttöä. Jos entakaponi aiheuttaa tai pahentaa tahattomia liikkeitä, levodopa-annosta pie- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

9 nennetään. Annosta joudutaankin usein pienentämään % [77], varsinkin jos on käytetty depotmuotoa. Rasagiliinin lisääminen aiempaan levodopalääkitykseen vähentää tilanvaihtelupotilaan päivittäistä off -aikaa ja lisää tunnin verran sekä kokonais- on -aikaa että on - aikaa ilman merkittäviä tahattomia liikkeitä [90, 91] A. Näyttö asiasta kuitenkin rajoittuu enintään 6 kuukauden hoitoihin. Selegiliini vähentää tilanvaihteluja [57] A, ja siitä saattaa olla hyötyä muiden motoristen komplikaatioiden hoidossa [61] C. Alkuhoito selegiliinillä ei ehkäise levodopan aiheuttamia motorisia komplikaatioita [48]. Jähmettymisten (freezing) hoidon kannalta on tärkeää erottaa off - ja on -vaiheiden jähmettymiset toisistaan. Off -vaiheen jähmettymistä voidaan lääkkeellisesti hoitaa samaan tapaan kuin off -vaiheita, mutta on -vaiheen jähmettymiseen dopaminergisen lääkityksen tehostamisesta ei yleensä ole tehoa [92, 93]. Nopeat on-off -vaihtelut Ihonalaisesti annosteltavalla apomorfiiniinjektiolla saadaan suurella osalla potilaista hyvä vaste off -vaiheisiin [94 97] B. Apomorfiini on lipofiilinen ergotjohdoksiin kuulumaton tehokas D 1 - ja D 2 - reseptoriagonisti. Koska apomorfiinin biologinen hyötyosuus on suun kautta otettuna huono, se annostellaan injektiona ihon alle. Sopivan kerta-annoksen määrittämiseksi ja kardiovaskulaaristen sivuvaikutusten mahdollisuuden vuoksi hoito tulee aloittaa lääkärin valvonnassa. Annos on yleensä 2 6 mg (1 10 mg, yleisin annos 4 mg), ja annos voidaan toistaa 1 10 kertaa päivässä. Vaste alkaa 7 15 minuutin kuluessa injektiosta ja kestää noin tunnin [98]. Perifeeristen haittojen, lähinnä pahoinvoinnin ja ortostaattisen hypotension, välttämiseksi suositellaan käytettäväksi domperidonia 10( 20) mg 3 alkaen 3 vrk ennen annostestausta [99]. Hoitoja on aloitettu myös ilman domperidonia. Yleisimpiä sivuvaikutuksia ovat haukottelu, pahoinvointi, uneliaisuus ja dyskinesiat. Apomorfiini-injektioiden käyttö edellyttää hyvää käsien toimintaa off -vaiheessakin. Muuten pistokset antaa omainen tai avustaja. Apomorfiinia on käytettävä varovaisesti, jos potilaalla on merkittävä sydänsairaus, huomattava ortostatismi, merkittävä munuaisten tai maksan vajaatoiminta tai QT-aikaa pidentävä lääkitys. Dyskinesiat eli tahattomat liikkeet Dyskinesiat ovat tavallisia suuriannoksista ja pitkäkestoista levodopahoitoa saaneilla potilailla. Ne jaetaan kolmeen eri luokkaan [100]. Off -vaiheen dystonia liittyy pieniin levodopapitoisuuksiin, ja sitä esiintyy tavallisimmin aamuisin alaraajoissa. Huippupitoisuuden dyskinesiat ovat tavallisin muoto. Ne ilmentyvät stereotyyppisinä, koreaattisina tahattomina liikkeinä pään, niskan, vartalon ja raajojen alueella. Difaasinen dyskinesia on stereotyyppistä dystonista tai koreaattista tahatonta liikettä, joka ajoittuu levodopapitoisuuden suurenemis- ja pienenemisvaiheeseen. Aluksi dyskinesiat ovat lieviä eikä potilas itse ole aina niistä tietoinen. Ne eivät heikennä elämänlaatua ensimmäisinä vuosina ilmaannuttuaan [101] mutta voivat myöhemmin muodostaa vaikean haitan. Off-vaiheen dystoniaa hoidetaan tehostamalla dopaminergistä lääkitystä. Dyskinesioita hoidetaan ensisijaisesti pienentämällä levodopa-annosta, mikä saattaa aiheuttaa off -ajan lisääntymistä. Tätä voidaan yrittää kompensoida tihentämällä levodopan ottoväliä tai tehostamalla dopamiiniagonistia [7, 77, 79, 102]. MAO-B:n estäjän tai entakaponin vähentäminen tai lopettaminen voi lievittää dyskinesioita, mutta tällöinkin riskinä on off - ajan lisääntyminen [103]. Dyskinesiapotilaan tilanvaihteluita on helpompi tasoittaa levodopan standardi- kuin 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 depotvalmisteilla [104]. Amantadiini on ilmeisesti tehokas levodopan aiheuttamien dyskinesioiden hoidossa [68 72] B. Uusimpien tutkimusten mukaan amantadiinin teho dyskinesioihin säilyy myös pitkäaikaisessa hoidossa [70, 72]. Edenneen taudin hoito Käytettävissä on kolme hoitomuotoa: syväaivostimulaatio eli deep brain stimulation (DBS) jatkuva levodopainfuusio apomorfiini-infuusio [ ] C (ei vielä käytössä Suomessa 10/2015). Hoitomuodot tulevat kyseeseen silloin, kun optimaalisella lääkehoidolla suun kautta ei saada tyydyttävää vastetta potilaan motorisiin oireisiin. Kaikissa hoitomuodoissa potilaalla on pääsääntöisesti oltava yhä vaste levodopaan. Poikkeuksena on DBS lääkeresistentin vapinan hoidossa. Yksikään hoidoista ei paranna eikä estä taudin etenemistä, vaan niillä tähdätään toimintakyvyn ja elämänlaadun korjaamiseen [109]. Apomorfiini-injektiota (kynä) voidaan käyttää myös edenneessä Parkinsonin taudissa off -vaiheiden hoidossa esimerkiksi yhdessä DBS-hoidon kanssa. Edenneen Parkinsonin taudin leikkaushoito Hoidon perimmäinen vaikutusmekanismi on yhä epäselvä. DBS-hoidossa kohdetumakkeeseen johdetaan suuritaajuista stimulaatiota, joka mahdollisesti inhiboi hermosoluja (sooma) ja stimuloi aksoneita. DBS-hoidon on osoitettu normalisoivan poikkeavaa oskillaatiota STN:ssä. Lisäksi se todennäköisesti moduloi tyvitumakethalamo-kortikaalisia ratayhteyksiä ja siten lievittää motorisia oireita [110]. DBS-hoito lisää merkitsevästi päivittäistä on -aikaa, vähentää motorisia tilanvaihteluja ja dyskinesioita sekä parantaa potilaan motorista tilaa ja elämänlaatua [ ] A. Subtalaamisen tumakkeen (STN) ja globus pallidus internan (GPi) stimulaation vaikutus säilyy ainakin 5 vuoden ajan [118, 119]. DBS-hoito on nykyisin yleisin kirurginen toimenpide edenneen Parkinsonin taudin hoidossa, ja se on syrjäyttänyt talamo- ja pallidotomiat lähes kokonaan. Hoidosta hyötyvät pääsääntöisesti ne edennyttä a sairastavat, joilla on optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta vaikeita päivittäisiä motorisia tilanvaihteluja tai vapinaa ja joilla on edes lyhytaikainen vaste levodopaan [110]. Stimulaattorihoitoon tulevat Parkinson-potilaat ovat yleensä sairastaneet yli 10 vuotta [120]. Potilaat todennäköisesti hyötyvät myös varhaisemmasta (taudin kesto noin 7,5 vuotta) DBS-hoidosta [117]. Nykyisin kaikki Suomen yliopistosairaalat tekevät DBS-operaatioita. Kohdetumakkeet DBS-hoidossa yleisimmät kohdetumakkeet ovat STN ja GPi. Jos potilaan johto-oire on lepovapina, hoitona voidaan käyttää talamuksen nucleus ventralis intermedius (VIM) -stimulaatiota. VIM-DBS ei auta muihin motorisiin oireisiin. Suomessa ei ole käytetty pedunkulopontisen tumakkeen (PPN) stimulaatiota [110]. Syväaivostimulaatiohoidon yleiset edellytykset Levodopatestissä on positiivinen vaste. Potilaalla on realistiset odotukset hoidosta, koska hoito ei paranna sairautta. Potilas on alle 70-vuotias (tämä ei kuitenkaan ole absoluuttinen raja) [121, 122]. Potilas kykenee olemaan yhteistyökykyinen toimenpiteen aikana, ja hänen on hyvä oppia käyttämään omaa säätölaitettaan. Potilaalla ei ole dementiaa eikä vaikeaa hoitoresistenttia psykiatrista sairautta. Potilaalla ei ole muita sairauksia, jotka merkittävästi suurentavat komplikaatioriskiä (esim. antikoagulaatiohoito, jota ei voi keskeyttää leikkauksen ajaksi, infektio, syöpä- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

11 sairaus). Tauti on pääsääntöisesti kestänyt yli 5 vuotta, jolloin Parkinson plus -oireyhtymät on yleensä diagnosoitu [110, 121]. Jos potilaalla on vaikea lääkeresistentti lepovapina, arvioita ei kuitenkaan tarvitse viivästyttää. Käyttöaiheet edenneessä Parkinsonin taudissa Ks. myös viite [123]. Käyttöaiheet ovat idiopaattinen, yhä levodopaan reagoiva tila, jossa optimaalisella lääkehoidolla ei saada tyydyttävää vastetta potilaan motorisiin oireisiin tai potilas ei siedä normaaleja lääkeannoksia, joilla motorisia oireita hoidetaan vaikeat on-off -tilanvaihtelut tai optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta esiintyvät vaikeat päivittäiset dyskinesiat vaikea levovapina, myös lääkeresistentti vapina Vasta-aiheet Vasta-aiheita ovat dementia (lievä kognitiivisen tason heikentyminen sallitaan). vaikea lääkeresistentti masennus tai psykoosi * Lääkkeiden aiheuttama, esimerkiksi dopamiiniagonistin käytöstä johtunut ohimennyt psykoosi ei ole pois sulkemisen kriteeri. * Epäselvissä tapauksissa psykiatrin arvio on tarpeen. Vaikea johto-oire (esim. jähmettyminen, kaatuilu, dysartria), joka ei reagoi levodopaan. Parkinson plus -oireyhtymä. Pään MK:ssa todettu merkittävä aivoatrofia tai runsaat vaskulaariset muutokset kohdetumakkeessa tai elektrodin vientireitillä [110, 121]. Leikkauskelpoisuustutkimukset Potilaan leikkauskelpoisuusarviointiin osallistuvat neurologi, neuroradiologi ja neuropsykologi. Lopullisen potilasvalinnan tekevät DBS-keskuksen neurologi yhdessä neurokirurgin kanssa. Tutkimuksiin kuuluvat levodopatesti, pään MK ja neuropsykologinen tutkimus. Jos potilaalla on ollut vaikea depressio, psykoosi tai impulsiivis-kompulsiivinen häiriö, tarvittaessa konsultoidaan psykiatria. Levodopatestissä vaaditaan pääsääntöisesti positiivinen vaste (ei lääkeresistentissä lepovapinassa). Levodopatesti on tärkein yksittäinen testi ja ennustaa parhaiten potilaan vastetta DBS-hoitoon [121]. Mitä parempi vaste levodopatestissä saadaan, sitä enemmän potilas yleensä hyötyy DBS-hoidosta. Postoperatiivinen stimulaattorin ja lääkityksen säätäminen DBS:n säätöihin perehtynyt kliinikko, yleensä neurologi, vastaa postoperatiivisesta stimulaattorin säätämisestä ja lääkehoidon muutoksista ainakin ensimmäisten 6 kuukauden aikana [121]. Säätöjä joudutaan tekemään useita kertoja operaation jälkeisenä aikana muun muassa mikroleesiovaikutuksen takia. Säätökerroilla haetaan optimiasetuksia ja muutetaan samanaikaisesti lääkitystä. Säädöt tehdään esimerkiksi 1, 3 ja 6 kuukautta operaation jälkeen, jolloin haetaan muun muassa optimikontaktit, -taajuus ja -virta [121]. Sen jälkeen DBS:n säätöihin puututaan vain tarvittaessa. STN:n DBS:n säädöillä voidaan usein pienentää olennaisesti potilaan käyttämää levodopa-annosta toisin kuin GPi:n DBS:n säädöillä. Annoksen pienennys on yksilöllinen ja vaihtelee suuresti ( %). Potilaalle jätetään lisäksi yleensä dopamiiniagonisti- ja MAO-B:n estäjälääkitykset. Yksittäisissä tapauksissa levodopalääkitys on voitu lopettaa. Taudin edetessä potilas joutuu tavallisesti aloittamaan uudelleen levodopan tai suurentamaan sen annosta. Motoristen oireiden edetessä uusi stimulaattorin säätö voi joissain tapauksissa lie- 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 vittää motorisia oireita. Generaattori ehtyy tavallisesti 3 5 vuodessa, minkä jälkeen on asennettava uusi virtalähde. Generaattorin jännitteen pienenemistä pitäisi seurata säännöllisesti. Potilaan oman säätölaitteen ilmoitus ennakoi generaattorin ehtymistä. Virtalähteen ehtyessä otetaan yhteys neurokirurgian klinikkaan generaattorin vaihtamiseksi. Jos potilaan generaattorin virrankulutus on suuri ja hän hallitsee säätölaitteensa käytön, hänelle voidaan vaihtaa ladattava generaattori, jonka elinkaari on jopa 9 vuotta. Tällöin vältytään lukuisilta virtalähteen vaihdoilta ja samalla infektioriski vaihdon takia pienenee. STN- vs. GPi-stimulaatio Sekä STN- että GPi-stimulaatio lievittävät merkittävästi off -vaiheen motorisia oireita 2 vuoden seurannassa ilman ryhmien välisiä eroja [118, 124]. STN-stimulaatio on GPi-stimulaatiota suositumpi. Suomessa käytetäänkin pääsääntöisesti STN-stimulaatiota. Depressio voi kuitenkin pahentua STN-stimulaatiossa ja vastaavasti korjaantua GPistimulaatiossa [118]. DBS-hoidon kognitiiviset ja psykiatriset vaikutukset DBS-hoito voi heikentää sanasujuvuutta ja prosessointinopeutta [125] sekä työmuistia [116]. Hoito ei lisää oleellisesti kognitiivisia tai psykiatrisia ongelmia hyvin valituilla potilailla [124, ] B, jos DBS-elektrodit eivät kulje nucleus caudatuksen kautta. Kognitiivisissa muutoksissa ei ole todettu merkittävää eroa GPi- ja STN- stimulaatiohoitojen välillä [125]. Komplikaatiot Laitteeseen liittyvät Komplikaatioita ovat infektiot (yleisimpiä komplikaatioita, 0 15 %) aivoverenvuoto (0 10 %) johtojen murtuminen (0 15 %) generaattorin, elektrodien tai johtojen dislokaatio (3 %) ihon eroosio (esim. generaattorin kohdalla) [121, 115]. Muut komplikaatiot Komplikaatioita ovat ohjelmoinnin yhteydessä tapahtuvat sivuvaikutukset, jotka ovat yleensä palautuvia (esim. parestesia, diplopia). dysartria ja kaatumiset [115, 116]. VIM-DBS VIM-stimulaatio lievittää ainoastaan vapinaa eikä vaikuta muihin Parkinson-oireisiin, kuten rigiditeettiin, dyskinesioihin, kävelyyn tai tasapaino-ongelmiin [129]. VIM-stimulaatio tulee siis kyseeseen lähinnä siinä tapauksessa, että vapina on selvästi häiritsevin oire. Muut kirurgiset toimenpiteet Kaikki Parkinsonin taudin leikkaushoidot kohdistuvat aivojen keskialueisiin. Kohde paikannetaan leikkauksessa tarkasti niin sanotulla stereotaksiatekniikalla. Aivojen tyvitumakkeisiin kohdistuvat peruuttamattomat ablaatiotoimenpiteet ovat stereotaktinen talamotomia [130, 131], ja pallidotomia. Aivokudossiirrot luokitellaan kokeellisiksi hoidoksi [132, 133]. Ablatiiviset toimenpiteet: talamotomia ja pallidotomia Talamotomiassa saadaan DBS:ään rinnastettava vaste vapinaan [134] muttei muihin Parkinson-oireisiin. Se voidaan tehdä ainoastaan toispuoleisena. Talamotomia tulee edelleen kyseeseen tietyissä tarkoin harkituissa poikkeustapauksissa, kun potilaan johto-oireena on vapina [135]. Suomessa pallidotomioita ei tiettävästi ole tehty enää 2010-luvulla. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

13 Jatkuva levodopainfuusio Ulkoisen pumpun avulla ohutsuoleen (lähelle Treitzin ligamenttia) infusoidaan jatkuva levodopageeli-infuusio perkutaanisen endoskooppisen gastrostooman (mahalaukkuavanne, PEG) kautta. Infuusion ansiosta plasman levodopapitoisuuden vaihtelut vähenevät oraaliseen lääkitykseen nähden, jolloin päivittäiset motoriset tilanvaihtelut lievenevät. Levodopainfuusio on ilmeisesti hyödyksi vaikeissa tilanvaihteluissa ja dyskinesioissa [ ] B. Se vähentää päivittäisiä off -vaiheita tehokkaammin kuin tablettimuotoinen lääkehoito, ja se myös lisää on - vaiheita [ ] B. Muutamat potilaat ovat käyttäneet levodopainfuusiota yli 10 vuotta [143]. Käyttöaiheet Optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta potilaalla esiintyy päivittäisiä vaikeita motorisia tilanvaihteluja ja dyskinesioita. Potilaalla on edes lyhytkestoinen vaste levodopaan. Hoidolle ei ole absoluuttista yläikärajaa. Infuusio on vaihtoehto DBS-hoidolle [144, 145]. Levodopainfuusion vasta-aiheet Vasta-aiheita ovat vaikea dementia (lievä dementia sallitaan, jos esim. puoliso huolehtii pumpusta). vaikea psykiatrinen sairaus, esimerkiksi psykoosi. vatsan alueen rakenteellinen poikkeavuus (gastrokirurgin konsultaatio ennen testiä) Parkinson plus -oireyhtymä levodopan käyttöön liittyvät yleiset vasta-aiheet [144, 145]. Levodopainfuusiohoidon testaus Epäselvissä tapauksissa potilaalle kannattaa ensin tehdä pelkkä levodopatesti. Negatiivinen levodopatesti sulkee käytännössä pois levodopainfuusiohoidon, ja tulos voi viitata Parkinson plus -oireyhtymään. Varsinainen hoitovaste testataan pääsääntöisesti sairaalaoloissa laittamalla potilaalle nenä-suoliletku (joko läpivalaisussa tai gastroskopian avulla) siten, että letkun kärki on Treitzin ligamentin distaalipuolella. Nenä-suoliletkun kautta infusoidaan jatkuva levodopageeli ohutsuoleen ulkoisen pumpun avulla. Nenä-suoliletkun avulla tehty testaus voidaan joissain tapauksissa ohittaa (esim. potilaalla ei ole merkittävää kognitiivisen tason laskua), jolloin potilaalle voidaan laittaa suoraan PEG-letku. Tällöin suositellaan, että potilaalle tehdään edeltävästi levodopatesti. Infuusioannos jaetaan 3 osaan aamu-, ylläpito- ja mahdollisiin ylimääräisiin annoksiin ja se lasketaan potilaan käyttämästä tablettihoidosta ottamalla huomioon levodopan lisäksi MAO-B:n estäjien, dopamiiniagonistien ja COMT:n estäjän vaikutus. Nenä-suoliletkutestaus kestää yleensä noin 5 7 vuorokautta, ja se tehdään sairaalaoloissa (potilas voi olla osan aikaa kotona). Seurantalomakkeen täyttäminen on suositeltava tilanvaihtelujen ja dyskinesioiden muutoksen arvioimiseksi. Jos vaste on positiivinen, nenäsuoliletku poistetaan ja sen tilalle laitetaan PEG-letku. Pumpun käyttö opetetaan sairaalassa potilaalle tai hänen omaiselleen. Hoidossa pyritään monoterapiaan, mutta joissakin tapauksissa esimerkiksi dopamiiniagonistin tai COMT:n estäjän käyttöä voidaan jatkaa, jos potilas kokee saavansa siitä selvää hyötyä. Infuusiota annetaan yleensä päivällä 16 tunnin ajan. Yöksi otetaan tablettimuotoinen pitkävaikutteinen levodopa. Tarvittaessa voidaan käyttää 24 tunnin infuusiota. Tällöin yöinfuusion määrä on noin % päiväinfuusion määrästä. Komplikaatiot Lieviä komplikaatioita ovat letkun pään liukuminen pois ohutsuolesta, letkun solmuuntuminen tai tukkeutuminen 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 letkun tyven paikallisinfektiot pumpun toimintahäiriö. Vakavia komplikaatioita ovat painon lasku peritoniitti polyneuropatia. * Korkea ikä ja levodopahoidon pitkä kesto suurentavat polyneuropatian riskiä [146]. * Pienet seerumin B 6 -, B 12 - ja folaattipitoisuudet sekä suurentunut homokysteiinipitoisuus voivat altistaa polyneuropatialle [146]. * Levodopainfuusion yhteydessä on kuvattu sekä akuutteja että hitaasti ilmaantuvia polyneuropatioita [147, 148]. Seuranta Potilaiden painoa on seurattava. Jos paino putoaa merkittävästi hoidon aikana ilman selvää syytä, pitää tauottaa infuusio ja palata suun kautta otettavaan lääkitykseen. Polyneuropatiariskin vuoksi suositellaan tarkistamaan hoidon alussa B6-, B12-, homokysteiini- ja folaattipitoisuudet sekä tarvittaessa B-vitamiinisubstituutio [148]. PEG-letkun tyveä seurataan infektioriskin vuoksi. Apomorfiini-infuusio Hoito ei ole tällä hetkellä käytössä Suomessa, mutta se tullee käyttöön lähivuosina. Infuusio annetaan subkutaanisesti ulkoisen pumpun avulla. Käyttöaiheet Käyttöaiheet ovat edennyt, johon on edelleen levodopavaste päivittäiset useat ja vaikeat wearingoff - tai satunnaiset off -vaiheet, joita ei hallita tablettimuotoisella lääkityksellä. apomorfiini-injektioiden (kynä) tarve yli 6 8 kertaa päivässä. Vasta-aiheet Vasta-aiheita ovat dementia vaikea ortostaattinen hypotensio vaikea systeemisairaus (munuais-, maksa- tai sydänsairaus) aiemmat dopamiiniagonistien käytöstä aiheutuneet psykoosit tai impulsiiviskompulsiiviset häiriöt [145]. Testaus Testaus suoritetaan sairaalaoloissa. Hoitopäätöstä tehtäessä on varmistettava, että potilas hallitsee pumpun käytön. Ideaalitilanteessa omainenkin hallitsee pumpun käyttö. Komplikaatiot Komplikaatioita ovat ihonalaiskudoksen nodulusmuodostus (70 %) * Nodulusten estämiseksi potilasta neuvotaan hieromaan ja vaihtamaan päivittäin infuusiopaikkaa. väsymys ja uneliaisuus (23 %) pahoinvointi (10 %) ortostaattinen hypotensio (5 %) [145] mahdollisesti impulsiivis-kompulsiivinen häiriö ja veren eosinofilia. Pumpusta on mahdollista annostella ylimääräisiä annoksia. Pumppu voidaan lukita, jos esimerkiksi epäillään, että potilas käyttää liian suurta annosta. Ei-motoriset oireet Kognitiiviset ja psykiatriset oireet Depressio Parkinson-potilaista ainakin 35 %:lla esiintyy depressiota ja vajaalla 20 %:lla on vakava depressio [149]. Masennuslääkkeillä saattaa olla ainakin lyhytaikaista tehoa in liittyvässä depressiossa [ ] C. Koska tutkimusnäyttöä aiheesta on vähän [76, 154, 155], Parkinsonin taudin depression hoidossa voidaan toistaiseksi noudattaa yleisiä depression hoidon periaatteita. Ks. Käypä hoito -suositus Depressio. On kuitenkin otettava huomioon, että Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

15 uudet masennuslääkkeet ovat Parkinson-potilailla paremmin siedettyjä kuin trisykliset masennuslääkkeet [154] serotoniinin takaisinoton estäjät voivat pahentaa Parkinsonin taudin oireita [76, 155] MAO-A:n estäjiä ei tule käyttää samanaikaisesti MAO-B:n estäjien kanssa. Pramipeksolihoito on vähentänyt depressiota Parkinson-potilailla [156, 157]. Kontrolloituja tutkimuksia sähköhoidon tehosta ei ole. Hoidon riskit saattavat olla suurempia kuin muilla potilailla [158], koska Parkinson-potilaiden kaatumistaipumus voi lisääntyä. Kirkasvalohoito saattaa parantaa potilaan mielialaa [159]. Dementia Etenevien tiedonkäsittelyoireiden esiintyvyys on Parkinson-potilailla 4 6 kertaa suurempi kuin normaaliväestöllä. Kognitiivisia oireita ilmenee %:lla potilaista. Parkinsonin taudin dementian (PTD) esiintyvyys on tutkimuksissa ollut % [160, 161]. Yhteensä 13 tutkimuksesta tehdyssä meta-analyysissä sen esiintyvyys oli 31,5 % [162]. PTD:n diagnostiset kriteerit (ks. myös Käypä hoito -suositus Muistisairaudet ja viite [163]) ovat Parkinsonin taudin diagnoosi ja aikaisintaan vuoden kuluttua diagnoosista kehittyvä dementia tiedonkäsittelyn oireet: tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen sekä visuospatiaalisten ja muistitoimintojen heikentyminen ja hidastuminen käytösoireet: aloitekyvyn heikentyminen, persoonallisuuden muutos, näköharhat, harhaluulot ja liiallinen päiväaikainen väsymys. in liittyvän lievän kognitiivisen heikentymisen kriteerit on julkaistu vuonna 2012 [164]. Käytännön ohjeita in liittyvien kognitiivisten oireiden seulontaan ja tutkimiseen on vuonna 2015 julkaistussa kirjassa Kliininen neuropsykologia [165]. PTD:n oirekuva poikkeaa Alzheimerin taudin dementiasta: muistivaikeudet ovat vähäisempiä ja koskevat enemmän mieleen palautusta kuin mieleen painamista. Erityishäiriöt, kuten afasia, apraksia tai agnosia, ovat harvinaisia. PTD:lle altistavat korkea ikä, ortostaattinen hypotensio, REM-unen aikainen käyttäytymishäiriö, heikentynyt värinäkö, varhain ilmenevät kognitiiviset oireet ja kävelyvaikeudet. Ks. Käypä hoito -suositus Muistisairaudet [166]. PTD-potilailla antikolinergisten lääkkeiden käytön lopetus on aiheellista, koska niiden aiheuttamat kognitiiviset haitat voivat olla merkittäviä. Lääkehoidon teho PTD:ssä on osoitettu kahdella asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjällä (rivastigmiini ja donepetsiili) [ ] B. Rivastigmiini lievitti 24 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa PTD-potilaiden kognitiivisia oireita ja paransi suoriutumista päivittäisissä toimissa, mutta kliinisesti merkittävä paraneminen todettiin vain pienellä osalla potilaita [167]. AKE:n estäjä donepetsiili saattaa myös lievittää PTD-potilaiden kognitiivisia oireita [ ] B. Nykyisin PTD ei kuitenkaan ole donepetsiilin käyttöaihe Suomessa. AKE:n estäjä galantamiinin ja glutamaatin NMDA-reseptorin antagonistin memantiinin tehosta PTD:n hoidossa on vain viitteellistä näyttöä [76, 154]. Galantamiinista on pieni avoin tutkimus [175]. Memantiinista on ristiriitaisia tuloksia [ ]. Kun AKE:n estäjiä käytetään PTD:n hoidossa, tavallisimmat haittavaikutukset ovat pahoinvointi ja oksentelu Parkinson-oireet, tavallisimmin vapina, voivat lisääntyä [173, 174] B lääkityksen keskeytyminen on melko yleistä: rivastigmiinia koskevassa tutkimuksessa lääkkeen käytön keskeytti aktiiviryhmässä 27 % ja lumeryhmässä 18 %, pääosin haittavaikutusten vuoksi 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 [ ] B. Hallusinaatiot ja psykoosi Näkö- ja kuulohallusinaatioita sekä harhaluuloja esiintyy %:lla Parkinson-potilaista [180]. Suomalaisissa tutkimuksissa osuus on ollut % [181, 182]. Tavallisimpia ovat näköhallusinaatiot. Ne ovat useimmiten ihmishahmoja (tuttuja tai tuntemattomia), ilmaantuvat äkillisesti ja varsinkin hämärässä, ovat lyhytkestoisia eivätkä tavallisesti ole uhkaavia [183]. Hallusinaatioiden ilmaantumista voivat edeltää voimakkaasti todentuntuiset unet. REM-unen käytöshäiriötä ei pidä sekoittaa hallusinaatioihin. Sen hoidoksi voidaan käyttää melatoniinia tai klonatsepaamia [76]. Osa potilaista käsittää, että kyseessä ovat harha-aistimukset, mutta osalla on psykoottistasoinen häiriö. Riskitekijöitä ovat Parkinsonin taudin pitkä kesto ja pitkälle edenneet motoriset oireet, kognitiiviset häiriöt, vaikea unihäiriö ja näköhäiriöiden osalta myös näkökyvyn heikkous [180]. Kliinisten kokemusten perusteella dopaminerginen lääkitys on yhteydessä hallusinaatioihin ja muihin psykoottisiin oireisiin. Erityisesti dopamiiniagonistit voivat aiheuttaa hallusinaatioita [184]. Hallusinaatio- ja psykoosioireita pyritään helpottamaan ensisijaisesti muuttamalla Parkinson-lääkitystä seuraavassa järjestyksessä. Ensin lopetetaan antikolinergin tai amantadiinin käyttö. Pienennetään dopamiiniagonistin annosta ja tarvittaessa lopetetaan sen käyttö kokonaan. Lopetetaan MAO-B:n estäjän tai COMT:n estäjän tai molempien käyttö. Pienennetään levodopan annosta. Jos oireet eivät reagoi riittävästi näihin muutoksiin tai Parkinson-oireet lisääntyvät, tulee harkita psykoosilääkitystä. Avoimissa tutkimuksissa on saatu myönteisiä kokemuksia ketiapiinista, mutta kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä sen tehosta ei ole. Ketiapiinin ei ole käytetyillä annoksilla todettu pahentavan motorisia oireita [185]. Olantsapiinilla ei ole osoitettu tehoa Parkinsonin tautiin liittyvässä psykoosissa. Koska se voi lisäksi pahentaa motorisia oireita, sitä ei tule käyttää Parkinson-potilailla [185]. Aripipratsolia ja risperidoniakaan ei voida suositella [76]. Klotsapiini lievittää in liittyviä psykoottisia oireita, eikä se pahenna motorisia oireita [76, 154, 185]. Verenkuvaa on seurattava agranulosytoosiriskin vuoksi. AKE:n estäjät (rivastigmiini, donepetsiili) saattavat vähentää hallusinaatioita Parkinson-potilailla [76, 168, 186]. Tavanomaiset psykoosilääkkeet, kuten fentiatsiinit ja butyrofenonit, ovat dopamiiniantagonisteja, eikä niitä tule käyttää, koska ne pahentavat Parkinsonin taudin oireita. Impulsiivis-kompulsiiviset häiriöt Yleisiä Parkinsonin taudissa esiintyvä impulsiivis-kompulsiivisia häiriöitä ovat hyperseksuaalisuus, peliriippuvuus, ahmimishäiriö ja pakonomainen ostaminen, joita esiintyy noin 14 %:lla lääkityistä potilaista [187]. Lisäksi saattaa esiintyä riippuvuutta levodopalääkitykseen (ns. dopamiinidysregulaatio-oireyhtymä, DDS) tai puuhimista (punding). Riski on suurempi dopamiiniagonisteja käyttävillä kuin muita Parkinson-lääkkeitä käyttävillä [187]. Lääkitsemättömillä varhaisvaiheen Parkinson-potilailla ei esiinny muuta väestöä enempää impulsiivis-kompulsiivisia häiriöitä [188]. Hoidossa olennaista on dopamiiniagonistilääkityksen lopettaminen tai annoksen pienentäminen, jos lopettaminen ei ole mahdollista motoristen oireiden pahenemisen tai vieroitusoireiden vuoksi (dopamine agonist withdrawal syndrome, DAWS) [76, 189]. Kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta saattaa olla hyötyä [190]. Psykiatrinen komorbiditeetti, kuten depres- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

17 sio, on yleistä [191], ja se saattaa edellyttää hoitoa. Muut kognitiiviset ja psykiatriset oireet Muita oireita ovat ahdistuneisuus uupumus unihäiriöt uneliaisuus. Autonomisen hermoston oireet Ortostaattinen hypotensio Ortostaattista hypotensiota esiintyy Parkinsonin taudin eri vaiheissa. Oireisto johtuu todennäköisesti sekä sentraalisesta että perifeerisestä autonomisen hermoston toimintahäiriöstä. Kaikki Parkinsonin taudin lääkkeet MAO-B:n estäjät, dopamiiniagonistit ja levodopa voivat altistaa hypotensiolle. Selegiliini heikentää autonomisen hermoston sympaattista vastetta [192]. Myös muut potilaan käyttämät ortostatismia pahentavat lääkkeet on syytä huomioida. Oireisen asentohypotension helpottamiseksi on aiheellista lopettaa ensin selegiliinin käyttö. Aluksi voidaan ottaa käyttöön ei-farmakologiset hoitokeinot [154, 193], kuten riittävä nesteytys nopeiden ylösnousujen välttäminen suolan lisäys ravintoon useiden pienten aterioiden nauttiminen päivittäin sängyn pääpuolen kohottaminen noin 30 astetta tukisukat. Ellei edellä mainituista keinoista ole riittävää apua, vasopressiineitä (kofeiini, etilefriini) voidaan kokeilla, mutta niillä saatava hyöty on usein rajallinen. Mineralokortikoidista (fludrokortisoni) desmopressiinista tai erityisluvallisista midodriinista [76] ja droksidopasta [194] saattaa olla apua. Desmopressiini voi aiheuttaa hyponatremiaa. Kontrolloituja tutkimuksia näiden lääkkeiden vaikutuksista Parkinsonin taudissa ei ole [195]. Muut autonomisen hermoston oireet Muita oireita ovat syljen valuminen ummetus virtsaamisvaivat seksuaalitoimintojen häiriöt. Muut ei-motoriset oireet Nielemisvaikeudet Nielemisvaikeus eli dysfagia on joskus varsin ongelmallinen ja voi johtaa aliravitsemukseen ja aspiraatioon. Nielemisvaikeuksiin liittyvät ruokatorven peristaltiikan häviäminen ja joskus ruokatorven spasmit [196]. Parkinsonin taudin lääkkeiden ei ole voitu osoittaa lievittävän nielemisvaikeuksia [197]. in kehitetty spesifinen ääniterapia (Lee Silverman -ääniterapia; ks. kohta Puheterapia) saattaa parantaa nielemisessä tarvittavaa suun ja kielen motoriikkaa [ ] C. Viitteellistä näyttöä on saatu myös muilla kuntouttavilla harjoitteilla (expiratory muscle strength training [203], video-assisted swallowing therapy [204]) Parkinsonin taudin nielemisvaikeuden hoidossa [205]. Ruokailua voidaan helpottaa sosemaisella ruoalla ja nestemäisten ruokien saostusaineilla. Erittäin vaikeissa tapauksissa potilaalle voidaan asentaa PEG-letku. Muut ei-motoriset oireet Muita oireita ovat kivut. Erityistapauksia Akineettinen kriisi Parkinsonin taudissa voi ilmetä pahanlaatuisen neuroleptioireyhtymän tapainen harvinainen, henkeä uhkaava tila. Sen oireita ovat kuume, lihasjäykkyys, tajunnan häiriintyminen ja erilaiset autonomisen hermoston häiriöt (esim. takykardia, hikoilu, verenpaineen muutokset, hypoventilaatio) 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 sekä seerumin suurentunut CK-pitoisuus [206]. Tilaa saattavat vaikeuttaa keuhkokuume, munuaisten toiminnan heikkeneminen rabdomyolyysin (myoglobinemian) seurauksena ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulopatia. Akineettisen kriisin syitä ovat [207] Parkinson-lääkkeiden äkillinen lopettaminen tai vähentäminen leikkauksen jälkitila (Parkinson-lääkitys ollut keskeytettynä) vaikeat off -tilat infektiot dehydraatio tai kuuma sää hyponatremia suoliston imeytymishäiriöt. Ehkäisy: Jos dopaminerginen lääkitys joudutaan lopettamaan, se tulisi tehdä asteittain. Ennen leikkausta levodopan käyttöä tulee jatkaa mahdollisimman pitkään ja hoito on aloitettava uudelleen mahdollisimman pian. Hoitona ovat Parkinson-lääkityksen tehostaminen (levodopa nenä-mahaletkun kautta, dopamiiniagonisti) nesteytys apomorfiini-injektiot [208] yleishoito. Kuntoutus Kuntoutuksen tulisi kohdistua toimintakyvyn kannalta keskeiseen ongelmaan, ja sen tulisi lähteä kuntoutujan tarpeesta. Liikuntakyvyn kannalta keskeisin kuntoutusmuoto ovat omatoiminen säännöllinen liikunta ja kunnon ylläpito tai parantaminen ja siihen motivointi. Fysioterapeutin arvio ja neuvonta ovat hyviä tapoja motivoida potilaita. Suunnitelmallinen kuntoutus tulisi aloittaa riittävän varhain, ja se pitäisi toteuttaa siihen parhaiten soveltuvalla menetelmällä. Toivotun tavoitteen saavuttamiseksi sitä pitäisi myös antaa riittävä määrä ja oikeaaikaisesti. Kuntoutus suunnitellaan alkututkimuksen perusteella siten, että kuntoutuja ja omainen voivat sitoutua sen toteuttamiseen. Saavutettua tulosta ja kuntoutustarvetta olisi arvioitava säännöllisesti sairauden edetessä, esimerkiksi kerran vuodessa. Etenevässä taudissa kuntoutuksen tulos ei ole pysyvä. Täsmällisempää tietoa kaivataan vielä tulosten saavuttamiseksi tarvittavan harjoittelun määrästä, toteutustavasta ja erityisesti tuloksen säilymisen edellyttämästä kertauksesta ja oman harjoittelun määrästä. Työikäisillä potilailla on aiheellista huomioida ammatillisen kuntoutuksen tarve. Kuntoutuksen järjestäminen ja vastuun jakautuminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kesken vaihtelee paikallisten sopimusten ja hoitopolkujen mukaan. Sopeutumisvalmennus on osa kuntoutusta. Potilaita kannustetaan liikkumaan säännöllisesti. Liikunnan harrastaminen saattaa vähentää tautiin liittyvää ylikuolleisuutta [209]. Fysioterapian toteutuksesta on julkaistu arviointeja ja ohjeistoja [210, 211]. Eurooppalaisesta fysioterapiaohjeistosta on laajempi ja kliinikoille suunnattu suppeampi versio, jotka ovat toistaiseksi saatavilla vain englanniksi Suomenkielinen kuntoutusmalli on saatavissa Parkinson-liiton Internet-sivuilta Fysioterapia, toimintaterapia ja neuropsykologinen kuntoutus Fysioterapiasta saattaa olla lyhytaikaista hyötyä Parkinsonin taudin motorisiin oireisiin [212, 213] B, mutta tehokkaankin kuntoutuksen tulos heikkenee 3 6 kuukauden kuluttua. Fysioterapia voidaan toteuttaa polikliinisesti, kuntoutuslaitoksessa, sairaalassa tai kotona [214]. Tuloksia on saavutettu, kun kuntoutusta on toteutettu yksilöterapiana, ryhmäkuntoutuksena [215] tai näiden yhdistelmänä. Kotiharjoittelu saattaa parantaa Parkinsonin-potilaiden selviytymistä kotona [214, ] C. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

19 Tulos on paras lievemmissä tautimuodoissa [217]. Vielä keskivaikeassa vaiheessa intensiivisellä kuntoutuksella voidaan saavuttaa toimintakyvyn paranemista [219]. Iäkkäät, toimintakyvyltään heikoimmat ja kognitiivisesti heikentyneet potilaat tarvitsevat nopeammin kertausta [217]. Kävelyn parantaminen Parkinson-potilaan kävely- ja toimintakykyä voidaan parantaa yhdistämällä lääkehoitoon kuntoutus [220]. Kävelyä on mahdollista parantaa useilla menetelmillä, esimerkiksi vihjettä käyttämällä. Auditiivinen vihje lienee visuaalista tehokkaampi. Vihjeen teho kestää niin kauan kuin sitä käytetään [ ] C. Kävelymattoharjoittelu saattaa parantaa kävelynopeutta [222, 224] C, ja siitä saattaa olla apua myös jähmettymisestä kärsiville, kun se yhdistetään vihjeiden käyttöön [222]. Rytmimusiikin käyttö harjoituksissa saattaa parantaa kävelyä paremmin kuin tanssi [225]. Lihasvoimaharjoittelusta voi myös olla hyötyä [226]. Tasapainon parantaminen ja kaatumisten estäminen Noin puolet Parkinson-potilaista kaatuu useammin kuin kerran vuodessa [227]. Kaatuilu johtuu tasapainon ja asennon säätelyjärjestelmien rappeutumisesta [ ]. Jähmettyminen, dyskinesiat ja kaatuilu liittyvät toisiinsa [93, 226]. Kaatumisen pelko heikentää asennon- ja kävelynsäätelyrefleksejä, pahentaa kömpelyyttä ja lisää uusien kaatumisten vaaraa [230, 231]. Kaatuilua ei voida merkittävästi vähentää lääkehoidon avulla. Liikkumisen apuvälineiksi suositellaan kävelysauvoja tai rollaattoria, mutta tutkimusnäyttö niiden vaikutuksesta kaatumisen ehkäisyssä on riittämätön. Lihasvoima- ja tasapainoharjoituksilla, kodin ja ympäristön vaaratekijöiden saneeraamisella sekä psyykenlääkkeiden käytön lopettamisella voidaan pienentää iäkkäiden kaatumisriskiä [232], mutta kontrolloituja tutkimuksia näiden toimenpiteiden vaikutuksista Parkinsonpotilailla ei ole. Parkinson-potilaiden kaatuilua on voitu vähentää juoksumatolla tehdyllä intensiivisellä tasapainoharjoittelulla [ ] C ja lihasvoiman tai liikestrategian harjoittelulla, kun siihen yhdistettiin opetusta kaatumisen ehkäisystä ja strukturoitu kotiharjoitusohjelma [235]. Tanssi [215] ja hitaita liikkeitä sisältävät liikuntamuodot, kuten asahi tai taiji, saattavat kohentaa liikekontrollia ja tasapainoa, [ ] C, mutta näyttö näiden tasapainoa parantavien kuntoutusmuotojen hyödystä kaatumisen ehkäisyssä on riittämätön. Päivittäisistä toimista suoriutuminen Päivittäisistä toimista selviytymistä voidaan pyrkiä helpottamaan kuntoutuksella, apuvälineillä ja asumisoloihin kohdistuvilla toimilla. Nivelten liikkuvuutta ja lihasvoimaa lisäävät harjoitukset saattavat helpottaa päivittäisistä toimista suoriutumista [ ] C. Monipuolisesti toteutetulla musiikkiterapialla voi myös olla vaikutusta mutta kokemukset siitä ovat vähäiset [242, 243]. Fysioterapeutin ja toimintaterapeutin suorittamaan apuvälineiden tarpeen arviointiin kannattaa liittää käytön opetus. Kotikäynteinä toteutetun toimintaterapian hyödystä [244] ja kustannusvaikuttavuudesta [245] on saatu lisää tutkimustietoa, mutta edelleen tarvitaan lisätutkimusta vaikuttavasta toteutustavasta ja tarvittavista kuntoutusmääristä [246, 247]. Toimintaterapian tulisi kohdistua motoristen ongelmien ja päivittäisten toimien lisäksi sairauden kognitiivisiin ja psykososiaalisiin vaikutuksiin niin työssä kuin sosiaalisessa osallistumisessa. Intensiivisellä laitosmuotoisena toteutetulla moniammatillisella kuntoutuksella on saatu jopa vuoden kestävä parannus toimin- 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 takykyyn, kun kuntoutus on kohdistunut päivittäin käytettäviin toimintoihin [226]. Tutkimusnäyttö vähemmän intensiivisen moniammatillisen kuntoutuksen hyödystä on riittämätön [248]. Kuntoutuksessa ja tukitoimenpiteissä omaishoitajan huomioiminen parantaa todennäköisesti potilaan selviytymistä kotona. Omaishoitajiin kohdistuvia tutkimuksia on vielä vähän. Omaishoitajien kognitiivinen käyttäytymisterapia on parantanut heidän elämänlaatuaan [249]. Neuropsykologisesta kuntoutuksesta Parkinsonin taudissa on vähän kokemusta, ja tutkimusnäyttö asiasta puuttuu. Puheterapia Äänen voimakkuuden heikkeneminen on yleinen mutta huonosti tiedostettu oire Parkinsonin taudissa. in kehitetty spesifinen ääniterapia (Lee Silverman -ääniterapia, LSVT) saattaa parantaa äänenvoimakkuutta ja -laatua tehokkaammin kuin pelkkä hengityksen harjoittaminen, ja tulos on mitattavissa vielä 2 vuoden kuluttua [ ] C. Terapiamuodolla saattaa olla vaikutusta myös ilmeikkyyden parantumiseen [ ] C. Se parantanee myös nielemistä suun ja kielen tyven motoriikan parantuessa [ ] C. Samalle periaatteelle rakentuu myös fysioterapiakuntoutus LSVT-BIG [250, 251]. LSVT:tä on käytetty myös DBS:n asentamisen jälkeen heikentyneen puheen kuntoutuksessa. Tulokset ovat kuitenkin olleet vaihtelevia, ja kokemukset asiasta ovat tässä potilasryhmässä vielä vähäiset [252, 253]. LSVT:n pohjalta kehitetystä kokonaan tai osittain ryhmämuotoisesta puheen kuntoutuksesta on alustavia positiivisia tuloksia [254, 255]. Terapiaa on viety myös kotiin Internetin välityksellä videokonferenssityyppisesti [256, 257]. Äänihieronnan (voice massage) hyödystä ei ole tutkimusnäyttöä. Puheterapeutin asiantuntemuksesta voi olla apua myös nielemisvaikeuksien arvioinnissa ja hoidossa. Perusterveydenhuollon osuus diagnostiikassa ja seurannassa Epäily Parkinsonin taudista on aihe neurologille tehtävään lähetteeseen. Diagnoosi, hoidon tarpeen arviointi, hoidon valinta ja hoitovasteen arviointi kuuluvat ensisijaisesti neurologian erikoislääkärille. Hoidon onnistumisen kannalta erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen joustava tiedonkulku on tärkeää. Sen toteuttamiseksi suositellaan alueellisten hoitoketjujen rakentamista. Ensitieto sairaudesta ja sen kuntoutusmahdollisuuksista sekä sosiaalisen tuen muodoista tulisi antaa jo erikoissairaanhoidossa. Potilaan on hyvä saada tietoa myös vertaistuen mahdollisuuksista ( Työikäisten potilaiden hoito toteutuu parhaiten neurologin ja työterveyslääkärin yhteistyössä. Potilaiden kokonaistilannetta, toimintakykyä, lääkitystä, ravitsemustilaa ja kuntoutustarvetta tulisi arvioida vähintään kerran vuodessa. Moniammatillisesta kuntoutustyöryhmästä on hyötyä kuntoutusarviossa. Kuntoutustyöryhmän tulisi olla konsultoitavissa erilaisissa Parkinsonin taudin aiheuttamissa oireissa. Jos terveyskeskuslääkärin seurannassa olevan potilaan oireet etenevät nopeasti tai hänelle ilmaantuu taudin pitkäaikaisongelmia, on konsultoitava neurologista erikoissairaanhoitoa. Tautiin liittyy monia ei-motorisia oireita, ja potilas voi hyötyä perusselvitysten jälkeen myös urologin tai psykiatrin konsultaatiosta. Sairauden edenneessä vaiheessa potilas hyötyy myös Parkinson-hoitajan ohjauksesta lääkkeiden oikeassa käytössä. Potilaan muuta lääkehoitoa arvioitaessa on huomioitava lääkkeiden yhteisvaikutukset [258], Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä