TAPAUKSIA MOORFIELDSIN SARVEISKALVOPOLIKLINIKALTA

Transkriptio

1 TAPAUKSIA MOORFIELDSIN SARVEISKALVOPOLIKLINIKALTA Levi SSLY Dos. Minna Vesaluoma, Helsingin yliopisto Moorfields Eye Hospital, London, UK Cornea & External Disease

2

3 Tapaus 1. Väärä diagnoosi, väärä lääkitys, viivästynyt hoito

4 29-v mies AD 01/2012 lopusta oireita oikeassa silmässä piilolasit GP lähetti yleispolille, vastaanotto 6 viikkoa myöhemmin kaihi/yleisfellow tutki, dg R HSK, AAU Th p.o. ACV 400 mg x 3 2 vk, G. Dex x 6 1 vk, sitten vähennetään Kontrolli 2 vk

5 2 vk kuluttua ( ) ohjattiin walkin sarveiskalvoklinikalle päivystyksenä, koska silmä huonompi

6 Dg Akantameeba Kystat konfokaalimikroskopiassa

7 Hoito T. ACV ja G. Dex lopetettiin heti G. PHMB 0.02% joka tunti G. Levofloxasiini x 4 T. Froben 50 mg x 2-3 kipuun Epiteelibiopsia positiivinen myös

8 skleriitti (n. 2 kk oireiden alusta) T. Froben 50mg x 3, G. PHMB 0.02% x 4 G. Levoflox x 4, G. Predsol 0.1% x4

9 persistoiva inflammaatio, keskeinen epiteelidefekti (3 kk oireiden alusta) G.PHMB 0.02% x 4, G.Levoflox x 2, G. Predsol 0.5% x 4

10 Epiteelidefekti parantunut vihdoin G. PHMB 0.05% x 4, G. Levoflox x 2, G.Predsol 0.5% x 3 Seuraava kontrolli 1 kk silmä huonompi biopsia (4.5 kk)

11 biopsia - negatiivinen Hoito G. PHMB 0.02% x 3, G. Klorheksidiini 0.2% joka tunti G.Predsol 0.5% x 3 G.Levoflox x 2 Antiameebahoito lopetettiin hetkeksi toksisiteetin poissulkemiseksi

12 (6kk)

13 Lääkityksen muutos PHMB 0.06% x 6, G. Heksamidiini x 4 (klorheksidiini lopetettiin), Levoflox x 4, Predsol 0.5% x (7.5 kk) kipu, skleriitti, sivuvaikutuksia Frobenista, lopetettiin, nyt uudestaan ja Omepratsoli keskeinen epiteelidefekti, ohut sak, uusi viljely

14 amnionkalvo (9.5 kk)

15 graft melt, pseudomonas

16 4 x PK (02-09/13) ja välissä resuturointi linssikapselin etuseinän repeämä Linssin aspiraatio ja resuturaatio G. PHMB 0.02% x 4, Moxiflox x 4, Dex x 4, kostutustipat/voide epiteelidefekti kasvanut skleraalinen piilolasi Glaukooma vastaanotto OHT 30/DNA uusi keratiitti

17 (2v) plus fluoreskeiini, akantameeba PCR+, viljelyt negatiivisia

18 optiot: conj flap, silmän poisto: tai retina todnäk norm optical graft myöh

19 silmä suht rauhallinen, mukava T. Mykofenolaatti 1 g x 2 G. PHMB x 4, Dex p.f. x 4, Moxiflox x 4 Terapeuttinen pehmeä piilolasi conjunctival flap ja terapeuttinen piilolasi, PHMB lopetettiin, nekroottinen melt Adnexal konsultaatio: DVD eviskeraatiosta uudelleen conj flap, sittemmin rauhoittunut 02/2017 pärjäilee, ei näe mitään

20 Tapaus 2. Odottamaton diagnoosi

21 MN, 89-vuotias hyväkuntoinen nainen vas. pseudomonaskeratiitti, parani hoidolla, hoidettiin muualla päivystykseen kun oireet palasivat sarveiskalvonäytteet, Moxiflox joka tunti ja syklopentolaatti (ei kuvaa tästä) ultraääni ja retinaklinikka endoftalmiitin poissulkemiseksi

22 pyöreä epiteelidefekti pienempi, hypopyon pahempi, descemetocele, ohut sak, on-off entropium, Moxiflox joka tunti, Dex p.f. x 4, kostutus

23 PCR+ akantameeba (ei tyypillisiä riskitekijöitä) rikastusputkessa kasvoi stafylococcus hominis potilas tavoitettiin ja lääkitys aloitettiin G. PHMB 0.02%, G.Hexamidiini 0.1% joka tunti G.Moxiflox x 4, G.Dex 0.1% p.f. x 4, G.Cyclo x3 T. Doksisykliini 50 mg x 1

24 Perforaatio ja PK T. Moxiflox 400 mg x 1 5 pv, G. PHMB ja steroidi

25 Tapaus 3. Kliininen kuva hämää taas

26 CW 18-v musiikin opiskelija Vas. silmä punainen, kipeä piilolasit kloramfenikolia apteekista Bristolin silmäpolilla G. levoflox joka tunti, ei näytteitä, silmä tullut pahemmaksi ja näkö romahtanut Ensiapuun: harmaa epiteliopatia, dendriformisia muutoksia, subepiteliaalisia infiltraatteja (sorry, no photo)

27 Konfokaalimikroskopia epäily akantameebakystistä Hoito G.PHMB 0.02% joka tunti G. Moxiflox x 4 G. Syklopentolaatti 1% x 3 T. Diklofenaakki 50 mg x parempi, kostutustipat lisätty

28 parempi, vaikka punainen, KPt, epiteliopatia, nummulaariset infiltraatit, akantameeba PCR positiivinen, visus 6/9 c. ph G. PHMB 0.02% x 4, G. Predsol 0.5% p.f. x 2

29 Tapaus 4. Aikainen diagnoosi ei aina auta

30

31 Treatment e.g. Monthly Infliximab injections po Prednisolone from 1 mg/kg po Tacrolimus 3 mg od po Mycophenolate 1 g bd po Voriconazole 100 mg bd po Omeprazole 20 mg od po Alendronate 70 mg weekly po Calchichew D3 500 mg od po Codeine 30 mg prn g. PHMB 0.06% hourly in the right eye g. Chlorhexidine 0.02% hourly in the right eye g. Pred Forte 1% right hourly occ Viscotears qds/prn in the right eye Monen vuoden taistelu, vakava skleriitti, infliximab injektiot, p.o. immunosuppressio, ameebalääkkeet Nykyisin rauhallinen sokea silmä

32 Tapaus 5. Täydellinen Hannu Hanhi

33 Mr. Sixty

34 Opetus Piilolasin käyttäjän dendriittinen keratiitti on akantameeba kunnes toisin osoitetaan, vaikka näyttää herpekseltä Diagnoosin viivästyminen ja steroidit alkuvaiheessa heikentävät prognoosia Ei ole olemassa akantameebaspesifisiä lääkkeitä, on vain desinfektoivia aineita Erittäin arvaamaton, kamala ja vaikeahoitoinen tauti

35 Akantameeba Jos potilas piilolasin kayttaja ja epailet HSV:ta, muista akantameeba 3 viikkoa aikaa tehda dg ja alkaa laakitys, tai prognoosi heikkenee!! = tapa kystat

36 Hoito: 1)Biguanidi +- 2)Diamidiini 1) PHMB % Klorheksidiini % 2) Heksamidiini 0.1% Brolene (propamidine isethionate 0.1%) Joka tunti D&N 48 t, joka tunti D viela 72 t, sitten joka 2. tunti 2-4 viikkoa, x4 useita viikkoja-kk

37 Akantameeban hoito Kortikosteroidit? Usein tarpeeton jos varhainen diagnoosi Persistoivassa inflammaatiossa aikaisintaan 2 viikon biguanidihoidon jalkeen (G. Predsol p.f. 0.5% x 4) Vaikeat: G. Dexametasoni 0.1% p.f. tarvittavin annoksin Lopetus: steroidin jalkeen biguanidi x 4 4 viikon ajan Biguanidin lopetus: silma rauhallinen 4 vk

38 Tapaus 6. Kuvia piilolasi-infektioista

39 Akantameeba Sieni

40 Sieni ja akantameeba samassa silmässä

41 Akantameeba

42 Fusarium Amfoterisiinihoito

43 Sieni

44 Alkuvaiheen pseudomonas Alkuvaiheen stafylokokki

45 Incidence of MK per 10,000 lens users per year Rigid DW Soft D Disp Soft DW SH Occ ON Soft Occ ON SH 5.3 ON wear Soft ON wear SH JDart

46 Tapaus 7. Asikloviiriaddikti

47 JK 41-v nainen terve nainen 05/16 vyöruusu vas. puolella kasvoilla, asianmukainen hoito ACV 800 mg x

48 ACV uusi kuuri mg x 5 + GCVx5 + steroidit keratiitin hoidoksi keratouveiittiepisodi, p.o. ACV loppunut, FML x 2 1 kk, x1 1 kk diskiforminen keratiitti ja epäily trabekuliitista, IOP 23 FML x 6, laskevin annoksin olikin ollut Dex x vk (endoteeli epätasainen, lievä diskiforminen, epiteliopatia = toksisiteetti)

49 Aktiivi virus ACV 800 mg x 5, Dex p.f. x8-10, kostutustipat täydelliset labrakokeet, koska niin epätyypillinen (kaikki normaalia)

50 16/02/17 silmä parempi, V 1.0, ACV lopetettiin, Dex p.f. x 8-10 jatkui /02/17 flare up, punainen silmä, näkö sumea, Aloitti ACV 400 mg x 5 itse silmä taas parempi, lisättiin 800 mg x 5 koska Egyptin matka edessä

51 Egyptin loma ACV 800 mg x 5, Dex x 8-10, matka meni hyvin Kuvat

52 16/03/17 lopetettiin ACV, titrataan alas steroidi, katsotaan miten käy Jos pahenee, valmistaudutaan pitkäaikaiseen steroidihoitoon ja mahdollisesti aloitetaan pitkäaikainen ACV

53 HZO ja aivohalvausriski 3x 5-12 vk HZO:n jälkeen, vaskuliitti? Antiviraalihoito pienentää riskiä

54 Tapaus 8. Kristalliinikeratopatia

55 MS 39-v mies Primaari vesirokko 02/16, lievä 2 kk myöhemmin sarveiskalvossa punaisia pisteitä, jotka muuttuivat valkoisiksi

56 Visus kk steroidikuuri Prednisolon 0.5% x 4, alenevin annoksin ei apua Tipat lopetettiin Seerumin proteiinielektroforeesi Kontrolli 3 kk

57 Tapaus 9. Kaksin kamalampi

58 MB 75-v nainen RA, PUK

59 T. Prednisolone 60 mg (laskevin annoksin) T. Metotreksaatti 15 mg /vk T. Omepratsoli 20 mg x 1 G. Dex p.f. joka tunti G. Levoflox p.f. x 6

60 perforaatio ja liimaus, HSV PCR+ T. Moxiflox 400 mg x 1 5 pv T. Aciclovir 400 mg x 5 10 pv

61 tektoninen sarveiskalvosiirre persistentti epiteelidefekti ja ohentuma siirteen yläosassa rauhallinen silmä Asikloviiriprofylaksi 400 mg x 2, reumalääkitys Metotreksaatti ja Prednisolon

62 HSV aktivaatio 11/2012 Ompeleiden poisto /2014 epiteeli-hsv (voide ja tabl x 3; visus 6/9) 01/02/2016 uusi melt, Prednisolon 60 mg alenevin annoksin ja reumatologille; rauhoittuu 14/09/2016 skleriitti (ACV 400 mg x 5, Doxy 100 mg x 1, Gansikloviiri x 5, Moxiflox jtt, Prednisolon 50 mg

63 , visus 6/36 c. gls Seuraavaa episodia odotellessa

64 Opetus Vaikka on tiedossa diagnoosi reumatoidiartriitti, kaikki flare upit eivät välttämättä johdu reuman aktivoitumisesta Muista HSV ja mahdolliset muut infektiot; jos jatkuva steroidi, ei välttämättä ole edes infiltraatteja

65 Tapaus 10. Vanha mies, nuori nainen

66 65

67

68 Hoito Luomihygienia, 1-2 x /pv Doksisykliini 100 mg x 1 (2-X kk) Kloramfenikolivoide luomiin x 2 Azitromysiini x 2 (3 pv sykli x3-4) 15YO INDIAN FIJIAN FEMALE: OTHER EYE 67

69 Hoito Paikallissteroidit Prednisoloni 0.5% x 4 p.f. (FML, dexametasoni) Omega 3 (OmegaEye) Paikallinen siklosporiini tipat/ voide Sailyteaineettomat kostutustipat Immunosuppressio p.o. harvoin tarpeen

70 Tapaus 11. Kaikki ei ole sitä miltä (GP:stä) näyttää

71 MMP

72 JDart

73 JDart

74

75 Mucous membrane pemphigoid harvinainen mutta potentiaalisesti sokeuttava autoimmuunitauti diagnoosi suun ja sidekalvon biopsioista hoitona p.o. immunosuppressio (dapsoni, mykofenolaatti, syklofosfamidi) paikallishoitona kostutustipat

76 Tapaus 12. Täydellinen hämäys

77 Glaukoomatipat ja/tai säilytysaineet

78 Grand Round

79 Kiitos