Akuutin ja kroonisen kivun lääkehoito. TYKS Alueellinen koulutus Ehl, HLT Tuija Teerijoki-Oksa

Transkriptio

1 Akuutin ja kroonisen kivun lääkehoito TYKS Alueellinen koulutus Ehl, HLT Tuija Teerijoki-Oksa

2 Kipulääkkeen valintaan vaikuttavat Potilas Kipu hoitomyöntyvyys, ikä, sairaudet ja muut lääkkeet, vaste aiemmin kokeiltuihin lääkkeisiin, muut oireet (unihäiriö, masennus, ahdistus jne.) mekanismi, voimakkuus ja kesto Lääke tutkimusnäyttö, ominaisuudet, hinta Oma kokemus ja osaaminen

3 Mekanismin mukainen kivun lääkehoito Kudosvauriokipu tulehduskipulääke, parasetamoli voimakas kipu: opioidit Neuropaattinen kipu epilepsialääkkeet - gabapentinoidit masennuslääkkeet trisykliset, SNRI-lääkkeet karbamatsepiini, okskarbatsepiini tarvittaessa myös tramadoli paikallislääkkeet: kapsaisiini, lidokaiini Idiopaattinen kipu trisykliset lääkkeet, SNRI-lääkkeet gabapentinoidit

4 Paakkari 2005

5 Tutkimusnäyttöön perustuva kivunhoito NNT (number needed to treat) = kuinka monta potilasta täytyy hoitaa, että yksi potilas saa tietyn vasteen (esim. kipu vähenee 50%), mikä johtuu kyseisestä hoidosta tehokkaiden kipulääkkeiden NNT arvo on 2-3

6 Single dose analgesics for moderate to severe acute pain: NNT* for at least 50% maximum pain relief over four to six hours.

7 Tulehduskipulääkkeet (NSAID) Estävät prostanoidien synteesiä salpaamalla COX entsyymit Koulu, Tuomisto 2001

8 Tulehduskipulääkkeet lievä- tai keskivaikea kudosvauriokipu suuremmat annokset tehokkaampia, mutta annossuosituksia ei saa ylittää annostus säännöllinen eri valmisteiden tehossa ei juuri eroja lyhytkestoinen/pitkäkestoinen haittavaikutusprofiili eroaa aloitus ennen toimenpidettä tai juuri sen jälkeen

9 salisyylihappojohdokset Valmisteet p.o. haittavaikutukset rajoittavat käyttöä etikkahappojohdokset diklofenaakki - maksan toiminnan häiriöitä (Voltaren ym.) indometasiini - nopeasti kudoksiin, voimakas mahaärsytys, keskushermosto-oireita fenamaatit (migreenilääkkeitä) tolfenaamihappo - dysuria miehillä (Clotam ) mefenaamihappo - ripuli (Ponstan Forte ) oksikaamit (pitkävaikutteisia) meloksikaami (Mobic ym.)

10 propionihappojohdokset ibuprofeeni - turvallisimpia (Burana ym.) ketoprofeeni - mahaärsytystä hieman enemmän (Ketorin, Orudis ym.) naprokseeni - pitkävaikutteinen, mahaärsytys, keskushermosto-oireita (Naproxen, Pronaxen, ym.) koksibit selekoksibi (Celebra ym. ) etorikoksibi - nivelrikko, nivelreuma (Arcoxia )

11 Tulehduskipulääkkeet kontraindikaatiot ulkus sydämen ja munuaisten vajaatoiminta vuotohäiriöt (lääkitys, maksan vajaatoiminta) astma astmaatikoista 10-20%:lle aiheutuu keuhkoputkien supistumisreaktio allergia väestöstä 2% allergisia NSAIDlle selekoksibi ei sovi sulfa-allergisille vanhukset herkkiä haittavaikutuksille raskaus

12 Tulehduskipulääkkeet ja ulkuskomplikaation riskitekijät Riskit (vähäinen, kohtalainen, suuri, erittäin suuri): ikä> 65 v aikaisempi ulkus muu lääkitys useampi NSAID samanaikaisesti suuri NSAID annos glukokortikoidihoito veren hyytymistä estävät lääkkeet (varfariini, klopidogreeli ym.) SSRI- tyyppiset masennuslääkkeet yleiskuntoa heikentävät sairaudet helikobakteeri-infektio suuren riskin potilaille ei edes lyhytaikaisesti

13 Koksibit - COX-2 selektiiviset analgeettinen teho samaa luokkaa kuin epäselektiivisillä keskipitkä tai pitkä puoliintumisaika vähemmän mahaärsytystä, ei kuitenkaan riskipotilaille munuaisvaikutukset samanlaisia kuin epäselektiivisillä lisääntynyt tromboosiriski (x2) ei potilaille, joilla on sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta, aivoverenkiertohäiriöt varoen potilaille, joilla on sydänsairauksien riskitekijöitä kuten kohonnut verenpaine, korkea kolesteroli, diabetes

14 Ibuprofeeni suuriin ibuprofeeniannoksiin (2 400 mg/vrk tai enemmän) liittyy yhtä suuri sydäninfarktin riski kuin selektiivisten COX-2-estäjien käyttöön. potilailla, joilla on vakava sydänsairaus tai verenkiertohäiriö, on vältettävä ibuprofeenin suuria annoksia ja pitkäaikaista käyttöä.

15 Käypä hoito 2009

16 Parasetamoli lievä- ja keskivaikea kipu heikko anti-inflammatorinen vaikutus tulehduskipulääkkeen vaihtoehto sopii lähes kaikille maksasairaille kontraindisoitu, varoen munuaisen vajaatoiminta, vuotohäiriöiset sydänsairaan ja lapsen ensisijainen kipulääke riittävä aikuisten aloitusannostus 1-2g max.3g/vrk kombinointi muihin maksatoksisuus (toksinen annos mg/kg)

17 Opioidit keskivaikea ja vaikea akuutti kipu myös krooniset kivut vaikuttaa opioidireseptoreihin (μ δ κ) hermoston eri tasoilla käytön porrastus haittavaikutukset: väsymys, pahoinvointi, ummetus, hengityslama, kutina, sekavuus jne.

18 Kodeiini heikko opiaatti n. 10% metaboloituu morfiiniksi (CYP2D6 entsyymi) isoja eroja metaboliassa vain yhdistelmävalmisteissa (Panacod Ardinex, ym.) haitat: väsymys, pahoinvointi, oksentelu, ummetus voi aiheuttaa riippuvuutta annostus aikuisille: 60mg x 3-4 po. hml voi määrätä vain pienimmän pakkauksen

19 Postoperatiivinen kivunlievitys tulehduskipulääke ja/tai parasetamoli ensisijainen annostus ensimmäisinä post.op päivinä säännöllisesti ibuprofeeni mg x 3-4 naprokseeni mg x 2 ketoprofeeni 100mg x 2 diklofenaakki 50mg x 3 parasetamoli 1g x 3 tarvittaessa lisäkipulääkkeenä heikko opioidi = Panacod 1-2 x 1-4

20 Kipulääkkeet raskauden ja imetyksen aikana parasetamoli turvallinen parasetamoli + kodeiini voi käyttää satunnaisesti ketoprofeeni, ibuprofeeni ja diklofenaakki harkinnan mukaan tilapäiskäyttöön 2. raskauskolmanneksen aikana ei koksibeja Imetysaika: NSAID voi käyttää ei kodeiinia

21 Kipulääkkeet lapsilla parasetamoli ensisijainen ketoprofeeni, ibuprofeeni ja naprokseeni käyvät myös kovassa kivussa NSAID ja parasetamoli tai parasetamoli+ kodeiini yhdistelmä Huom! annos

22 Akuutin kivun lievitys - yhteenveto tulehduskipulääke ja/tai parasetamoli ensisijainen annostus säännöllisesti niin kauan kuin tarvetta, eikä haittavaikutuksia suuremmat annokset tehokkaampia, riskit vaikutuskatto tarvittaessa lisäkipulääkkeenä opioidi

23 Jos kipu ei helpota, huomioi muu kivun syy ( neuropaattinen kipu) psyykkiset tekijät muut sentraaliset tekijät (aistimusjärjestelmän herkistyminen, säätelyjärjestelmän heikkous) lääkkeiden väärinkäyttäjät

24 Pitkäkestoisen kivun lääkehoidon toteutus arvioi lääkitystarve, lääkkeettömät hoidot ovat kivun hoidon perusta yksittäisen potilaan vastetta ei pysty ennustamaan -> lääkkeet testattava systemaattisesti (= annos ja kesto) aloita ensisijainen lääkitys tiheä seuranta (kivun lievittyminen, haittavaikutukset)

25 Antidepressantit trisykliset ja SNRI-lääkkeet: selkeää näyttöä tehosta kroonisen kivun hoidossa (esim. tensiopäänsärky, migreeni, postherpeettinen neuralgia, diabeettinen neuropatia, hyötyä myös fibromyalgiassa, syöpäkivussa jne.) estävät noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinottoa hermosoluihin tehostavat kivun jarrujärjestelmien toimintaa salpaavat myös Na-kanavia

26 Indikaatiot hammaslääketieteessä neuropaattinen kipu idiopaattiset kivut krooninen puremalihaskipu krooninen leukanivelkipu

27 Analgeettinen teho on riippumaton antidepressanttisesta tehosta hoitovaste kivun suhteen nopeampi (4-5vrk) kuin depression suhteen (2-3 vko) hoitovaste kivun suhteen alhaisemmilla lääkeannoksilla (25-75mg) kuin depression suhteen (150mg)

28 Nortriptyliini (Noritren ) alkuannos 10-25mg, lisätään 10mg esim. joka toinen päivä, kunnes ollaan hoitotasolla (25-100mg) pyritään pienimpään tehokkaaseen annokseen; suuria yksilöllisiä eroja yleensä kerta-annos 1-2h ennen nukkumaan menoa tai 12h tunnin sääntö vrk annos voidaan myös jakaa 1/3 + 2/3

29 Muita kipu-antidepressantteja amitriptyliini (Triptyl ): annostus sama kuin nortriptyliinillä, enemmän antikolinergisia haittavaikutuksia, ei vanhuksille SNRI- lääkkeet: vähemmän antikolinergisiä haittavaikutuksia kuin trisyklisillä venlafaksiini (Efexor ym.): hoitotaso mg duloksetiini (Cymbalta ym.): hoitotaso 60mg mirtatsapiini (Remeron ym.): hoitotaso 30mg

30 Haitta- ja yhteisvaikutukset suun kuivuminen, ummetus, virtsaamisvaikeudet, väsymys, takykardia, ortostaattinen hypotensio, sekavuus, vapina, silmänpaineen nousu, painon nousu kolinergisten haittojen esiintyvyys: amitriptyliini > nortriptyliini > mirtatsapiini > duloksetiini haittavaikutukset yleensä vähäisiä, kun annos nostetaan hitaasti ja käytetään alhaisilla totaaliannoksilla voi potentoida alkoholin ja adrenaliinin vaikutuksia interaktioita mm. verenpainelääkkeet, sienilääkkeet, SSRIlääkkeet (fluoksetiini, paroksetiini), MAO-estäjät ei kehity toleranssia eikä addiktiota

31 Kontraindikaatiot sydänsairaus (johtumishäiriö, sepelvaltimotauti, äskettäin sairastettu sydäninfarkti) virtsaamishäiriöt kilpirauhasen liikatoiminta voi vaikuttaa insuliiinivasteeseen ja sokeritasapainoon, varoen diabeetikolle ahdaskulmaglaukooma, kohonnut silmänpaine varoen vanhuksilla

32 Epilepsialääkkeet kivun hoidossa käytetään neuropaattisten (ja idiopaattisten) kipujen hoidossa vaikuttavat kipuun vähentämällä spontaanien hermoimpulssien syntymistä vaurioituneissa hermoissa (Na-kanava tai Ca-kanava salpaajia)

33 Gabapentiini (Neurontin, Gabrion ym.) aloitus 300mg x 1, nosto mg portain 1-2 vkon välein, annostellaan 3 x /vrk max mg /vrk munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä annosta pienennettävä tavallisimmat haittavaikutukset huimaus ja väsymys, pahoinvointi, perifeerinen turvotus, vanhuksilla myös muistihäiriöt, ataksia ei lääkeaineinteraktioita vaikutus muutaman viikon sisällä

34 Pregabaliini (Lyrica, Pregabalin ym.) aloitusannos 75mg x 1-2 (vanhuksilla jopa 25mg x 1), 150mg - 300mg nosto portain 3-7 pv:n välein, annostellaan 2-3 x /vrk max. 600mg/vrk munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä annosta pienennettävä kipu, unihäiriö, ahdistus yleisimmät haittavaikutukset huimaus ja väsymys ei lääkeaineinteraktioita

35 Karbamatsepiiini (Neurotol Slow, Tegretol ) trigeminusneuralgian ykköslääke, Na-kanava salpaaja aloitus 100mg x 2, 100mg hitaasti portain 3-7 pv:n välein (yleensä annokseen 400mg 2-3 kertaa vrk:ssa) haittavaikutuksena väsymys, ataksia, huimaus, ihottuma, hyponatremia, leukopenia seurattava pvk ja maksa-arvot, elektrolyytit hankalia yhteisvaikutuksia monien lääkeaineiden kanssa Vaihtoehtoisesti okskarbatsepiini (Trileptal ) aluksi 150mg x 1, ylläpitoannos mg /vrk

36 Tramadoli heikko opioidi + estää noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinottoa hermosoluihin ainoa neuropaattisen kivun lääke, jota voidaan annostella tarvittaessa kipuun periaatteella 50mg:n portain 1-3 vrkn välein, mg x 3-4. max. 400mg/vrk. Haitat: pahoinvointi, huimaus, väsymys, ummetus yhteisvaikutus antidepressanttien kanssa vältä käyttöä varfariinin kanssa, lisää vuotoriskiä hml voi määrätä vain pienimmän pakkauksen

37 Hammaslääkärin lääkkeenmääräämisoikeus Oman toimialansa sairauksien hoitoon Rajoitukset: huumausaineiksi luokitellut (enintään 10 jakeluyksikköä) hml (ei koske ehl) voi määrätä PKV lääkkeitä pienimmän pakkauksen Hml voi määrätä kasvojen /suun alueen kroonisten kipujen hoitoon kivunhoidossa käytettäviä lääkkeitä edellä mainituin rajoituksin, mikäli on perehtynyt kivunhoitoon ja tuntee lääkkeen hyvin.