Lasten ja nuorten kipupoliklinikka SULAT Tuula Manner TYKS/TOTEK

Transkriptio

1 Lasten ja nuorten kipupoliklinikka SULAT Tuula Manner TYKS/TOTEK

2

3 Kipuklinikka Bonica 1950-luvulla: aikuiset Monialaisuus/-ammatillisuus: - anestesiologi, fysiatri, neurologi, onkologi, psykiatri, psykologi, sosiaalityöntekijä, toimintaterapeutti, ym. Organisaatio Informaatio

4 Kipuklinikat/ Toimintaperiaate konsultaatio-/ läheteperustainen poliklinikka kiputilan tutkimus: - kivun etiologia, lisätutkimusten tarve - kliininen status - psyko-sosio-fyysinen kokonaiskuva hoitolinjojen määrittely & jatkohoidon järjestely seuranta koulutus tutkimus

5 Lasten ja nuorten kipuklinikka miljoonakeskukset - USA, Englanti, Ruotsi, Ranska - C. Berde, G. Olsson, McGrath, D. Annequin Suomessa - HUS, TYKS, PHKS, ym. - OTO - resurssipula - suurin puute: kivunhallintapainotteisen kuntoutuksen puute

6 Pitkittynyt kipu yli 6 kk kestävä tai > 3 toistuvaa kipukohtausta 3 kk sisällä esiintyvyys aikuisilla: 40 % - TULES-kipu - syöpäkivut insidenssi lapsilla?? toistuva kipu yleisintä lapsipotilailla

7 Kiputilojen esiintyminen lapsilla ja nuorilla Arthritis Rheum 2001: Mikkelsson et al vuotiaat kaksoset s = 1789 kaksosparia - laaja muskuloskuletaal. kipu 9,9% - alaselkäkipua viikoittain 6,6% Pain 1997: Mikkelsson et al. & Pain 2004: El-Metwally et al. & koululaista - fibromyalgia 7,5% - muskuloskelataal. kipua 32,1% Spine 1997: Vaimela et al koululaista - selkäkipua 7-vuotiailla 1 % 10-vuotiailla 6 % 14 ja 16-vuotiailla 18%

8 Kiputilojen esiintyminen lapsilla ja nuorilla... Acta Paediatr. 1995: Vähäsarja koululaista - polvikipua 9-10-vuotialla 3,9% vuotiailla 18,5% Eur Child Adolesc Psychiatry 2012: Luntamo et al teini-ikäistä - viikoittain päänsärkyä 13% - viikoittain vatsakipua 6% Acta Paediatr 2004: Kokkonen et al koululaista - toistuvaa vatsakipua 16%

9 Luntamo T. et al. J Pediatr Psychol 2012

10 Lapsen pitkäkestoinen kipu: puutteellisesti diagnostisoitu ja hoidettu?? monen erikoisalan hoidossa - yleislääkärit,pediatrit, reumatologit, lastenkirurgit, onkologit, anestesiologit, psykologit, psykiatrit, kipuhoitajat ym. lapsen erilainen vaste kivulle - kehitysasteesta riippuva - tulkintavaikeus - perheen vaikutus

11 Lasten pitkittyneitä kiputiloja reumasairaudet, TULES-kivut migreeni, päänsärky ortopediset kivut - CP-vammat - anomaliat - traumat ja urheiluvammat syöpäkipu neuropaattinen kipu fibromyalgia vatsakivut - tulehdukselliset suolisto- sairaudet - toistuva vatsakipu kuukautiskivut

12 Kivun mittaaminen subjektiivinen VAS tai NRS : yli 4-vuotiaat subjektiiviset kasvoasteikot, väriasteikot tarkkailijan arvio: - sanallinen asteikko, käyttäytymiseen perustuva havainnointi lapsi on opetettava kivun mittaamiseen mittaus on toistettava (hoidon teho, kiputilan muutos)

13 KIVUNHOIDON PERUSTA = KIVUN MITTAAMINEN

14 Lääkehoito Fysioterapia: Pitkittyneen kivun hoitomuodot - TENS, mobilisaatio, lihasvoiman ylläpito Psykologiset terapiat - kognitiivinen kivunhallinta - psykofyysinen terapia, rentoutus, biofeedback - leikkiterapia - hypnoosi Erikoistekniikat - TNS, biofeedback, spinaalinen baklofeenipumppu, TMS (transcraniaalinen magneettistimulaatio), epiduraalistimulaattori

15 Kivun luokittelu Nosiseptiivinen kipu: - kudosvauriosta johtuva kipu, jota välittävät hermorakenteet ovat intakteja Neurogeeninen kipu: - vaurio kipua välittävissä hermorakenteissa -> kivun neuroanatominen sijainti ja tuntoaistin poikkeavuus Psykogeeninen kipu, kipuoireyhtymä - etiologia?

16

17

18 Neuropaattinen kipu lapsilla CRPS = complex regional pain syndrome - CRPS I - CRPS II perifeeristen hermovammojen jälkitilat, postoperatiiviset neuralgiat (erit. thoraxin alue), syöpäkipu - aavesärky etc. syöpään liittyvä neuropatia (kemoterapia)

19 CRPS kehittyy trauman ja/tai immobilisaation seurauksena yleensä alkaa yhden raajan alueelta, yleisempi tytöillä oireet: polttava kipu, hyperestesia, allodynia (=kaikki kosketus tuntuu kipuna) sympaattisen hermoston ylläpitämä raajan liikkumattomuus, turvotus, ihomuutokset (lämpötila, hikisyys, ihon paksuus), lihasten atrofioituminen

20

21 CRPS:n hoito Fysioterapia, toimintaterapia TENS Trisykliset antidepressantit Psykologiset hoidot NSAID? Epiduraalistimulaattori TMS

22 Neuropaattisen kivun lääkehoito trisykliset antidepressantit: mg/kg/vrk amitriptyliini (Triptyl) nortriptyliini (Noritren) Epilepsialääkkeet gabapentiini: mg/kg ad 35 mg/kg/vrk kolmena annoksena pregabaliini: mg/kg x 3; ad 600 mg/vrk lamotrigiini: mg/kg /vrk NMDA-reseptorin antagonistit ketamiini metadoni Sympaattinen blokki?

23 Neuropaattisen kivun ei-lääkkeellinen hoito: Fysioterapia TENS, akupunktio mobilisaatio, lihasvoiman ylläpito tuntoaistin stimulaatio ultraääni, kylmä-kuumahoidot

24 Syöpään liittyvä kipu tuumori: distensio, obstruktio metastaasit: luusto, aivot, etc. inflammaatio tuumorin infiltraatio hermokudokseen hoitojen seurauksena syntyvät kivut - sytostaattien aih. polyneuropatia, sädehoidon aih. kiinnikkeet ym. multimodaalinen etiologia tavallisin!

25 Opioidit ei-malignin kivun hoidossa varoen!!!! Huomioi toleranssin ja addiktion riski! suosi hitaasti vapautuvia lääkemuotoja (mm. transdermaaliset lääkemuodot: fentanyyli, buprenorfiini) lyhytvaikutteisia opioideja vain toimenpiteiden yhteydessä! hoida haittavaikutuksia: laksatiivit, pahoinvointilääkkeet kontrolloi hoidon teho/kiputilan muutos määrävälein, rajoita hoitoajat korkeintaan muutamiksi viikoiksi

26 Opioidit malignissa kivussa hitaasti vapautuvat lääkemuodot suositeltavia + lyhytvaikutteinen lisälääke läpilyöntikipuun PCA = patient controlled analgesia opioidirotaatio - haittavaikutusten minimointi - toleranssin esto

27 Opioidirotaatio (syöpäkipu) käytössä oleva opioidihoito (oksikodoni tai morfiini) ei enää tehoa järkevillä annostuksilla - vaihda metadoniin/transfdermaaliseen fentanyyliin - lisää matala-annos ketamiini (S-ketamiini mg/kg/vrk) sietämättömät haittavaikutukset - ummetus: vaihda transdermaaliseen fentanyyliin - muut: vaihda metadoniin, lisää hoitoon ketamiini

28 Gabapentiini ja pregabaliini antiepileptejä; neurogeenisen kivun ensisijainen lääkitys sitoutuvat jänniteherkkien Ca ++ -kanavien α 2 δ-alayksikköön vaikutukset: analgesia, sedaatio, anksiolyysi (pregabaliini), opioidia säästävä vaikutus, hermovauriokivun esto

29 Gabapentiini ja pregabaliini. aloitus: hitaasti annosta nostaen (3-5 vrk välein) haittavaikutukset: - pahoinvointi, huimaus, näköhäiriöt, alaraajaturvotus ja painonnousu - toleranssi ja addiktio: pregabaliini lapsipotilaille: - pregabaliini (Lyrica) 1-2 mg/kg x 2 - gabapentiini 5-15 mg/kg x 3

30 Pitkittynyt kipu/lääkehoidon ongelmat turvallisuus - haittavaikutukset: kehittyvä hermosto - interaktiot siedettävyys - lääkemuodot - hinta eettis-sosiaalis-epidemiologiset ongelmat seuranta - kiputilan muutos - lääkehoidon teho - oheishoitojen tarve: kipukuntoutus ym. TARKKA HARKINTA PITKÄAIKAISEN OPIOIDILÄÄKITYKSEN ALOITUKSESSA EI-MALIGNISSA LAPSEN KIVUSSA!!!

31 Psykologiset tekijät lapsen kivussa biologinen variaatio: kipukynnys perheen kipumalli - kipuherkkyys - somatisaatio - sekundaarihyöty - perheen psyykkiset voimavarat lapsen aikaisemmat kipukokemukset pelko, ahdistus, masennus sekundaarihyöty, koulusta poissaolo sosiaaliset (ja ekonomiset?) tekijät

32 Psykologiset terapiat kivunhallinta, psykologinen tuki, emotionaalisen tuen antaminen: läsnäolo, lohduttaminen perheterapia rentoutus ja biofeedback hypnoosi kognitiivis-behavioraalinen terapia: ajatusten muualle suuntaaminen, mielikuvien käyttö, rentoutuminen leikkiterapia

33 Pitkittyvän kivun sosiaaliset seurannaisvaikutukset koulunkäynti!!! kaverisuhteet harrastukset liikunta uni, ruokahalu - mahdollisimman nopea palautuminen!

34 Lasten ja nuorten kipuklinikka/ TYKS-malli vastaanotto 1-2 pv/kk uusia potilaita 15-20/v hoitopolku: - lähete (esh) à ajanvaraus + kipukyselykaavakkeet kotiin à psykoterapeutti/psykosomaatt. sairaanhoitajan vastaanotto à lääkärin vastaanotto (kivun aiheuttaja, tutkimukset, hoitosuunnitelma, konsultaatiot) à moniammatillinen kiputyöryhmä à kontrollikäynti /- soitto à jatkohoito pth:ssa

35 Lasten ja nuorten kipuklinikka/ TYKS-malli potilaat: - lähes 2/3 CRPS - lähes 1/3 selkäkipu - muut: tules-kipu, syöpähoitojen jälkitilat tulokset?? ongelmat: - kipukuntoutusmahdollisuuksien puute - runs. psykososiaalisia ongelmia - nuorisopsykiatrin konsultaatioiden huono saatavuus

36 SKTY: Lasten ja nuorten kiputoimikunta erikoisteemana lasten ja nuorten pitkittynyt kipu verkostoituminen, yhteistyömahdollisuuksien luominen nettisivut kehittelyssä: informaatio koulutuksista, kuntoutuksesta, konsultaatioista, vertaistuesta valtakunnallinen (videokoulutus) ensitietopäivä lapsille ja heidän vanhemmilleen TERVETULOA MUKAAN TOIMINTAAN!

37 KIITOS!