Syöpäkivun hoito Liisa Sailas Ylilääkäri, Syöpätautien klinikka,pkssk Paletti-iltapäivä Joensuu

Transkriptio

1 Syöpäkivun hoito Liisa Sailas Ylilääkäri, Syöpätautien klinikka,pkssk Paletti-iltapäivä Joensuu

2 Sidonnaisuudet Yhdistykset, joissa aktiivitoimijana / luennoitsijana Onkologiayhdistys Suomen Rintasyöpäryhmä ESMO Duodecim SHLL Lääkeyritykset, joilta luentopalkkioita, palkkioita asiantuntijatehtävistä tai kongressimatka-avustuksia Amgen Roche GSK Merck Lilly Astra-Zeneca Janssen Novartis Pfizer Accuray

3 Syöpäkipu Syöpätauteihin liittyy paljon oireita Sekä laadullisesti että määrällisesti kipu on tärkein Potilaat ja yleisö pelkäävät eniten kipua Kaikista syöpäpotilaista noin puolella on kipuja Sairauden loppuvaiheessa n. 75 % kärsii kivuista

4 Syöpäkipu Nosiseptiivistä kudosvaurion aiheuttamaa ärsytystä, joka aistitaan kipuna Esim. lustopesäkkeiden aiheuttama kipu Viskeraalista kasvaimen aiheuttamasta venytyksestä johtuvaa Esim. maksakapseli Liittyy usein autonomisia oireita Neuropaattista Ekistentiaalista Kärsimystä

5

6

7

8 Syöpäkipu Usein esiintyy samanaikaisesti useasta eri syystä johtuvaa kipua Pyritään aina syyn poistamiseen, jos se on mahdollista Oikea kipudiagnoosi! Tehokas ja yksinkertainen hoito, jota tehostetaan tarvittaessa viivyttelemättä

9 Syöpäkipu Syöpähoidot (kirurgia, sädehoito, lääkehoito) lievittävät usein kipua tehokkaasti Jos ne eivät auta riittävästi tai niihin ei ole mahdollisuutta, käytetään kipulääkkeitä ja puudutuksia

10 Hoidon perusperiaatteet Tehokkuus Yksinkertaisuus Jatkuva tasainen kivunlievitys pitkävaikutteisella valmisteella Kipuhuippujen tasaus nopeavaikutteisella valmisteella Haittojen minimointi Toteutumisen säännöllinen seuranta

11 Syöpäkipu Aloita tulehduskipulääkkeillä Valitse valmiste potilaan muun tilanteen mukaan Parasetamoli ei ole yhtä tehokas kivun lievittäjä kuin tulehduskipulääkkeet, mutta haittavaikutuksiltaan turvallisempi Jos tulehduskipulääke ei riitä, lisää opioidi

12 Opioidit Heikot opioidit Kodeiini (Panacod ym yhdistelmävalmisteet) Tramadoli (Tramal etc) Keskivahvat Buprenorfiini (ei yleensä!) soveltuu huonosti syöpäkivun hoitoon

13 Opioidit Vahvat Metadoni Morfiini Oksikodoni Hydromorfoni Fentanyyli

14 Syöpäkipu Oksikodoni hyvä peroraalinen perusvalmiste Hyötyosuus hyvä Pitkä- ja lyhytvaikutteinen valmiste Myös liuoksena ja injektiona Myös yhdessä naltreksonin kanssa (Tarqinic, ei korvattava valmiste) Fentanyylilaastari hyvä vaihtoehto

15 Ekvianalgeettiset annokset Aloituksessa oksikodoni 40 mg = 25 µg/h fentanyyli Liuos on lähes yhtä hyvin imeytyvä kuin injektio EI lihakseen / vältä myös sc pistämistä! Läpilyöntikipuun 1/6 vastaavan valmisteen vuorokausiannoksesta

16 Ekvianalgeettiset annokset Fentanyyli-laastari Oraalinen oksikodoni

17 Läpilyöntikipuun tarvittavat annokset Noin kuudesosa oraalisesta vuorokausiannoksesta Esim. Fentanyyli-laastari 100 µg, vastaa noin 240 mg oraalista oksikodonia Riittävä läpilyöntikipuun tarkoitettu kerta-annos on 40 mg oksikodonia (tai jos pistät kuitenkin, 20 mg) Fentanyylista saatavilla myös resoribletti, bukkaalitabletti ja nenäsuihke (Abstral, Effentora, Instanyl )

18 Jos ei mene suun kautta Kipupumppu, joko ihonalainen tai ivinfuusio Ihonalainen hankala, jos potilas kakektinen Loppuvaiheen potilaalla iv-annostelulla paras ja tasaisin teho

19 Ongelmallinen kipu Liitä tukilääkkeitä mukaan Hyvänä apuna masennuslääkkeet (esim. Triptyl ) Neuropaattisessa kivussa epilepsialääkkeillä hyvä teho (esim. Neurotol, Lyrica ) Konsultoi anestesialääkäriä, puudutukset!

20 Väsymys Opioidien haitat Lievittyy ja tasaantuu ajan mittaan Pahoinvointi Lievittyy ja tasaantuu Haloperidoli pikkuannoksella auttaa Reitin / opioidin vaihto Ummetus Tulee ja pysyy metyylinaltreksoni (Relistor )

21 Kutina Hikoilu Akkomodaatiohäiriö Vaikea lukea Painajaiset Yöllä ja / tai päivällä Haloperidoli Lihasnykäykset hengityslama Opioidien haitat

22 Opioidit (luulo ei ole tiedon väärtti) Opioidit eivät oikein annosteltuna aiheuta syöpäkipupotilaalle hengityslamaa Opioidit eivät yleensä aiheuta syöpäpotilaalle psyykkistä riippuvuutta Opioidihoitoa voidaan yleensä jatkaa tehokkaasti vuosienkin ajan

23 Kipusädehoito Hyvä muistaa luut, aivot, pleura, hermopinteet Isotooppihoidot luut Bisfosfonaatit, denosumabi luut Kortisoni Aivopaine, selkäydinkompressio, vena cava sdr

24

25 Luustopesäkkeiden yleisyys eri syövissä Rintasyöpä 70% Eturauhassyöpä 70% Myelooma >70% Keuhkosyöpä 35% Kilpirauhassyöpä 40% Munuaissyöpä 35% Rakkosyöpä 30% GI-syöpä 5-10%

26 Luustotaudin ennuste Mediaaniennuste 2-4 vuotta: rintasyöpä eturauhassyöpä kilpirauhassyöpä Mediaaniennuste < 1 vuosi: keuhkosyöpä munuaissyöpä 5-vuotisennuste 5 40 % kasvaintyypin ja levinneisyyden mukaan

27 Ongelmat Luustopesäkkeet aiheuttavat kipuja patologisia murtumia hermo- ja erityisesti selkäydinkompressioita hyperkalsemiaa Kipu voi olla monimuotoista Liikkuminen rajoittuu, yöuni särkyy, potilas jää herkästi sänkyyn

28 Lyyttiset (syövyttävät) ja skleroottiset (kalkkiset) etäpesäkkeet

29 Murtumavaara

30 Kipusädehoito Oireiden poistaminen tai lievittäminen Potilasmukavuus Hyvä saatavuus

31 Näytön aste A: Kipusädehoito Kertahoito vähentää kipua yhtä tehokkaasti kuin pitempikestoinen Sädehoidolla saavutetaan täydellinen kivunlievitys %:lla ja osittainen %:lla potilaista Lievitys alkaa muutamasta päivästä muutamaan viikkoon Kestää keskimäärin puolisen vuotta Sädehoito voidaan usein tarvittaessa toistaa

32 Kipusädehoito Näytön aste A -puolikehon sädehoito vähentää luustometastaasien aiheuttamaa kipua -käytetään, kun laaja-alainen metastasointi (esim koko lantio+reidet tai koko rintakehä)

33 Kipusädehoito Näytön aste A skleroottisissa luustometastaaseissa radioiostooppihoidot vähentävät kipua käytetään esim Strontium89 ( MBq/kg) ja Samarium153 (20-30 MBq/kg) kertyvät alueille joissa osteoblastiaktiivisuus on suuri

34 Kipusädehoito Kipua lievittävää mekanismia ei täysin tunneta Nopea vaikutus ehkä kivun syntyyn liittyvän kemiallisen prosessin inaktivoitumisesta Hidas vaikutus kasvaimen vasteesta sädehoitoon

35 Kipusädehoito Riittävä fraktiokoko välittömään vaikutukseen 1 x 8 Gy, 5 x 4 Gy, joskus 10 x 3 Gy Suunnittelu, jonka jälkeen hoito heti samana päivänä Yksinkertainen asettelu

36 Radioisotooppihoidot Strontium ja Samarium ovat -säteilijöitä säteilyn kantama 0,2 3 mm voidaan toteuttaa polikliinisesti seurailee luustokartassa näkyviä alueita ja kertyy erityisesti luuta muodostaviin (=skleroottisiin eli osteoblastisiin) metastaaseihin suurimmaksi osaksi onkin käytetty eturauhassyövässä

37 Radioisotooppihoidot haittavaikutuksena luuydinvaikutukset suurin osa kuitenkin gr 2 tai vähemmän korjaantuu itsestään 8 12 viikon kuluessa solunsalpaajahoitoja saavilla potilailla otettava huomioon hoito voidaan tarvittaessa toistaa alikäytettyjä?

38 Radioisotooppihoidot Uusin tulokas Alpharadin Radium 223 ( -säteilijä) säteilyn kantama mikrometrejä haittavaikutus-profiili tämän vuoksi erittäin suotuisa

39 Potilastapaus 1 Carola kipuja lisääntyvästi keväällä 2007 kesällä ei enää päässyt kiipeämään rekkaan hakeutui terveyskeskukseen solisluun kivun takia, todettiin natiivikuvassa destruktio ja lähetettiin tutkimuksiin maksa metastasointi, laaja luustometastasointi

40

41 Potilastapaus 1 Carola otettiin osastolle vointi huononi nopeasti jalkojen voima alkoi pettää virtsaamisvaikeudet, vatsantoiminnan ongelma kova kipu nostettaessa molemmat solisluut murtuivat, kylkiluumurtumia

42 Spinaalikompressio Carola

43 Potilastapaus 1 Carola Aloitettiin palliatiivinen sädehoito 5 x 4 Gy laaja-alaisesti rangan alueelle + kortisoni liikuntakyky palautui aloitettiin aromataasi-inhibiittori ja luuston tukilääkitys

44 Potilastapaus 1 Carola vointi kohentui kotiutui, palasi normaali elämään, mutta ei kyennyt palaamaan enää töihin kesällä 2009 uusintasädehoito rankaan (spinaalikompressio jälleen) Korjaantui! Yritettiin CEF, ei onnistunut, vaihdettiin hormoni selvisi kesään 2010, sitten maksan tilanne laajeni nopeasti, tauti kasvoi jatkumona useiden nikamien kohdalla selkäydinkanavaan ja potilas menehtyi

45 Potilastapaus 2 Alf yksinasuva skitsofreniaa sairastava mies sisar toimitti hoitoon poskessa kirkassoluinen ca ei muutoksia munuaisessa Päädyttiin oireita lievittävään sädehoitoon

46 Alf kesäkuu 2007

47 Alf kesäkuu 2007

48 Alf heinäkuun puoliväli 2007

49 Alf LS elokuu

50 Käytännön muistettavaa E-reseptillä lääkkeen määrääminen nykyisin helppoa, ei tarvita erillistä reseptiä! B-todistus syöpäpotilaan kipulääkkeistä Jos kovat kivut, titraa annos lyhytvaikutteisella

51 Ennen kuolemaa Kiinnostus ympäristöön vähenee, tajunnantaso voi laskea Hengitys voi muuttua äänekkääksi Kipu jatkuu, vaikka tajunnantaso laskee! Limaisuutta voi vähentää antikolinergilla (Gastrodyn mg/vrk infuusiona) Levottomuuteen haloperidoli Lihasnykäyksiin bentsodiatsepiini

52 Kuolevan potilaan hallitsematon kipu Oksikodonia / morfiinia 1/5 potilaan aiemmin käyttämästä annoksesta iv 15 minuutin välein, kunnes potilas on kivuton Rauhoittavana tarv Dormicum mg po, sc tai iv 15 minuutin välein, kunnes potilas rauhoittuu IV-infuusio on hyvä vaihtoehto

53 Hyvä muistaa! Hoida kipu pois! Ei kattoannosta! Kipu vaikuttaa erittäin voimakkaasti elämänlaatuun Kipua pelätään! Älä pelkää kipua, lääkkeitä äläkä kipupotilasta! Kysy, jos hurja annos hirvittää!

54