CI-terapiaprosessin kuvaus

Transkriptio

1 KATSAUS Arja Ala-Korpi Tuula Dobrev CI-terapiaprosessin kuvaus Tässä katsauksessa kuvataan vuonna 2005 Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä toteutettua CI-terapiaprosessia. Lisäksi tarkastelemme pohdintaosuudessa uusia CI-terapiasta tehtyjä vaikuttavuustutkimuksia. CI-terapia eli motivoitu käden käytön terapia toteutettiin kahdeksalle alle kouluikäiselle hemiplegialapselle Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä. Heikommin toimivan käden käyttöä aktivoitiin rajoittamalla terveellä kädellä tarttumista yksilöllisesti suunnitellun lastan avulla. Lastaa pidettiin kädessä 6 8 tuntia päivittäin neljän viikon ajan. Arviointikäynneillä perheitä ja muita lasta hoitavia ohjattiin, kuinka motivoida lasta käyttämään hemiplegiakättä arkisissa tilanteissa. Arvioinnissa käytettiin videoitua tehtävärataa ja siihen kehitettyä arviointilomaketta, harjoituspäiväkirjaa sekä vanhempien haastattelua. Terapeuttien ja vanhempien arviointien mukaan lapset hyötyivät CI-terapiasta. Osalla lapsista tulokset näkyivät selvemmin käden käytössä, osalla symmetrian ja rentoutuneisuuden paranemisessa. Taustaa CI-terapiaprosessille Oman työmme kehittämistä varten etsimme tietoa ennen vuotta 2005 ilmestyneistä CP-lapsia koskevista CI-terapiatutkimuksista. Myönteisiä vaikutuksia CI-terapiasta oli todettu mm. Eliassonin ym. (2003) ja Taubin ym. (2004) tutkimuksissa. CP-lasten kuntoutuksen teoreettisessa perustassa tapahtuneisiin muutoksiin olivat vaikuttamassa tutkimukset, jotka pohjautuvat Edward Taubin (1980, 1994) hypoteesiin opitusta käden käyttämättömyydestä (learned nonused). Opitun käden käyttämättömyyden voittamiseksi kehitetty kuntoutusmuoto tunnetaan aikuisten kuntoutuksessa nimellä pakotettu käden käyttö. Lasten terapiassa Suomessa on käytetty nimeä motivoitu käden käyttö- tai CI-terapia (Constraint Induced Movement Therapy), jota lyhennettä käytämme tässä Kuntoutus

2 katsauksessa. CI-terapia nähdään yhtenä mahdollisuutena vaikuttaa aiemmassa teoreettisessa perustassa havaittuun ongelmaan, mikä koskee terapiassa opitun siirtymistä arkipäivän tilanteisiin. Yasukawa (1990) ja Crocker (1997) katsovat CI-terapiaan sopivaksi lasten iäksi 1 v 3 kk 5 v. Ruotsissa terapiaa on kokeiltu myös vuotiaille CP-nuorille, myönteisin tuloksin (Eliasson 2003). Terapian soveltuvuuden kriteerinä on iän lisäksi mainittu kyky sellaiseen tahdonalaiseen kontrolliin, jossa lapsi pystyy käyttämään vammautunutta kättään toiminnallisena apuna. Tällöin lapsella on jonkinlainen kyky kurkottaa, kannattaa painoa, tarttua esineeseen ja/tai irrottaa ote. Lapsen kognitiivisen tason tulisi olla sellainen, että hänet saadaan suhteellisen helposti motivoitua toimintaan, esimerkiksi liikkumiseen ja ympäristön tutkimiseen, vaikka terveen käden käyttöä rajoitetaan. Myöskään suuria sensorisia puutteita tai käyttäytymisen ongelmia ei CI-terapiaan osallistuvalla tulisi olla. (Yasukawa 1990, Crocker 1997.) Lapsia koskevissa tutkimuksissa yläraajan immobilisointiin on käytetty kantosidettä (Charles ym. 2001), pitkää kaksiosaista lasikuitukipsiä (DeLucan ym. 2003, Taub ym. 2004) sekä kyynärvarresta sormenpäihin ulottuvia muovisia lepolastoja (Crocker ym. 1997, Willis ym. 2002). Myös hansikasmallisen lastan käytöstä on raportoitu (Pierce ym. 2002, Eliasson ym. 2003). Lastan käyttöaika tutkimuksissa on vaihdellut muutamasta tunnista ympärivuorokautiseen lastankäyttöön muutamien viikkojen ajan. CI-terapia hemiplegialapsilla Keski-Suomen keskussairaalassa Kahdeksan 1 v 5 kk 5 v 5 kk:n ikäisen hemiplegialapsen CI-terapiaprosessi toteutettiin vuonna 2005 Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä. CI-terapiassa lasten heikommin toimivan käden käyttöä aktivoitiin rajoittamalla terveellä kädellä tarttumista terapiaan suunnitellun lastan avulla. Terapiaprosessin tarkoitus oli selvittää, mitä vaikutusta CI-terapialla oli hemiplegialasten käden käyttöön ja toiminnallisuuteen. Keskussairaalassa järjestettiin aiheesta infopäivä vanhemmille, lasta päivittäin hoitaville ja terapeuteille. CI-arvioinnit toteutettiin kolmella polikliinisella käyntikerralla. Tavoitteena oli, että lapsi pitäisi hanskanmallista lastaa kädessään noin neljän viikon ajan, 6 8 tuntia päivittäin. Ensimmäinen arviointi tehtiin samalla kertaa kun lastahoito aloitettiin. Lastamallia kehitettäessä huomioimme seuraavat tekijät: eettisyys ja turvallisuus, lapsen ikä, hygienianäkökohdat, materiaalin miellyttävyys, kustannukset sekä kaksikätisyys. Myös Eliasson (2004, henkilökohtainen tiedonanto) korostaa kaksikätisyyttä ihmisen luontaisena ominaispiirteenä. Päädyimme lyhyeen hanskamalliin, joka ei estä tukeutumista eikä kaksikätisyyttä kokonaan, mutta kylläkin terveellä kädellä tarttumisen. Vanhempia ohjattiin kirjaamaan muutoksia lapsen käden toiminnassa ja toimintakyvyssä. Ensimmäisen CI-arvioinnin jälkeen lapselle laadittiin henkilökohtaisia harjoituksia. Perheet ja muut lasta hoitavat vastasivat terapian päivittäisestä toteutumisesta. Lasten aiemmat terapiat jatkuivat entisellään. Neljän viikon kuluttua lasta jätettiin pois käytöstä ja tehtiin toinen arviointi. Kolmas eli seuranta- 24 Kuntoutus

3 arviointi suoritettiin viiden kuukauden kuluttua CI-terapian aloittamisesta. Lastahoito vaikutti eri tavoin lasten käyttäytymiseen. Terveen käden käytön rajoittaminen aiheutti joillakin nuorimmilla lapsilla kiukkuisuutta ja turhautumista. Muutama pienemmistä lapsista kaatuili herkemmin ja vaati enemmän aikuisen läheisyyttä. Lapset pitivät lastaa noin neljän viikon ajan, keskimäärin kuusi tuntia päivässä. Maksimiaika oli 11 tuntia. Iho-ongelmia ei hanskan käytön aikana ilmennyt yhdellekään. Arviointimenetelmät CI-terapian arviointia kehitettiin koko terapiaprosessin ajan. Arviointia varten suunniteltiin tehtävärata. Rataan valittiin lapsia motivoivia karkea- ja hienomotorisia tehtäviä, joita he suorittivat joko istuen lattialla tai pöydän ääressä sekä liikkuen terapiatilassa. Taitoja arvioitiin videoimalla lapsen suoriutumista tehtäväradan leikeissä. Lähtökohtana oli käyttää samaa tehtävärataa joka arviointikerralla. Arviointikäynneillä seurattiin hoidon vaikutusta ja pysyvyyttä. PMAL eli The Pediatric Motor Activity Login on Taubin ym. (2004) kehittämä vanhemmille suunnattu 0 5-asteikollinen haastattelulomake pienten lasten CI-terapiaan. Terapiaprosessimme aikana kehitimme PMAL-lomakkeen asteikon sanallista kuvausta ja numeerista luokittelua sopivaksi CI-terapian radan tehtäviin. Kehittämässämme tehtäväradassa kuinka usein -asteikolla arvioitiin, miten paljon ajallisesti lapsi käytti heikommin toimivaa kättään tehtävässä ja kuinka hyvin -asteikko kuvasi käden käytön suoriutumisen tasoa verrattuna normaaliin käden käyttöön. Myös muita suoriutumisen laadullisia havaintoja kirjattiin. Tehtäviä olivat esimerkiksi kahvallisen jättityynyn vetäminen kahdella kädellä, nallen kantaminen, puolapuille kiipeäminen (kurkottaminen, tarttuminen ja otteen pitäminen kiivetessä, irrottaminen, ylösvetäminen), tynnyrin läpi konttaaminen, helmenpujotus, liukumäkeen kiipeäminen ja siitä laskeminen, aurinkolasien, hatun ja helmien tai rusetin pukeminen sekä duploilla ja jättipalikoilla rakentelu. Vanhemmat, terapeutit ja päivähoidossa lasta hoitavat kirjasivat harjoituspäiväkirjaan päivämäärät, jolloin lasta oli ollut käytössä, lastan pitoajan ja mitä lapsi oli tehnyt lasta kädessään sekä lapsen käyttäytymiseen, lastan käyttöön ja terapian toteutukseen liittyviä muita huomioita. Lisäksi he kirjasivat CI-terapialle kolme tavoitetta ja lapsen senhetkisen suoriutumistason heikommin toimivan käden käytössä sekä tyytyväisyytensä ko. suoriutumiseen asteikolla Tämä käden käytön arviointimenetelmä on sovellus Canadian Occupational Performance Measure -mittarin asteikosta (Law ym. 1994). CI-terapian vaikutuksia analysoitiin tutkimalla videonauhoja ja harjoituspäiväkirjoja sekä haastattelemalla vanhempia. Yhteenveto arviointimenetelmistä näkyy taulukosta 1. Ensimmäisen ja toisen arviointikerran videoita tarkasteltiin yhtäaikaisesti. Tehtäväradasta suoriutumista arvioitiin määrällisellä ja laadullisella 0 5-asteikolla. Nuorempien lasten kohdalla tehtäviä oli vähemmän, arviointiasteikko oli kuitenkin heidänkin kohdallaan samanlainen. Myös muita laadullisia muutoksia, jotka liittyivät esimerkiksi kehon Kuntoutus

4 Taulukko 1. Yhteenveto käytetyistä arviointimenetelmistä. Harjoituspäiväkirja CI-arviointilomake Arviointi ennen terapiaa (1.arviointi) Arviointi terapian jälkeen (2.arviointi) Seuranta-arviointi (3.arviointi) Tavoitteet Suoriutuminen x x x Tyytyväisyys x x x Käyttöaika päivässä x Lastan käyttö Suoriutuminen tehtävissä x Muut huomiot x Lisähavainnot Lapsen käyttäytyminen yms. x x Tehtäväradan tehtävät Kuinka usein -asteikko x x x Kuinka hyvin -asteikko x x x Muut huomiot videolta x x x Vanhempien haastattelu x x x asentoon, rentoutuneisuuteen tai liikkumisen tapaan, havainnoitiin videonauhoista ja kuvattiin sanallisesti. Seurannassa eli neljän kuukauden kuluttua siitä, kun lastahoito oli lopetettu, käytettiin samoja arviointimenetelmiä kuin toisella arviointikerralla. Koko terapiaprosessin ajan toimintaterapeutti ja fysioterapeutti toteuttivat arvioinnin parityöskentelynä. Tulokset Vanhempien harjoituspäiväkirjan merkintöjen sekä haastattelun perusteella suurin osa vanhemmista koki lapsen hyötyneen CI-terapiasta. Kaikki vanhemmat kokivat lapsensa edistyneen asetetuissa tavoitteissa (taulukko 2). Vanhempien kirjaamina eniten mainintoja oli lisääntyneestä rentoudesta ja käden spontaanista käytöstä sekä otteiden varmentumisesta. Useita mainintoja oli kaksikätisyydestä, hemiplegiakäden tiedostamisesta ja ulkokiertoliikkeestä. Kun terapeuttien tekemät arvioinnit perustuivat sanallisesti kuvattuihin laadullisiin huomioihin, kaikkien kahdeksan lapsen kohdalla näkyi CI-terapian myönteisiä vaikutuksia. Yhden lapsen arvioinneissa käytettiin ainoastaan tätä laadullista sanallista kuvausta. Numeerisesti käden toimintaa arvioitaessa olivat toisella arviointikerralla kuuden lapsen tulokset parantuneet sekä kuinka usein - että kuinka hyvin -asteikolla mitattuna. Yhdellä lapsella tulokset olivat pysyneet samana alkutilanteeseen verrattuna. 26 Kuntoutus

5 Taulukko 2. Lasten edistymisen keskiarvo kolmessa asetetussa tavoitteessa vanhempien arvioimana asteikolla *-merkityt arvot sisältävät vain kaksi tavoitetta. Arviointi ennen terapiaa (1.arviointi) Arviointi terapian jälkeen (2.arviointi) Seuranta-arviointi (3.arviointi) Lapsi A 2,0 4,3 5,3 Lapsi B 1,3 5,0 3,8 Lapsi C 2,3 5,3 8,0 Lapsi D 4,6 6,0 6,3 Lapsi E 2,0* 5,5* 6,0* Lapsi F 2,3 4,0 4,3 Lapsi G 3,0 4,5 4,6 Lapsi H 5,0 7,0 5,0 Neljän kuukauden seurannassa sanallisesti kuvatuissa laadullisissa arvioinneissa seitsemän lapsen tulokset olivat myönteisiä. Kuinka usein -numeerisella asteikolla mitattuna neljän lapsen tulokset olivat edelleen parantuneet ja kolmen osin palautuneet. Kuinka hyvin -numeerisen asteikon mukaan viiden lapsen tulokset olivat paremmat, yhden lapsen lähes samat kuin lastahoidon jälkeen tehdyssä arvioinnissa ja yhden lapsen osin palautuneet lähelle alku tasoa. Pohdinta Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä annettiin CI-terapiaa kahdeksalle CP-lapselle vuonna Heikommin toimivaa kättä aktivoitiin immobilisoimalla terve käsi lastan avulla. Terapian vaikutuksia arvioitiin heti lastan poiston jälkeen sekä seurannassa. Kaikki kahdeksan perhettä jatkoivat CI-terapian loppuun asti. Osa vanhemmista koki neljän viikon terapiajakson lyhyenä, koska heidän lapsillaan tuloksia alkoi näkyä vasta kahden viikon lastanpitoajan jälkeen. Keskussairaalan terapeuttien ja useimpien vanhempien mukaan lapset olivat hyötyneet CI-terapiasta. Kehitetty arviointilomake, joka sisälsi pisteytyksen, tarkasteli käden käytön useutta sekä sujuvuutta tai kuinka paljon kädestä oli apua eri tehtävistä suoriutumisessa. Lisäksi videoanalyysin perusteella tehdyssä sanallisessa laadullisessa arvioinnissa kuvattiin käden liikkeitä, otteita, kaksikätisyyttä, raajojen/vartalon rentoutuneisuutta, liikemalleja ja symmetriaa sekä liikkumiseen ja puheeseen liittyviä tekijöitä. Lapset edistyivät edellämainituilla osa-alueilla, mutta kukin yksilöllisesti. Noin tunnin kestävä videointiaika auttoi havaitsemaan muutoksia erilaisissa käden taidoissa sekä väsymisen vaikutusta toimintakykyyn. Muutokset toimintakyvyssä näkyivät liikkumisessa ja muissa osa-alueissa, jotka puolestaan vaikuttivat edelleen käden taitoihin. Videoanalyysissä havaittiin tarttumisen ongelmien lisäksi esimerkiksi käden käytön unohtamista, virheellistä konttaus- Kuntoutus

6 Taulukko 3. CI-terapian uusimpia tutkimuksia. Tutkijat Tarkoitus Aineisto, aineiston keruu Hoare ym Australia Kirjallisuuskatsaus, jossa arvioitiin CIMT:n vaikuttavuutta hemiplegia-lapsilla RCT- ja CCT-tutkimusten avulla Kirjallisuushaun 214:sta viitteestä löytyi 3 valintakriteerit täyttävää artikkelia, joista 1 Single blind RCT, 1 CCT,1 RCT Single blind RCT eli Single blind randomized controlled trial (DeLuca 2002) N= 18 hemiplegialasta Ikä 7kk 8v CCT eli controlled clinical trial (Eliasson ym.2005) N=45 Ikä 18kk 4v 3kk RCT eli randomized controlled trial (Sung ym. 2005) N=31 Ikä<8v Charles ym USA Tutkia CIMT:n pitkäaikaisvaikutuksia ja toisen vastaavan CIMT-jakson vaikutuksia vammautuneen käden toimintaan N=8 hemiplegialasta Ikä 5 11v Sutcliffe ym Kanada Tutkia case-tapauksen avulla, johtaako modifioitu CIMT hemiplegialapsella kliinisesti edistymiseen ja kortikaaliseen uudelleenorganisoitumiseen N=1 Ikä 8v Wallen ym Australia Tutkia perhekeskeisen, modifioidun CI-terapian soveltuvuutta hemiplegialapsille ja testata tutkimusmenetelmää RCT-tutkimusta varten N=10 hemiplegialasta Ikä 6kk 8v 28 Kuntoutus

7 Lasta ja hoitoaika Mittarit Keskeiset tulokset Lasikuitukipsi terveessä kädessä olkavarresta sormenpäihin Toiminta- ja fysioterapiaa 6h päivässä kolmen viikon ajan Hansikasmallinen lasta 2h päivässä kahden kuukauden ajan CIMT toteutettiin lapsen omassa ympäristössä Toimintaterapeutin ohjaus viikottain Dissociated Movement subscale of the Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST), Child Arm Use Test (CAUT), Pediatric Motor Activity Log (PMAL), Emerging Behaviours Scale (EBS) Assisting Hand Assessment (AHA) Tulokset osoittivat positiivista kehityskulkua Tulokset osoittivat merkitsevää hoidon vaikutusta Lasta kyynärvarresta sormenpäihin terveessä kädessä kuusi viikkoa Ryhmässä 2krt viikossa toimintaterapiaa 2 CI-hoitojaksoa, hoitojakso vrk/ Kantoside 6h/vrk Harjoituksia laboratoriooloissa 2-4:n lapsen ryhmissä Lasta terveessä yläraajassa kolmen viikon ajan 1 tunti toimintaterapiaa viikossa 2h päivässä kahdeksan viikon ajan hansikasmallinen lasta Viikottainen toimintaterapiaohjaus vanhemmille lapsen CIMT-ohjelman toteuttamiseen Self-care component of WeeFim, Erhardt Developmental Prehension Assessment (EDPA), Box and Block Test Jebsen Taylor Test of Hand Function, Subtest (no.8) of Bruinings Oseretsky, Caregiver Functional Use Survey (CFUS) Pediatric Motor Activity Log, Quality of Upper Extremity Skills Test, Canadian Occupational Performance Measure (COPM), Assisting Hand Assessment, Verenpainemittari, Toiminnallinen magneettikuva (fmri), Magnetoenkefalografia (MEG) eli aivomagneettikäyrä Canadian Occupational Performance Measure, Goal Attainment Scaling (GAS), Assisting Hand Assessment, Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function, Parent Questionnaire, Pediatric Motor Activity Log, Tardieu, Manual Ability Classification System (MACS), Gross Motor Function Classification System (GMFCS), Modified Ashworth Scale Tulokset osoittivat merkitsevää hoidon vaikutusta ristiriitaisesti raportoidussa tutkimuksessa Ensimmäisen CI-jakson perusteella liikkeiden tehokkuuden paranemista.toisen interventiojakson jälkeen edelleen paranemista liikkeiden tehokkuudessa samoilla mittareilla mitattuna. Tuloksissa havaittiin kortikaalista uudelleenjärjestäytymistä, erityisesti vastakkaisella somatosensorisella alueella. Käden käytön määrä ja liikkeiden laatu parani CI-intervention jälkeen. Modifioitu CI-terapia todettiin sopivaksi osallistujille. Ensisijaisilla mittareilla arvioituna osallistujien suoriutuminen päivittäisissä toiminnoissa parani. Kuntoutus

8 tyyliä, alaraajan voimakasta yliojentumista ja varvastusta. Arvioinnissa nähtiin myös myönteistä liikunnallista muutosta ja kehitystä, kuten tukea vasten nouseminen ja konttauksen oppiminen. Harjoituspäiväkirjaa oli täytetty aktiivisesti ja se oli yleisesti ottaen toimiva. Myöhemmin harjoituspäiväkirjaa, johon vanhemmat arvioivat lapsen suoriutumista tehtävissä/toiminnoissa CI-lasta kädessään, on muokattu. Uudessa versiossa vanhemmat arvioivat numeerisesti vain kolmeen asetettuun tavoitteeseen liittyviä tehtäviä. Myös muutoksia CI-lastaan on prosessin jälkeen tehty. CI-terapian aikana lasta oli avoin sormenpäistä (kuva 1). CI-lastan mallia on edelleen kehitetty siten, että se on umpinainen. Tällöin sormilla saksiotteella tarttuminen ei ole mahdollista (kuva 2). Ulkomailla lääketieteellisiä menetelmiä (esim. Functional Magnetic Resonance Imaging ja Magnetoencephalography Measurement) on käytetty tutkittaessa aivojen uudelleenorganisoitumisen määrää CI-terapian jälkeen (Sutcliffe ym. 2007). Tutkimusta tarvittaisiin myös Suomessa sekä lääketieteen että terapiatyön näkökulmasta CI-terapian vaikutuksista paitsi käden taitoihin, myös puheeseen ja liikkumiseen. Erilaisten lastamallien ja lastanpitoaikojen vaikutuksia hoidon tuloksiin voisi myös verrata. Katsauksen kirjoittamisen aikana teimme vielä kirjallisuushaun uusimmista tutkimusartikkeleista, joissa käsitellään CPlasten CI-tutkimuksia ja niiden tuloksia (taulukko 3). Kirjallisuusviitteitä haettiin keväällä 2008 kolmesta eri tietokannasta: Pub- Med(Medline), PEDro ja OT Seekers. Tavoitteena oli hakea uusimmat vuoden 2005 jälkeen ilmestyneet CI-terapiaa koskevat artikkelit. Hakusanoina käytettiin seuraavia sanoja ja niiden yhdistelmiä: constraint induced therapy, CI-therapy, CIMT, forced use, child, adolecent, infant, cerebral palsy, CP, hand, upper extremity, upper limb ja hemiplegia. Haun perusteella löytyi yksi systemaattinen Cochrane-kirjallisuuskatsaus vuodelta Kirjallisuuskatsauksessa tarkasteltiin kolmea laadukasta CI-tutkimusta. Kyseisen katsauksen jälkeen oli julkaistu kolme muuta CI-terapiaa koskevaa tutkimusartikkelia, jotka myös otettiin taulukkoon mukaan. Taulukon tutkimuksissa Kuva 1. CI-terapiaprosessiin kehitetty lastamalli. Kuva 2. CI-terapiassa myöhemmin käytössä ollut lastamalli. 30 Kuntoutus

9 tulokset CI-terapian vaikutuksista olivat myönteisiä ja vahvistivat käytännössä saamiamme kokemuksia. CI-terapiaprosessin kehittäminen toteutettiin osana toiminta- ja fysioterapeutin omaa työtä. Tämä edellytti parityöskentelynä useiden CI-terapiaprosessiin liittyvien vaiheiden reflektointia ja sen kautta tapahtuvaa työn jatkuvaa kehittämistä. Yksittäisiä CI-terapian kokeiluja oli ollut jo ennen vuotta 2005, mutta näin monelle lapselle samanaikaisesti suunniteltua CI-terapiaa ei ollut vielä Suomessa toteutettu. CI-terapian määrä on vuodesta 2005 lisääntynyt, mutta se ei ole vieläkään Suomessa vakiintunut hoitokäytäntö. Olemme kokeneet tämän kehittämistyön antoisana yhteistyöprosessina CI-terapiaa toteuttavien kesken. Yhteistyö ammattihenkilöiden, vanhempien sekä muiden lasta hoitavien kesken on avannut uusia mahdollisuuksia yhteisen asiantuntijuuden kehittymiselle. TtM Arja Ala-Korpi työskentelee toimintaterapeuttina Keski-Suomen keskussairaalassa kuntoutuksen vastuuyksikössä. Ft Tuula Dobrev työskentelee kuntoutusohjaajana Keski-Suomen keskussairaalassa kuntoutuksen vastuuyksikössä. Lähteet Autti-Rämö I (1996) Cerebral Palsy. CPvammaisuus. Teoksessa M Sillanpää, E Airaksinen, M Iivanainen, M Koivikko, A-L Saukkonen. (toim.) Lastenneurologia.1.painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, Charles J, Lavinder G, Gordon A (2001) Effect of Constraint-Induced Therapy on Hand Function in Children with Hemiplegic Cerebral Palsy. Pediatr Phys Ther 13, Charles J, Gordon A (2007) A Repeated course of constraint-induced movement therapy results in further improvement. Dev Med Child Neurol, 49, Crocker M, MacKay-Lyons M, McDonnell E (1997) Forced Use of the Upper Extremity in Cerebral Palsy: A Single-Case Design. Am J Occup Ther, 51(10), DeLuca S (2002) Intensive movement therapy with casting for children with hemiparetic cerebral palsy: A randomised controlled trial. Dissertation, The University of Alabama at Birmingham. DeLuca S, Echols K, Landesman Ramey S, Taub E (2003) Pediatric Constraint-Induced Movement Therapy for a Young Child With Cerebral Palsy: Two episodes of Care. Phys Ther, 83 (11), Hoare B, Imms C, Carey L, Wasiak J (2007) Constraint-induced movement therapy in the treatment of the upper limb in children with hemiplegic cerebral palsy: a Cochrane systematic review. Clin Rehabil 21; Eliasson A-C, Bonnier B, Krumlinde-Sundholm L (2003) Letter to the Editor: Clinical experience of constraint induced movement therapy in adolescents with hemiplegic palsy a day camp model. Dev Med Child Neurol, 45, Kuntoutus

10 Eliasson A-C, Krumlinde-Sundholm L, Shaw K, Wang C (2005) Effects of constraint-induced movement therapy in young children with cerebral palsy: An adapted model. Dev Med Child Neurol, 47, Law M, Baptiste S. Carswell A, McColl M, Polatajko H, Pollock N (1994) Canadian Occupational Performance Measure. The Canadian Association of Occupational Therapists. Canada. Pierce S, Daly K, Gallaher K, Gershkoff A, Schaumburg S (2002) Constraint-Induced Therapy for a Child With Hemiplegic Cerebral Palsy: A Case Report. Arch Phys Med Rehabil, 83, Sung I-Y, Ryu J-S, Pyun S-B, Yoo S-D, Song W-H, Park M-J (2005) Efficacy of forced-use therapy in hemiplegic cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil, 86, Sutcliffe T, Gaetz W, Logan W, Cheyne D, Fehlings D (2007) Cortical reorganization after modified constraint-induced movement therapy in pediatric hemiplegic cerebral palsy. J Child Neurol, 22(11), Taub E (1980) Somatosensory deafferentation research with monkeys: Implications for rehabilitation medicine. Teoksessa L. Ince (toim.) Behavioral psychology in rehabilitation medicine: Clinical applications. New York: Williams & Wilkins. Taub E (1994) Overcoming learned nonuse: A new approach to treatment in physical medicine. Teoksessa J Garlson, A Seifert, N Birbaumer (toim.) Clinical applied physiology. New York: Plenum. Taub E, Landesman Ramey S, DeLuca S, Echols K (2004) Efficacy of Constraint-Induced Movement Therapy for Children With Cerebral Palsy With Asymmetric Motor Impairment. Pediatrics, 113 (2), Wallen M, Ziviani J, Herbert R, Evans R, Novak I (2008) Modified constraint-induced therapy for children with hemiplegic cerebral palsy: A feasibility study. Dev Neurorehabil, 11(2): Willis J, Morello A, Davie A, Rice J, Bennett J (2002) Forced Use Treatment of Childhood Hemiparesis. Pediatrics, 110(1), Yasukawa A (1990) Upper Extremity Casting: Adjunct Treatment for a Child With Cerebral Palsy Hemiplegia. Am J Occup Ther, 44 (9), Kuntoutus