Onko. Näyttöä. Kuntoutuksen. Hyödystä?

Transkriptio

1 Matti Koivikko Symposium LAPSEN JA NUOREN HYVÄ KUNTOUTUS Onko Näyttöä Kuntoutuksen Hyödystä? Lennart von Wendt Lastenneurologian prof, HY Matti Koivikko Symp 1

2 Miten vastata hehtaarin kokoiseen kysymykseen? a) Käymällä läpi kaikki mahdolliset / mahdottomat terapiat ja niihin liittyvät tutkimukset? b) Esittelemällä eräitä henkilökohtaisesti valittuja palasia? Matti Koivikko Symp 2

3 Onko olemassa kirjaa/katsausta joka kertoo totuuden ja vain totuuden siihen mitään lisäämättä tai siitä poistamatta? Voiko katsauksiin ja meta-analyyseihin luottaa? Matti Koivikko Symp 3

4 Effectiveness of Upper and Lower Limb Casting and Orthoses in Children with Cerebral Palsy An Overview of Review Articles Autti-Ra mo I, Suoranta J, Anttila H, Malmivaara A, Ma kela M: Effectiveness of upper and lower limb casting and orthoses in children with cerebral palsy: An overview of review articles. Am J Phys Med Rehabil 2006;85: Matti Koivikko Symp 4

5 Miten tässä kävi? - 40 jotakuinkin kelvollista tutkimusta mutta oikeasti - loppujen lopuksi vain 5 (viisi) katsausta oli varsinaisesti systemaattisia Matti Koivikko Symp 5

6 TULOKSET (1) casting of lower limbs has a short-term effect on passive range of movement (2) orthoses that restrict ankle plantar flexion have a favorable effect on an equinus walk, but the long-term clinical significance is unclear (3) evidence on managing upper limb problems with casting or splinting in children with cerebral palsy is inconclusive Matti Koivikko Symp 6

7 JOHTOPÄÄTÖKSIÄ (1) Our conclusion is that there is a paucity of evidence from primary studies on the use of orthoses in children with cerebral palsy. (2) Edes systemattisiin katsauksiin ei voi luottaa ainakaan sokeasti! - pukin sarvet saattavat näkyä - stat signifikanssi vs kliininen merkitsevyys Matti Koivikko Symp 7

8 Pirkanmaan Mattiakin suurempi poika HURSKASTELUA? More original, well-designed research is needed! Hurskas Kurjuus Matti Koivikko Symp 8

9 ERÄS OPETTAVAINEN ESIMERKKI SIITÄ ETTÄ TAITEEN SÄÄNTÖJEN MUKAISTA TUTKIMUSTA LASTEN KUNTOUTUKSESTA VOI TEHDÄ Matti Koivikko Symp 9

10 COGNITIVE REHABILITATION IN CHILDREN WITH ACQUIRED BRAIN INJURY Ingrid van t Hooft Astrid Lindgren s Children s Hospital Supervisors: Docent Aniko Bartfai Docent Thomas Sejersen Professor Lennart von Wendt Matti Koivikko Symp 10

11 Acquired Brain injury Clinical Background injury to the brain occuring during development after the post neonatal period Aetiology traumatic brain injuries (severe, moderate, mild) non traumatic (malignancies, anoxia, bleedings, infections and other illnesses influencing CNS) Matti Koivikko Symp 11

12 Cognitive rehabilitation (Cicerone 2000, Carney 2000, EFSN2003) Process specific training Meta cognitive strategies Awareness Environmental adaptation Therapeutical support Matti Koivikko Symp 12

13 Aims of the thesis Study II.Test the feasibility of a new method for cognitive training specifically designed for children with attention and memory dysfunction. Study III.Test the efficacy of cognitive training in children with ABI direct effect on neuropsychological measures. Study IV. Investigate the consistency of cognitive training effect over time (6 months). Study V. Investigate the generalizability of training effects on daily life in school and at home. Predictor variables Matti Koivikko Symp 13

14 Amsterdam memory and attention training for children (Amat-c)(Hendriks et al 1996) Sustained attention Selective attention Mental tracking (Lezak 1997) (Sohlberg&Mateer 1996) Interactive 30min/day During 20 weeks Control 1/week Matti Koivikko Symp 14

15 Study III van t Hooft I, Andersson K, Bergman B, Sejersen T, von Wendt L, Bartfai A. Beneficial effect from a cognitive training programme on children with acquired brain injuries demonstrated in a controlled study. 2004, Brain Injury, submitted Aim: Evaluate the efficacy of a cognitive training programme specifically designed for children. Method:Randomized controlled study 40 children (ABI, 9-16 y, time since injury 1-5 y, IQ >70, 20% of attention and memory tests 1SD below average for age). Results: Significant improvements in the majority of neuropsychological tests, most specifically in complex tasks, were shown in treatment group compared to controls Matti Koivikko Symp 15

16 Results Study III Gordon Diagnostic Systems change in correct answers by groups 12 Figure 1 Change in correct answers on GDS by groups Control group Treatment group Non-Outlier Max Non-Outlier Min 75% 25% Median Outliers Matti Koivikko Symp 16

17 Results study III Rivermead Behavioural Memory Test change in correct answers by groups Figure Control group Treatment group Non-Outlier Max Non-Outlier Min 75% 25% Median Outliers Matti Koivikko Symp 17

18 Theoretical and practical implications of the studies The Amat-c cognitive training program is a valuable treatment option for improving cognitive efficiency in children with acquired brain injuries. This method could be implemented within the rehabilitation treatment program at the hospital, at schools and other rehabilitation units Matti Koivikko Symp 18

19 MUTTA MITÄ TÄLLAINEN KOE MAKSAA??? (1.) 2 henkilöä teki 5 vuotta ainakin puolipäiväisesti töitä tämän tutkimuksen kanssa = ainakin 3.0 milj Kruunua = (2.) Muut kulut: ainakin 1.0 milj kruunua = Kokonaiskustannus: luokkaa Matti Koivikko Symp 19

20 Eräs Toinen Esimerkki - Low Budget Suomi/Helsinki 1990-luku: Salokorpi et al: - SI/TT-painotteinen interventio pienet keskoset 6-12 kk:n iässä - x1/vk - case-control - outcome: 1v 2v 4v: auttoiko mitenkään? Vastaus: ei! Matti Koivikko Symp 20

21 Heikkouksia - low intensity epätarkka interventio-ohjelma - outcome-mittarit 1980-luvun tasoa Matti Koivikko Symp 21

22 Miten otettiin vastaan? 1. DM&CN referee: ok tehty, mutta ei pidä julkaista koska tulos on niin masentava! ( julkaistiin muualla) 2. Vahvasti SI-uskossa olevat terapeutit olivat tulosten valmistuttua sitä mieltä, että tutkimuksessa varmasti oli jotain vikaa koska lopputulos oli mahdoton jatkoivat aikaisempaa käytäntöään Matti Koivikko Symp 22

23 CP-FYSIOTERAPIA Eräs klassinen tutkimus johon herkästi viitataan: Palmer et al 1988 ( NEJM) - 48 Sp dipl, kk:in ikä - satunnaistettu: 23 Fys ter 12 kk; 25 virike-ohjelma Tulos: virike-ohjelmalapset pärjäsivät paremmin sekä motorisesti, että muuten Seuraus: viitataan yhä tähän tutkimukseen kun on tarve kyseenalaistaa fysioterapiaa CP:n hoidossa Tutkimuksen ongelma: - Outcome- mittarit karkeita, eivät ICF-tasoa! - Kliin merkitsevää eroa?? Matti Koivikko Symp 23

24 Hip dislocation in cerebral palsy Pountney, Teresa ; Green, Elizabeth M BMJ 2006 Tutkivat kirjallisuutta (1880- ) - kaksi RCT-tutkimusta - ei katsauksia Conclusions - oikeastaan mistään ei ollut vakuuttavaa näyttöä - Randomised controlled trials may not be the best way to assess the treatment options for hip dislocation in cerebral palsy. Instead, studies that profile children to determine the most appropriate interventions to reduce the incidence of hip dislocation might provide more valuable information Matti Koivikko Symp 24

25 CP-kirurgia yleensä onko näyttöä? Matti Koivikko Symp 25

26 ORTOPEDINEN KIRURGIA JA CP- AUTTAAKO? Käyttö: Baker ( 1955) 16.7 % Basset et al ( 1966) 20.0% ( 2000 potilasta) Beals ( 1966) 35% sp diplegia-ryhmä Åhlander % Matti Koivikko Symp 26

27 ORTOPEDISEN KIRURGIAN TULOKSIA Phelps ( 1952): tuloksia : 242 pot; 500 op - seuranta ad 3 vuotta: hyvät tulokset - myöhempi seuranta: ei niin hyvää tulosta --- luiseen struktuuriin kohdistetut: 90 %:ssa pos tulso ---- jänteet: 38% ---- hermot 17% Matti Koivikko Symp 27

28 ONKO ORTOPEDIASTA APUA LONKAN HOIDOSSA? Banks & Green 1960: 65 pot < 18 v adductor myotomy + neurectomia Postop 6 vuotta: onnistui 70 %; ei onnistunut 30% Samilson et al 1967: stabiili lonkka 33% Matti Koivikko Symp 28

29 ONKO ORTOPEDIASTA APUA LONKAN HOIDOSSA Kalen & Bleck 1985: -hyvät tulokset jos kävelijä -ppi tulos jos op > 4 vuoden ikä Matti Koivikko Symp 29

30 Åhlanderin tutkimus ( Thesis 1998) -Länsi- Ruotsin CP-lapset syntyneet operoitu 1. kerran arvioitu ; potilasta Matti Koivikko Symp 30

31 LANTION STABILITEETTI -preop : subluksaatio /dislokaatio 26 % - seuranta (KA 5.5 v) 44% -subluksaatio saaattoi tulla vielä >16 v iässä Matti Koivikko Symp 31

32 KÄVELYKYKY 28 pat seurattiin pitkään ( KA 11.7 v) Varsin ristiritainen tulos pitkässä juoksussa - osalla parani, osalla huononi Matti Koivikko Symp 32

33 Åhlanderin johtopäätökset ROM ei juuri muuttunut Pehmytosakirurgia ei estänyt lonkkaluksaation kehittymistä Residiivejä paljon Toimintakyky parani yleensä varsin marginaalisesti Matti Koivikko Symp 33

34 ALTERNATIVE THERAPIES FOR MOTOR FUNCTION - CP Rosenbaum Hyperbaric Oxygen therapy - 1 RCT-tutkimus tehty: ei eroa ryhmien välillä 2. Petö - 1 RCT ( Australia) : ei eroa ryhmien välillä 3. NEMS ad modum Pape - 2 crossover RT: näissä ei ryhmien välillä 4. Adeli ( Polish suit) - ei näyttöä Matti Koivikko Symp 34

35 CP- interventiot yleisesti ottaen Hur : Review artikkelit N = 37! ryhmävertailua -pienet sarjat - lyhyet seurannat - johtopäätökset eivät mahdollisia Matti Koivikko Symp 35

36 CONDUCTIVE EDUCATION AACPDM EVIDENCE REPORT Darrah et al Tietokannat kelvollista tutkimusta ( ) RCT; 4 CT tutkittua - 20 signifikanttia eroa cases / controls (10:10) Johtopäätös: CE edut vs muu terapia todistamatta Muu terapia edut vs CE todistamatta Matti Koivikko Symp 36

37 MUIDEN TILOJEN KUNTOUTUS ONKO VAHVEMPAA NÄYTTÖÄ? Matti Koivikko Symp 37

38 AUTISMIN KUNTOUTUS Onko näyttöä??? Lovaas-terapiaa 40t/vk 3vuotta? Holding?? TEAACH? Matti Koivikko Symp 38

39 REHABILITATION Kasari, review 2002 : 10 studies - numerous regimens - efficacy? Matti Koivikko Symp 39

40 Kasari s review: Anderson et al 1987 : signif pos. results Birnbauer and Leach ( 1993): no comparative analysis, IQ and language improved Fenske et al (1985): starting therapy early recommendable Harris et al (1990): no difference between groups Hoyson et al ( 1984): progress over 6 months Jocelyn et al (1998): Randomized. Language improved, parents more satisfied Lovaas et al (1993): 47% recovery Ozonoff et Cathcart (1998) TEACCH at home. Cases improved. Rogers et DiLalla (1991): improvement in language after 2 years Sheinkopf et Siegel(1998): Lovaas. IQ improved; symptoms alleviated Matti Koivikko Symp 40

41 What to think about interventions? - the available evidence can be critized - Lovaas s results not replicated - early intervention pays off -intensity? - which one is best? Matti Koivikko Symp 41

42 MITEN TÄSSÄ PITÄÄ AJATELLA? - RCT-tason tutkimuksia ja näyttöjä niukasti - EBM eri asia kuin RCT EBM = Best Available Evidence Matti Koivikko Symp 42

43 International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Framework (WHO, 2002) Health condition (disorder or disease) Body Structure & Functions (Impairment) Activity Participation Environmental Factors Personal Factors Matti Koivikko Symp 43

44 ICF-ajattelu voi auttaa - ympäristötekijät huomioidaan - lopputulos = osallistumista ja aktiviteettia ei liikelaajuuksia - käytössä olevat mittarit eivät edusta ICF-ajattelua Matti Koivikko Symp 44

45 Mitä Tarvitaan? 1. Lisää tutkimusta (metodologisesti hyviä) 2. RCT ei ole ratkaisu kaikkeen! Matti Koivikko Symp 45

46 RATKAISU The Matti Koivikko Principle Olemassa olevan tiedon viisas arviointi ja sen harkittu soveltaminen käytäntöön Matti Koivikko Symp 46

47 Matti Koivikko Symp 47