Terveys- ja hoitosuunnitelma. Sari Ketola Sairaanhoitaja, TtM Potku2-hanketyöntekijä Järvi-Pohjanmaa

Transkriptio

1 Terveys- ja hoitosuunnitelma Sari Ketola Sairaanhoitaja, TtM Potku2-hanketyöntekijä Järvi-Pohjanmaa

2 Sisältö Potku-hanke, Terveyshyötymalli Omahoito Terveys- ja hoitosuunnitelma Tilastoja Kokemuksia

3 Terveydenhuollon ammattilaiset ovat vuorovaikutuksessa potilaaseen vain muutaman tunnin vuodessa. Loput ajasta, 8757 tuntia vuodessa, potilaat hoitavat itse itseään......

4 POTKU -hanke Väli-Suomen Kaste-hanke 61 kuntaa, n. 1 milj. asukasta I-vaihe ,5 milj. II-vaihe ,4 milj. > 80 % budjetista tk:lle kehittämisen henkilöstöresurssointiin I:ssä 250 ammattilaista osallistunut hankkeen tukemaan kehittämistyöhön Pohjanmaan POTKU (Järvi-Pohjanmaa, Kaksineuvoinen, Kuusiokunnat, Lapua, Seinäjoki, LLKY, JIK, Mustasaari, Pietarsaari) Pirkka POTKU Häme POTKU Päijät POTKU

5 Terveyshyötymallin Chronic Care Model (CCM) kehitys Wagner 1996 Näyttöön perustuvat hoidot ja hoitosuositukset eivät toteudu Kiireellisen hoidon ja arjen tyrannia Krooniset sairaudet Kansansairaudet Perusterveydenhuolto ei pysty enää pysty vastaamaan kroonisten sairauksien lisääntymisen haasteisiin Grumbacher ja Bodenheimer 2002 Lääkärit uupuvat liian tiukkojen aikataulujen, tehottoman työskentelynympäristön ja epäkiitollisen hallinnollisen hässäkän takia Lääketieteellinen kulttuuri ihannoi erikoistumista Hallinnolliset vaatimukset lisäävät byrokratiaa Vaatimukset kovenevat koko ajan Sairauksien hoito yhä komplisoidumpaa Väestön vanhetessa sairaudet lisääntyvät Diagnostiikan tarkentuminen ja medikalisaatio

6 Miksi? Ajattelutavan muutos osallisuus, asiakaslähtöisyys Nykyinen järjestelmä ei pysty vastaamaan haasteeseen eikä kovemmin yrittäminen toimi Johtopäätös: järjestelmää on muutettava Akuutti-orientoituneesta, reaktiivisesta toiminnasta on siirryttävä proaktiiviseen, suunniteltuun ja potilas/asiakaskeskeiseen hoitoon kroonisten tautien ehkäisyssä ja hoidossa Reaktiivinen toiminta= reagoidaan niihin asioihin, joita tapahtuu. Resurssointi ja huomio tilanteisiin, joissa on jo iso ongelma käsillä Proaktiivinen toiminta =aktiivista ja aloitteellista toimintaa, jossa ihminen ottaa vastuuta käyttäytymisestään

7 Akuutti hoitomalli vs. terveyshyötymalli Sairauskeskeisyys Reaktiivinen, oireisiin keskittyvä Episodinen hoito Fokus parantamisessa Diagnostisen informaation antaminen Yksilökontaktit Lääkärikeskeisyys Painopiste yksilössä Yhteen hoitopaikkaan kerralla keskittyvä Erikoissairaanhoidon painotus Potilaslähtöisyys Suunnitelmallinen hoito Jatkuva hoito Fokus taudin hallinnassa Omahoidon tukeminen Monimuotoiset kontaktit Tiimikeskeisyys Väestön terveys Yhteisönäkökulma, laaja-alainen yhteistyö Perusterveydenhuollon painotus Potilaassa Potilaassa on on vika- vikaminun minun tehtäväni tehtäväni on on löytää löytää se se ja ja korjata korjata Potilas tietää ja tekee jo paljon ja minun tehtäväni on vahvistaa sitä! Pilvikki Absetz Pilvikki Absetz Mukailtu: Nurses and doctors working together in New Zealand primary Care (luento) Sue Pullon ja Fiona Doolan-Noble, University of Otago Wellington CPD-Nelson 2009

8 Tavoitteena Kehitetään ja tarjotaan SUUNNITELMALLISIA, TARPEENMUKAISIA JA TERVEYSHYÖTYÄ tuottavia palveluja Otetaan potilas mukaan oman hoitonsa suunnitteluun ja hoidon toteutukseen kehittämällä omahoitoa tukevia palveluja Moniammatilliset tiimit Ammattilaisten työ aiempaa mielekkäämmäksi ja hallittavammaksi Voimaantunut potilas Terveyshyötymalli CCM (Chronic Care Model)

9 Kaiser Triangle MONISAIRAIDEN PALVELUKOKONAISUUS Sairaalahoito Potilasohjaus (asiakasvastaavan alue) Useita, vaikeasti hallittavia sairauksia n.2% potilaista Sairauksien hoito: Korkean riskin potilaat n. 20% potilaista Omahoito: n % potilaista Taso 3 Taso 2 Taso 1 Perusta Terveyden edistäminen

10 Terveyden edistäminen

11 OIKEAT PALVELUT, OIKEASSA PAIKASSA, OIKEAAN AIKAAN AIKAINEN HAVAITSEMINEN ELINIÄN PITENEMINEN JA ELÄMÄNLAADUN KASVU HYVÄ HOITOTASAPAINO, MINIMOIDAAN SAIRAUDEN HAITALLISET VAIKUTUKSET JA KOMPLIKAATIOT OMATOIMISUUDEN TUKEMINEN, VOIMAANTUMINEN OMAN SAIRAUDEN HOITOON JA ELÄMÄNHALLINTAAN TEHOKAS LÄÄKEHALLINTA KRIISIEN VÄHENEMINEN

12 Terveyshyötymalli Terveys- ja hoitosuunnitelma Omahoitolomake Omahoito/ite pisteet e-omahoito Ikihyvä elintaparyhmäohjaus Tulpparyhmät (light, Ite-ryhmät) Tavoitteelliset puhelut Ryhmävastaanotot Poikkihallinnollinen yhteistyö ja kolmas sektori, järjestöt EP-Potti HOITOS-lehti, fraasit Lääkitystiedot ja diagnoosit Kirjaamisen työryhmän ohje Kantapalvelut Hyvis-portaali Käypähoito suositukset Terveysportti Moniammatillinen työskentely selkeä vastuunjako korostuu Lääkäri- hoitaja työparimalli Hoitoketjut, esim. sydänpotilaan hoitopolku

13 What s the matter? What matters to you?

14 OMAHOITO "Sokeritauti on pitkällinen tauti. Se ei yleensä milloinkaan parane. Mutta kuten edellisestä käynee ilmi, voi se parantua siinä mielessä, ettei se sitä potevalle tuota suuria haittoja. Siihen kuitenkin vaaditaan pystyvän lääkärihoidon ohella, että potilas itse ymmärtää tautinsa laadun ja on valmis tarmokkaasti ja määrätietoisesti käymään hoitoon käsiksi. Sokeritautisen kohtalo on suureksi osaksi hänen omissa käsissään. Kotilieden lääkärikirja, 1929, toimittanut Karoliina Eskelin

15 Omahoito Omahoito Ammattihenkilön kanssa yhdessä räätälöity, potilaan tilanteeseen parhaiten sopiva näyttöön perustuva hoito Avaimia uudenlaiseen hoidon vaikuttavuuteen ovat potilaan valmentaminen omahoitoon ja hänen elämänhallintansa tukeminen. Omahoidon tukeminen-opas terveydenhuollon ammattilaisille Pirkko Routasalo & Kaisu Pitkälä

16 Ammattihenkilölähtöisyys Omahoito HOITOPÄÄTÖKSEN TOTEUTTAMINEN ELÄMÄNTAPAMUUTOS Potilaslähtöisyys Auktoriteettisuhde Ammattihenkilö suunnittelee hoidon ja kertoo hoitopäätöksen, jota potilaan edellytetään noudattavan Kumppanuussuhde Ammattihenkilö kertoo potilaalle erilaisista hoitovaihtoehdoista ja neuvottelee potilaan kanssa tälle sopivan hoitovaihtoehdon Valmentajasuhde Ammattihenkilö ottaa selvää potilaan toiveista ja arkielämästä ja sovittelee yhdessä potilaan kanssa hoidon juuri tälle sopivaksi Omahoidon tukeminen-opas terveydenhuollon ammattilaisille Pirkko Routasalo & Kaisu Pitkälä

17 Tunnistaminen ja ohjautuminen Hoitosuunnitelmapotilaat tunnistetaan vastaanottotoiminnan yhteydessä Kuka hyötyy hoitosuunnitelmasta?

18 Terveys- ja hoitosuunnitelma Jokaisella pitkäaikaissairaalla on oikeus saada hoitosuunnitelma Terveydenhuoltolaki Asetus potilasasiakirjoista: Potilasasiakirjoihin tulee merkitä hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot Rajattu lääkkeenmääräämisoikeus: Lääkityksen jatkaminen kirjallisen hoitosuunnitelman mukaan. Esim. diureetit, beetasalpaaja, varfariini, Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä (1088/2010) potilaan valinnan vapaus Toimii maksusitoumuksena haettaessa hoitoa toiselta paikkakunnalta tai terveysasemalta Kanta n. 2016

19 Rakenteinen terveys- ja hoitosuunnitelma Terveys- ja hoitosuunnitelmalomake Kansalliseen käyttöön tarkoitettu työväline, jonka tavoitteena on kehittää erityisesti pitkäaikais- ja monisairaiden potilaiden hoitoa ja voimaannuttaa heitä omasta terveydestään huolehtimiseen.

20 Terveys- ja hoitosuunnitelma Hoidon tarve Muodostuu yhdestä tai useammasta potilaan tunnistamasta terveysongelmasta. Terveydenhuollon ammattihenkilö toimii tukena ongelmien tunnistamisessa Hoidon tavoite Se muutos potilaan terveydentilassa, johon yhdessä sovitulla hoidolla pyritään. Terveydenhuollon ammattihenkilö toimii potilaan tukena tavoitetta asetettaessa. Hoidon toteutus ja keinot Sisältää sekä terveydenhuollon palvelut että potilaan itsensä tai hänen tukiverkostonsa toteuttamiksi suunnitellut toimet hänen terveytensä ylläpitämiseksi ja parantamiseksi. Tuki, seuranta ja arviointi Hoitosuunnitelman toteutumisen tuki ja seuranta sekä hoidon vaikutusten arviointi Suunnitelman vastuuhenkilö Lisätiedot: Lääkitys ja diagnoosit

21 Valmistautuminen vastaanotolle Potilaalle annetaan/lähetetään omahoitolomake, jonka potilas täyttää kotona herättelee omahoitoon ja valmistaa potilasta hosun tekemiseen - ei ammattilaisen tiedonkeruulomake! osa täyttää tunnollisesti osa palauttaa tyhjänä: kuitenkin havaintona se, että ajatuksia on herännyt huomioitava, että potilaille myös uudenlainen tapa toimia/kulttuurinmuutos Valmisteleva vastaanotto/ kartoituskäynti hoitajan/fysioterapeutin luona

22 Terveys- ja hoitosuunnitelman tekeminen Vaihtoehtoja Potilas, lääkäri /hoitaja/ fysioterapeutti + mahdollisesti muita ammattilaisia tai omaisia paikalla tekevät yhdessä hoitosuunnitelman aikaa varataan noin tunti TAI Potilas ja hoitaja/fysioterapeutti tekevät hoitosuunnitelman ja konsultoivat lääkäriä TAI Potilas ja hoitaja tekevät hoitosuunnitelman potilas ja fysioterapeutti jatkavat - potilas ja lääkäri jatkavat Terveys- ja hoitosuunnitelma tulostetaan potilaalle tai lähetetään postissa kotiin

23

24 OMAT FRAASIT ERITYISRYHMILLE

25 Terveys- ja hoitosuunnitelma - Sydänpotilas Hoitosuunnitelman aloitus / päivitys Hoidon tarve Arjen haasteet: Muutostarpeet: Muutoksen esteet: Kokemus sairaudesta: Liikkuminen: Ravinto: Tupakka: ei / kyllä Alkoholi: ei / kyllä Hoidon tavoitteet Asiakkaan tavoitteet Verenpaineen tavoitetaso: alle 135/85 Painotavoite:

26 Terveys- ja hoitosuunnitelma - Sydänpotilas Suunnitelma/pohdinta (Effica-otsikko) HOIDON TOTEUTUS JA KEINOT Omahoidon keinot Liikkuminen: Aktiivinen hyötyliikunta. Kuntoliikunnan lisääminen säännölliseksi (esim. uinti, kävely). Ruokavalio: Säännöllinen ateriarytmi, pienet kerta-annokset, sydänystävällinen ruokavalio (kuitupitoinen, runsaasti kasviksia sisältävä ja vähärasvainen ruokavalio), ruoan suola- ja rasvakoostumuksen huomioiminen (sydänmerkkituotteet hyviä valintoja) Tupakoinnin lopettaminen Alkoholin kohtuukäyttö

27 Terveys- ja hoitosuunnitelma - Sydänpotilas Suunnitelma/pohdinta (Effica-otsikko) TUKI, SEURANTA JA ARVIOINTI Omaseurannan keinot Verenpaineen omaseuranta: Kontrollikäyntiä edeltävästi (tai oireillessa) verenpaineen kaksoismittaus aamuin illoin 4 päivän ajan ja tulokset mukaan vastaanotolle. Muuten verenpainetta on suositeltavaa seurata noin kerran viikossa. Verensokerin omaseuranta: Paastoverensokeri 1-2 x viikossa, ajoittain verensokerin mittaus myös 1-2 tuntia aterian jälkeen. Tarvittaessa yhteys hoitajaan. Liikuntapäiväkirja, Askelmittari, painon seuranta, alkoholipäiväkirja jne. Läheisten antama tuki: Puoliso on motivoitunut koko perheen ruokailutapojen tarkistamiseen

28 Terveys- ja hoitosuunnitelma - Sydänpotilas TUKI, SEURANTA JA ARVIOINTI (sisältää kontrollivälin, suunnitellut kontrollilaboratoriokokeet) Millaista tukea asiakas toivoo terveydenhuollolta? Erikoissairaanhoito: Perusterveydenhuolto: Hoitajalle: Seuraava käyntiaika (ajankohta), aika varataan itse. Tarvittaessa puhelin / käynti oireiden vuoksi Laboratoriokokeet: Vuoden välein: PVK, P-krea, P-K, P-Na, fp-gluk, P-Alat, fp-kol-pak (P-kol, P-hdl, P- ldl, fp-trigly), 2 h sokerirasitus EGK 2 vuoden välein Lääkärille: Seuraava käyntiaika esim. vuoden kuluttua. Edeltävästi laboratoriokokeet ja käynti hoitajan vastaanotolla Tulpparyhmä / Elintaparyhmä: Elintaparyhmään osallistumien, kutsu tulee keväällä 2015

29 Terveys- ja hoitosuunnitelma - Sydänpotilas Lisätietoja Sairaudet / Diagnoosit: Sepelvaltiotauti, diabetes, Lääkitys: Tarkistettu lääkelista, liitteeksi tulostettu lääkelehti Liitemateriaali: esim. tuloste laboratoriokokeista Yhteyshenkilö: Maija Meikäläinen, sairaanhoitaja, puh , Tiina Puhakka, lääkäri Päiväys Allekirjoitus (Hoitaja / Lääkäri / Asiakas) Tulostetaan potilaalle mukaan allekirjoitettuna.

30 Miksi terveys- ja hoitosuunnitelman teko kannattaa?

31 Case Asikkala, 10 hosu-potilasta, käynnit ja puhelutlääkärillä/hoitajalla 1v. ennen ja jälkeen terveys- ja hoitosuunnitelman Lääkäri päivystys 39 % Lääkäri suunnitellut 34 % Lääkäri puhelut 44 % Yhteensä 39 % Hoitaja vastaanotot 8 % Hoitaja puhelut 24 % Lääkäriltä vapautui 63 päiv. käyntiä 26 vastaanottokäyntiä 34 puhelinkontaktia = 26 tuntia

32 Käynnit ja puhelut lääkärillä ja hoitajalla 1v ennen ja 1v jälkeen terveys- ja hoitosuunnitelman N 2012 = 239 N 2014= 242 Lp= lääkärin päivystyskäynnit Ls= lääkärin suunnitellut käynnit Lk = lääkärikäynnit yhteensä Lp = lääkärin puhelinajat Hp= hoitajien puhelut Hk = hoitajakäynnit

33 Käynnit ja puhelut lääkärillä ja hoitajalla 1v ennen ja 1v jälkeen terveys- ja hoitosuunnitelman (> 10 käyntiä/v) N 2012 = 89 N 2014= Lp= lääkärin päivystyskäynnit Ls= lääkärin suunnitellut käynnit Lk = lääkärikäynnit yhteensä Lp = lääkärin puhelinajat Hp= hoitajien puhelut Hk = hoitajakäynnit Lp Ls Lk Lp 0 Hp Hk

34 Käynnit koko aineistossa (N=239) Lääkäri päivystyskäynnit vähenivät 27 %, lääkäri suunnitellut käynnit vähenivät 13 %, puhelinajat lääkärille vähenivät 16 %, puhelinajat hoitajalle lisääntyivät 2 %, Terveydenhoitajan vastaanottoajat vähenivät 3 %, sairaanhoitajan vastaanottoajat vähenivät 3 %

35 Käynnit/kontaktit vuosi ennen ja jälkeen hoitosuunnitelman teon, paljon palveluja käyttäneet Ennen Jälkeen >10/v N=89 0 Lpäivystys Lsuunnitellut Lkäynnit Hpuhelin Hkäynnit -28% -21% -25% -19%

36 Pacic-kysely pitkäaikaissairaille - Patient Assessment of Chronic Illness Care - Potku2-hankealueen terveyskeskuksissa - N= hoitosuunnitelma tehty 604:lle

37 Esimerkki: yksittäinen kysymys Väli-Suomen tasolta Terveys- ja hoitosuunnitelma 2013 Tavoitteiden asettelu Minulle on annettu hoitosuunnitelmani kirjallisena Minun kanssani on keskusteltu omista tavoitteistani sairauteni hoidossa Kyllä N = 552 Ei N =550 Minua on autettu asettamaan selkeitä tavoitteita ruokailu- tai liikuntatapojeni parantamisessa Minua on rohkaistu ryhmätoimintaan, joka auttaa minua selviytymään sairauteni kanssa Minulta on kysytty terveyteeni vaikuttavista elämäntavoistani joko keskustelemalla tai kyselylomakkeella

38

39

40 Muistilista Terveys- ja hoitosuunnitelman avaintekijöistä TARVE a. Tarpeet on määritellyt potilas b. Ammattilaiset ovat potilaan tukena tarpeen määrittelyssä c. Tarpeet on määritelty tärkeysjärjestykseen TAVOITE a. Tavoitteet on määritellyt potilas (ammattilaisen tuella) b. Tavoitteet on ilmaistu selkeästi ja yksiselitteisesti c. Tavoitteet on realistista saavuttaa suunnitellulla aikavälillä KEINOT JA TOTEUTUS a. Selkeästi kirjattu, mitä potilas aikoo tehdä tavoitteen saavuttamiseksi b. Ammattilaisten vastuut ja osuus hoidon toteuttamisessa on määritelty c. HoSu:a tehdessä on huomioitu 3. sektorin, muiden palveluiden ja potilaan lähipiirin osuus hoidossa SEURANTA JA ARVIOINTI a. Selkeästi kirjattu, miten potilas aikoo seurata ja arvioida tavoitteiden toteutumista b. Selkeästi kirjattu, miten terveydenhuollossa seurataan ja arvioidaan tavoitteiden toteutumista HoSu:n KOKONAISUUS a. Potilas ymmärtää HoSu:n kielen b. HoSu:ssa on punainen lanka c. HoSu kattaa kaikki hoidon jatkuvuuden kannalta keskeiset asiat

41 Ammattilaisten kokemuksia Ja muistan itsekin siellä ajatelleeni, että taasko tuo täällä ja samanlaiset vaivat joka kerta. Ihania tyyppejä silti ja oli kiva tutustua vähän paremmin. Potkun alkuvaiheessa tuntui vaikealta ja kummalliselta, ajatus siitä, että potilas olisi mukana määrittämässä hoitotavoitteita. Potkun myötä on kirkastunut ajatus siitä, että potilas oikeasti kuitenkin toteuttaa vain sen, mihin on sitoutunut noudattaen oman tulkintansa mukaan lääkärin määräyksiä. Auttanut katsomaan omaa työtä osana isompaa kokonaisuutta: potilaan etu on tärkeä, mutta myös se, että tehtäisiin työtä entistä vaikuttavammin ja kohdennetaan niihin, joiden hoitoon erityisesti panostamalla koko terveyskeskus hyötyy ja samalla koko yhteiskunta.

42 Ammattilaisten kokemuksia Omasta näkökulmasta se, että saa luvan olla hoitaja, joka kuuntelee ja kannustaa Keskeisintä on ollut ajatusmaailman muutos potilaslähtöisemmäksi Yhdessä tehdyllä suunnitelmalla luodaan turvallisuutta ja jatkuvuutta potilaiden hoitoon sekä selkiytetään ammattilaisten toimintaa Työn sisältö on muuttunut täysin. Teen työtä kokonaisvaltaisemmin, näen asiakkaan kokonaisuutena. En katso vain sitä miksi on tullut vaan selvittelen taustaoja ja otan enemmän asiakkaan mukaan omaan hoitoonsa

43 Ammattilaisten kokemuksia HOSU toki vie potilasaikaa kun ne tekee, mutta vaivannäkö maksaa takaisin positiivisessa mielessä Potkun myötä olen ymmärtänyt, että on täysin välttämätöntä ottaa potilas mukaan paljon aiempaa aktiivisemmin oman hoitonsa suunnitteluun ja pyrkiä etsimään juuri hänelle sopivia ratkaisuita. Muuten ei lopputulos ole hyvä. Itselle tuli sellainen tunne, että olivat tyytyväisiä siihen, että heillä kerrankin oli aikaa puhua kaikki asiat ja käynnit suunniteltiin ja annettiin myös lupa tulla jos akuuttia! Ennen heille kaikki oli akuuttia!

44 Potilaiden kokemuksia Tämä on helevetin hyvä paperi Tämä on todella hieno juttu, kuka näin mahtavan idean on keksinyt. Tämä on juuri sitä, mitä olisi pitänyt tehdä jo aikoja sitten. Tulin kuulluksi kaikessa rauhassa. Kerrankin joku kuuntelee ja ottaa asiat hoidettavaksi. Nyt tiedän itse, että mitä teen ja koska. Potilas koki tulevansa kuulluksi, ohjeet kuinka toimia akuutissa tilanteessa, kirjattu hoitosuunnitelmaan..

45 Potilaiden kokemuksia Potilas koki saaneensa asioihinsa järjestystä. Koki hyväksi kun kokonaisuus kartoitettiin (kotiolot, jaksaminen ja avun saaminen sinne). Omaishoitaja hyötyi ja tietysti potilas kun kartoitettiin potilaan todellinen tila. Selkeät suunnitelmat vähän auttaneet eteenpäin arjen selviytymisessä. Etukäteen suunnitellut / sovitut käynnit tukevat omahoitoa / pärjäämistä. Oli tyytyväinen omiin asettamiinsa tavoitteisiin ja niihin realistisesti pyrkii..

46 Prosessin mukaista toimintaa tukevia tekijöitä Johdon sitoutuminen ja tuki yhteinen visio Toiminnan läpinäkyvyys, seuranta ja arviointi - esim. hosupotilaille annetaan pidempi vo-aika Säännölliset yhteiset kokoukset Osallistavat kehittämismenetelmät työpajatyöskentely Moniammatillinen yhteistyö tiimityö, lääkäri-hoitaja työparimalli Alueellinen yhteistyö ja verkostoituminen parastelu Järjestöt, apteekit, kunnan muut toimijat mukaan osataan ohjata potilaita erilaisiin palveluihin Vuorovaikutus motivoiva ja voimaannuttava työtapa Potilas kuljettajan paikalle!

47 Yhteinen potilas - yhteinen terveys- ja hoitosuunnitelma Sari Ketola Sairaanhoitaja, TtM Potku2-hanketyöntekijä Järvi-Pohjanmaa

48 Linkkejä Koulutusmateriaali Innowikissä (Valmisteltu vastaanotto) (CCM) (Terveys- ja hoitosuunnitelma)