Potilas kuljettajan paikalle mitä tapahtui? Erja Oksman, hankejohtaja Risto Kuronen, koulutusylilääkäri Päijät-Hämeen perusterveydenhuollon yksikkö

Transkriptio

1 Potilas kuljettajan paikalle mitä tapahtui? Erja Oksman, hankejohtaja Risto Kuronen, koulutusylilääkäri Päijät-Hämeen perusterveydenhuollon yksikkö

2 Diasarjan sisältö Terveyshyötymalli kehittämisen viitekehyksenä Pitkäaikaissairaan potilaan suunnitelmallinen hoito terveyskeskuksen vastaanotolla Kokemuksia ja arviointituloksia

3 POTKU2 -hanke Hankejohtaja Erja Oksman (100%) Hankeylilääkäri Risto Kuronen (50%) Hankesuunnittelija Mari Sisso (50%) Väli-Suomen Kaste-hanke 59 kuntaa, asukasta ,2 milj. Yli 70 % budjetista tk:ille kehittämisen resursointiin I:ssä 250 ja II:ssa 169 ammattilaista osallistui hankkeen tukemaan kehittämistyöhön Pohjanmaan Potku Pirkka Potku Häme Potku Päijät Potku

4 Miksi pitkäaikaissairauksien hoidon kehittäminen? The burden of non communicable diseases in developing countries Abdesslam Boutayeb and Saber Boutayeb International Journal for Equity in Health 2005

5 Miksi pitkäaikaissairauksien hoidon kehittäminen?

6 Chronic Care Model (Edward H Wagner 1996) Näyttöön perustuvat hoidot ja hoitosuositukset eivät toteudu Akuutin tyrannia Pth ei pysty enää pysty vastaamaan kroonisten sairauksien lisääntymisen haasteisiin CCM:n perustana kroonisten sairauksien hoito-ohjelmia koskevien tutkimusten arviointi (paljon euroopppalaistakin tutkimusta) Analysoitiin minkälaiset organisaatioon ja hoidon toteuttamistapoihin kohdistuvat toimenpiteet vaikuttavia Johtopäätös: parhaat tulokset hoidossa ja organisaation toiminnassa saadaan vaikuttamalla useaan asiaan yhtäaikaisesti

7 Mitä CCM on? Evidence based guide to comprehensive health care system design Viitekehys, joka tarjoaa puitteet em. ongelmien ratkaisuun The chronic care model is not a quick fix or a magic bullet; it is a multi-dimensional solution to a complex problem. (Bodenheimer 2002) Ei ole valmis hoitoprotokolla, siksi jokainen sitä soveltava organisaatio joutuu erikseen päättämään toteutettavien muutosten sisällöt laajuudet aikataulut muutosten toteuttamisen strategiat Muutoksen täytyy kuitenkin olla kokonaisvaltainen ja järjestelmätasoinen (Wagner et al, 2001).

8 Synteesi näyttöön perustuvista systeemitason muutoksista, jotka vaaditaan pitkäaikaissairauksien hoidon parantamiseksi. Chronic Care Model Terveyshyötymalli

9 Johdon sitoutuminen strategia- ja käytännön toiminnan tasolla: edellytys onnistuneelle muutokselle Kunnan muut toimijat, 3. sektori (esim. järjestöt, liikuntatoimi, apteekit) Yhtenäinen, kattava kirjaaminen tiedon tehokäyttö ja hyödyntäminen johtamisessa Omahoitolomake, terveys- ja hoitosuunnitelma ja omahoidon palveluvalikoima Tiimityö, lääkäri-hoitaja työparimalli, palveluvalikoima näkyvillä ammattilaisille ja potilaille Päätösten näyttöön perustuvuutta tukevat esim. Käypähoito-suositukset ja sähköinen päätöksentukijärjestelmä (EBMeDS)

10 Akuutti hoitomalli vs. terveyshyötymalli Sairauskeskeisyys Reaktiivinen, oireisiin keskittyvä Episodinen hoito Fokus parantamisessa Diagnostisen informaation antaminen Yksilökontaktit Lääkärikeskeisyys Painopiste yksilössä Yhteen hoitopaikkaan kerralla keskittyvä Erikoissairaanhoidon painotus Potilaslähtöisyys Suunnitelmallinen hoito Jatkuva hoito Fokus taudin hallinnassa Omahoidon tukeminen Monimuotoiset kontaktit Tiimikeskeisyys Väestön terveys Yhteisönäkökulma, laaja-alainen yhteistyö Perusterveydenhuollon painotus Potilaassa Potilaassa on vikaon vikaminun minun tehtäväni tehtäväni on on löytää löytää se ja se korjata ja korjata Potilas tietää ja tekee jo paljon ja minun tehtäväni on vahvistaa sitä! Pilvikki Absetz Pilvikki Absetz Mukailtu: Nurses and doctors working together in New Zealand primary Care (luento) Sue Pullon ja Fiona Doolan-Noble, University of Otago Wellington CPD-Nelson 2009

11 Terveydentilaa määrittävät WHO:n määritelmä

12 Omahoito

13 Selvitys omahoidon tuen asemasta pitkäaikaissairauksien hoidon kehittämisessä 13 Euroopan maassa - Omahoidon tuki on keskeinen CCM:n osio - vaikuttava omahoidon tuki lisää potilaan pystyvyyden tunnetta omiin kykyihinsä saavuttaa asetettuja tavoitteita ja käyttäytymisen muutoksia - haastavin CCM:n osio ottaa käyttöön : voimaantumisen paradigma pitkäaikaissairaan potilaan hoito toteutuu suurimmaksi osaksi hänen arjessaan - Omahoidon tuen toimintamallit ovat suhteellisen kehittymättömiä ja toteutuvat perinteisin keinoin

14 Terveydenhuollon ammattilaiset ovat vuorovaikutuksessa potilaaseen vain muutaman tunnin vuodessa. Loput ajasta, 8757 tuntia vuodessa, potilaat hoitavat itse itseään......

15 Omahoito Ammattihenkilön kanssa yhdessä räätälöity, potilaan tilanteeseen parhaiten sopiva näyttöön perustuva hoito Avaimia uudenlaiseen hoidon vaikuttavuuteen ovat potilaan valmentaminen omahoitoon ja hänen elämänhallintansa tukeminen. Omahoidon tukeminen-opas terveydenhuollon ammattilaisille Pirkko Routasalo & Kaisu Pitkälä

16 Omahoidon palveluvalikoimaa Terveys- ja hoitosuunnitelma Omahoitolomake Omahoito/ite pisteet e omahoito Tavoitteelliset puhelut Ikihyvä elintaparyhmäohjaus Tulpparyhmät Ryhmävastaanotot (mm. Marevan-, T2D-, verenpaine-,korkea kolesteroli potilaille) Järjestöjen vertaistuki Ite-ryhmät

17

18 Potilaan tunnistaminen ja prosessiin ohjautuminen Hosupotilaat tunnistetaan normaalin vastaanottotoiminnan yhteydessä: sekä suurkuluttajia että normikäyttäjiä kuka hyötyy -periaatteella Kokemukset myönteisiä molemmista Helpompi aloittaa normikäyttäjistä Hyviä tuloksia suurkuluttajien hoidon koordinoinnista ja potilaan turvallisuuden tunteen ja suunnitelmallisuuden lisääntymisestä

19 Valmistautuminen vastaanotolle Potilaalle annetaan/lähetetään omahoitolomake, jonka potilas täyttää kotona herättelee omahoitoon ja valmistaa potilasta hosun tekemiseen - ei ole ammattilaisen tiedonkeruulomake! osa täyttää tunnollisesti osa palauttaa tyhjänä: kuitenkin havaintona se, että ajatuksia omahoidosta on herännyt huomioitava, että potilaille myös uudenlainen tapa toimia/kulttuurinmuutos Valmisteleva vastaanotto/ kartoituskäynti hoitajan luona

20 Löytyy osoitteesta: nke79780/etusivu

21 Terveys- ja hoitosuunnitelma Terveys- ja hoitosuunnitelman tekemistä edellyttävät: terveydenhuoltolaki asetus potilasasiakirjoista asetus rajatusta lääkkeen määräämisestä sekä vuonna 2014 laajeneva potilaan valinnan vapaus

22 Terveys- ja hoitosuunnitelmalomake Kansalliseen käyttöön tarkoitettu työväline, jonka tavoitteena on kehittää erityisesti pitkäaikais- ja monisairaiden potilaiden hoitoa ja voimaannuttaa heitä omasta terveydestään huolehtimiseen.

23 Terveys- ja hoitosuunnitelma Hoidon tarve Muodostuu yhdestä tai useammasta potilaan tunnistamasta terveysongelmasta. Terveydenhuollon ammattihenkilö toimii tukena ongelmien tunnistamisessa Hoidon tavoite Se muutos potilaan terveydentilassa, johon yhdessä sovitulla hoidolla pyritään. Terveydenhuollon ammattihenkilö toimii potilaan tukena tavoitetta asetettaessa. Hoidon toteutus ja keinot Sisältää sekä terveydenhuollon palvelut että potilaan itsensä tai hänen tukiverkostonsa toteuttamiksi suunnitellut toimet hänen terveytensä ylläpitämiseksi ja parantamiseksi. Tuki, seuranta ja arviointi Hoitosuunnitelman toteutumisen tuki ja seuranta sekä hoidon vaikutusten arviointi Suunnitelman vastuuhenkilö Lisätiedot: Lääkitys ja diagnoosit

24 Apukysymyksiä ammattilaisille potilaslähtöiseen terveys- ja hoitosuunnitelmaan Tarpeet Miten voin auttaa? (Mitä ajatuksia omahoitolomake herätti?) Tavoitteet Kertoisitko miten voit nyt ja miten haluaisit voida vuoden päästä? Keinot Mitä teet jo nyt? Mikä sujuu hyvin? Mitä haluat kokeilla seuraavaksi? Minkälaista tukea toivoisit? (Ammattilaisen käytössä th:n palveluvalikko) Seuranta ja arviointi Mistä tiedät meneväsi oikeaan suuntaan? Miten voit seurata onnistumistasi? Milloin tavataan seuraavan kerran?

25 Terveys- ja hoitosuunnitelman tekeminen Potilas ja hoitaja aloittavat hoitosuunnitelman tekemisen valmistelevalla vastaanotolla hoitosuunnitelma viimeistellään yhteisvastaanotolla (potilas, lääkäri, hoitaja ja muut potilaan hoitoon liittyvät ammattilaiset ja potilaan läheiset) tai konsultoidaan lääkäriä Terveys- ja hoitosuunnitelma tulostetaan potilaalle tai lähetetään postitse kotiin

26 Terveys- ja hoitosuunnitelmien määrä Väli- Suomen alueella Terveys- ja hoitosuunnitelmia on tehty Väli-Suomen alueella /2014 yhteensä kappaletta: Pohjanmaan Potku 7468 Häme Potku 3571 Pirkka Potku 1697 Päijät Potku 1484

27 Hoitosuunnitelman auditointityökalu- -auttaa potilaslähtöisyyteen Löytyy osoitteesta:

28 Hosujen laadun auditointia Ärsyttävän hyvä Terveys- ja hoitosuunnitelmia auditoitiin Väli-Suomen alueella yhteisesti 187 kappaletta: vastausvaihtoehtoina olivat toteutuu hyvin tai vielä olisi kehitettävää, kuviossa on niiden terveys- ja hoitosuunnitelmien osuus, joissa vastattu toteutuu hyvin.

29

30

31

32 Kokemuksia ja arviointituloksia

33 Potilaiden kokemuksia Tämä on helevetin hyvä paperi Tämä on todella hieno juttu, kuka näin mahtavan idean on keksinyt. Tämä on juuri sitä, mitä olisi pitänyt tehdä jo aikoja sitten. Tulin kuulluksi kaikessa rauhassa. Kerrankin joku kuuntelee ja ottaa asiat hoidettavaksi. Nyt tiedän itse, että mitä teen ja koska. Potilas koki tulevansa kuulluksi, ohjeet kuinka toimia akuutissa tilanteessa, kirjattu hoitosuunnitelmaan..

34 Potilaiden kokemuksia Potilas koki saaneensa asioihinsa järjestystä. Koki hyväksi kun kokonaisuus kartoitettiin (kotiolot, jaksaminen ja avun saaminen sinne). Omaishoitaja hyötyi ja tietysti potilas kun kartoitettiin potilaan todellinen tila. Selkeät suunnitelmat vähän auttaneet eteenpäin arjen selviytymisessä. Etukäteen suunnitellut / sovitut käynnit tukevat omahoitoa / pärjäämistä. Oli tyytyväinen omiin asettamiinsa tavoitteisiin ja niihin realistisesti pyrkii.

35 Potilaiden kokemuksia Pääsin leikkaukseen painoni pudottua. Alkoholi jäi pois. Löytyi diagnosoimaton sairaus. Liikuntakyky parantunut, liikunta lisääntynyt, liikuntaneuvojalle 10+. Pääsin eroon lääkkeistä (astma, DM) Turhat lääkkeet jäi pois ja ajantasalle. Tulin sinuiksi kipujeni kanssa. Päivystyskäyntini ovat loppuneet Minun ei enää tarvitse käydä päivystyksessä

36 Potilaiden kokemuksia Minua kuunneltiin, kannustettiin, arvostettiin omaa tietämystäni, arvostan lääkäriä enemmän. Turvallinen olo, en ole yksin, minusta välitetään ja huolehditaan. Voin ottaa aina yhteyttä, jos siltä tuntuu, nyt olen todella hoidossa. Kokemustani sairauteni hoidossa arvostettiin. Otettiin huomioon olosuhteet, joissa olen ja elän. Käytiin läpi minulle tärkeitä, jokapäiväisiä asioita. Hoitosuunnitelma on parasta, mitä minulle on koskaan tarjottu terveydenhuollosta.

37 Ammattilaisten kommentteja Ei ajatella potilaan puolesta, pohditaan yhdessä Potilas osaa ottaa itse vastuun itsestään Potilas on aktiivisessa roolissa. Valmistellut vastaanotot ja tehosut otettu käyttöön ja malli laajenee joka viikko. Hoito on suunnitelmallisempaa ja systemaattisempaa, osin proaktiivistakin. Lisäksi lääkäreiden ja hoitajien yhteistyö ja työnjako on merkittävästi parantunut ja selkiytynyt. Aikaisemmin toimintamalli hyvin lääkärivetoinen. Vaikea itse muuttaa rooliaan apukuskiksi

38 Olen työparihoitaja. Työnkuva täysin muuttunut kokonaisvaltaisempaan asiakaslähtöiseen työskentelytapaan. Aiemmin katsottiin kapea-alaisesti esim. diabetesta tai astmaa, nyt huomioidaan asiakas kokonaisuutena, hänen tarpeet lähtökohtana. Huomattavasti vähemmän yhteydenottoja, kun on selvät suunnitelmat Potku-hankkeen aikana olen henk.koht. kehittynyt. Katson potilasta laaja-alaisesti, en vain sairauskohtaisesti. Paluuta entiseen ei ole. Hoitosuunnitelmien tekeminen yhdessä potilaan kanssa on kivaa ja tuloksellista. Olen vahvasti mukana kehittämisessä edelleen.

39 Tullut pohdittua asioita, joita ei muuten välttämättä ottaisi esille Suurin kehittämistyö on ollut siirtyminen työparimalliin. Pitkäaikaissairaat ovat saaneet omahoitajan, jota heillä ei ole aikaisemmin ollut. Jo muutaman kuukauden jälkeen olemme saaneet potilailta positiivista palautetta. Uskon, että hoitosuunnitelmien tekeminen koko ajan mahdollistuu ja lisääntyy tässä työmallissa. Se tulee luonnolliseksi osaksi työtä. Asiakkaan tilanteeseen paneudutaan mielestäni paremmin, varsinkin suurkuluttajiin. Hoito on kehittynyt ja asiantuntijoille pyritään ohjaamaan ajoissa, että ongelmat eivät kasaantuisi

40 Johdon rooli keskeinen kehittämistyössä Johdon rooli kehittämistyössä on keskeinen; täytyy olla valmius laajoihin, pitkäjänteisiin muutoksiin, nähdä hanke kehittämistyön mahdollisuutena ja sitoutua siten, että se näkyy myös toiminnan tasolla, esimerkiksi hanketyöntekijöiden vankkumattomana tukena. Virallinen hallintokäsittely antaa selkänojan. Ylimmän virkamiesjohdon on sisäistettävä muutostavoitteet ja heillä on oltava voimakas innostuksen palo. Innostuksen palon pitää välittyä muuhun henkilökuntaan. Hankevetäjiä ei saa jättää yksin ongelmiensa kanssa avoin yhteydenpito. Muutosjohtaminen on joukkuepeliä kaikilla tasoilla. -Erkki Kesti, Kuusiokunnat -

41 Johdon rooli Henkilökunta tarvitsisi työnsä tueksi esimiesten antaman selkeän ohjeistuksen ja velvoitteen toimia uuden mallin mukaisesti Tarvitaan johtajuutta muutokseen. Henkilöstä ei heittäydy suin päin muutokseen, jos esimiehet eivät systemaattisesti tue muutoksen toteutumista Selkeä ohjeistus/mandaatti toimia on puuttunut. Johto ei ole ehtinyt paneutua/sitoutua asiaan Johto on tukenut hanketyötä ja odottanut ihmettä. Ei kuitenkaan ole itse toiminut siten, että henkilöstö sitoutuu. Mitoitus on niin tiukka ja on rajuja muutoksia jossa henkilöstö keskittyy vain arjesta selviytymiseen

42 Ulkoinen arviointi: sähköisen henkilöstökyselyn vastaajamäärät osahankkeittain Pohjanmaan Potku 154 Pirkka Potku 64 Häme Potku 43 Päijät Potku

43 Tavoitteiden toteutuminen: henkilöstökysely OMAHOITO: Terveyshyötymallin mukainen toiminta fokusoidaan myös korkean riskin asiakkaisiin KLIINISET TIETOJÄRJESTELMÄT:Kirjaamiskäytänt öjen yhtenäistämistä kehitetään OMAHOITO: Ammattihenkilöt työskentelevät voimaannuttavalla työotteella ja asiakkaan omatoiminen JOHTO: Johto määrittelee terveyshyötymalliin liittyvät strategiset tavoitteet ja mahdollistaa 29% 30% 37% 35% 67% 63% 60% 56% 4% 6% 3% 9% Ei ole toteutunut tai toteutunut vain vähän Toteututunut hyvin tai täysin Ei osaa sanoa YHTEISÖ: Yhteistyön laajentaminen perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen 39% 55% 6% PALVELUVALIKOIMA: Palveluvalikoimaa laajennetaan edelleen ottamalla käyttöön 41% 53% 6% PALVELUVALIKOIMA: Terveyshyötymallin mukainen tarveprofilointi toteutetaan 49% 44% 7% JOHTO: Terveyshyötymallin mukaisen toiminnan mittaamisen toteutus ja hyödyntäminen johtamisessa 44% 44% 12% YHTEISÖ: Asiakkaiden vastuullisuuden ja kehittäjäroolin lisääntyminen, mm. asiakasvaliokunnat/foorumit/epp- 51% 41% 8% PÄÄTÖKSEN TUKI: Päätöksenteon tuki otetaan aktiivisesti käyttöön ja hoitosuunnitelmat ja -päätökset 48% 41% 11% PÄÄTÖKSEN TUKI: Henkilöstö saa palautteen potilaiden hoidon tasosta (potilaiden hoidosta kerättyä 57% 31% 12% KLIINISET TIETOJÄRJESTELMÄT: Hyödynnetään eri hankkeissa kehitettyjä hyviä käytäntöjä (esim. 51% 27% 22% 0 % 50 % 100 %

44 Pacic -kysely Pacic = Patient Assessment of Care for Chronic Conditions PACIC kysely muodostuu 18 väittämästä, joiden toteutumista vastaaja arvioi viisiportaisen asteikon kautta (ei lainkaan - aina). PACIC -kyselyn tulokset esitetään keskiarvoina viiden, potilaan kokemusta kuvaavan, kategorian kautta: Potilaan aktivointi Palvelujen tuottaminen Tavoitteiden asettelu Ongelmanratkaisu/ohjaus Seuranta/koordinaatio

45 Pacic -kysely Kysely toteutettiin Potkujen aikana neljä kertaa: 2011 Potilaat, joille ei ollut tehty terveys- ja hoitosuunnitelmaa (N= 692) 2012 Potilaat, joille on tehty terveys- ja hoitosuunnitelma (N=386) 2013 ja 2014 Kysely jaettiin lääkärien ja hoitajien vastaanotoilla niille, potilaille, jotka ovat pitkäaikaissairauden vuoksi hoidossa terveyskeskuksessa

46 Pacic- kysely (potilaiden kokemukset pitkäaikaissairauksien hoidon järjestämisestä ja laadusta) 5 4,5 Potilaat, joille on tehty terveys- ja hoitosuunnitelma 2012 (N=386) 2013 (N=551) 2014 (N=417) 4 3,9 4 3,5 3 3,2 2,9 3,5 3,6 Kaikki Potilaan aktivointi Palvelujen tuottaminen Tavoitteiden asettelu 2,5 2 2,1 2,5 2,4 Ongelmanratkaisu/ohjaus Seuranta/koordinaatio 1, potilaat ovat tyytyväisempiä pitkäaikaissairauksien hoidon kokemukseen ammattilaisten osaaminen on kehittynyt

47 PACIC -kyselyn eri osa-alueiden keskiarvot koko hankkeen osalta vuonna 2014 (hoitosuunnitelma - ei hoitosuunnitelmaa) Kaikki 2,5 3,6 Potilaan aktivointi 2,7 3,8 Palvelujen tuottaminen 2,9 4 Kyllä Tavoitteiden asettelu 2,5 3,6 Ei Ongelmanratkaisu/ohjaus 2,6 3,8 Seuranta/koordinaatio 1,7 2,4 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 hoitosuunnitelma on hyvä työkalu potilaslähtöiseen työskentelyyn

48 Pacic- kysely ei terveys- ja hoitosuunnitelmaa Potilaat, joille ei ole tehty terveys- ja hoitosuunnitelmaa 2011 (N=692) 2013 (N=534) 2014 (N=463) potilastyytyväisyydessä ei ole tapahtunut muutosta

49 Minulta on kysytty kuinka sairauteni vaikuttaa elämääni Minun kanssani on keskusteltu omista tavoitteistani sairauden hoidossa hosu+ hosu aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan 0 aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan

50 Minua on autettu asettamaan selkeitä tavoitteita ruokailu- ja liikuntatapojeni parantamiseksi Olen kokenut, että lääkärini ja hoitajani ovat huomioineet minun arvoni, näkemykseni ja perinteeni, kun he ovat suositelleet minulle tiettyä hoitoa hosu hosu aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan 0 aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan

51 Minun kanssani on keskusteltu lääkehoidosta ja mahdollisista lääkitykseen liittyvistä ongelmista hosu+ hosu aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan

52 Acic -kysely Acic = Assessment of Chronic Illness Care ACIC -kyselyssä on kuusi osa-aluetta ja osa-alueissa useita kysymisiä, joiden kautta asiaa arvioidaan. Terveyspalvelun tuottajan organisaatio Kytkennät yhteisöön Palveluntarjoajataso Omahoidon tuki Päätöksenteon tuki Palveluvalikoima Tiedon tehokäyttö (kliiniset tietojärjestelmät)

53 Acic -kysely Organisaatioiden toiminta voidaan kyselystä saadun pistemäärän mukaan jakaa neljään ryhmään: Rajallinen tuki pitkäaikaissairauksien hoidolle (0-2 pistettä) Perustuki pitkäaikaissairauksien hoidolle (3-5 pistettä) Varsin kehittynyt tuki pitkäaikaissairauksien hoidolle (6-8 pistettä) Täysin kehittynyt tuki pitkäaikaissairauksien hoidolle (9-11 pistettä) Kysely toteutettiin potkujen aikana kolme kertaa: 2011, 2012 ja 2014

54 Acic (organisaatioiden henkilöstön näkemys pitkäaikaissairauksien hoidon järjestämisestä) 10 N 2011= 818 N 2012= 479 N 2014= ,4 4,1 3,8 6,5 6,5 5,8 5,4 5,4 Koko hanke Hämeenlinna Kuusiokunnat pitkäaikaissairauksien hoito on kehittynyt organisaatioissa

55 Acic (organisaatioiden henkilöstön näkemys pitkäaikaissairauksien hoidon järjestämisestä) - osa-alueiden kehittyminen 10 8 N 2011= 818 N 2012= 479 N 2014= 623 Terveyspalvelujen tuottajan organisaatio Kytkennät yhteisöön 6 Omahoidon tuki Päätöksenteon tuki 4 Palveluvalikoima 2 Tiedon tehokäyttö (kliiniset tietojärjestelmät)

56 Järjestetäänkö pitkäaikaissairaiden hoito organisaatiossasi mielestäsi aikaisempaa paremmin? Kaikki (n=286) 52% 16% 32% Kuusiokunnat (n=22) 77% 5% 18% Hämeenlinna (n=19) 68% 11% 21% Häme Potku (pl. Hämeenlinna) (n=24) 58% 8% 33% Kyllä Ei EOS Pirkka Potku (n=64) 58% 11% 31% Pohjanmaan Potku (pl. Kuusiokunnat) (n=129) 45% 19% 36% Päijät Potku (n=25) 32% 32% 36% 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %

57 Palvelujen käytön muutos (%) 1v ennen ja 1v jälkeen terveys- ja hoitosuunnitelman teon N 2012 = 239 N 2014= Lp= lääkärin päivystyskäynnit Ls= lääkärin suunnitellut käynnit Lk = lääkärikäynnit yhteensä Lp = lääkärin puhelinajat Hp= hoitajien puhelut Hk = hoitajakäynnit Lp Ls Lk Lp 0 Hp -3Hk

58 Palvelujen käytön muutos (%) 1v ennen ja 1v jälkeen terveysja hoitosuunnitelman teon paljon palveluja käyttävillä (> 10 käyntiä/v hoitosuunnitelmaa edeltävänä vuonna) N 2012 = 89 N 2014= Lp= lääkärin päivystyskäynnit Ls= lääkärin suunnitellut käynnit Lk = lääkärikäynnit yhteensä Lp = lääkärin puhelinajat Hp= hoitajien puhelut Hk = hoitajakäynnit Lp Ls Lk Lp 0 Hp Hk