Parempi Arki hanke. - mitä asiakaslähtöisellä toiminnalla voidaan saavuttaa? Neuroliitto Erja Oksman, hankejohtaja Parempi Arki -hanke

Transkriptio

1 Parempi Arki hanke - mitä asiakaslähtöisellä toiminnalla voidaan saavuttaa? Neuroliitto Erja Oksman, hankejohtaja Parempi Arki -hanke

2 Kokemuksia ja tuloksia asiakaslähtöisestä toiminnasta matkan varrelta.

3 Terveydenhuollon ammattilaiset ovat vuorovaikutuksessa potilaaseen vain muutaman tunnin vuodessa. Loput ajasta, 8757 tuntia vuodessa, potilaat hoitavat itse itseään Pitkäaikaissairauden hoitaminen toteutuu potilaan arjessa

4 Päijät-Hämeen Terveysvalmennus Henkilökohtaista, puhelimitse tapahtuvaa terveysvalmennusta ja potilaiden itsehoitovalmiuksien lisäämistä Kohderyhmänä potilaat, joilla pitkäaikaissairaus huonossa tasapainossa sydämen vajaatoimintapotilaat ja sepelvaltimotaudin sekundääripreventiopotilaat II -tyypin diabetespotilaat

5 Motivoiva haastattelu, voimaannuttava, potilaslähtöinen vuorovaikutus Ammattilaisten muutosprosessi

6 Muutokset elintavoissa olivat rohkaisevia Osa-alue Tupakointi Liikunta Ravinto Merkittävin muutos 18 % tupakoijista lopetti, ja 21 % vähensi tupakointia 39% valmennettavista paransi liikuntatottumuksiaan 71% valmennettavista teki terveyttä edistäviä muutoksia ruokavaliossaan Alkoholi 21% vähensi alkoholinkäyttöä tai lopetti kokonaan Tuloksia 200 potilaan osalta, jotka ovat olleet vuoden valmennuksessa Tuloksia 200 potilaan osalta, jotka ovat olleet vuoden valmennuksessa Kliiniset muutokset: Health coaching by telephony to support self-care in chronic diseases: clinical outcomes from The TERVA randomized controlled trial: Patja et al 2012, BMC Health Services Research

7 POTKU -hanke Potilas kuljettajan paikalle Väli-Suomen Kaste-hanke 61 kuntaa, n. 1 milj. asukasta I ,5 milj. II ,3 milj. > 80 % budjetista tk:ille kehittämisen resursointiin I:ssä 250 ja II 169 ammattilaista osallistunut hankkeen tukemaan kehittämistyöhön Pohjanmaan Potku Pirkka Potku Häme Potku Päijät Potku

8 Synteesi näyttöön perustuvista systeemitason muutoksista, jotka vaaditaan pitkäaikaissairauksien hoidon parantamiseksi. Chronic Care Model Terveyshyötymalli

9

10 Akuutti hoitomalli vs. terveyshyötymalli Sairauskeskeisyys Reaktiivinen, oireisiin keskittyvä Episodinen hoito Fokus parantamisessa Diagnostisen informaation antaminen Yksilökontaktit Lääkärikeskeisyys Painopiste yksilössä Yhteen hoitopaikkaan kerralla keskittyvä Erikoissairaanhoidon painotus Potilaslähtöisyys Suunnitelmallinen hoito Jatkuva hoito Fokus taudin hallinnassa Omahoidon tukeminen Monimuotoiset kontaktit Tiimikeskeisyys Väestön terveys Yhteisönäkökulma, laaja-alainen yhteistyö Perusterveydenhuollon painotus Potilaassa Potilaassa on on vika- vikaminun minun tehtäväni tehtäväni on on löytää löytää se se ja ja korjata korjata Potilas tietää ja tekee jo paljon ja minun tehtäväni on vahvistaa sitä! Pilvikki Absetz Pilvikki Absetz Mukailtu: Nurses and doctors working together in New Zealand primary Care (luento) Sue Pullon ja Fiona Doolan-Noble, University of Otago Wellington CPD-Nelson 2009

11 Terveys- ja hoitosuunnitelma Se on sopimus, jossa on molempien osapuolten vastuut potilaan kommentti Tehtyjä terveys- ja hoitosuunnitelmia Väli-Suomen alueella yhteensä , joista: Pohjanmaan Potku: 7468 Häme Potku: 3571 Pirkka Potku: 1697 Päijät Potku: 1484

12 Terveys- ja hoitosuunnitelma Terveys- ja hoitosuunnitelman tekemistä edellyttävät: terveydenhuoltolaki asetus potilasasiakirjoista asetus rajatusta lääkkeen määräämisestä sekä vuonna 2014 laajeneva potilaan valinnan vapaus

13

14 Löytyy osoitteesta: uments/79781/0/omahoitol omake.pdf/5aa70b47-6a4 5-4e cf7ffea60928

15

16 Apukysymyksiä ammattilaisille potilaslähtöiseen terveys- ja hoitosuunnitelmaan Tarpeet Miten voin auttaa? (Mitä ajatuksia omahoitolomake herätti?) Tavoitteet Kertoisitko miten voit nyt ja miten haluaisit voida vuoden päästä? Keinot Mitä teet jo nyt? Mikä sujuu hyvin? Mitä haluat kokeilla seuraavaksi? Minkälaista tukea toivoisit? (Ammattilaisen käytössä th:n palveluvalikko) Seuranta ja arviointi Mistä tiedät meneväsi oikeaan suuntaan? Miten voit seurata onnistumistasi? Milloin tavataan seuraavan kerran?

17

18 Potilaiden kokemuksia Tämä on helevetin hyvä paperi Tämä on todella hieno juttu, kuka näin mahtavan idean on keksinyt. Tämä on juuri sitä, mitä olisi pitänyt tehdä jo aikoja sitten. Tulin kuulluksi kaikessa rauhassa. Kerrankin joku kuuntelee ja ottaa asiat hoidettavaksi. Nyt tiedän itse, että mitä teen ja koska. Potilas koki tulevansa kuulluksi, ohjeet kuinka toimia akuutissa tilanteessa, kirjattu hoitosuunnitelmaan..

19 Potilaiden kokemuksia Potilas koki saaneensa asioihinsa järjestystä. Koki hyväksi kun kokonaisuus kartoitettiin (kotiolot, jaksaminen ja avun saaminen sinne). Omaishoitaja hyötyi ja tietysti potilas kun kartoitettiin potilaan todellinen tila. Selkeät suunnitelmat vähän auttaneet eteenpäin arjen selviytymisessä. Etukäteen suunnitellut / sovitut käynnit tukevat omahoitoa / pärjäämistä. Oli tyytyväinen omiin asettamiinsa tavoitteisiin ja niihin realistisesti pyrkii.

20 Potilaiden kokemuksia Pääsin leikkaukseen painoni pudottua. Alkoholi jäi pois. Löytyi diagnosoimaton sairaus. Liikuntakyky parantunut, liikunta lisääntynyt, liikuntaneuvojalle 10+. Pääsin eroon lääkkeistä (astma, DM) Turhat lääkkeet jäi pois ja ajantasalle. Tulin sinuiksi kipujeni kanssa. Päivystyskäyntini ovat loppuneet Minun ei enää tarvitse käydä päivystyksessä

21 Potilaiden kokemuksia Minua kuunneltiin, kannustettiin, arvostettiin omaa tietämystäni, arvostan lääkäriä enemmän. Turvallinen olo, en ole yksin, minusta välitetään ja huolehditaan. Voin ottaa aina yhteyttä, jos siltä tuntuu, nyt olen todella hoidossa. Kokemustani sairauteni hoidossa arvostettiin. Otettiin huomioon olosuhteet, joissa olen ja elän. Käytiin läpi minulle tärkeitä, jokapäiväisiä asioita. Hoitosuunnitelma on parasta, mitä minulle on koskaan tarjottu terveydenhuollosta.

22 Ammattilaisten kommentteja Ei ajatella potilaan puolesta, pohditaan yhdessä Potilas osaa ottaa itse vastuun itsestään Potilas on aktiivisessa roolissa. Valmistellut vastaanotot ja tehosut otettu käyttöön ja malli laajenee joka viikko. Hoito on suunnitelmallisempaa ja systemaattisempaa, osin proaktiivistakin. Lisäksi lääkäreiden ja hoitajien yhteistyö ja työnjako on merkittävästi parantunut ja selkiytynyt. Aikaisemmin toimintamalli hyvin lääkärivetoinen. Kangasala Vaikea itse muuttaa rooliaan apukuskiksi

23 Olen työparihoitaja. Työnkuva täysin muuttunut kokonaisvaltaisempaan asiakaslähtöiseen työskentelytapaan. Aiemmin katsottiin kapea-alaisesti esim. diabetesta tai astmaa, nyt huomioidaan asiakas kokonaisuutena, hänen tarpeet lähtökohtana. Huomattavasti vähemmän yhteydenottoja, kun on selvät suunnitelmat Suupohja Potku-hankkeen aikana olen henk.koht. kehittynyt. Katson potilasta laajaalaisesti, en vain sairauskohtaisesti. Paluuta entiseen ei ole. Hoitosuunnitelmien tekeminen yhdessä potilaan kanssa on kivaa ja tuloksellista. Olen vahvasti mukana kehittämisessä edelleen.

24 Tullut pohdittua asioita, joita ei muuten välttämättä ottaisi esille Suurin kehittämistyö on ollut siirtyminen työparimalliin. Pitkäaikaissairaat ovat saaneet omahoitajan, jota heillä ei ole aikaisemmin ollut. Jo muutaman kuukauden jälkeen olemme saaneet potilailta positiivista palautetta. Uskon, että hoitosuunnitelmien tekeminen koko ajan mahdollistuu ja lisääntyy tässä työmallissa. Se tulee luonnolliseksi osaksi työtä. Asiakkaan tilanteeseen paneudutaan mielestäni paremmin, varsinkin suurkuluttajiin. Hoito on kehittynyt ja asiantuntijoille pyritään ohjaamaan ajoissa, että ongelmat eivät kasaantuisi Suupohja

25 Auditointi auttaa potilaslähtöisyyteen Ärsyttävän hyvä

26 Palvelujen käytön muutos (%) 1v ennen ja 1v jälkeen terveys- ja hoitosuunnitelman teon N 2012 = 239 N 2014= Lp= lääkärin päivystyskäynnit Ls= lääkärin suunnitellut käynnit Lk = lääkärikäynnit yhteensä Lp = lääkärin puhelinajat Hp= hoitajien puhelut Hk = hoitajakäynnit Lp Ls Lk Lp 0 Hp -3Hk

27 Palvelujen käytön muutos (%) 1v ennen ja 1v jälkeen terveys- ja hoitosuunnitelman (> 10 käyntiä/v) N 2012 = 89 N 2014= Lp= lääkärin päivystyskäynnit Ls= lääkärin suunnitellut käynnit Lk = lääkärikäynnit yhteensä Lp = lääkärin puhelinajat Hp= hoitajien puhelut Hk = hoitajakäynnit Lp Ls Lk Lp 0 Hp Hk

28 Pacic-kysely pitkäaikaissairaille 2011, 2012, 2013 ja Patient Assessment of Chronic Illness Care - Potku2-hankealueen terveyskeskuksissa - Terveys- ja hoitosuunnitelma tehty noin 50 %

29 Minulta on kysytty kuinka sairauteni vaikuttaa elämääni hosu+ hosu- pp<0,01< 5 0 aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan

30 Minun kanssani on keskusteltu omista tavoitteistani sairauden hoidossa hosu+ hosu- pp<0,01< 0 aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan

31 Minua on autettu asettamaan selkeitä tavoitteita ruokailu- ja liikuntatapojeni parantamiseksi hosu+ hosu- pp<0,01< aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan

32 Olen kokenut, että lääkärini ja hoitajani ovat huomioineet minun arvoni, näkemykseni ja perinteeni, kun he ovat suositelleet minulle tiettyä hoitoa hosu+ hosu- pp<0,01< aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan

33 Minun kanssani on keskusteltu lääkehoidosta ja mahdollisista lääkitykseen liittyvistä ongelmista hosu+ hosu- pp<0,01< 0 aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan

34 Parempi Arki Väli-Suomen toiminnallinen sote-integraatio -hanke

35 Better Health and Lower Cost for Patients with Complex Needs IHI viisi prosenttia potilaista tuottaa 50 % kuluista ja usein näiden potilaiden kohdalla on kyse fyysisestä tai psyykkisestä pitkäaikaissairaudesta, sosiaalisista ongelmista ja köyhyydestä - palvelujen, joiden vaikuttavuus on osoittautunut heikoksi, suuri käyttö kertoo, että nykyinen järjestelmä ei pysty vastaamaan näiden potilaiden tarpeisiin - tämän ryhmän hoito on usein kaoottista, resursseja tuhlaavaa ja on huomattava taakka sekä hoitohenkilökunnalle, että potilaille

36 Väli-Suomen Kaste- hanke Kokonaisbudjetti Etelä-Pohjanmaa Pohjanmaa Pirkanmaa: Tampereen kaupunki, Valkeakoski, Pirkkala Päijät-Häme Kanta-Häme

37 Tavoitteet Tuetaan kotona asuvia, paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttäviä yhteisasiakkaita tuottamalla palvelut asiakaslähtöisesti siten, että ne muodostavat toisiaan täydentävän kokonaisuuden (integraatio, koordinaatio) Asiakkaiden kokemus arjen hallinnasta paranee, elämän laatu ja tyytyväisyys palveluihin lisääntyvät Kunnan muut toimijat ja järjestöt linkittyvät kiinteästi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen ja palveluihin Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteistyö, viestintä ja osaaminen asiakaslähtöisissä kokonaisprosesseissa vahvistuu

38 Keinot Määritellään sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille paljon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden tunnistamiseen kriteerit ja toimintamalli, joiden pohjalta voidaan kehittää tunnistamisen työkalu ja ennakoida palveluiden suurkulutuksen syntymistä Kehitetään sote-toimijoiden yhteinen asiakaslähtöinen yhteissuunnitelma (asiakaslähtöinen terveys- hoito- kuntoutus ja palvelusuunnitelma) ja toimintamalli sen yhteiseen tekemiseen ja päivittämiseen Kartoitetaan kunnan muiden toimijoiden ja järjestöjen palvelut yhteistyössä eri toimijoiden kanssa ja liitetään ne kokonaisprosessiin osana palveluvalikoimaa Määritellään toimintatapoja yhteisasiakkaiden palvelujen koordinointiin Ammattilaisten osaamista asiakaslähtöisestä ajattelutavasta lisätään uudenlaisen toiminnanohjauksen mahdollistumiseksi

39 Toteuttaminen Hankkeeseen palkataan moniammatillinen Väli-Suomen kehittämistiimi, joka koostuu hankejohtajasta, taloussihteeristä ja maakuntiin palkattavista kehittämissuunnittelijoista Alueellisista sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoista muodostetaan moniammatillisia (sos, pth, esh) tiimejä (5-8 hlöä), jotka kehittävät Läpimurtotyöskentelyllä asiakaslähtöiset toimintamallit paljon palveluja käyttäville asiakas/potilasryhmille

40 Läpimurtotyöskentely Heinänen T, Mäntyranta T, Maijanen S, Kaila M. Läpimurtomallilla terveyshyötyä tuottamaan SLL 2011; 66:

41 Mervi potilaan kokemus terveys- ja hoitosuunnitelmasta

42 Kiitos!