Verenvuoto leikkauksissa

Transkriptio

1 Leena Vikatmaa, Alexey Schramko ja Seppo Hiippala TEEMA: ANESTESIOLOGIA Verenvuoto leikkauksissa Verivalmisteiden tarpeetonta käyttöä tulee välttää, mutta toisaalta liiallinen varovaisuus saattaa johtaa komplikaatioihin ja suurentaa kuolleisuutta. Pyrkimykset verivalmisteiden käyttöaiheiden tarkentamiseen ja leikkauksenaikaisen verenvuodon vähentämiseen ovat johtaneet noin 20 % pienempään punasolujen kulutukseen kuluneen viiden vuoden aikana. Yleispätevää hemoglobiinirajaa punasolusiirrolle ei voida asettaa. Suosituksissa usein siteerattua 80 g/l voidaan perustellusti kritisoida ja suosia myös liberaalimpaa verensiirtorajaa. Leikkauspotilaan niukan nesteytyksen on osoitettu auttavan toipumista ja vähentävän komplikaatioita. Leikkausvuodon korvaus etenee portaittain verenhukan lisääntyessä. Vuodon jatkuessa yli puolen verivolyymin tarvitaan korvaukseen Ringerin liuoksen, kolloidin ja punasolujen lisäksi jääplasmaa ja trombosyyttejä. Vieritestien avulla voidaan ohjata sekä näiden valmisteiden käyttöä että hyytymistekijäpuutosten täsmäkorjausta konsentraateilla. Punasoluista ja muista verivalmisteista puolet käytetään kirurgisen vuodon korvaukseen. Kirurgian erikoisaloista merkittävin käyttö liittyy sydän- ja traumakirurgiaan sekä ortopediaan. Sydänkirurgisista potilaista joka toinen saa verituotteita (1). Viimeisten viiden vuoden aikana punasolujen käyttö Suomessa on vähentynyt viidenneksen ja on nyt läntisen Euroopan maiden keskitasoa (2). Kyseessä lienee usean yhtäaikaisen tekijän vaikutus: punasolujen siir to kyn nyk sen aleneminen (matalampi Hbtaso edellytyksenä), luopuminen synteettisten plasmankorvikkeiden käytöstä ja mahdollisesti kirurgisten tekniikoiden kehittyminen. Leikkauksenaikaisen verenpainetason säätelyyn käytetään nykyisin myös aiempaa enemmän vasoaktiivista lääkitystä volyymitäytön sijaan. Plasmankorvikkeiden vaikutus tässä asetelmassa voi olla kaksijakoinen: tehokkaan veren laimenemisen poistuessa yhä harvempi potilas alittaa siirtokynnyksen ja plasmankorvikkeiden hyytymistä heikentävät vaikutukset vähenevät. Oikeutetusti voidaan kysyä, onko plasmankorvikkeiden käyttö ja sitä seurannut veren laimeneminen ollut aina aiheellista, jos nykykäytännöllä saavutetaan samat tulokset? Vastaus on todennäköisesti kielteinen. Punasolujen käytön suurin vähentyminen ajoittuu ajanjaksolle, jolloin synteettisten plasmankorvikkeiden käyttö loppui lähes täysin. Punasolujen siirtokynnys Useimmissa leikkauksissa verenhukka on niin vähäistä, että punasolusiirtoja ei tarvita. Toisaalta todella massiiviset verenhukat, joissa siirretään lyhyessä ajassa kymmeniä punasoluyksiköitä muiden verituotteiden ohella, ovat harvinaisia. Yksi massiivisen verensiirron määritelmistä on yli kymmenen punasoluyksikön siirto vuorokauden kuluessa. Määritelmä on löyhä, ja sen mukaan luokiteltuja vuotoja on suurissa leikkausyksiköissä useita viikoittain. Oikea tai optimaalinen punasolujen siirtokynnys on ollut keskustelun ja kiistelyn aiheena jo kohta kolmatta vuosikymmentä. Pohdinta Vieritesti = bedside testing punasolusiirtojen tarpeesta ja ajoituksesta liittyy verenhukkaan ja anemisoitumiseen leikkausten yhteydessä ja etenkin niiden jälkeen, jolloin riittävän vakaa verenkierto sallii punasolusiirtojen tarpeen ja ajoituksen tarkemman harkinnan. Äkillinen ja runsas verenhukka ei yleensä suo tähän mahdollisuutta. Tällöin punasolusiirrot aloitetaan usein ilman ajantasaista tietoa potilaan hemoglobiinipitoisuudesta. HIV-epidemia 1980-luvulla oli osaltaan vaikuttamassa siihen, että punasolujen ja muiden verituotteiden siirtoon liittyviin haittoihin alettiin suhtautua kriittisemmin. Vaikka verensiir Duodecim 2015;131:

2 ANESTESIOLOGIA 1916 Kuolleisuus suurenee jyrkästi, kun leikkauksessa hemoglobiinipitoisuus on alle 50 g/l rot ja verituotteet eivät olleet taudin leviämisen kannalta keskeisin riski, alettiin verituotteiden laatuun, turvallisuuteen ja erityisesti käyttöön kiinnittää suurta huomiota. Verensiirtoja pyrittiin välttämään niin pitkälle kuin mahdollista. Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että liialliset punasolusiirrot ovat haitaksi potilaalle tai niistä ei ole hyötyä. Tulosten ollessa valtahypoteesin vastaisia ne eivät saa samaa julkisuutta kuin valtavirran myötäiset tulokset, vaikka satunnaistettu tutkimus olisi toteutettu riittävällä voimalla (3). Myös arvovaltaiset siirtokäytäntöjä ohjaavat asiantuntijat tuntuvat omaksuneen tämän linjan. Äskettäin julkaistussa Yhdysvaltain anestesiologiyhdistyksen asiantuntijapaneelin suosituksessa suositeltiin restriktiivistä punasolujen siirtokynnystä (80 g/l) ja viitattiin samalla tutkimukseen, jossa restriktiivisen ryhmän kuolleisuus oli suurempi liberaaliin nähden (4, 5). Tutkimukset punasolujen siirtokynnyksestä ovat keskittyneet yksinomaan leikkausten jälkeiseen vaiheeseen, ja ne on pääsääntöisesti tehty teho-osastoilla (6, 7). Useimmissa näistä tutkimuksista potilasaineistot ovat valikoituneita eivätkä tulokset ole välttämättä suoraan sovellettavissa kaikkiin potilasryhmiin. Erityisesti oireisiin sepelvaltimotautipotilaisiin yleistykset eivät päde. Kahdessa tuoreessa tutkimuksessa liberaalimman siirtokynnyksen mukaan hoidetuilla potilailla oli pienempi kuolleisuus. Toisessa tutkittiin akuutin sepelvaltimotautikohtauksen hoitoa pallolaajennuksella ja toisessa sepelvaltimoiden ohitusleikkausta. Restriktiivisen hoitoryhmän siirtokynnys oli g/l ja liberaalin g/l (3, 5). Kaikille näille tutkimuksille yhteinen tulosten tulkintaa harhauttava seikka on ero tutkittavaksi asetettujen siirtokynnysten ja toteutuneiden hemoglobiinipitoisuuksien välillä. Valtaosalla tutkimusten potilaista päivittäiset hemoglobiinipitoisuudet ovat huomattavasti suuremmat kuin tutkimuksen asettamat siirtorajat (8, 9). Päätelmät ja suositukset tehdään kuitenkin tutkimuksissa asetettujen siirtokynnysten mukaan. Ei ole olemassa minkäänlaista tutkimustietoa pienimmästä leikkauksenaikaisesta hemoglobiinipitoisuudesta, joka ei saata potilasta vaaraan. Yksittäisten tapausselostusten perusteella on arvioitu, että kehon riittävän hapentarjonnan ylläpito ei ole enää mahdollista kun hemoglobiinipitoisuus alittaa arvon 30 g/l. Jehovan todistajien hoito on osoittanut, että kuolleisuus suurenee jyrkästi, kun leikkauk sessa hemoglobiinipitoisuus on alle 50 g/l (10). Osalla terveistä, nuorista vapaaehtoisista ilmeni iskeemisiä EKG-muutoksia ja kognitiivisten toimintojen häiriöitä, kun heidät altistettiin hereillä hemoglobiinipitoi suudelle 50 g/l ilman lisähappea ja veri volyy min säilyessä normaalina (11, 12). Yleis anes tesia vähentää kehon hapenkulutusta ja hengityskaasuissa voidaan käyttää suurta happi pitoisuutta, jolloin valtimoveressä happi osa paine nousee normaalia huomattavasti korkeammaksi. Tällöin plasmaan liuenneen hapen osuus kokonaishapentarjonnasta muodostuu merkittäväksi, mikä lisää kehon anemiansietokykyä. Äkillistä, leikkauksissa syntynyttä anemiaa ei voi suoraan verrata pitkän ajan kuluessa kehittyneeseen anemiaan, jossa hemoglobiinin hapenluovutuskyky on parantunut ja elimistö on ehtinyt mukautua anemiaan. Valtaosa potilaista voidaan hoitaa ilman turhia punasolusiirtoja nykysuositusten restriktiivisen siirtokynnyksen mukaisesti. Oireista sepelvaltimotautia sairastaville potilaille puna solu siir roilla saattaa olla kaksitahoinen vaikutus. Akuutissa tilanteessa liberaalimpi siirtokynnys näyttäisi parantavan lyhytaikaista ennustetta, mutta toisaalta pitkäaikaisennuste saattaa huonontua. Periaatteessa jokaisella punasolusiirrolla voi olla vaikutuksia esimerkiksi immuniteettiin ja tätä kautta potilaan pitkäaikaisennusteeseen (13, 14). Vuotavan potilaan perioperatiivinen nestehoito Aikuisen verivolyymi vaihtelee sukupuolen ja ruumiinrakenteen mukaan ml/kg. Henkilön painaessa 70 kg verivolyymi on noin viisi litraa ja perusnesteen tarve noin ml vuorokaudessa. Leikkauksen aikana potilaan L. Vikatmaa ym.

3 Korvauksen määrä Ringerin liuos + kolloidit Punasolut Jääplasma Trombosyytit Vuodon määrä KUVA. Verenhukan korvaukseen käytettävien liuosten ja verivalmisteiden suhteet vuodon määrän lisään tyessä. nestetasapaino muuttuu herkästi. Suurten leikkausten on väitetty lisäävän nesteen tarvetta jopa 6 8 ml/kg/leikkaustunti. Keskeisiä leikkauksen aikana korvattavan nestehukan syitä ovat verenvuoto, diureesi ja haihtuminen. Perioperatiivisesti potilaita nesteytetään erityisesti vuototilanteessa runsaasti, ja usean litran nesteylimäärä suuren leikkauksen jälkeen on tavanomainen. Niukan nesteytyksen on todettu useissa tutkimuksissa auttavan leikkauspotilaiden toipumista ja vähentävän komplikaatioita (15). Perioperatiivinen ylinesteytys korreloi suureen kuolleisuuteen (16). Nykysuositusten mukaan leikkauksen aikaisen haihtumisen korvaukseen riittää ylläpitonesteytys 0,5 1 ml/ kg/tunti. Ylläpitonesteenä tulee käyttää kristalloideja, mieluiten balansoitua Ringerin liuosta, joka muistuttaa elektrolyyttikoostumukseltaan plasmaa. Runsas nesteytys keittosuolaliuoksella saattaa aiheuttaa hyperkloreemisen asidoosin, ja sen käyttö perioperatiivisessa nesteytyksessä onkin nykyisin vähäistä. Akuutti verenvuoto häiritsee nestetasapainoa herkästi: äkillinen veri- ja plasmavolyymin pieneneminen aiheuttaa nesteen kompensatorisen siirtymisen soluvälitilasta verisuoniin. Runsaassa verenhukassa mekanismi on kuitenkin riittämätön, ja hemoglobiinipitoisuuden pieneneminen on vuodon alkuvaiheessa suhteellisen vähäistä. Elimistö pyrkii nopeasti tyrehdyttämään äkillisen verenvuodon. Hyytymisen käynnistyminen johtaa trombosyyttien ja hyytymistekijöiden aktivaatioon, jonka lopputuloksena trombiini muuttaa fibrinogeenia fibriiniksi. Lopuksi hyytymistekijä XIII viimeistelee fibriinin liukenemattoman rakenteen poikkisidoksin. Hyytymä sisältää fibriinin lisäksi pääsääntöisesti punasoluja ja verihiutaleita. Vaurion ollessa liian suuri, eivät hyytymismekanismit riitä vuodon pysäyttämiseen. Tuolloin saattaa kehittyä tilanne, jossa hyytymistekijöitä kuluu jatkuvasti uusien hyytymien muodostumiseen, mikä taas johtaa hyytymistekijöiden pitoisuuksien pienenemiseen plasmassa. Kun hyytymistekijöiden taso on riittävän pieni (pääsääntöisesti alle 30 %), ilmenee vuotokoagulopatia, jolloin elimistö ei enää kykene muodostamaan hyytymiä normaalisti ja verenvuoto muuttuu diffuusiksi. Hyytymistekijöiden kulutuksesta ja laimenemisesta johtuva koagulopatia ilmenee yleensä vasta verenhukan ylittäessä verivolyymin. Leikkauspotilailla myös hyytymistekijöiden laimeneminen saattaa johtaa koagulopatiaan: potilaan saadessa runsaasti kirkkaita nesteitä verenvuodon hoitoon hyytymistekijöiden pitoisuus plasmassa pienenee laimenemisen vuoksi. Lisäksi suuret synteettiset kolloidimolekyylit heikentävät hyytymän lujuutta (17). Portaittainen verenvuodon korvaus Leikkauksen aikaisen verenhukan korvaus etenee portaittain vuodon määrää seuraten (KUVA). Kristalloidiliuokset riittävät niukan vuodon hoitoon. Vuodon määrän kasvaessa myös kolloidit ja myöhemmin punasolut liitetään hypovolemian hoitoon veren hapenkuljetuskyvyn turvaamiseksi. Verenvuodon määrän ylittäessä puolesta yhteen veritilavuutta punasolujen siirto ei kehittyvän hyytymistekijävajeen vuoksi yksin riitä vuodon korvaukseen, ja tarvitaan jääplasmaa sekä trombosyyttejä. Suomessa käytetään nykyisin tasalaatuista Octaplas-valmistetta, joka valmistetaan jääplasmasta yhdistämällä verenluovuttajan plasmat. Liuos sisältää kaikki hyytymistekijät sekä luonnolliset antifibrinolyytit. Octaplas-valmisteen annos on ml/kg. Trombosyytit toimitetaan neljän luovuttajan 1917 Verenvuoto leikkauksissa

4 ANESTESIOLOGIA 1918 valmisteena, jonka volyymi on noin 200 ml. Trombosyyttejä siirretään yksilöllisesti, tavallisimmin kahdeksan luovuttajan verihiutaleet kerrallaan. Sekä jääplasman että trombosyyttien käytön on todettu lisäävän perioperatiivisia keuhko- sekä infektiokomplikaatioita, ja käyttöaiheita tulee harkita potilaskohtaisesti (18). Hyytymistekijöiden konsentraatit on alun perin kehitetty synnynnäisen tai hankitun hyytymistekijävajeen hoitoon. Vieritestausdiagnostiikan (point-of-care) kehittämisen myötä ne ovat Leikkausalueen infektio tai saaneet suosiota syöpä ovat vasta-aiheita myös leikkauksen aikaisen ve- veripesukoneen käytölle renvuodon hoidossa. Käytössä ovat seuraavat konsentraatit: fibrinogeenikonsentraatti, hyytymistekijöiden VIII ja von Willebrand tekijän yhdistelmä, hyytymistekijä XIII, protrombiinikompleksi (hyytymistekijät II, IX, X ja vaihdellen VII sekä proteiini C ja S) sekä aktivoitu hyytymistekijä VII. Runsas jääplasman käyttö saattaa johtaa vuodon korvauksessa hemodiluutioon ja ylinesteytykseen (19). Konsentraattien avulla voidaan suurentaa nopeasti ja tehokkaasti tietyn hyytymistekijän tasoa vain pientä volyymia ( ml) käyttäen. Tähänastinen tieteellinen näyttö konsentraattien käytöstä leikkauksen aikaisen verenvuodon korvauksessa on kuitenkin vähäinen (20) ja valmisteet ovat verraten kalliita. Verenvuodon diagnostiikka Tavanomaiset laboratoriotutkimukset kuvaavat vain hyytymisen alku- ja loppuvaihetta. Ne mittaavat vain joko hyytymisaikoja tai yksittäisten hyytymistekijöiden konsentraatiota erotetusta plasmasta, jolloin muut hyytymiseen osallistuvat komponentit, kuten punasolut ja endoteeli, jäävät huomiotta. Tavanomaisten laboratoriotutkimusten avulla ei ole mahdollista seurata hyytymän muodostumista, fibrinolyysiä eikä hyytymän vahvuutta. Totunnaiset tutkimukset (APTT, TT) onkin alkujaan kehitetty antikoagulaatiohoidon seurantaa varten. Vieritestausmäärityksinä voidaan tehdä viskoelastisia (tromboelastometria ja -grafia = ROTEM/TEG) sekä aggregometrisia testejä. Viskoelastiset testit mittaavat koko veren hyytymistapahtumaa in vitro, ja niiden avulla voidaan todeta esimerkiksi trombiinin muodostumisen tai fibrinogeenin vaje sekä hyperfibrinolyysi. Aggregometrisilla testeillä mitataan verihiutaleiden toimintaa erilaisia aktivaattoreita käyttäen. Vieritestauslaitteiden käyttö on yleistynyt maailmanlaajuisesti, ja useissa sairaaloissa määritykset sisältyvät vuotokoagulopatian diagnostiikkaan ja hoitoprotokollaan. Vuotavilla suuren riskin sydänkirurgisilla potilailla vieritestausprotokollan käyttö johti etenevän satunnaistetun tutkimuksen perusteella sekä pienempään kuolleisuuteen että vähäisempiin kustannuksiin (21). Verensäästömenetelmät Verensiirrot eivät ole riskittömiä, verituotteiden kustannukset ovat merkittävät ja luovutettu veri on rajallinen resurssi. Leikkaukseen liittyvän verenhukan vähentäminen ja luovutetun veren käytön rajoittaminen ovat keskeisiä perioperatiivisia tavoitteita, joihin pyritään 1) leikkausta edeltävän anemian tai hyytymishäiriön diagnostiikalla ja hoidolla 2) huolellisella kirurgisella tekniikalla sekä systeemisillä ja paikallisilla hemostaattisilla valmisteilla 3) harkitulla verivalmisteiden siirtokynnyksellä 4) paikallisesti laadituilla ja implementoiduilla verensiirtoprotokollilla tai algoritmeilla tai 5) potilaan oman veren hyödyntämisellä. Menetelmiä yhdistelemällä on päästy parhaisiin tuloksiin: verituotteiden käyttö sydänkirurgiassa on vähentynyt jopa 40 % kansallisilla tai paikallisilla verensäästöohjelmilla potilaan ennusteen kärsimättä (22, 23). Potilaan omaa verta voidaan hyödyntää autologisella luovutuksella hyvissä ajoin ennen elektiivistä leikkausta, veriyksiköiden keräyksellä ja normovoleemisella hemodiluutiolla leikkaussalissa toimenpidettä edeltävästi sekä leikkauksessa vuotaneen veren talteenotolla ja reinfuusiolla pesun jälkeen. Oman veren luovutusta on käytetty etenkin Yhdysvalloissa, jossa 90-luvulla noin 6 % verensiirroista oli L. Vikatmaa ym.

5 autologisia. Autologisiin verenluovutuksiin on kuitenkin liittynyt runsaasti komplikaatioita potilaiden ollessa selvästi vapaaehtoisia verenluovuttajia huonokuntoisempia, eikä menetelmä ole kustannustehokas. Luovutetun veren turvallisuuden myötä kiinnostus autologisia verenluovutuksia kohtaan on laimentunut, ja käyttö rajoittuu erityistilanteisiin, kuten luovutetun veren vaikeisiin saatavuusongelmiin punasoluvasta-aineiden vuoksi (24). Suomessa menetelmää on käytetty hyvin satunnaisesti. Veren vaikeiden saatavuusongelmien yhteydessä sekä verensiirrosta kieltäytyvillä potilailla voidaan myös harkita erytropoietiinin käyttöä ennen elektiivistä leikkausta joko autologisen verenluovutuksen tukena tai sellaisenaan. Verensäästömenetelmistä parhaiten kliiniseen käyttöön on vakiintunut vuotaneen veren talteenotto, prosessointi ja reinfuusio. Veripesukoneella (Cell Saver) saataneen aikaan säästöä, mikäli leikkausvuoto on runsasta ja potilaalle voidaan siirtää vähintään kaksi pestyä veriyksikköä (25). Menetelmä on yleisesti käytössä sydänkirurgiassa sekä massiiviseen verensiirtoon varauduttaessa esimerkiksi aorttakirurgiassa, maksansiirroissa ja raskaassa ortopediassa. On kuitenkin hyvä pitää mielessä, että runsas pestyn veren siirto voi johtaa koagulopatiaan ja siten lisääntyneeseen jääplasman sekä verihiutaleiden tarpeeseen, jolloin todellinen verensäästö on marginaalinen (26, 27). Leikkausalueen infektio tai syöpä ovat vasta-aiheita veripesukoneen käytölle. Tekoveri kliiniseen käyttöön? Elimistössä hapenkuljettajina toimivat liuokset, perfluorohiilivedyt ja hemoglobiiniliuokset, ovat olleet kehitteillä ja tulollaan vuosikymmenten ajan. Liuokset tarjoaisivat monia etuja punasolusiirtoihin nähden erityisesti ensihoidossa ja kenttälääkinnässä: tasalaatuisuus, varmempi saatavuus, helppo varastointi huoneenlämmössä, ei serologisia ongelmia, ei infektioriskiä, pieni viskositeetti ja hyvä hapenkuljetuskyky. Liuoksia on myös kaavailtu käytettäväksi iskemian hoidossa sydän- ja aivo infarktien yhteydessä tai elinsiirtotoiminnassa siirteen säilytyksessä. YDINASIAT Punasolujen käyttö on vähentynyt viidenneksen viidessä vuodessa. Leikkausvuoto on niukentunut kirurgisten ja anestesiologisten tekniikoiden kehityksen myötä. Synteettiset kolloidit ovat enää hyvin satunnaisesti kliinisessä käytössä. Verivalmisteiden siirtorajat ovat tiukentuneet. Nopeasti valmistuvilla laboratoriotutkimuksilla voidaan ohjata verivalmisteiden ja hyytymistekijäkonsentraattien käyttöä leikkausvuodon korvauksessa. Hemoglobiiniliuoksia valmistetaan paitsi verestä, myös rekombinanttitekniikalla. Liuosten käytöllä on saavutettu punasolusiirtojen säästöä sydän- ja verisuonikirurgiassa sekä raskaassa abdominaalikirurgiassa (28). Kliinisiä tutkimuksia on kuitenkin jouduttu keskeyttämään haittavaikutusten vuoksi: liuokset ovat ai heuttaneet gastrointestinaalisia ongelmia, verenpaineen nousua ja munuaisten vajaatoimintaa typpioksidin sieppauksen tai oksidatiivisen soluvaurion kautta sekä hyytymishäiriöitä. Liuosten käyttöä rajoittaa myös niiden lyhyt puoliintumisaika. Haittavaikutuksia on pyritty hallitsemaan molekyylien puhdistuksella, muuntelulla ja kapsuloinnilla (29, 30). Hapenkuljettajina toimivia liuoksia ei lähivuosina saatane tarjolle verenvuodon korvaukseen. Lopuksi Leikkauksen aiheuttaman verenhukan portaittainen korvaus noudattaa tuttuja suuntaviivoja, joskin synteettisistä kolloideista luopumisen myötä laimeneminen ja hyytymishäiriöt ovat vähäisempiä. Veren komponenttien siirtokynnykset saavutetaan vasta runsaammassa vuodossa, mikä saattaa yhdessä punasolujen siirtokynnyksen tiukentamisen ja päätöksiä ohjaavan vieritestauksen laboratoriodiagnostiikan kanssa auttaa pyrkimyksissä verivalmisteiden käytön vähentymistä Verenvuoto leikkauksissa

6 ANESTESIOLOGIA KIRJALLISUUTTA 1. Palo R, Ali-Melkkilä T, Hanhela R, ym. Development of permanent national register of blood component use utilizing electronic hospital information systems. Vox Sang 2006;91: Suomen Punaisen Ristin Veripalvelun vuosikertomus mus.veripalvelu. fi/. 3. Murphy GJ, Pike K, Rogers CA, ym. Liberal or restrictive transfusion after cardiac surgery. N Engl J Med 2015; 372: American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioper ative Blood Management. Anesthesiology 2015;122: Carson JL, Brooks MM, Abbott JD, ym. Liberal versus restrictive transfusion thresholds for patients with symptomatic coronary artery disease. Am Heart J 2013; 165: Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, ym. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340: Holst LB, Haase N, Wetterslev J, ym. Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock. N Engl J Med 2014;371: Rosencher N, Ozier Y, Souied F, Lienhart A, Samama CM. How can we explain the gap between randomised studies and real life practice in postoperative transfusion triggers? Do we need to change recommended thresholds for transfusion? Eur J Anaesthesiol 2012;29: Hare GM, Freedman J, David Mazer C. Review article: risks of anemia and related management strategies: can perioper ative blood management improve patient safety? Can J Anaesth 2013;60: Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience with Jehovah s Witnesses. Transfusion 1994;34: Leung JM, Weiskopf RB, Feiner J, ym. Electrocardiographic ST-segment changes during acute, severe isovolemic hemodilution in humans. Anesthesiology 2000;93: Weiskopf RB, Kramer JH, Viele M, ym. Acute severe isovolemic anemia impairs cognitive function and memory in humans. Anesthesiology 2000;92: Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA, Rizvi SI, Culliford L, Angelini GD. Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation 2007;116: Cata JP, Wang H, Gottumukkala V, Reuben J, Sessler DI. Inflammatory response, immunosuppression, and cancer recurrence after perioperative blood trans fusions. Br J Anaesth 2013; 110: Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, ym. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg 2003;238: Stein A, de Souza LV, Belettini CR, ym. Fluid overload and changes in serum creatinine after cardiac surgery: predictors of mortality and longer intensive care stay. A prospective cohort study. Crit Care 2012;16:R Niemi TT, Suojaranta-Ylinen RT, Kukkonen SI, Kuitunen AH. Gelatin and hydroxyethyl starch, but not albumin, impair hemostasis after cardiac surgery. Anesth Analg 2006;102: Johnson JL, Moore EE, Kashuk JL, ym. Effect of blood products transfusion on the development of postinjury multiple organ failure. Arch Surg 2010;145: Dzik WH. The James Blundell Award Lecture 2006: transfusion and the treatment of haemorrhage: past, present and future. Transfus Med 2007;17: Rahe-Meyer N, Solomon C, Hanke A, ym. Effects of fibrinogen concentrate as first-line therapy during major aortic replacement surgery: a randomized, placebo-controlled trial. Anesthesiology 2013;118: Weber CF, Görlinger K, Meininger D, ym. Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients. Anesthesiology 2012;117: Freedman J, Luke K, Escobar M, Vernich L, Chiavetta JA. Experience of a network of transfusion coordinators for blood conservation (Ontario Trans fusion Coordinators [ONTraC]). Transfusion 2008; 48: Xydas S, Magovern CJ, Slater JP, ym. Implementation of a comprehensive blood conservation program can reduce blood use in a community cardiac surgery program. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 143: Spahn DR, Goodnough LT. Alternatives to blood transfusion. Lancet 2013; 381: Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, O Connell D, Brown T, Fergusson DA. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force; Ferraris VA, Brown JR, ym update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg 2011;91: Vermeijden WJ, van Klarenbosch J, Gu YJ, ym. Effects of cell-saving devices and filters on transfusion in cardiac surgery: a multicenter randomized study. Ann Thorac Surg 2015;99: Schubert A, Przybelski RJ, Eidt JF, ym. Diaspirin-crosslinked hemoglobin reduces blood transfusion in noncardiac surgery: a multicenter, randomized, controlled, double-blinded trial. Anesth Analg 2003;97: Alayash AI. Blood substitutes: why haven t we been more successful? Trends Biotechnol 2014;32: Roghani K, Holtby RJ, Jahr JS. Effects of hemoglobin-based oxygen carriers on blood coagulation. J Funct Biomater 2014;5:2 95. LEENA VIKATMAA, LT, erikoislääkäri ALEXEY SCHRAMKO, LT, erikoislääkäri SEPPO HIIPPALA, LT, erikoislääkäri Anestesiologian, tehohoidon ja kivunhoidon klinikka Helsingin yliopisto ja HYKS Meilahden sairaala SIDONNAISUUDET Ei sidonnaisuuksia Summary 1920 Bleeding during operations Unnecessary use of blood products should be avoided, but excessive caution may on the other hand lead to complications and increase mortality. Attempts to more closely define the indications for use of blood products and reduce perioperative bleeding have over the past five years resulted in an approximately 20% decrease in the consumption of red blood cells. A generally applicable hemoglobin limit for red blood cell transfusions cannot be defined. The guideline often cited in recommendations (80 g/l) is subject to justifiable criticism, whereby a more liberal threshold for transfusion can be favored. Sparing fluid therapy of a surgical patient has been shown to promote recovery and reduce complications. L. Vikatmaa ym.